Semiologia intestinului subtire

Semiologia intestinului subtire

- in dreptul canalului omfalo-enteric se formeaza un diverticul = diverticulul Meckel care se gaseste la 60-70 cm de unghiul ileocecal

- diverticulul Meckel poate fi asociat cu persistenta canalului omfalo-enteric atunci cand se poate realiza o fistula ombilicala prin care materiile fecale (din intestin) se scrug la nivelul ombilicului

- aceasta fistula poate avea mai multe aspecte prin obstructii partiale ale canalului omfaloenteric:

prin obstructia canalului omfaloenteric dinspre intestin ramane o comunicare la nivelul ombilicului denumita fistula oarba externa

prin obstructia canalului omfaloenteric dinspre ombilic persista o prelungire a diverticului Meckel denumita fistula oarba interna

- diverticulul Meckel este prezent sub doua forme:

forma libera in cavitatea abdominala

forma fixa - este fixata la nivelul ombilicului

- lungimea diverticulului Meckel este de 4 - 10cm

- se prezinta ca un deget de manusa sau poate avea aspectul unui apendice

- are o vascularizatie proprie

- prezinta toate cele patru straturi ale peretelui intestinului subtire

- in cca 1/3 din cazuri mucoasa diverticulara prezinta insule de tesut heterotopic (=mucoasa unui alt organ → cel mai frecvent mucoasa gastrica care isi pastreaza caracterele acido-secretorii, mucoasa duodenala sau jejunala, tesut pancreatic)

- mucoasa gastrica de la nivelul pungii diverticulare se comporta exact ca la nivelul stomacului → ea secreta HCl de aici si posibilitatea aparitiei unui ulcer sau a unei hemoragii digestive la nivelul diverticulului

→ de obicei ulcerul de la nivelul diverticulului Meckel este unul acut, cu margini netede, cu vase de sange exprimate in fundul ulcerului care prin eroziune pot duce la hemoragii mortale

- ulcerul se comporta ca si ulcerul gastric mai exact are o mica si o mare periodicitate

- crizele dureroase cu aparitie sezoniera, cu periodicitate, ritmate de alimentatie, localizate in alte regiuni decat in epigastrui indica existenta unui ulcer al diverticulului Meckel

- durerea poate avea sediul in fosa iliaca dreapta sau periombilical iar indiciul spre ulcerul diverticulului Meckel este prezenta HDS care lipseste de exemplu din apendicita sau din ocluziile intestinale

Complicatii:

pe langa hemoragii ulcerul diverticulului Meckel poate duce la perforatie cu simptomatologia unei peritonite generalizate

ulcerul mai poate determina si o inflamatie a pungii diverticulare → diverticulita acuta care este insotita de o simptomatologie identica cu cea a unei apendicite acute (plasata in fosa iliaca dreapta sau periombilical)

in functie de distanta dintre diverticul si unghiul ileo-cecal ( valva lui Bauhin) durerea poate fi localizata in dreapta abdomenului (fosa iliaca dreapta ca si in apendicita acuta) dar si in stanga

alte complicatii posibile ale diverticulului Meckel:

tumorile meckeliene

torsiunea pungii diverticulare → ocluzie care este destul de frecventa ( 3-5% din totalul ocluziilor care apar la nivelul intestinului subtire); aceasta ocluzie se manifesta ca o ocluzie inalta (varsaturi frecvente in cantitati mici, tranzitul nu este intrerupt de la inceput, etc)

- ocluzia mecanica de la nivelul intestinului subtire are in acest caz trei mecanisme patogene:

strangularea ansei intestinale printr-un diverticul lung care se infasoara in jurul ansei ca un lasou si determina ocluzia

volvulusul intestinal = torsiunea intregului intestin subtire in jurul diverticulului

invaginatia = telescoparea diverticulului in ansa din aval

Perforatia intestinului subtire

- perforatiile pot avea o serie de cauze diferite

- indiferent de cauze ele se prezinta in ultima instanta cu un tablou clinic de peritonita generalizata (abdomen acut)

