Obezitate: etilogie, tablou clinic, tipuri de obezitate

Obezitatea poate fi descrisa ca fiind cea mai intalnita dereglare de nutritie. Obezitatea este o conditie in care se acumuleaza excesiv grasime in organism, fie din cauza consumului de alimente mai mare decat nevoile fiziologice, fie din cauza unor dereglari metabolice. Astfel, un exces de 50 de calorii zilnic poate creste greutatea cu 25 kg. intr-o perioada de 10 ani.

Etiologie si patogenie :   

Sporirea masei totale de tesut adipos se realizeaza prin hipertrofia si hiperplagia adipocitelor, care se incarca cu trigliceride. Principalul factor etiologic este supra alimentatia ca factor exogen, dar conteaza si predispozitia constitutionala ca factor endogen.

Supraalimentatia reprezinta abuzul sau excesul alimentar si este prezent la 80% - 90% dintre obezi. De obicei este un exces global al tuturor principiilor alimentare, dar cea mai mare importanta o are aportul glucidic care influenteaza lipogeneza si lipoliza. O alta cauza este reprezentata de numarul meselor; masa unica luata seara favorizeaza obezitatea. Consumul de alcool este tot favorizant; este un aport propriu de calorii, iar pe de alta parte creste apetitul.
Predispozitia genetica- in cazul unui parinte obez sansele copiilor la obezitate sunt de 50%. In cazul ambilor parinti obezi - 80% sanse.
Frecventa obezitatii este mai mare la sexul feminin mai ales in fazele importante ale vietii sexuale (pubertate, sarcina, menopauza) adica in situatii in care se produc modificari neuro-endocrine, psihice, sociale si alimentare.
Sedentarism - prezent la mare parte dintre obezi, putand fi cauza sau efect - nu se misca si s-a ingrasat pentru ca nu se misca.
Stresul si traumele psihice au rol in modificarea obicieiurilor alimentare, in special a excesului pentru dulciuri (ciocolata).
Cauze endocrine:
-Sindromul COUCHING (sindromul suprarenometabolic);
-Hiperinsulinismul organic;
-Sindromul adiposo-genital (distrofie adiposogenitala sau sindrom Babinski - Frolich) - asociaza hipogonatismul si obezitatea. Afecteaza ambele sexe in aceeasi masura, apare mai frecvent la copii datorita leziunilor hipotalamice sau tumorilor hipofizare extraselare cu interesarea centrilor metabolici. Pe parcursul evolutiei apar alte tulburari glandulare care sunt consecinta sau cauza de obezitate.
Frecventa in populatie:
In crestere, in Romania 20-25% din populatia generala. Incidenta mai mare la sexul feminin si dupa 40 de ani. Prin complicatiile sale, determina scurtarea duratei de viata cu aproximativ 9-10 ani.

Cresterea cantitativa a tesutului adipos este produsa prin bilant energetic pozitiv, energia ingerata ca aport alimentar este mai mare ca cea cheltuita. Acest bilant este sub controlul mai multor factori: echilibrul dintre energia stocata, cheltuita si disponibila; mecanisme de feed-back cum sunt: glicemia (concentratia glucozei in sange), nivelul sangvin al acizilor grasi liberi, nivelul aminoacizilor sanghini si starea metabolica periferica.

Structurile de control

SNC si SNV

Sistemul endocrin

Aparatul digestiv

Hipotalamusul are rol esential deoarece primeste informatii senzoriale (olfactive, optice, gustative, tactile) referitoare la alimente din partea sistemului nervos somatic (SNS) si organelor de simt.

Scoarta cerebrala are rol important atat in debutul cat si in terminarea ingestiei alimentare, ambele fiind acte voluntare.

Comportamentul alimentar al obezilor este deviat. Ei sunt mai receptivi la stimulii senzoriali, adica la vederea alimentelor, arome sau gust si mai putin la stimulii fiziologici ai satietatii.

In mod normal tesutului adipos ii revine un rol in adaptarea pe termen lung al apetitului cu atingerea anumitor parametrii, exercita un efect inhibitor asupra apetitului. In obezitate acest mecanism este dereglat si tardiv.

