VEDEREA BINOCULARA SI TULBURARILE SALE

CAPITOLUL 9

VEDEREA BINOCULARA SI TULBURARILE SALE

1. Fiziologia vederii binoculare

Vederea binoculara reprezinta capacitatea organului vizual de a elabora o imagine unica, in urma receptionarii si prelucrarii la nivelul scoartei cerebrale a imaginilor separate percepute de cei doi ochi.

Vederea binoculara se realizeaza in 2 etape: in prima etapa, cei doi ochi trimit spre creier o imagine convenabila, iar in cea de a doua etapa se elaboreaza o imagine unica prin fuzionarea imaginilor.

Pentru prima etapa sunt necesare 4 conditii

Integritatea anatomica si dioptrica a globului ocular, importante pentru claritatea si simetria imaginilor. In mentinerea binocularitatii este esential ca imaginile primate la nivel central sa fie absolute identice. Inegalitatea celor 2 imagini duce la scoaterea din competitie a ochiului care furnizeaza imaginea mai tulbure.

Mentinerea paralelismului axelor vizuale este esentiala pentru proiectia la nivelul foveei a imaginilor

Existenta campului vizual binocular realizat prin suprapunerea celor 2 campuri vizuale monoculare este esentiala pentru vederea stereoscopica

Existenta corespondentei retiniene normale: pentru ca imaginea finala sa fie unica, imaginile primate de cei doi ochi trebuie sa stimuleze puncte retiniene corespondente, care sunt locusuri cu valoare localizatoare comuna la nivel cortical.

A doua etapa consta in elaborarea imaginii unice prin procesul de fuziune

Cea mai acceptata teorie in ce priveste fiziologia vederii binoculare este cea a coloanelor de cellule binoculare, care atribuie corpilor geniculati externi si ariei 17 Brodmann rolul primordial in stabilirea VB.

In aria 17 Brodmann exista 5 straturi de cellule. In stratul 4 ajung informatiile monolaterale de la un ochi. In stratul 5 numit stratul celulelor binoculare celulele provenite de la OD fuziioneaza functional cu celulele de la OS. Exista coloane de celule specializate in receptionarea acelorasi stimuli ca orientare, miscare, constrast, forma si culoare.

Vederea binoculara se dezvolta in mod normal intre 4 si 8 luni de viata. Daca in aceasta perioada intervine un element perturbator (ex. strabismul), conexiunile binoculare nu se pot realiza, iar vederea binoculara este definitiv compromisa. Peste aceasta varsta legaturile sunt formate, aparitia strabismului nu mai are aceeasi gravitate, iar prin tratamentul adecvat aceste conexiuni se pot forma din nou.

Etapele vederii binoculare au fost stabilite de Worth si cuprind aspecte calitative diferite, aparute in etape diferite ale dezvoltarii ontogenetice. Se pot testa cu ajutorul sinoptoforului (vezi capitolul referitor la explorarea vederii binoculare din cartea de lucrari practice).

Perceptia simultana - cand ochii privesc 2 imagini diferite, ele par suprapuse (exemplu - un ochi vede un leu, celalalt vede o cusca, iar datorita perceptiei simultane leul pare ca este intr-o cusca).

Fuziunea se realizeaza cand punctele retiniene corespondente sunt stimulate de imagini identice. La sinoptofor mirele sunt asemanatoare, dar difera prin mici detalii: (ex. soarecele cu si fara codita, sau un copil cu o galetusa sau cu un buchet de flori in mana). Fuziunea este un proces activ cu ajutorul careia se pot ajusta mici defecte ale paralelismului axelor vizuale. Prin plasarea unei prisme de valoare dioptrica mica (ex. 2-4 dioptrii prismatice) in fata unui ochi, imaginea primita de acel ochi va fi deplasata. Prin procesul de fuziune se poate produce deplasarea ochiului neacoperit pentru ca imaginea finala sa fie unica

Stereoscopia este capacitatea de perceptie a obiectelor tridimensionale, datorita disparitatii imaginilor provocate de situarea lateral de linia mediana a ochilor.

2. Tulburarile vederii binoculare

Starea de echilibru oculomotor, in care axele vizuale sunt paralele, realizand o vedere binoculara normala poarta numele de ortotropie Cand acest echilibru se realizeaza numai in conditiile unui oarecare efort de fuziune aceasta stare de echilibru instabil poarta numele de ortoforie.

In cazul in care axele vizuale sunt deviate, imaginile vor fi receptionate pe puncte retiniene necorespondente si apare vederea dubla sau diplopia.

In strabismele aparute in copilarie cind sistemul vizual este deosebit de plastic, diplopia nu se produce deoarece intervin doua mecanisme antidiplopice si anume neutralizarea patologica si corespondenta retiniana anormala.

