Semiologia plamanului

Semiologia plamanului

Bolile aparatului respirator sunt insotite de o multitudine de semne si simptome care pot fi indicatori ai cauzei si gravita‑ii acestora. Nu e nevoie sa fii pneumolog ca sa po‑i descifra o parte din aceste indicii, sa po‑i pune un diagnostic sau sa trimi‑i pacientul intr-o clinica de specialitate. Si cum farmacistul este de multe ori primul cadru medical caruia i se adreseaza bolnavul, cateva cunostin‑e de semiologie pulmonara ii sunt, evident, bine venite.

Tusea este un reflex care se produce prin stimularea unor receptori din arborele traheobronsic, care transmit impulsuri nervoase la nivelul ventriculului trei din encefal, anuntand o agresiune locala. Tusea pasagera se produce in cazul inflamatiilor de origine virala sau bacteriana la nivelul traheei si bronhiilor mari. Mai poate fi produsa de vapori toxici sau de agenti poluanti din atmosfera ( fum de tigara, gaze de esapament etc.). In cazul tusei persistente, una din cauzele cele mai importante este reactia inflamatorie alergica a bronhiilor, asociata cu astmul bronsic, cand tusea apare in general inaintea dispneei si wheezing-ului. Alte cauze de tuse persistenta sunt tuberculoza, regurgitatia continutului gastric acid in timpul somnului, tumorile pulmonare. Atriul marit din valvulopatiile mitrale poate determina tuse cronica prin compresia bronhiei principale stangi.

Tusea poate fi:

eaca (iritativa), fara productie de sputa, care denota iritatia unor zone tusigene extrabronsice (pleura, organe abdominale) sau bronsice fara hipersecretie (compresii bronsice, fazele initiale ale inflamatiei);

productiva (umeda), urmata de eliminarea unei cantitati de sputa, presupune o iritatie bronsica cu hipersecretie de mucus sau un proces parenchimatos pulmonar, cu aparitia de produse patologice in bronhii si eventual alveole.

Sputa

Este un semn important pentru ca prezenta sau absenta ei, cantitatea, culoarea pot orienta diagnosticul. Tusea cu expectoratie debutata brusc apare in infectiile pulmonare sau sinuzite. Sputa cu miros fetid este specifica infectiilor cu anaerobi in cadrul abcesului pulmonar. Sputa purulenta, de culoare galbena sau verzuie, este caracteristica infectiilor bacteriene. In pneumonia pneumococica sputa este vascoasa, aderenta, de culoare ruginie. Pneumonia cauzata de Klebsiella se caracterizeaza prin aparitia unei spute purulente cu striatii sangvine negricioase, abundente. Pneumonia tuberculoasa produce o sputa purulenta densa, alb-galbuie, asemanata cu branza (denumita cazeum). De asemenea, circumstantele de aparitie pot indica afectiunea cauzatoare. Eliminarea unei cantitati mari de sputa, in decursul intregii zile, ridica problema prezentei bronsiectaziilor sau abcesului pulmonar.

Dispneea

Este o senzatie de sufocare, de respiratie dificila. Ea poate avea atat cauza pulmonara, cat si cardiaca. Poate fi determinata de cresterea rezistentei la fluxul aerian, cum se intampla in astmul bronsic, bronsita cronica si emfizemul pulmonar, insuficienta cardiaca etc. Totusi, majoritatea persoanelor care se plang de dispnee au afectiuni cardiace cu insuficienta cardiaca congestiva. Cauza dispneei in aceste cazuri este scaderea compliantei pulmonare in urma cresterii cantitatii de sange in plamani si edemului interstitial, cauzate de cresterea presiunii in capilarele pulmonare.

Wheezing-ul

Este un zgomot suierator caracteristic, care se aude de la distanta si care apare numai in expir, produs prin obstructia cailor respiratorii mijlocii si mici din plaman. Se intalneste in astm, fiind insotit de bradipnee.

Durerea toracica

Este un simptom frecvent intalnit in afectiunile pulmonare. Poate fi de tip pleuritic, severa, ascutita, comparata cu un junghi, accentuata de miscarile respiratorii si insotita de multe ori de frecatura pleurala (ritmata de miscarile respiratorii). De obicei, pacientul se teme ca la baza durerii sta o afectiune cardiaca, de aceea trebuie sa fie intrebat despre caracterele durerii pe care o experimenteaza. Pericardita poate sa determine durere toracica asemanatoare celei pleuritice, dar relatia cu miscarile respiratorii este mai redusa, iar frecatura este ritmata de miscarile cordului (rareori si de respiratie). Dimpotriva, durerea toracica in ischemia miocardica este resimtita retrosternal, iradiaza in umarul si bratul stang (mai rar bilateral), baza gatului, mandibula, fiind in general legata de efortul fizic.

