Traumatismele vertebro-medulare

Traumatismele vertebro-medulare

O hiperflexie;

a hipoextensie;

a compresiune verticala;

a hiperflexie laterala;

forfecare;

torsiune.

Notiunea de stabilitate a coloanei vertebrale dupa un traumatism definita de Nicoll (1965) si Holdsworth (1970) evidentiaza importanta complexului capsulo-ligamentar posterior, de a carui integritate depinde caracterul stabil al unei fracturi sau luxatii vertebrale. O leziune stabila nu este expusa la o noua deplasare mai mare decat cea produsa in momentul traumatismului, in opozitie cu leziunea instabila, pasibila la deplasari ulterioare, generatoare de complicatii, cu evolutie dificila si cu prognostic incert.

Leziunile stabile (dupa Bedrook, Gui):

fracturile prin compresie cu tasare anterioara sub 1/3 din
inaltimea corpului vertebral;

leziuni cu pastrarea integritatii ligamentului longitudinal
posterior.

Leziuni instabile

fracturile cominutive cu deplasari mari;

fracturile-dislocatie.

HM. Examenul clinic

Anamneza

antecedente, tratamente pe care le urmeaza;

circumstantele accidentului;

a mod de instalare si evolutia simptomatologiei;

mecanism lezional;

q date de la anturaj (pentru pacientul politraumatizat, in

soc).

Orice pacient politraumatizat, inconstient, cu leziuni cefalice trebuie suspectat de un traumatism al coloanei vertebrale. Examen local Inspectie:

echimoze, placi cranio-cefalice;

aplatizarea maximarului, deformarea nasului;

otoragie, epistaxis, licvoree;

echimoza peretelui posterior al faringelui;

semn de traumatism toracic, abdominal;

deformari ale coloanei vertebrale;

echimoze, abraziuni.
Palpare:

durere, mobilitate anormala a proceselor spinoase;

denivelari, trepte ale apofizelor spinoase;

largirea (inegalitatea) spatiilor interspinoase;

hipertonia musculara paravertebrala (contractura).
La pacientii constienti:

caracteristicile si localizarea durerii spontane sau
provocate;

topografia zonelor cu tulburari de sensibilitate;

gradul impotentei functionale - tulburari motorii;

incontinenta sfincteriana.

Atentie - triada hipotensiune, hipotermie, bradicardie, sugereaza un traumatism al coloanei superioare cu leziune medulara deasupra nivelului T₆.

Examen neurologic:

evaluarea starii de constienta (Glasgow Coma Scale);

reactia pupilara;

miscarile oculare;

varsta pacientului.
Examenul sensibilitatii:

aprecierea sensibilitatii subiective, spontane, de tip durere
sau parestezie si determinarea sensibilitatii obiective,
provocate.

Examenul motricitatii:

examen motor sistematic, controland motilitatea voluntara
si forta musculara a principalelor grupe musculare.

TABEL VI.

Intesritatea radacinii

Contractia deltoizilor

Flexia cotului

Examenul functiei reflexe:

pacientul in soc spinal prezinta absenta integritatii
activitatii reflexe pentru 24 ore, dupa care, apare
spasticitatea, clonusul si reflexele patologice. Prezenta
acestor reflexe presupune o leziune de neuron motor
central, iar absenta lor la un pacient fara activitate motorie
voluntara, o leziune de neuron motor periferic.

HL4. Anatomia patologica u leziunilor medulare

contuzie;

compresiune;

transsectiunea partiala, completa;

dilacerarea medulara;

leziuni medulare si radiculare prin: ischemie, hipoxie,
edem, degenerescenta secundara.

UI.5. Sindroamvk neurologiceposttraumatlce

□ Socul spinal.

O Sindrom neurologic cu deficit complet;

a Sindrom neurologic cu deficit incomplet;

///. 5.1. Socul spinal

Caracteristici:

pierdere reversibila a tuturor functiilor maduvei spinarii;

reprezinta un deficit functional cu/fara substrat anatomic;

durata medie - 24 ore.
Tablou clinic:

paralizie totala a muschilor cu hipotonie accentuata (tetra
sau paraplegie flasca);

abolirea reflexelor cutanate si osteotendinoase;

anestezie pentru toate tipurile de sensibilitate;

atonie vezicala si rectala;

tulburari neurovegetative: staza bronhopulmonara. ileus
paralitic, hipotensiune;

tulburari trofice, escare.

III.5.2. Sindromul de leziune medulara completa

Faza I:

absenta functiilor motorii voluntare si senzitive distal de
nivelul traumatismului;

prezenta reflexului bulbo-cavernos;

prognostic functional aproape nul:
Faza II:

automatism medular (reactivarea centrilor medulari
sublezional):

o reaparitia reflexelor vezicale si rectale (mictiune,

defecatie automata); o reflexe patologice in cadrul tetra sau paraplegie

spastice.

