Accidentele vasculare cerebrale la Pacientii cu diabet

Accidentele vasculare cerebrale

^aClasa de recomandari.

^bNivel de dovezi.

Problematica de fond

Riscul relativ de AVC este crescut la majoritatea subiec­tilor cu diabet cu un factor de 2.5-4.1 pentru bar­bati si cu 3.6-5.8 pentru femei. Dupa corectarea pentru alti factori de risc, riscul ramane de doua ori mai mare, ceea ce inseamna ca DZ este un factor de risc indepen­dent pentru AVC.83,618 Asocierea dintre hiperglicemie per se si AVC este mult mai putin clara decat cea dintre hiperglicemie si IM. Complicatiile diabetului ca si pro­teinuria, retinopatia si disfunctia autonoma cresc riscul pentru AVC. 619,620 Tipul de AVC este de obicei ischemic. AIT sunt predictive pentru AVC in urmatoarele 90 de zile, subliniind severitatea AIT mai ales la pacientii cu diabet.623

Prevenirea AVC

Masurile de prevenire a AVC trebuie sa se bazeze pe o strategie multifactoriala a hipertensiunii, dislipidemiei, microalbuminuriei si hiperglicemiei precum si pe medica­tia antiplachetara, dupa cum s-a mai subliniat in acest articol.

Studiul Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) si Perindopril Protection Against Recurrent Stro­ke Study (PROGRESS) sugereaza ca reducerea inci­den­tei AVC la subiectii diabetici in timpul tratamentului bazat pe IECA a fost mai mare decat s-a anticipat din efec­tul de reducere al incidentei AVC la subiectii cu diabet si acest efect a fost dovedit si la normoten­si­vi.373,624 In trialul LIFE s.a observat o tendinta similara pentru un blocant al receptorului de angiotensina.378 In alte trialuri, inclusiv ALLHAT, nu a existat un beneficiu aparent al vreunei clase de antihipertensive sau a alte­ia.380,384

In studiul HPS, un subgrup mare de 5963 pacienti diabetici au fost randomizati la placebo sau la 40 mg simvastatin pe zi. Simvastatinul a scazut incidenta AVC cu 24%.344

Terapia antiplachetara reduce incidenta AVC la pa­cientii cu diabet si se indica pentru prevenirea primara si secundara. 625 Aspirina in doze mici (75-250 mg pe zi) trebuie sa fie de prima intentie, dar in caz de intoleranta trebuie administrat clopidogrel 75 mg o data pe zi 438,613 La pacienti cu AVC recurent, trebuie incercata com­bi­natia aspirinei cu dipiridamolul. 626,627 Combi­natia aspirinei cu clopidogrelul a fost asociata cu un risc crescut de hemoragii fara beneficiu in termeni de rezul­tate cardiovasculare in MATCH care a cuprins 7599 pacienti din care 68% aveau diabet.628 Mai mult, in studiul CHARISMA, nu a existat nici un beneficiu evi­dent al terapiei pe termen lung cu aspirina si clopi­do­grel.629

Frecventa cescuta a AVC precoce dupa AIT moti­veaza investigarea in decurs de 7 zile de la eveniment pentru a reduce riscul unui eveniment ulterior si potential mai grav. Evaluarea ecocardiografica si carotidiana este indi­cata. Doppler-ul transcranian detecteaza cresterea micro­embolilor cerebrali, incarcarea mare microembolica este un marker surogat pentru noi evenimente neurolo­gice. 631 Dupa AIT sau AVC cauzat de boala caroti­diana, tratamentele medicale pot fi optimizate evitand utilizarea chirurgiei carotidiene de urgenta si permitand o chirurgie electiva ulterioara, mai sugura.632 Endarte­rectomia carotidiana pentru prevenirea AVC la pacienti cu stenoze cu grad inalt a arterei carotide, este eficienta dar nu a fost cercetata in mod specific la pacientii cu diabet.632 Deoarece complicatiile intra si post interventie sunt mai frecvente la pacientii diabetici comparativ cu cei nondiabetici este necesar sa se aprecieze bine riscul general peri- si post-operator, morbiditatea si mortalitatea cand se decide interventia chirurgicala la pacientii cu diabet. 633 O alternativa la endarterectomie este angio­plastia arterei carotide si stenting-ul, care cel putin nu este inferior endarterectomiei si pote fi o metoda de pre­ferat la pacientii cu risc crescut.634

Tratmentul AVC acut

Tratamentul pacientilor cu diabet in faza acuta ar trebui sa urmeze aceleasi principii care guverneaza trata­mentul AVC la populatia generala. Tromboliza este un tratament eficient pentru AVC ischemic instituit in cursul primelor 3-4 h.635 Reduce mortalitatea si handicapul pro­dus de AVC, dar se asociaza cu un risc de hemoragie iar utilizarea sa si efectele in diabet necesita evaluare si luare in evidenta in registre de calitate(SITS-MOST, www.acutestroke.org).