Modificarile hormonale care apar sunt:

hipercorticism;

hipogonadism;

hipotiroidism;

hiperinsulinism - cel mai important. Apare datorita cresterii insulinorezistentei periferice ceea ce accentueaza apetitul determinand cresterea ponderala.

In caz de hiperinsulinism va fi facilitata scoaterea glucidelor si transformarea lor in lipide.

Tipuri de obezitate:

Raportate la cauzele care o genereaza, obezitatea poate fi de doua feluri:

a)     Obezitate exogena sau simpla, datorata supraalimentatiei si sedentarismului, apare mai ales la cei la care au fost obisnuiti cu un efort fizic crescut si trec la o viata comoda, cu pierderi mici energetice.

b)     Obezitate endogena generata de: tulburari nervoase sau dezechilibru glandular endocrino-metabolic.

Nu exista o demarcatie neta intre obezitatea exogena si cea endogena.

Obezitatea exogena se preteaza cel mai bine kinetoprofilaxiei primare si secundare cu rezultate sigure daca cel in cauza respecta indicatiile prescrise de kinetoterapeut. Acest tip de obezitate are o pondere mai crescuta cu cat varsta este mai inaintata si nu este insotita, in majoritatea cazurilor de modificari ale starii de sanatate in fazele initiale ale afectiunii, dar ulterior se poate asocia cu cele mai diverse si grave complicatii.

Obezitatea poate fi clasificata dupa mai multe criterii. In afara celor cauzale, distingem:

obezitatea generala;

obezitatea partiala;

obezitatea anemica cu scaderea cantitatii de hemoglobina;

obezitatea pletorica in care numarul de hematii depaseste normalul;

obezitatea usoara, atunci cand greutatea ideala este depasita cu 10%;

obezitatea medie, cand greutatea ideala este depasita cu 20%;

obezitatea mare, cand greutatea ideala a corpului este depasita cu 30%.

Gradul de obezitate depinde de numarul de adipocite. Acest tip de obezitate - obezitatea hiperplazica - depinde de supraalimentatia primita in perioada copilariei. Numarul de adipocite, ce se stabilizeaza in jurul varstei de 20-23 ani, ramane definitiv si ceea ce se schimba este numai volumul acestor celule. Acest tip de obezitate este rar.

In determinarea numarului de adipocite, un anumit rol l-ar putea avea si ereditatea, pe langa factorii intrauterini si nutritionali in perioada prenatala si alimentatia din perioada copilariei. Aceasta forma de obezitate este cea mai rar intalnita si incapabila de regresiune.

Volumul adipocitelor este in raport direct cu bilantul caloric. Un bilant caloric pozitiv duce la adult la cresterea volumului adipocitului si instalarea obezitatii. Cresterea obezitatii cu varsta se datoreaza diminuarii activitatii fizice care duce la transformarea surplusului caloric in trigliceride de rezerva depuse in adipocitele care isi maresc volumul. Este vorba in aceasta situatie de obezitatea de TIP HIPERTROFIC,care se intalneste la adult o data cu reducerea activitatii fizice, fara a se reduce si alimentatia; ea are caracter tranzitoriu.

Asocierea unei cresteri a numarului de adipocite, din perioada copilariei, cu o crestere a volumului care poate avea loc oricand in timpul vietii, are ca rezultat obezitate de tip mixt, cea mai frecvent intalnita, mai ales in randul femeilor obeze. Cand paniculul adipos este in proportie limitata (sub 40 kg), factorul determinant al obezitatii este volumul adipocitelor. Peste aceasta greutate, obezitatea este dependenta de numarul de adipocite. Frontiera intre aceste forme de obezitate este greu de definit.

Clasificarea trebuie sa tina seama de etiopatologia acesteia, deziderat, la care raspunde clasificare propusa de Bjornthorp (obezitatea hiperplazica, hipertrofica si mixta).Clasificarea facuta de Herschberg, inca din 1965, poate completa pe aceea a lui Bjornthorp.Toate cele patru tipuri etiopatologice.