Neutralizarea patologica este un fenomen de inhibitie care provoaca eliminarea de catre scoarta cerebrala a imaginii false receptionate de ochiul deviat.

In corespondenta retiniana anormala CRA, se realizeaza conexiuni binoculare intre macula ochiului fixator si punctual extramacular de la ochiul strabic. Vederea binoculara in acest caz este de proasta calitate, stereoscopia nefiind posibila.

Corespondenta retiniana anormala este un fenomen ireversibil.

Strabismele paralitice aparute la adult sunt insotite de diplopie doar in directia de actiune a muschiului paralizat. Un mecanism antidiplopic este miscarea capului in directia campului de actiune a muschiului slab - torticolisul (ex. in paralizia de abducens, capul este indreptat catre muschiul paralizat).

Tulburarile vederii monoculare - ambliopia

Ambliopia este o scadere mai mult sau mai putin importanta a acuitatii vizuale, unilaterala sau bilaterala, fara o cauza evidentiabila clinic, in care un tratament precoce si correct instituit poate adduce vindecarea sau ameliorarea.

Cea mai frecventa cauza de ambliopie este strabismul, in care scaderea acuitatii vizuale se datoreaza unui proces de inhibitie, datorate stimularii inadecvate a maculei dar si datorata competitiei dintre imaginile furnizate scoartei de cei doi ochi. Ochiul fixator va trimite o imagine de o calitate mai buna si va prelua controlul, transformand informatia binoculara in informatia monoculara.

Alte cauze de ambliopie sunt:

- ambliopia din anizometropii, cand viciile de refractie ale celor 2 ochi difera, iar imaginile trimise scoartei au dimensiuni si claritati diferite

- ambliopia "ex anopsia", in care un obstacol anatomic se interpune pe traiectoria razelor de lumina in perioada sensibila de dezvoltare a acuitatii vizuale, impiedicand stimularea adecvata a maculei. Apare in cataractele congenitale, leucoame corneene, ocluzii prelungite, ptoza congenitala etc

- ambliopia organica, atunci cand nu s-au pus in evidenta alte cauze. Se datoreaza probabil unor defecte maculare microscopice (ex. malorientarea receptorilor retinieni, mirohemoragii maculare la nastere etc.)

- ambliopia din nistagmus, in care scaderea vederii se datoreaza lipesei de focalizare a imaginii din cauza secuselor nistagmice ale ochiului.

In functie de gradul de scadere a acuitatii vizuale ambliopia este

Usoara    -AV intre 0,3 - 0,8

Medie    -AV intre 0,1-0.3

Profunda - AV sub 0,1

Strabismele

4.1. Actiunile muschilor oculomotori

Datorita traiectului complex al muschilor extraoculari si pozitiei fata de orbita, toti muschii exercita trei tipuri de actiuni, exceptie facand muschii drepti orizontali.

Deplasarea globului ocular inspre linia mediana se numeste adductie in timp ce indepartarea globului ocular de linia mediana se numeste abductie.

Astfel, muschiul drept superior are o actiune principala de ridicare, dar si una de rotatie interna si de abductie

Muschiul drept inferior- coborare, rotatie externa si adductie

M. Oblic mic- ridicare, rotatie externa si abductie

M. Oblic mare- coborare, rotatie interna si abductie

Muschiul drept extern este numai abductor

Muschiul drept intern este numai adductor - vezi schema de la LP

Sistemul nervos coordoneaza miscarile globilor oculari in asa fel incat acestia executa doar miscari asociate. Miscarile asociate ale globilor oculari se numesc versii.

Pentru a mentine paralelismul axelor vizuale in cursul versiilor, impulsurile nervoase sunt trimise in mod selectiv muschilor oculomotori, respectandu-se doua legi de baza:

Legea lui Hering - impulsurile nervoase sunt egal repartizate muschilor care asigura aceeasi directie a privirii, de ex. in privirea spre dreapta, muschiul drept intern stang si drept extern drept primesc acelasi numar de impulsuri

Legea lui Sherington: cand un muschi se contracta, antagonistul sau se relaxeaza

Clasificarea strabismelor

Se poate face:

in functie de varsta

dupa tipul de deviasie

in functie de rolul fuziunii in mentinerea paralelismului axelor vizuale

clinico-etiologica

Clasificarea dupa varsta

strabisme congenitale sau precoce (esotropia infantila in literatura anglo-saxona), in care deviatia strabica apare inainte de primele 6 luni de viata. Prognosticul de recuperare a functiei binoculare este mai prost datorita lipsei de formare a conexiunilor binoculare corecte la nivel cortical care au loc in primele 4-8 luni de viata. De aceea este indicata corectia chirurgicala cat mai precoce.