Tratamentul conservativ al AVC include supraveghe­rea functiilor vitale si optimizarea circulatiei si a con­di­tiilor circulatorii si metabolice, inclusiv controlul gli­ce­mic intr-un salon dedicat AVC 636 Pacientii trebuie sa inceapa recuperarea precoce si corectarea disfunctiilor dupa cum s-a aratat in sectiunea 'Prevenirea AVC' in acest capitol. Studii recente sugereaza ca o interventie anti­hipertensiva in timpul fazei acute a AVC ar fi bene­fica dar indicatiile curente recomanda reducerea doar a valorilor foarte mari, peste 220 mm Hg sistolica si/sau 120 mm Hg diastolica, iar apoi scaderea cu mare pru­denta pentru a nu favoriza ischemia si nu cu mai mult de 25% in cursul primei zile de tratament.637

Terapia intensiva

^aClasa de recomandari.

^bNivel de dovezi

Hiperglicemia si starea critica

Stresul impus de o afectiune critica determina tulbu­rari metabolice si endocrine. Pacientii devin de obicei hiperglicemici, datorita insulinorezistentei si productiei accelerate de glucoza, stare cunoscuta ca "diabet de stres".638,639 In faza acuta a bolii critice productia hepatica de glucoza este favorizata de cresterea gluconeo­genezei si glicogenolizei, desi nivelele serice de insulina, care in mod normal reusesc sa suprime aceste cai, sunt mari. Nivele crescute de glucagon, cortizol, hormon de cres­tere, catecolamine si citokine, toate au un rol. 640-645 Aparte de productia stimulata de glucoza, afectarea preluarii periferice mediate de insulina a glucozei con­tribuie la sattusul hiperglicemic.

Cateva studii recente identifica hiperglicemia ca un factor de risc important in termeni de mortalitate si mor­bi­ditate a acestor pacienti. O metaanaliza a pacientilor cu IM a revelat o asociere puternica si constanta dintre dez­vol­tarea hiperglicemiei de stres si cresterea riscului de mortalitate intra-spitaliceasca si de insuficienta cardiaca congestiva sau de soc cardiogenic.646 Chiar cresteri reduse ale nivelelor glucozei la pacienti cu BAC supusi inter­ventiilor percutane au fost asociate cu un risc mare de mortalitate. Nivelul glucozei la pacienti supusi BGAC este un predictor important al extubarii intar­ziate.648 O analiza retrospectiva a populatiei heterogene de pacienti de terapie intensiva a aratat ca un nivel mic de hiperglicemie este asociat cu un risc crescut de mor­talitate spitaliceasca. 649 Approximativ 30% din acesti pacienti au fost internati in sectia de urgente pentru afectiuni cardiace. La fel, hiperglicemia a fost predictor al morbiditatii si mortalitatii crescute dupa AVC trau­matism cranian sever,652,653 traume,654,655 si arsuri grave.656

Controlul glicemic prin insulinoterapie intensiva in afectiunile critice

Un important studiu prospectiv, randomizat, controlat, asupra unui grup mare de pacienti internati mai ales la serviciul ATI pentru complicatii aparute dupa chirurgie extensiva arata ca beneficiile clinice ale insulinoterapiei sunt majore. 445 La grupul cu insulinoterapie conven­tio­nala doar hiperglicemia >11.9 mmol/L (215 mg/dL) a fost tratat cu insulina, cu scopul de a mentine glicemia intre 10.0 si 11.1 mmol/L (180-200 mg/dL). Acest proto­col a dus la o medie de ~8-9 mmol/L (150-160 mg/dL), hiperglicemie. Insulina a fost administrata grupului cu insulinoterapie intensiva cu scopul de a mentine glicemia intre 4.4 si 6.1 mmol/L (80-110 mg/dL) si a dus la o me­die a glicemiei de ~5-6 mmol/L (90-100 mg/dL), normo­gli­cemie, fara risc decelabil de evenimente adverse indu­se de hipoglicemie. Controlul glicemic strict cu insuli­na a scazut uimitor mortalitatea in cursul perioade ATI de la 8.0 la 4.6% (reducere de 43%). Acest beneficiu a fost mai mare la pacientii care au necesitat terapie intensiva mai mult de 5 zile, cu o mortalitate redusa de la 20.2 la 10.6% si o reducere a mortalitatii intraspitalicesti de la 26.3 la 16.8%. Mai mult de 60% din totalul de pacienti au fost inclusi dupa chirurgie cardiaca. In acest subgrup insuli­noterapia intensiva a redus mortalitatea de la 5.1 la 2.1%.