Hemoptizia

Reprezinta eliminarea unei cantitati variabile de sange prin sputa, dupa tuse. In general, sangele eliminat prin tuse este rosu, aerat, spre deosebire de cel eliminat prin varsatura care este partial digerat. Cea mai frecventa cauza a hemoptiziei este pneumonia sau alt gen de infectie pulmonara. Debutul hemoptiziei poate indica prezenta unei tumori pulmonare, maligna sau benigna. Bronsiectaziile si fibroza chistica pot determina hemoptizii, care, uneori, ameninta viata bolnavului. De asemenea, tuberculoza pulmonara este o cauza frecventa a hemoptiziilor la noi in tara, mai ales in ultimii ani. Uneori, hemoptizia nu are o cauza decelabila. Poate fi vorba de rupturi de vase anormale (varice ale mucoasei bronsice) sau de un sindrom hemoragic general.

Examenul clinic

Orice examen clinic incepe cu inspectia pacientului, adica observarea atenta a toracelui, si nu numai. Cianoza (culoarea albastruie a pielii), poate indica insuficienta oxigenare a sangelui si, deci, o boala pulmonara. De asemenea, unghiile hipocratice (convexe, "in geam de ceasornic") pot indica o brohopneumopatie cronica. Venectaziile (dilatatii venoase) pe baza toracelui se intalnesc in bolile pulmonare cronice si in sindromul mediastinal. Cicatricele toracice informeaza despre accidente sau interventii chirurgicale, interesand si organele interne toracice, iar echimozele toracice pot evidentia traumatisme toracice care pot afecta si plamanii. Metastazele neoplazice pot aparea pe coaste sau pe tegument, ca niste formatiuni dure, fixe.Forma toracelui poate semnala de asemenea existenta tulburarilor pulmonare. De exemplu, in emfizemul pulmonar, toracele apare marit de volum, in primul rand prin marirea diametrului anteroposterior. Coastele sunt orizontalizate, spatiile intercostale marite. Toracele pare fixat intr-o pozitie de inspiratie fortata. Inspectia dinamica urmareste miscarile respiratorii ale toracelui. In mod normal, respiratia este de tip abdominal, si anume cu miscari mai ample ale peretelui abdominal decat ale celui toracic, la barbat, si de tip toracic, cu miscari mai ample ale peretelui toracic, la femeie. Frecventa respiratorie normala este de 14-18 respiratii/ min., timpul inspirator fiind mai scurt si mai amplu decat cel expirator.

Modificarile frecventei respiratorii:

tahipneea - cresterea frecventei respiratiei peste 18 respiratii/min. Se intalneste fiziologic in caz de efort sau emotii si patologic in insuficienta cardiaca, insuficienta respiratorie, febra etc.;

bradipneea - scaderea frecventei respiratorii sub 14 respiratii/min. Se poate intalni in obstructia cailor aeriene mari. Modificarea ritmului respirator:

respiratia Kussmaul este una ampla, de obicei usor tahipneica, cu scurte pauze la sfarsitul fiecarui timp respirator. Caracterizeaza acidozele metabolice, cum ar fi cea diabetica, din insuficienta renala sau din intoxicatia cu alcool metilic;

respiratia Cheyne-Stokes se caracterizeaza prin cresterea progresiva a amplitudinii respiratorii, urmata de scaderea progresiva a acesteia, pana la o perioada de apnee de durata varibila, dupa care ciclul se reia. Acest tip de respiratie se poate observa doar in somn sau cand bolnavul nu este atent. Se intalneste la nou-nascuti si batrani aparent sanatosi, in insuficienta cardiaca, uremie, dupa unele droguri, cum ar fi morfina;

respiratia Biot este una complet neregulata ca ritm si amplitudine, intalnita la bolnavii agonici.