strabismele tardive, aparute dupa varsta de 6 luni, cu diferite etiologii

2. Clasificarea dupa tipul de deviatie

orizontale (convergente, divergente)

-verticale(sursumvergente, deorsumvergente)

- cu componenta rotatorie (exciclovergenta, inciclovergenta)

- mixte

Clasificarea dupa rolul fuziunii in mentinerea paralelismelor axelor vizuale

strabisme manifeste sau permanente (heterotropii)

strabisme latente (heteroforii) in care echilibrul oculomotor este mentinut prin reflexul de fuziune. Ele devin manifeste doar dupa stari de oboseala fizica sau psihica, sau duppa acoperirea unui ochi, cand fuziunea nu se mai exercita.

4.Clasificarea clinico etiologica imparte strabismele in strabisme paralitice si neparalitice.

In strabisnmele paralitice are loc afectarea trunchiului nervos al unuia dintre nervii oculomotori prin: traumatisme, factori infectiosi, factori vasculari (anevrisme, AVC), tumori intracraniene.

Incidenta factorilor etiologici in paraliziile oculomotorii in functie de varsta etse redata in tabelul urmator:

Strabismele neparalitice au etiologie multifactoriala. Exista mai multi factori etiologici implicati intr-o masura variabila in producerea strabismelor paralitice

factori optici - vicii de refractie - hipermetropia favorizeaza strabismul prin tonusul crescut al acomodatiei si deci al convergentei. In mod invers, miopia este asociata cu strabismele divergente. Anizometropia, sau diferenta dioptrica mai mare de 2 dioptrii intre cei doi ochi, prin diferenta de claritate si de marime a imaginilor primite la nivel central determina deviatia axelor vizuale.

factori senzoriali - determinati de

i. tulburari ale mediilor transparente (ex. cataracta congenitala)

ii. afectiuni congenitale ale nervilor optici

iii. opacifierea vitrosului

iv. tumori intraoculare (retinoblastom) - cea mai frecventa tumora maligna a copilului mic (!!!!!)

factori anatomici - orbitari (modificari de dimensiune si orientare a orbitei pot determina insertii vicioase ale muschilor oculomotori) - capsuloligamentari si

- musculari - variatii de lungime, grosime si de calitate a fibrei musculare

factori inervationali - tulburari de tonus muscular sau dissinergia intre acomodatie si convergenta

Strabismele neparalitice se mai numesc si concomitente, deoarece unghiul de inervatie strabica este acelasi in toate directiile privirii, miscarea ochilor nefiind limitata in nici o directie.

In strabismele paralitice apare limitarea sau abolirea miscarilor ocular pe directia de actiune a muschiului paralizat.

Tratamentul strabismelor

Ca principiu general, el trebuie instituit cat mai precoce pentru ca rezultatele sa fie cat mai bune si de durata.

Metodele clasice de corectie a strabismului sunt

corectia optica

tratamentul pleoptic

tratamentul ortoptic

corectia chirurgicala

injectarea de toxina botulinica

Corectia optica este primul gest, obligatoriu in toate strabismele, realizat dupa determinarea viciilor de refractie sub cicloplegie. O buna cicloplegie se realizeaza prin instilarea unei picaturi de atropina 1% in fiecare ochi timp de o saptamana. In strabismele acomodative pure in care deviatia este data de un dezechilibru intre acomodatie si convergenta (la fixarea unui obiect apropiat se produce un exces de convergenta aparand strabismul), corectia totala a viciului de refractie poate corecta strabismul .

Tratamentul pleoptic are ca obiectiv combaterea ambliopiei si se realizeaza prin acoperirea ochiului sanatos, dand astfel posibilitate ochiului ambliop sa preia fixatia.

Cele mai bune rezultate se obtin inainte de varsta de 3 ani. Dupa varsta de 7 ani copilul este considerat adult din punct de vedere strabologic si ambliopia estea definitiva

Tratamentul ortoptic este reprezentat de exercitii la sinoptofor si are ca obiective realizarea deneutralizarii, intarirea fuziunii si largirea amplitudinii de fuziune.

Indicatiile tratamentul ortoptic sunt: heteroforiile, insuficienta de convergenta, strabismele acomodative

Tratamentul chirurgical se adreseaza factorului motor si vizeaza corectia pozitiei vicioase a globilor oculari, dupa epuizarea celorlalte metode de tratament. Metodele de corectie chirurgicala vizeaza slabirea unor muschi (retropozitia muschilor hiperactivi si intarirea altora (scurtarea celor hipoactivi

Toxina botulinica este utilizata in special in strabismele paralitice in care apare o hipertonie in muschiul sinergic omolateral al muschiului paralizat( conform legii lui Hering