Raportand felul de depunere al stratului adipos la principalele regiuni ale corpului,putem diferentia:

Obezitate de tip superior- se caracterizeaza prin depuneri adipoase la nivelul:fetei, cefei, trunchiului si foarte putin la nivelul membrelor. Este asa numitul tip Falstaff. Tipul de obezitate superioara este predominant sexului masculin.

Obezitatea de tip mijlociu- predomina la persoanele de sex feminin si se caracterizeaza prin depunerea stratului adipos la nivelul abdomenului, sub ombilic, solduri, fese, coapse.

Obezitatea de tip inferior- se caracterizeaza prin depunerea stratului adipos la nivelul bazinului si membrelor inferioare in ansamblu, generand asa numita obezitate in forma de pantaloni.

Tabloul clinic al obezitatii in perioada de stare este bine conturat. .Unele dificultati apar in delimitarea stadiului ei initial, cand cu greu poate fi diferentiata de starea de foarte buna nutritie si cu greutate mare a copilului, datorita mai ales a caracterului relativ al criteriilor de apreciere.

In raport cu greutatea corporala, starea de supraalimentatie sau supragreutate poate fi luata in consideratie atunci cand greutatea copilului depaseste cu 8 pana la 10% valorii medii corespunzatoare varstei, sexului si morfotipului sau.

Starea de obezitate poate fi apreciata dupa unii autori o data cu depasirea comparativa de peste 20% a aceste greutati.

Aspectul general al copilului are o mai mare insemnatate in aprecierea diagnostica a obezitatii, care se remarca prin caracterul particular al dezvoltarii si repartitiei paniculului adipos.

Pentru copii de varsta mai mare la pubertate si adolescenta, morfograma ca si alte masuratori antropometrice pot fi folosite cu mai multa utilitate pentru stabilirea diagnosticului si tipului de obezitate.

Tipul de obezitate predominant la copil este cel difuz, paniculul adipos mult dezvoltat, interesand in aceasta masura si extremitatile.

obezitatea de tip ginoid- descrisa de unii autori poate fi intalnita la tinerele fete. Ea se caracterizeaza prin dezvoltarea mult mai marcata a tesutului gras pe coapse si solduri.

Obezitatea de tip android- se caracterizeaza prin dezvoltarea tesutului adipos in regiunea superioara a corpului (ceafa, gat, umeri, partea superioara a abdomenului, deasupra ombilicului) respectandu-se partea inferioara a corpului. Musculatura este bine dezvoltata iar stratul adipos este mai putin dezvoltat ca in forma ginoida. Acesti bolnavi sunt activi, se plang de foame accentuata, mananca mult, eforturile fizice pe care le depun sunt mari.

Aprecierile obezitatii prin grade (gradul I,II,III,IV) este gresita si fara fundament fiziopatologic, deoarece nu tine cont de procentajul de tesut adipos in obezitatile excesive si de natura obezitatii ( hiperplazica sau hipertrofica), natura care pentru obezitatile excesive are pronostic vital cu totul diferit.

Obezitatea din exces alimentar, asa zisa si primara, trebuie diferentiata de obezitatea aparuta ca epifenomen sau secundara altor afectiuni, acestea forma fiind, asa cum s-a mai subliniat, foarte rara.

In primul rand ea trebuie deosebita de formele congenitale complexe, cum sunt: Sindromul Willi Prader, denumit si sindromul Prader sau Prader-Labhard-Willi-Franconi, si Sindromul Laurence-Moon-Beidl-Bardet.

Sindromul Prader se caracterizeaza prin instalarea lui devreme din perioada de copil mic, printr-o obezitate ce afecteaza fata, trunchiul si fesele, carei i se asociaza hipotonia musculara, hopigenitalismul, nanismul, macrocefalia si intarzierea dezvoltarii psiho - intelectuale.

Sindromul Laurence-Moon-Beidl-Bardet este o boala autozomal recesiva care pe langa obezitatea generalizata se caracterizeaza si prin asocierea retinitei pigmentare, a intarzierii mintale, precum si a altor anomalii.

Sindromul Cushing - de divese cauze pe langa manifestarile proprii disfunctiilor corticosuprarenaliene, se insoteste si de obezitate, foarte marcata in stadiile sale avansate.