Palparea toracelui

Trebuie efectuata cu blandete, sistematic, cu mainile incalzite in prealabil si aplicate cu toata suprafata pe peretele toracic. Trebuie sa se palpeze intotdeauna simetric, comparand zonele echivalente ale celor doua hemitorace. Se pot aprecia dimensiunile si simetria toracelui, se pot identifica puncte dureroase, deformari. De asemenea, trebuie apreciata amplitudinea miscarilor respiratorii. Ampliatia varfurilor pulmonare se apreciaza stand in spatele bolnavului, cu mainile pe umerii lui si degetele 2-5 inserate in fosele supraclaviculare. Ii cerem sa respire profund si urmarim expansiunea varfurilor in fosele supraclaviculare. Expansiunea bazelor se cerceteaza stand in spatele bolnavului, cu palmele desfacute pe bazele toracelui lui. De asemenea, i se cere sa inspire profund si se urmareste distensia bazei plamanilor. Asimetriile pulmonare sugereaza o limitare a motilitatii fie prin obstructie bronsica, fie prin fibroza pulmonara sau pleurala. Palparea vibratiilor vocale se face cerandu- i pacientului sa vorbeasca cu voce tare sau sa pronunte anumite consoane. In general, i se cere sa spuna "treizeci si trei", pentru ca vibratiile sunt mai intense la pronuntarea unor consoane cum ar fi R. Vibratiile vocale se palpeaza cu palma intreaga sau cu marginea cubitala a palmei, succesiv in zonele supraspinoase, interscapulovertebrale, bazale interne si externe. Vibratiile vocale trebuie sa se transmita egal si simetric, diminuarea lor generalizata fiind intalnita la bolnavi obezi sau foarte musculosi si de asemenea la cei cu emfizem pulmonar. Diminuarea sau abolirea localizate se intalnesc daca exista o obstructie a bronhiei ce ventileaza teritoriul pulmonar respectiv sau daca intre plaman si perete se interpune un strat izolator, respectiv revarsat aerian sau lichidian intrapleural sau ingrosare pleurala (pahipleurita). Accentuarea globala a vibratiilor vocale se intalneste la copii si indivizi slabi, iar accentuarea localizata in sindroamele de condensare (de exemplu, pneumonii).

Percutia peretelui toracelui

Permite aprecierea prin producerea de vibratii, daca tesuturile subiacente zonei percutate sunt pline cu aer, lichid sau tesut. Se aplica ferm palma stanga pe torace si se loveste cu mediusul mainii drepte unul din degetele mainii stangi (in general, tot mediusul). Toracele trebuie percutat in intregime anterior, lateral si posterior. Percutia toracelui unei persoane sanatoase ar trebui sa evidentieze sonoritatea intregii arii pulmonare, relevand prezenta aerului. Hipersonoritatea se intalneste in emfizemul pulmonar, iar matitatea sau submatitatea apare in procesele inflamatorii (de exemplu, pneumonie), infarcte pulmonare, atelectazii etc.

La fumatori, o cauza foarte frecventa de tuse este bronsita cronica. In cazul apari‑iei, la fumatori, a expectora‑iei cronice, in special matinala, diagnosticul este de bronsita cronica.

Auscultatia

Poate fi imediata, punand urechea pe toracele bolnavului, pe care s-a aplicat in prealabil o panza subtire sau mediata, folosindu-se stetoscopul. Aceasta metoda evidentiaza zgomotele respiratorii normale, transmiterea patologica a zgomotelor normale si zgomotele patologice. La o persoana normala se poate auzi suflul laringotraheal (cauzat de trecerea aerului cu turbulente la nivel laringian) daca asezam membrana stetoscopului pe laringe sau trahee in regiunea cervicala. Este un zgomot intens, relativ aspru, de tonalitate inalta, cu timpii inspirator si expirator egali. Murmurul vezicular este format din sumarea zgomotelor produse la intrarea aerului in sacii alveolari si se ausculta pe toata zona de proiectie a plamanilor. El are intensitatea mica, tonalitatea joasa si timpul inspirator de doua ori mai lung decat cel expirator. In bolile pulmonare apar diferite zgomote patologice care pot fi sugestive pentru afectiunea cauzatoare. De exemplu, ralurile sibilante (suieratoare) in numar mare pe intreaga suprafata a toracelui realizeaza "toracele in porumbar" intalnit in astmul bronsic, ralurile crepitante (ca niste pocnituri de mica intensitate) se intalnesc in pneumonie etc. Toate aceste semne luate izolat nu contribuie semnificativ la diagnostic, insa, impreuna si in contextul global al simptomatologiei pacientului, va pot orienta spre afectiunea cauzatoare.