 |
|
 |  |
|
|
| |
 | Administratie | Contabilitate | Contracte | Criminalistica | Drept | Legislatie |
FORMULARUL CERERII DE FINANTARE
FORMULAR COMUN PENTRU TOATE PROGRAMELE OPERATIONALE
finantate din
Instrumente Structurale
Acest formular al cererii de finantare trebuie completat atat pentru cererile de finantare in cazul proiectelor cat si in cazul schemelor de grant luate in ansamblu. Solicitarile individuale de grant vor avea un format mai simplu si vor fi elaborate de catre administratorii schemelor de granturi.
INSTRUMENTELE STRUCTURALE ALE UE
ELEMENTE COMPONENTE ALE FORMULARULUI COMPLET AL CERERII DE FINANTARE
1. Informatii privind solicitantul
2. Descrierea proiectului
3. Concordanta cu politicile UE si legislatia nationala
4. Bugetul proiectului/ Surse de Finantare
5. Lista de anexe
|
INREGISTRAREA CERERII DE FINANTARE Se completeaza de catre Autoritatea de Management/ Organismul Intermediar |
|
|
Institutia . . . . . . . . . .. |
|
|
Data inregistrarii . . . . . . . |
Numele si prenumele persoanei care inregistreaza . . . . . . . . . . .. |
|
Numar de inregistrare . . . . . . |
Semnatura . . . . . . . . . . . |
|
Numar cerere de proiecte . . , . .. in discutie | |
Selectati tipul asistentei comunitare nerambursabile pentru care aplicati:
FEDR
FSE
FC
SOLICITANT
Numele organizatiei:
Cod de inregistrare fiscala . (de la fisc) . . . . . . . . . . . .
Cod unic de inregistrare . . . (de la Registrul Comertului) . . . .
Nr. de la Registrul Asociatiilor si Fundatiilor . . . . . . . . . ..
Adresa postala: . . . . . . . . . . . . . . ..
Adresa posta electronica . . . . . . . . . . . . . . .(daca este cazul)
TIPUL SOLICITANTULUI:
- persoane juridice de drept public: organele statului, institutiile de stat, unitatile administrativ-teritoriale, societati comerciale cu capital integral sau majoritar de stat, regii autonome
- persoane juridice de drept privat
- persoane juridice de drept privat si utilitate publica
- persoana fizica autorizata
- biserici, etc.
In cazul in care solicitantul este o societate comerciala cu capital public sau privat sau regie autonoma va rugam sa completati urmatoarele:
Anul infiintarii societatii comerciale/ regiei autonome . . . . . . ..
|
Date despre societate comerciala/regie |
Anul n*-1 |
Anul n*-2 |
Anul n*-3 |
|
Numar de angajati | |||
|
Cifra de afaceri | |||
|
Rezultatul net din bilant/ Profitul din activitatea de baza in ultimii 2 ani |
n - anul depunerii cererii de finantare
REPREZENTANTUL LEGAL AL SOLICITANTULUI (persoana care are dreptul, conform actelor de constituire, sa semneze si sa reprezinte organizatia)
Nume . . . . . . . . . . .
Functie
Numar de telefon . . . . . . . . . . .
Numar de fax . . . . . . . . . . ..
Adresa posta electronica
1.4 PERSOANA DE CONTACT
Nume . . . . . . . . . . .
Functie
Numar de telefon . . . . . . . . . . .
Numar de fax . . . . . . . . . . ..
Adresa posta electronica
BANCA
Banca/ Sucursala: . . . . . . . . . .
Cod IBAN: . . . . . . . . . . .
SPRIJIN ACORDAT IN PREZENT SAU ANTERIOR DE CATRE UNIUNEA EUROPEANA
Ati beneficiat de asistenta nerambursabila din fonduri publice sau de imprumut din partea IFI in ultimii 5 ani?
Da/Nu
Daca da, va rugam specificati urmatoarele informatii pentru 5 proiecte:
Titlul proiectului si nr. de referinta . . . . . . . . .
Valoarea proiectului . . . . . . . (in lei)
Sursa de finantare . . . . . . . . .