Cauzele perforatiilor spontane ale intestinului subtire

• perforatia diverticulului Meckel
• ileita terminala (boala Crohn)
• febra tifoida → perforatiile se produc in acest caz la nivelul placilor Payer situate pe marginea antimezenterica (opusa mezoului) a intestinului subtire (enteroplicatura)
• perforatia aparuta dupa 6 h de ischemie pe o ansa intr-o bresa herniala (strangularea ansei)

Cauzele perforatiilor traumatice ale intestinului subtire

• plagile penetrante ale cavitatii peritoneale ( plagile abdominale care intereseaza si peritoneul pe care il penetreaza = plagi penetrante; plagile care intereseaza doar peretele abdominal = plagi nepenetrante)
• perforatiile aparute ca urmare a unei contuzii a peretelui abdominal → in aceasta situatie intestinul este "zdrobit" pe fata anterioara a coloanei vertebrale
• in contuziile abdominale exista posobilitatea aparitiei unei rupturi de mezenter → ischemie → dupa 6h perforatie

Semnele clinice ale unei perforatii de intestin subtire

v     durere violenta situata initial intr-un punct al peretelui abdominal care in cateva ore va difuza in toata cavitatea abdominala deci va fi o durere generalizata pe toata suprafata peretelui abdominal

v     acesta durere este insotita de varsaturi datorate iritatiei receptorilor peritoneali si ai diafragmului

v     aceste fenomene sunt urmate de intreruperea tranzitului intestinal ca urmare a legii lui Stockes conform careia o iritare a receptorilor peritoneali determina paralizia musculaturii netede intestinale si contractura musculaturii striate abdominale → se instaleaza paralizia intestinului subtire si contractura peretelui abdominal

- deci peritonita generalizata se caracterizeaza prin:

☻durerea si contractura peretelui abdominal care se poate manifesta sub urmatoarele forme:

ca un abdomen de lemn care nu este depresibil prin

palpare

aparare antalgica - la palpare un anumit timp la inceput abdomenul este depresibil si pacientul suporta palparea apoi apare contractura

☻ poate aparea semnul Bloomberg: compresiune lenta a peretelui abdominal urmata de o decomprimare brusca → in momentul decomprimarii apare o durere vie situata in toata cavitatea abdominala

☻ semnul lui Mandel: percutia usoara a peretelui abdominal este resimtita ca o durere de maxima intensitate de catre pacient

☻ semnul lui Proust: durere resimtita la tuseu rectal

☻alterarea starii generale

☻faciesul hipocratic cu pometi iesiti in evidenta, ochi stralucitori, fata acoperita de transpiratii reci = fizionomie ce indica o afectiune grava

☻febra si frison

☻imposibilitatea mobilizarii active → pacientul isi cauta pozitii antalgice: in cocos de pusca

☻semnul Kusnirienko = semnul tusei: tusea este impiedicata de aparitia durerii abdominale

Tumorile maligne ale intestinului subtire

- cele mai frecvente tumori maligne in ordine descrescatoare sunt:

tumorile carcinoide

adenocarcinoamele

limfoamele (mai frecvente la copii)

sarcoamele

- carcinoamele si sarcoamele apar mai ales in decadele 5 si 6

- adenocarcinoamele apar mai ales in decada 7 si sunt localizate mai ales pe ileonul terminal sau apar ca o complicatie a unei boli Crohn cu predominenta la barbati

-raritatea tumorilor intestinului subtire in raport cu alte segmente ale tubului digestiv poate fi datorata existentei unor factori favorizanti care reduc riscul de aparitie al tumorilor maligne la nivelul intestinului subtire:

• rapiditatea tranzitului intestinal care nu permite agentilor carcinogeni sa-si desavarseasca actiunea locala pentru ca nu se pot instala
• pH-ul alcalin din intestin care determina o scadere a potentialului anumitor agenti cancerigeni
• flora bacteriana a intestinului subtire care este mai redusa numeric si mai putin agresiva astfel incat si producerea unor agenti cancerigeni are loc intr-o cantitate mai mica
• continutul lichid al anselor intestinale este mult mai putin irritant pentru mucoasa intestinala comparativ cu particulele solide din alimente ce se gasesc in stomac si duoden
• cantitatea mare de IgA de la nivelul mucoasei intestinale
• continutul mare de benzpirenhidroxilaza = enzima cu potential    de detoxifiere carcinogenetica

