Mecanismul nasterii in prezentatie craniana

MECANISMUL NASTERII IN PREZENTATIE CRANIANA

Definitie

-reprezinta procesul de adaptare si acomodare a diferitelor parti ale capului fetal la diferitele segmente ale pelvisului matern in scopul expulziei fatului.

Pozitia si varietatea de pozitie

Dupa cum occiputul priveste spre osul iliac drept sau stang distingem doua pozitii:

• pozitia occipito-iliaca stanga - OIS;
• pozitia occipito-iliaca dreapta - OID.

Fiecare din aceste doua pozttii prezinta trei varieatti de pozitie din momentul fixarii si angajarii craniului:

• occipito-iliaca stanga anterioara - OISA - frecventa 65%;
• occipito-iliaca stanga posterioara - OISP - frecventa 0,5%;
• occipito-iliaca stanga transversa - OIST - frecventa 1,5 %;
• occipito-iliaca dreapta anterioara - OIDA - frecventa 0,5%;
• occipito-iliaca dreapta posterioara - OIDP - frecventa 32%;
• occipito-iliaca dreapta transversa - OIDT - frecventa 0,5%;

Varietatile de pozitie din diametrul transvers nu sunt deat variatii de tranzitie in cursul rotatiei interne a craniului si foarte rar de sine statatoare.

Timpi

• Timpul 1- angajarea asociata cu flectarea craniului
• Timpul 2- coborarea asociata cu rotatia interna
• Timpul 3- degajarea cu deflexiunea craniului asociata cu rotatia externa

1. Angajarea

-reprezinta traversarea stramtorii superioare de catre marea circumferinta a craniului in ultimele saptamani de sarcina sau odata cu inceperea travaliului

-craniul fetal se va flecta astfel incat diametrul occipitofrontal (12 cm) este inlocuit cu diametrul suboccipitobregmatic (9,5 cm) si se orienteaza in unul din diametrele oblice, mai ales cel stang (12,5 cm).

- dupa angajare craniul se gaseste in excavatie, nemobilizabil, cu sutura sagitala in diametrul oblic stang si cu fontanela mica la extremitatea anterioara a acestui diametru. Marea fontanela se gaseste posterior greu accesibila. Intre craniu si sacru nu mai patrund decat 2 degete (semnul Farabeuf)

2. Coborarea

-reprezinta parcurgerea excavatiei pelvine de catre craniul fetal si se realizeaza cu usurinta daca craniul fetal este bine flectat

-la nulipare se face odata cu instalarea stadiului al doilea al travaliului

-la multipare incepe odata cu angajarea

-este determinata de: presiunea lichidului amniotic, presiunea directa a fundului uterin asupra pelvisului fetal, contractia muschilor abdominali si extensia corpului fetal

-are ca timp complementar rotatia interna care consta in rotatia craniului astfel incat occiputul se deplaseaza din pozitia sa initiala catre simfiza pubiana sau catre sacru pana cand atinge nivelul spinelor sciatice

-la sfarsitul coborarii, perineul incepe sa bombeze in timpul contractiilor uterine, care se insotesc si de contractii reflexe ale peretelui abdominal (contractii expulzive).

-spatele fetal se palpeaza aproape de linia mediana

-umarul se gaseste deasupra marginii simfizei pubiene, depatind linia mediana si orientandu-se in diametrul oblic drept ( in care isi va face angajarea).

-focarul maxim al BCF se afla pe linia mediana, deasupra simfizei

-la tactul vaginal colul este complet dilatat, iar craniul se gaseste pe planseul perineal la nivelul orificiului vulvar, cu sutura sagitala in diametrul antero-posterior, fontanela mica fiind sub simfiza - in OP.

3. Degajarea

-consta in contactul occiputului cu marginea inferioara a simfizei pubiene si depasirea partilor moi perineale. Marea circumferinta a craniului trece prin stramtoarea inferioara.

4. Deflectarea

-consta in pivotarea occiputului in jurul marginii simfizei si apoi expulzarea craniului

(mai intai occiputul, apoi oasele parietale, fontanela mare si fata, care sterge perineul posterior)

5. Rotatia externa

-consta in rotatia occiputului de partea spatelui fetal.

Umerii fatului se angajeaza in diametrul oblic opus celui in care s-a angajat craniul fetal, coborarea se face tot in diametrul oblic si va fi insotita de rotatia interna astfel incat degajarea se face cu diametrul biacromial in diametrul pubococcigian. Umarul anterior apare sub simfiza si se va degaja primul, urmat apoi de umarul posterior. Dupa nasterea umerilor expulzia pelvisului si a membrelor inferioare este foarte usoara.

Complicatii ale mecanismului nasterii

• in timpul angajarii, flexiunea craniului poate sa fie insuficienta (mai frecvent in varietatile posterioare), fapt pentru care nasterea decurge mai greu in aceste cazuri. Craniul se poate deflecta ducand la prezentatii deflectate (bregmatica, frontala, faciala), care au mecanisme particulare de nastere.
• in timpul coborarii, cea mai frecventa complicatie este lipsa rotatiei craniului in OP (in insuficienta de dinamica a corpului uterin, in hipotonia muschilor ridicatori anali). Nasterea in aceste cazuri se opreste si necesita pentru terminarea ei aplicatia de forceps sau de vacuumextractor. Printr-un viciu de rotatie, craniul, in locul celor 45 grade pe care trebuie sa le execute in sens anterior, se roteaza uneori posterior cu occiputul spre sacru (executand o rotatie de 135 grade), ducand la varietatea de pozitie occipito-sacrata; in acest caz degajarea este mai dificila si mai lunga, soldandu-se uneori cu rupturi de perineu.
• in timpul degajarii, intarzierea deflexiei craniului din cauza anchilozei articulatiei sacrococcigiene sau a unui perineu rezistent prelungeste nasterea.
• degajarea umerilor in cazul fetilor mari poate fi anevoioasa, provocand in cazul trattiunilor incorecte, exagerate: rupturi de clavicula, intinderi si rupturi de plex brahial, sau chiar fracturi de coloana vertebrala la nou-nascuti.