In sindromul Cushing acumularile de tesut gras sunt predominat toracice. Faciesul este caracteristic. In plus, se remarca o intarziere a cresterii statuare precum si prezenta unor tulburari importante ale metebolismului proteic si fosfocalcic, insotit de: osteoporoza insemnata, HTA, cresterea urinara a 17-hidroxi-corticoizilor si disparitia concentratiei plasmatice diurne a cortizonului.

Sindromul Stein-Leventhal, caracteristic fetelor si particularizat prin disfunctii importante ovariene ce constau din hirsutism, amenoree, sau tulburari ale ciclului menstrual, insotindu-se de anemenea de obezitate, trebuie diferentiat de obezitatea prin aport nutritiv in exces.

Anomaliile de la nivelul hipotalamusului consecutive unor cauze variate cum sunt tumorile pituitare, chistele, cranio-faringiomul, unele leziuni accidentale si in al caror tablou clinic se poate recunoaste prezenta obezitatii.

Obezitatea din cadrul hipotiroidiei-este consecinta reducerii arderilor din organism si se instaleaza la iceputul boii. Depunerea grasimilor se face pe intreg corpul iar la palparea stratului de grasime subcutanat se observa o consistenta crescuta.

Obezitatea din sindromul Adipozogenital- este o obezitate de tip ginoid, in cele mai multe cazuri, si are ca mecanism de producere cresterea raportului estrogeni-androgeni. Evolutia acestui tip de obezitate este benigna. In cazul in care la pubertate, momentul declansarii acesteia se reechilibreaza raportul dintre estrogeni si androgeni, fie spontan, fie terapeutic. Exista insa cazuri in care ascestea nu dispar, ci se accentueaza progresiv, pe masura ce sindromul adipozogenital se transforma in sindrom corticosuprarenalian.

Obezitatea de origune gonnadica- se intalneste la ambele sexe in urma intreruperii activitatii glandelor sexuale: castrare, andropauza,etc.

Obezitatea din bolile metabolice- apare la persoanele cu diabet zaharat si glicogenoze:

obezitatea din cadrul diabetului zaharat- acumularea de grasime se realizeaza ca urmare a transformarii masive a acetilcoenzimei A in acizi grasi in conditiile scaderii insulinei endogene.

Obezitatea din glicogenoze- o parte din glucidele nemetabolizate complet se transforma in lipide,care se depun in hipoderm.

Obezitatea din Sindromul Pikwich- are cea mai importanta manifestare clinica a bolii, fiind insotita, de obicei de exagerarea apetitului. Alte manifestari clinice ce insotesc acest tip de obezitate sunt: somnolenta, cianoza fetei, a urechilor si a buzelor, in special tulburarile respiratorii (respiratie polipnee).

Obezitatea neuropshica- se intalneste la persoanele ce au intalnit traume psiho-emotionale puternice si in acest caz obezitatea se instaleaza brusc. Se mai poate intalni la bolnavi cu perturbari ale mecanismului de reglare a indigestiei.

Obezitatea psihogena- studii efectuate asupra pacientilor obezi au aratat ca un mare procent al obezitatii este determinat de factori psihogeni. Probabil cel mai obisnuit factor psihogen care contribuie la instalarea obezitatii este ideea foarte raspandita ca obiceiurile alimentare sanatoase cer trei pranzuri zilnice si fiecare din ele trebuie sa fie indestulator. Multi copii sunt fortati sa deprinda acest obicei de catre parinti foarte insistenti,si apoi acestia continua astfel tot timpul vietii lor.

Obezitatea dureroasa ( maladia lui Dercum )- se caracterizeaza printr-o obezitate fara alta particularitate decat durerea spontana si mai ales provocata prin presiune sau ciupire a maselor de tesut adipos. Aceasta forma apare mai frecvent la menopauza, in legatura cu o scaderea pragului sensibilitatii generale. Identitatea posibila a acestei forme de obezitate dureroasa cu fenomene inflamatorii cronice din straturile subcutanate(celulita) este afirmata de multi autori, mai ales cand la palpare se simt in paniculul adipos densificari nodulare si dureroase sau infiltrare difuza, tot dureroasa, a tesutului celular subcutanat, care nu se lasa usor mobilizat.