Va rugam sa specificati daca pentru proiectul ce constituie obiectul prezentei cereri de finantare a mai fost solicitat sprijin financiar din bugetul de stat sau fonduri UE?
Da/Nu
Daca da, va rugam specificati urmatoarele informatii:
Denumirea programului si nr. de inregistrare a proiectului . . . . . . . . .
Sursa de finantare . . . . . . . . . . . .
Va rugam sa specificati daca pentru proiectul ce constituie obiectul prezentei cereri de finantare a mai fost primit sprijin financiar din bugetul de stat sau fonduri UE?
Da/Nu
Daca da, va rugam specificati urmatoarele informatii:
Titlul proiectului si nr. de referinta . . . . . . . . .
Valoarea proiectului . . . . . . . (in lei)
Sursa de finantare . . . . . . . . .
PROIECT SCHEMA DE GRANTURI
2.1 TITLUL PROIECTULUI
. . . . . . . . . . .
AXA PRIORITARA A PROGRAMULUI OPERATIONAL SI DOMENIUL MAJOR DE INTERVENTIE
Se vor insera rubrici care prezinta:
- PO, Axele Prioritare, domeniile majore de interventie, operatiunile indicative
Pentru fiecare operatiune se va specifica tipul de ajutor de stat aferent, daca e cazul.
2.3 LOCATIA PROIECTULUI
Se vor insera rubrici, astfel: Romania, regiunile/ judetele/ localitatile, cu posibilitatea de a selecta mai multe variante.
2.4 DESCRIEREA PROIECTULUI
|
obiectivul proiectului (se va explica cum contribuie proiectul la realizarea obiectivelor specifice aferente axei prioritare, precum si la realizarea obiectivului general al PO) | |
|
context (se va preciza daca proiectul pentru care se solicita finantarea este o faza a unei operatiuni mai complexe, explicandu-se daca fazele acestuia din urma sunt independente din punct de vedere tehnic si financiar si ce criterii s-au folosit in departajarea lor) | |
|
activitati previzionate a se realiza | |
|
resursele materiale implicate in realizarea proiectului | |
|
rezultate anticipate (in cazul proiectelor de infrastructura se vor specifica principalele caracteristici tehnice si elemente componente ale lucrarii) | |
|
populatia/ grupul tinta | |
|
justificarea necesitatii implementarii proiectului |
Pentru schemele de granturi, pe langa elementele de mai sus, trebuie atinse si urmatoarele aspecte: prezentarea procedurilor de evaluare si selectie a proiectelor aplicantilor individuali, descrierea modului in care se va face cererea de proiecte, descrierea modului in care se vor face platile individuale. In cazul IMM se va completa urmatorul tabel:
|
Estimarea nr. de companii implicate sau care vor primi ajutor prin proiect |
Numar |
. din care conduse de femei si/sau aflate in proprietatea unei femei |
. din care conduse de minoritati nationale si/sau aflate in proprietatea minoritatilor nationale |
. din care conduse de persoane cu dizabilitati si/sau aflate in proprietatea unei astfel de persoane |
|
Companii cu 1 - 9 angajati | ||||
|
Companii cu 10 - 49 angajati | ||||
|
Companii cu 50 - 250 angajati | ||||
|
Total |
MANAGEMENTUL PROIECTULUI
Precizati care sunt resursele umane alocate proiectului (existente si viitoare), precum si metodologia de implementare a proiectului (se vor enumera si descrie activitatile de la pct.2.6)
2.6 DURATA PROIECTULUI
Data inceperii . . . . . ..
Data finalizarii . . . . . .
2.7 CALENDARUL ACTIVITATILOR
Completati tabelul de mai jos cu activitatile care au avut loc pana la momentul depunerii cererii de finantare si previzionate a se realiza in vederea implementarii proiectului, precum si datele la care acestea s-au realizat si se vor realiza, corelate cu metodologia de implementare a proiectului:
|
Activitate |
De la . . |
Pana la . . |
Responsabil |
|
_________luna_______an |
_________luna_______an | ||
|
_________luna_______an |
_________luna_______an | ||
|
_________luna_______an |
_________luna_______an | ||
|
_________luna_______an |
_________luna_______an |
INDICATORI
Completati valoarea prognozata a indicatorilor (results and outputs) din tabel.