III. 5.3. Sindromul de leziune medulara incompleta

Sindrom de supresie medulara (Schneider)

leziuni ale zonei centrale a maduvei;

prezervarea functiilor periferice;

afectarea tractusurilor cortico-cpinale si spino-talamico-
sacrate.

Sindrom de compresie anterioara

pierdere completa a functiei motorii;

pierderea sensibilitatii termo-algice sub nivelul lezional.

Sindrom de compresie posterioara

pierderea sensibilitatii proprioceptive constiente,
vibratorie si tactila.

Sindrom Brown-Sequard (sindrom de hemisectiune)

leziuni anatomice sau functionale unilaterale.

Sindrom de con medular

lezarea segmentului terminal al maduvei spinarii
corespunzator vertebrelor Tn-L₂;

leziuni asociate ale nervilor spinali adiacenti.

Sindrom radicular (prin leziuni in interiorul canalului vertebral
sau la nivelul orificiilor intervertebrale)

poate fi leziune izolata - sindromul de 'coada de cal';

poate fi leziune combinata cu o leziune medulara situata
la acelasi nivel.

IIL6. Complicatiile imediate ale traumatismelor vertebro-

r   

>      neurologice;

>      leziuni viscerale: faringe, laringe, esofag;

>      leziuni vasculare ale vaselor paravertebrale;

>      leziuni ale musculaturii paravertebrale;

>      hematomul retroperitoneal;

>      fractura deschisa.
Elemente de gravitate

Q varsta, teren, tare asociate;

Q timpul scurs pana la acordarea ingrijirilor medicale;

Q violenta traumatismului;

Q deficit motor si senzitiv;

a leziuni asociate;

Q detresa respiratorie;

Q bradicardie, colaps, soc;

D stop cardio-respirator.

///. 7. Comitii fa in asistenta primara S

y    mentinerea coloanei cervicale in pozitie neutra;

y evitarea oricarei miscari a coloanei;

>      aplicarea gulerului cervical cu sprijin mentonier sau a
saculetilor laterali la nivelul cap-gat;

>      ridicarea 'in bloc' pe un plan dur;

>      imobilizarea in decubit dorsal;

>      oxigenoterapia pe masca;

>      abord venos periferic, glucoza 5%;

>      protectie termica;

>      monitorizare puls, TA, EKG, SpO2;

>    sondaj vezical (pentru transport).
in bradicardie:

atropina lmg LV. direct, de repetat eventual.
Vasoplegie intensa:

efedrina 30 mg diluat in 10 ml si adminstrat treptat in
functie de raspunsul hemodinamic sau,

adrenalina: 1 mg diluat in 10 ml administrat in aceleasi
conditii (in functie de raspunsul hemodinamic).

In caz de deteriorare vitala prin:

detresa respiratorie acuta;

coma profunda;

colaps, stare de soc;

insuficienta cardio-circulatorie.
Se va proceda:

a continuarea tratamentului inceput;

a intubatie si ventilatie mecanica (FiCh = 1 adaptat la Sp6₂, VC = 8-10 ml/Kg, F = 14-16 resp/min) cu inductie anestezica cu Hypnovel 0.05mg/Kg LV. direct.

HI.8. Tratamentul leziunilor asociate

Transport: . supravegherea:

o stare de constienta;

o coloratia tegumentelor;

o auscultatie cardio-pulmonara;

o TA, frecventa cardiaca;

o frecventa respiratorie;

o ventilatie mecanica. Precizari:

se va suspecta o leziune a circulatiei vertebrale la orice
politraumatizat inconstient pana la terminarea
investigatiilor complete;

tulburarile neuro-vegetative sunt majore prin leziuni
superioare de C7;

leziunea superioara nivelului C7 poate marca o leziune
viscerala abdominala;

la tetraplegici, hemodinamica este precara si poate fi
deteriorata de efort, hipoxie, hipocapnie, variatii termice,
incarcare sau depletie volemica pozitiva, iar volumele
respiratorii    sunt diminuate existand riscul
bronhoconstrictiei;

se va evita reumplerea vasculara intempestiva si manevrele
brutale in timpul intubatiei.

HL9. Principii de tratament initiat in etapa secundara:

reechilibrare hemodinamica;

realinierea coloanei si obtinerea stabilitatii spinale;

prevenirea agravarii leziunilor neurologice;

imbunatatirea recuperarii neurologice si obtinerea unei
recuperari functionale precoce.