Pe langa ca salveaza vieti, insulinoterapia intensiva pre­vine complicatiile grave asociate cu afectiunile critice, inclu­siv polineuropatia de acompaniament a bolilor criti­ce, septicemiile, anemia, insuficienta renala acuta.445 Pa­cientii au fost de asemenea mai putin dependenti deven­tilatia mecanica si de terapia intensiva. Beneficiile clinice a acestei terapii au fost prezente in mod egal la cele mai multe subgrupuri, inclusiv la pacientii cardiaci. Pentru ultimul subgrup, studiul de urmarire a aratat ca insuli­noterapia intensiva a ameliorat rezultatele pe termen lung atunci cand a fost administrata cel putin trei zile de ATI, cu mentinerea beneficiului de supravietuire pana la 4 ani dupa randomizare.657 Mai ales la pacientii cu afectare cerebrala izolata, insulinoterapia intensiva a protejat sistemul nervos central si periferic de afectari secundare si a imbunatatit recuperarea pe termen lung. 657 Proto­colul Leuven de control glicemic la o populatie predo­minant chirurgicala de pacienti 445 s-a demonstrat recent intr-un trial mare controlat si randomizat, ca a fost eficient la o populatie strict medicala de pacienti de tera­pie intensiva 659 La grupul tratat de 1200 pacienti, mor­bi­ditatea a fost semnificativ redusa, cu o incidenta mai mica a leziunilor renale nou aparute, o detasare mai pre­coce de ventilatia mecanica si o sedere mai scurta in uni­tatea de ATI si in spital. Tratamentul cu insulina nu a modificat semnificativ mortalitatea (intraspitaliceasca de la 40.0 la 37.3%, P=0.3). Aceasta nu a fost surprinzator deoarece studiul nu a avut destula putere pentru fina­litatea mortalitatii. La grupul tinta de pacienti pe termen lung (cel putin trei zile la ATI), pentru care studiul a avut puterea necesara, insulinoterapia intensiva a redus morta­litatea intraspitaliceasca de la 52.5% la grupul conven­tional la 43.0% la grupul tratat intensiv cu insulina (P=0.009) si a redus morbiditatea chia mai mult. Un sumar al acestor diferente este prezentat in Tabelul 17.

Mecanismele prin care se amelioreaza rezultatele cu insulinoterapie inztensiva

Analize de regresie logistica multivariata au indicat ca hiperglicemia si doza mare de insulina au fost asociate cu risc crescut de deces.665 Deci, controlul glicemic si/sau alte efecte metabolice ale insulinei care insotesc controlul metabolic strict, dar nu doza de insulina administrata per se cea care a contribuit la ameliorarea supravietuirii dupa insulinoterapia intensiva. Asocierea intre doza mare de insulina si mortalitate este explicata de insulinorezistenta mai severa la pacientii mai bolnavi, cu un risc mai mare de deces. Riscul crescut se coreleaza liniar cu gradul hiperglicemiei, faar a exista valori limita clare sub care sa nu mai fie beneficiu.665 Pacientii care au primit insu­linoterapie conventionala si care au prezentat hiper­gli­cemie moderata (6.1-8.3 mmol/L sau 110-150 mg/dL) au avut un risc mai mic de deces decat cei cu hiperglicemie severa (8.3-11.1 mmol/L sau150-200 mg/dL), dar au fost la risc mai mare decat pacientii cu glicemia controlata <6.1 mmol/L (110 mg/dL) cu insulinoterapie intensiva. Alte date sugereaza de asemenea ca beneficiile in privinta mortalitatii pot fi atribuite controlului glicemic/metabolic, mai degraba decat dozei absolute de insulina adminis­trata.649,666 Pentru prevenirea polineuropatiei de acom­paniamnet a bolii critice, a bacteriemiei, a anemiei si a insu­ficientei renale acute, controlul glicemic strict <6.1 mmol/L (110 mg/dL) este de asemenea de impor­tanta cruciala.665 Daca intr-adevar, evitarea hipergli­ce­miei este cruciala, este surprinzator ca doar o relativ scur­ta perioada de timp, in cursul necesitatii de terapie inten­siva, aceasta strategie a prevenit cele mai temute compli­catii ale bolii critice. Celulele normale se prote­jeaza de hiperglicemia moderata prin reducerea transpor­torilor de glucoza. 667 Pe de alta parte , hiperglicemia determina complicatii la pacientii diabetici intr-o perioa­da de cateva ori mai mare decat timpul necesar pre­venirii unor compli­catii amenintatoare de viata in terapia intensi­va. Astfel, hiperglicemia este untoxic mai acut la pacien­tii in stare critica decat la indivizii sanatosi sau cu diabet. Cresterea preluarii insulinoindependente a glucozei me­dia­ta de transportorii de glucoza GLUT-1, GLUT-2, sau GLUT-3 si supraincarcarea celulara cu glucoza, pot sa aiba de asemenea un rol.668 Parte din ameliorarea dupa tera­pia intensiva cu insulina este explicata prin prevenirea gluco­toxicitatii.658,668-671 Totusi, exista si alte efecte ale insulinei care pot sa contribuie la imbunatatirea rezul­tatelor 668,669,671-673