AM vor introduce indicatorii specifici fiecarui domeniu de interventie/operatiune.
|
INDICATORI |
Valoare la inceputul perioadei de implementare |
Valoare la sfarsitul perioadei de implementare |
|
Rezultat imediat | ||
|
Rezultate | ||
Descrieti/ cuantificati orice rezultat imediat aditional sau rezultat direct din implementarea proiectului care nu este inclus in tabelul de mai sus, dar care poate aduce valoare adaugata pentru proiect (includeti maxim 5 asemenea indicatori).
2.9 Precizati partenerii implicati in derularea proiectului, completand tabelul de mai jos:
|
Denumire organizatiei partenere |
Tipul organizatiei partenere |
Mod de implicare financiar |
Mod de implicare in implementare |
2.10 RELATIA CU ALTE PROGRAME / STRATEGII / PROIECTE
|
DENUMIRE |
MOD DE RELATIONARE |
|
|
PROGRAM | ||
|
STRATEGIE | ||
|
PROIECT | ||
|
ALT DOCUMENT RELEVANT LA NIVEL NATIONAL/ REGIONAL |
TAXA PE VALOAREA ADAUGATA
Organizatia este platitoare de TVA?
Da/Nu
Exista activitati in cadrul proiectului pentru care solicitati finantare conform prezentei cereri, pentru care organizatia este platitoare de TVA ?
Da/Nu
Daca DA va rugam sa prezentati codul de platitor de TVA pentru activitatile desfasurate.
2.12 PROIECT GENERATOR DE VENIT
Este proiectul pentru care solicitati finantarea generator de venituri?
Da/Nu
2.13 SUSTENABILITATEA PROIECTULUI
2.14 IMPACTUL ASISTENTEI FINANCIARE NERAMBRSABILE ASUPRA IMPLEMENTARII PROIECTULUI
Asistenta financiara nerambursabila pe care o solicitati va avea rolul sa:
a) accelereze implementarea proiectului
Da/Nu
Indiferent de raspuns trebuie o justificare
b) este esentiala pentru implementarea proiectului
Da/Nu
Indiferent de raspuns trebuie o justificare
2.15 INFORMARE SI PUBLICITATE
Prezentati detalii privind masurile propuse de informare si publicitate in legatura cu asistenta financiara nerambursabila (ex. tipul masurii, descrierea, costul estimat, perioada) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.1 Va rugam sa explicati modul in care proiectul va respecta principiul "poluatorul plateste" (daca este cazul)
In cazul in care proiectul nu respecta acest principiu, va rugam sa prezentati motivele pentru aceasta
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.2 DEZVOLTAREA DURABILA
Explicati modul in care proiectul contribuie la respectarea principiului privind dezvoltarea durabila . . . .
3.3 EGALITATEA DE SANSE
Subliniati modul in care principiul privind egalitatea de sanse a fost integrata in elaborarea si implementarea proiectului . . . . fie in activitatile fie in managementul proiectului, mentionand orice componenta specifica care arata acest lucru.
3.4 ACHIZITII PUBLICE
Va rugam sa completati formularul privind programul achizitiilor publice:
|
Nr. crt. |
Obiectul contractului/ Acordului-cadru pentru realizarea proiectului |
Valoarea estimata (Lei) |
Procedura aplicata |
Data estimata pentru inceperea procedurii* |
Data estimata pentru finalizarea procedurii* |
* Se va completa cu nr. lunii (ex. a treia luna) de la semnarea acordului de finantarea
NOTA: Petru achizitiile publice efectuate inainte de semnarea acordului de finantare (cu respectarea OUG 34/2006, cu completarile si modificarile ulterioare) tabelul se va completa cu valorile reale, nu cele estimate.