- diagnosticul tumorilor maligne ale intestinului subtire intalneste anumite impedimente - de regula el intarzie foarte mult timp datorita aparitiei tardive a simptomelor

Simptomatologie

durerea - sindromul Konig (sindrom de preobstructie/preocluzie)

scaderea ponderala

sindromul obstructiei totale → ocluzia inalta care apare ca un semn tardiv in evolutia tumorii

HD manifestata prin melena - este un semn inconstant si rar; este mai frecventa in cazul adenocarcinoamelor si leiomiosarcoamelor

perforatia care este un semn tardiv → peritonita generalizata

prezenta unei tumori palpabile - semn tardiv ce precede instalarea ocluziei intestinale

Explorari imagistice

Rx cu substanta de contrast → din 30 in 30 de min

explorarea radiological a intestinului subtire prin metoda Pansdorf

EDS - nu ajunge mai departe de unghiul Treitz sau cel mult la unghiul ileocecal

pastila ce contine o camera de luat vederi

ecografia abdominala - tumora este vizibila doar daca este mai voluminoasa de ½ cm

TC si RMN ce identifica tumori cu diametrul incepand de la 2 mm

Tumorile carcinoide ale intestinului subtire

- isi au originea la nivelul celulelor enterocromafine localizate la nivelul submucoasei stomacului, duodenului, intestinului subtire, apendicelui, rectului sau diverticulului Meckel

- localizare extradigestiva a acestor celule: la nivelul bronhiilor si a timusului

- aceste celule enterocromafine au o proprietate biologica importanta si anume ele secreta serotonina care este responsabila de aparitia simptomelor clinice timpurii ale tumorilor carcinoide

- produsii de metabolizare ai serotoninei se elimina pe cale renala deci poate fi testat nivelul acestora in urina

- cca 10-20% din cazurile de tumori carcinoide nu prezinta simptomatologia clinica determinate de hipersecretia de serotonina

- cand devin simptomatice aceste tumori dezvolta un tablou clinic particular = sindromul carcinoid caracterizat prin:

v     episoade diareice

v     eruptii eritematoase pasagere la nivelul fetei, pieptului, membrelor

v     transpiratii profuze

v     fenomene de insuficienta cardiaca dreapta

- asocierea acestei simptomatologii de tip alergic cu prezenta unei tumori intestinale sugereaza diagnosticul de caicinoid intestinal

- tumora are dimensiuni mici; se dezvolta la nivelul submucoasei; are o culoare alb-galbuie

- tumora prezinta o evolutie lenta, inafara spre seroasa, niciodata spre mucoasa

- este o tumora cu un potential malign care incepe de la un diametru de 2 cm a tumorii

- dupa invazia seroasei apare o reactie fibroasa la nivelul seroasei care confera intestinului un aspect festonat

- prin evolutia parietala apare ingrosarea peretelui care va determina obstructia lumenului intestinal care se produce insa intr-un timp indelungat

Leiomiosarcomul

- ca tumora a intestinului subtire este destul de rara

- este cea mai rara tumora maligna

- isi are originea la nivelul stratului muscular cu punct de plecare muscularis mucosae sau in musculatura neteda a vaselor

- incidenta mai mare la varste cuprinse intre 40-60 ani mai ales la barbati

- dpdv macroscopic este o tumora marita de volum, de culoare alba-cenusie cu aspect asemanator cu carnea de peste

- se evidentiaza in afara peretelui intestinal si prezinta zone de necroza si hemoragii

- metastazeaza pe cale sanguina determinand metastaze in ficat, plamani, oase

- determina mai frecvent hemoragii decat ocluzii

Limfomul malign

- este o tumora rara

- se manifesta printr-o ingrosare a peretelui intestinal care poate ajunge pana la stenoza

- se aseamana cu boala Krohn

- ex paraclinic: Rx evidentiaza ingrosarea peretelui intestinal

ecografia evidentiaza prezenta unei tumori polilobate

- simptomatologia apare in momentul instalarii obstructiei consecutive stenozarii progresive a lumenului intestinal