4.1 DETALIEREA COSTURILOR PROIECTULUI PE FIECARE CATEGORIE DE CHELTUIALA
|
Nr. crt |
Denumire cheltuiala |
Valoare cheltuiala |
Procent eligibil |
Valoare eligibila |
|
|
conform |
|||||
|
Reguli eligibilitate (HG, reguli specifice) |
Ajutor de stat |
||||
|
| |||||
|
CHELTUIELI ELIGIBILE | |||||
|
I |
Categoria de cheltuieli pentru obtinerea si amenajarea terenului | ||||
|
Cheltuiala 1 | |||||
|
Cheltuiala 2 | |||||
|
Cheltuiala 3 | |||||
|
Cheltuiala n | |||||
|
Contributia in natura | |||||
|
II |
Categoria de cheltuieli pentru investitia de baza | ||||
|
Cheltuiala 1 | |||||
|
Cheltuiala 2 | |||||
|
Cheltuiala 3 | |||||
|
Cheltuiala n | |||||
|
Contributia in natura | |||||
|
III |
Cheltuieli pentru asigurarea de utilitati necesare obiectivului | ||||
|
Cheltuiala 1 | |||||
|
Cheltuiala 2 | |||||
|
Cheltuiala 3 | |||||
|
Cheltuiala n | |||||
|
IV |
Cheltuieli ocazionate de achizitionarea licentelor, brevetelor, marcilor, know-how-ului | ||||
|
Cheltuiala 1 | |||||
|
Cheltuiala 2 | |||||
|
Cheltuiala 3 | |||||
|
Cheltuiala n | |||||
|
V |
Cheltuieli pentru proiectare si asistenta tehnica | ||||
|
Cheltuiala 1 | |||||
|
Cheltuiala 2 | |||||
|
Cheltuiala 3 | |||||
|
Cheltuiala n | |||||
|
VI |
Costuri pentru consultanta si studii | ||||
|
Cheltuiala 1 | |||||
|
Cheltuiala 2 | |||||
|
Cheltuiala 3 | |||||
|
Cheltuiala n | |||||
|
VII |
Costurile de personal ale participantilor la proiectul de formare GENERALA/ SPECIFICA | ||||
|
Cheltuiala 1 | |||||
|
Cheltuiala 2 | |||||
|
Cheltuiala 3 | |||||
|
Cheltuiala n | |||||
|
VIII |
Costuri de personal pentru instructori formare GENERALA/ SPECIFICA | ||||
|
Cheltuiala 1 | |||||
|
Cheltuiala 2 | |||||
|
Cheltuiala 3 | |||||
|
Cheltuiala n | |||||
|
IX |
Cheltuieli de deplasare ale instructorilor si ale participantilor la formare GENERALA/ SPECIFICA | ||||
|
Cheltuiala 1 | |||||
|
Cheltuiala 2 | |||||
|
Cheltuiala 3 | |||||
|
Cheltuiala n | |||||
|
X |
Alte cheltuieli curente cum ar fi cele pentru materiale si rechizite | ||||
|
Cheltuiala 1 | |||||
|
Cheltuiala 2 |
|
||||
|
Cheltuiala 3 | |||||
|
Cheltuiala n | |||||
|
XI |
Amortizarea instrumentelor si echipamentelor | ||||
|
Cheltuiala 1 | |||||
|
Cheltuiala 2 | |||||
|
Cheltuiala 3 | |||||
|
Cheltuiala n | |||||
|
XII |
Costuri pentru consultanta si studii | ||||
|
Cheltuiala 1 | |||||
|
Cheltuiala 2 | |||||
|
Cheltuiala 3 | |||||
|
Cheltuiala n | |||||
|
XIII |
Costurile serviciilor de consiliere privind actiunea de formare | ||||
|
Cheltuiala 1 | |||||
|
Cheltuiala 2 | |||||
|
Cheltuiala 3 | |||||
|
Cheltuiala n | |||||
|
XIV |
Costurile salariale aferente personalului angajat pe locurile de munca nou create | ||||
|
Cheltuiala 1 | |||||
|
Cheltuiala 2 | |||||
|
Cheltuiala 3 | |||||
|
Cheltuiala n | |||||
|
XV |
Costurile privind angajarea muncitorilor defavorizati | ||||
|
Cheltuiala 1 | |||||
|
Cheltuiala 2 | |||||
|
Cheltuiala 3 | |||||
|
Cheltuiala n | |||||
|
XVI |
Costul construirii, instalarii si extinderii amplasamentului in care isi vor desfasura activitatea persoanele cu dizabilitati | ||||
|
Cheltuiala 1 | |||||
|
Cheltuiala 2 | |||||
|
Cheltuiala 3 | |||||
|
Cheltuiala n | |||||
|
XVII |
Costul care se refera la administrare si transport ce rezulta din angajarea persoanelor cu dizabilitati | ||||
|
Cheltuiala 1 | |||||
|
Cheltuiala 2 | |||||
|
Cheltuiala 3 | |||||
|
Cheltuiala n | |||||
|
XVIII |
Costul adaptari locului de munca in cazul angajarii persoanelor cu dizabilitati | ||||
|
Cheltuiala 1 | |||||
|
Cheltuiala 2 | |||||
|
Cheltuiala 3 | |||||
|
Cheltuiala n | |||||
|
XIX |
Costul achizitionarii si adaptarii echipamentului destinat utilizarii de catre persoanele cu dizabilitati | ||||
|
Cheltuiala 1 | |||||
|
Cheltuiala 2 | |||||
|
Cheltuiala 3 | |||||
|
Cheltuiala n | |||||
|
XX |
Costul angajarii de personal destinat asistentei la locul de munca a persoanelor cu dizabilitati | ||||
|
Cheltuiala 1 | |||||
|
Cheltuiala 2 |
|
||||
|
Cheltuiala 3 | |||||
|
Cheltuiala n | |||||
|
XXI |
Costurile suplimentare ce rezulta din inchirierea, amenajarea si functionarea standului pentru prima participare la targuri si expozitii | ||||
|
Cheltuiala 1 | |||||
|
Cheltuiala 2 | |||||
|
Cheltuiala 3 | |||||
|
Cheltuiala n | |||||
|
XXII |
Cheltuieli pentru achizitionarea de instalatii/ echipamente/ utilaje | ||||
|
Cheltuiala 1 | |||||
|
Cheltuiala 2 | |||||
|
Cheltuiala 3 | |||||
|
Cheltuiala n | |||||
|
XXIII |
Cheltuieli cu achizitionarea de bunuri mobile | ||||
|
Cheltuiala 1 | |||||
|
Cheltuiala 2 | |||||
|
Cheltuiala 3 | |||||
|
Cheltuiala n | |||||
|
XXIV |
Alte cheltuieli | ||||
|
Cheltuiala 1 | |||||
|
Cheltuiala 2 | |||||
|
Cheltuiala 3 | |||||
|
Cheltuiala n | |||||
|
XXV |
Cheltuieli pentru darea in exploatare | ||||
|
Cheltuiala 1 | |||||
|
Cheltuiala 2 | |||||
|
Cheltuiala 3 | |||||
|
Cheltuiala n | |||||
|
XXVI |
Cheltuieli aferente implementarii proiectului | ||||
|
Cheltuiala 1 | |||||
|
Cheltuiala 2 | |||||
|
Cheltuiala 3 | |||||
|
Cheltuiala n | |||||
|
CHELTUIELI NEELIGIBILE | |||||
|
Cheltuiala 1 | |||||
|
Cheltuiala 2 | |||||
|
Cheltuiala 3 | |||||
|
Cheltuiala n | |||||
|
TOTAL GENERAL |
Total buget proiect |
Valoare totala eligibila |
|||
Fiecare AM va selecta categoriile de cheltuieli eligible corespunzatoare domeniul de interventie/ axei prioritare pentru care se va face cererea de proiecte.
Fiecare AM va completa procentele corespunzatoare de eligibilitate, pe fiecare cheltuiala, in functie de regulile nationale de eligibilitate, regulile specifice si de schemele de ajutor de stat.
4.2 PACHETUL DE FINANTARE A PROIECTULUI
Prezentati detalierea surselor de finantare ale proiectului, conform tabelului:
|
NR. CRT. |
SURSE DE FINANTARE |
VALOARE |
|
I |
VALOAREA TOTALA A PROIECTULUI | |
II |
VALOAREA NEELIGIBILA A PROIECTULUI | |
III |
VALOAREA ELIGIBILA A PROIECTULUI | |
|
|
ASISTENTA FINANCIARA NERAMBURSABILA SOLICITATA | |
|
|
CONTRIBUTIA SOLICITANTULUI | |
|
Contributia in numerar | ||
|
Contributia in natura | ||
|
Imprumut |
In cazul in care este un singur solicitant tabelul de mai sus va fi completat in functie de natura acestuia (public/ privat/ONG). In cazul in care proiectul este realizat in parteneriat, se va detalia corespunzator pct.2 din tabel.
6.1 LISTA ANEXELOR
In continuare se poate gasi o lista a posibilelor anexe/ documente de clarificare mentionate oriunde in acest formular.
|
ANEXE |
|
Statut sau documente de asociere / Extras de la Registrul Comertului cu informatii despre actionari, capital social |
|
Bilanturile oficiale pe ultimii trei ani1 - inclusiv Contul de Profit si Pierdere |
|
Adeverinta ca solicitantul nu are datorii la bugetul de stat (obtinuta de la Administratia Financiara) 1 |
|
Cazierul fiscal al reprezentantului legal al solicitantului si al reprezentantului tehnic |
|
Hotararea AGA/CA de aprobare a cheltuielilor ce vor fi efectuate sau hotararea Consiliului Local, Judetean sau orice alt act oficial al organizatiei |
|
Documente de confirmare a contributiei solicitantului |
|
Detalii privind contributia in natura 2 |
|
Scrisoarea de bonitate din partea bancii, in cazul imprumuturilor |
|
Declaratia partenerilor ca sunt de acord sa intre in proiect |
|
Harta locatiei activitatii proiectului |
|
Aviz de mediu |
|
Analiza impactului de mediu |
|
Autorizatia de constructie, precum si alte avize/aprobari solicitate de lege 3 |
|
Titlu de proprietate pentru teren/ imobil, informatii cu privire la valoarea respectivelor active 4 sau act de concesiune, daca este cazul |
|
Contracte de inchiriere (unde este cazul) |
|
Declaratie ca solicitantul nu a beneficiat de ajutor public pentru achizitionarea respectivelor imobile, astfel: in ultimii 10 ani pentru cladiri si in ultimii 6 ani pentru terenuri 5 |
|
Plan de afaceri |
|
Studiu de fezabilitate |
|
Proiectul tehnic |
|
Analiza Cost - Beneficiu |
|
CV-urile persoanelor implicate in managementul implementarii proiectului |
Note pentru Autoritatile de Management
: doar daca este cazul (pentru sectorul privat)
: este necesara prezentarea de detalii, inclusiv - dupa caz - rapoarte ale evaluatorilor independenti
doar pentru proiectele care implica realizarea de cladiri si achizitionarea/alte operatiuni de terenuri
: titlurile de proprietate vor trebui insotite de un raport de evaluare (independent) ale respectivelor imobile sau terenuri
Raportul de evaluare este necesar in cazul in care va fi solicitata rambursarea valorii de achizitie a bunurilor respective, sau daca se doreste ca valoarea acestora sa fie recunoscuta ca si contributie in natura la realizarea proiectului.
5: conform regulilor de ajutor de stat
Se mai pot cere potentialilor solicitanti, ca si anexe, urmatoarele documente:
Studii de piata, evaluari
Previziuni de cash-flow pentru perioada de referinta a proiectului (inclusiv detalii privind veniturile previzionate - cele care decurg implicit din natura proiectului - inclusiv pentru proiectele generatoare de venituri)
Autoritatile de Management vor stabili masura in care aceste documente sunt necesare si gradul lor de detaliere in functie de marimea proiectului, tipul operatiunii / domeniului major de interventie.
6.2 DECLARATIE
Confirm ca informatiile incluse in aceasta cerere si detaliile prezentate in documentele anexate sunt corecte si asistenta financiara pentru care am aplicat este necesara proiectului pentru a se derula conform descrierii.
De asemenea, confirm ca nu am la cunostinta nici un motiv pentru care proiectul ar putea sa nu se deruleze sau ar putea fi intarziat.
Inteleg ca daca cererea de finantare nu este completa cu privire la toate detaliile si aspectele solicitate, inclusiv aceasta sectiune, ar putea fi respins.
Data
Functia ocupata in organizatie Nume (litere mari de tipar)
Semnatura
Copyright © 2024 - Toate drepturile rezervate
