Patogenia tuberculozei

Patogenia tuberculozei

SURSE DE INFECTIE

n      Bolnavul cu tuberculoza pulmonara bacilifera,

n      Bolnavul cu tuberculoza extrapulmonara,

n      Animalele bolnave de tuberculoza.

n     

1. BOLNAVUL CU TUBERCULOZA PULMONARA:

1. BOLNAVUL CU LEZIUNI CAVITARE CARE INCA NU A INCEPUT UN TRATAMENT:

n      Din leziunea cavitara se elimina 1.000.000.000 /ml,

n      Bacilii sunt virulenti si sensibili la medicamente,

n      Initierea tratamentului-gradul de contagiozitate scade ( la aprox. 3 saptamani),

2. BOLNAVUL CRONIC CU TUBERCULOZA PULMONARA:

n      Bolnavi refractari la tratament,

n      Elimina bacili in cantitate mica (paucibacilari),

n      Bacilii au o virulenta scazuta, dar sunt cu grade diferite de rezistenta la medicamente.

GRUPELE PERICLITANTE

n      Nu au risc crescut de imbolnavire,

n      Prin specificul meseriei risc crescut de imbolnavire pentru populatia cu care vin in contact,

n      Cadrele didactice, personalul din unitatile comerciale, fabricile de produse alimentare, de alimentare cu apa,

2. BOLNAVUL CU TUBERCULOZA EXTRAPULMONARA ACTIVA

n      Forma deschisa, fistulizata: urogenitala, osteo-articulara, ganglionara,

n      Importanta secundara: numar mai mic de bolnavi,

n      Paucibacilaritatea leziunilor,

n      Grad scazut de contagiozitate.

3. ANIMALELE BOLNAVE CU TUBERCULOZA

n      Bovideele: raspandesc bacilii prin lapte, urina, fecale, bacilul bovin, ( in special ingrijitorii),

n      Ocazional: animalele domestice ( cainele, pisica),

n      Animalele de laborator.

CAI DE PATRUNDERE

n      CALEA AERIANA,

n      CALEA DIGESTIVA,

n      MUCOASA, CUTANATA,

n      CALEA IATROGENA.

Transmiterea tuberculozei

Bolnavi cu TB pulmonara

tuse, stranut, vorbire

picaturi mici

nuclei de picatura

Gazda sanatoasa

1. CALEA AERIANA

n      PRIN INHALARE PARTICULELE BACILARE CU Æ<5

n      TUSEA SI STRANUTUL: proiecteaza pe o raza de 0,8-1,5 m.

n      1. PICATURILE BACILIFERE(pic. Flugge)

n      Æ

n      Nu pot depasi barierele de aparare ale organismului,

n      Se evapora nucleosoli.

2. NUCLEOSOLII:

n      Pic. partial deshidratate, Æ , ajund pana in alveola,

n      Conditii favorizante: densitate (marii eliminatori de bacili),

n      contact strans sursa-    contacti,

n      frecv.tuse,stranut,

n      mec. de aparare deficiente.

n      Persoanele de ingrijire a anim.boln.- tipul bovin.

3. PRAFUL BACILIFER:

n      Picaturile bacilifere se depun pe sol, podea,

n      Se usuca= praful bacilifer,

n      E mobilizat de aer,

n      Bacilii isi conserva virulenta cateva saptamani,

n      Poate contamina si la distanta.

2. CALEA DIGESTIVA

n      Consum de alimente infectate (vaci cu mamita tuberculoasa): lapte nefiert, produse nesterilizate (termic),

n      Contact bucal cu maini sau obiecte infectate,

n      Frecventa ¯: e nevoie de un numar f. mare de bacili ( de 3.000 X, fata de calea aeriana),

3. CALEA CUTANATA, MUCOASA

n      Se intalneste exceptional,

n      Calea cutanata: solutie de continuitate pentru praful bacilifer,

n      Calea mucoasa: faringe, amigdala, nas, conjunctiva bulbara ( solutie de continuitate), uterina (transplacentar),

n      Sansa de infectare este f. contagioasa: intens eliminatoare de bacili, contact strans.

4. CALEA IATROGENA

n      Manevre medicale cu instrumentar contaminat.

n      DE RETINUT: CONTAMINAREA!!!!

n      Contact intim, strans, prelungit ( intrafamilial),

n      Surse necunoscute ( in scoli),

n      Persoanele de ingrijire a bolnavilor de tuberculoza.

COMPORTAREA ORGANISMULUI UMAN

n      PATOGENITATE: capacitatea microorg. de a provoca o imbolnavire.

n      M.T.H.: patogen pentru om, cobai, maimuta,

n      slab patogen pentru iepure, anim.domestice.

n      M.T.B.: patogen pentru bovidee, iepure, maimuta,

n      slab patogen pentru om si restul anim.

n      Inocularea la iepure: dif. M.T.H.-M.T.B.

n      M.T.B ( BGC) - nepatogen ptr.om si anim de lab; pastreaza doar capacitatea antigenica.

n      VIRULENTA: gravitatea imbolnavirii,

n      M.T.H.: virulenta neuniforma ( tarile Europei, Asiei),

n      M.T.H.rugoase, salbatice: virulenta mare,

n      M.T.H. HIN rezistent: virulenta mica,

n      M.T.B., ( BGC): virulenta scazuta,

FENOMENUL KOCH

n     

n      Utilizat cobaiul- animalul de exp. cel mai sensibil la M.T.H.

n      Inocularea M.T.H. rugos, virulent

n      Inocularea:

n      La 2 sapt. un nodul-ulcerare, adenopatie loco-regionala (ggl. inguinal),

n      Semne de boala infectioasa acuta,

n      Deces la 6-8 sapt. de la inoculare,

n      Ex.necroptic: leziuni specifice Mt, in toate organele.

n      Repetarea inocularii la coapsa opusa, dupa costituirea leziunilor loco-regionale dupa prima inoculare,

n      1.rapid ( 24-48 H) nodul necrotic care se elimina (escara),

n      2.M.T. nu se mai propaga dincolo de locul inocularii ( fara adenop. inguinala),

n      3.ulceratia locala se vindeca spontan ( bacilii sunt distrusi si eliminati),

n      Dupa prima inoculare ( inf.initiala)-fata de aportul exogen de bacili ( suprainfectie), org. a dobandit o noua stare:

n      HIPERSENSIBILITATE

n      REZISTENTA (IMUNITATE) fata de M.T.

HIPERSENSIBILITATEA DE TIP INTARZIAT

n      Dupa Gell si Coombs: de tip IV, mediat celular,

n      Limf. T sensibilizate in urma contactului cu M.T. secreta limfokine,

n      Rol: transfera sensibilitatea spre limf. normale, modificari cant si calit; atragerea, agregarea, inhibarea migrarii macrofagelor; efecte cotitoxice directe.

n      La locul de contact cu AG reactie inflamatorie cu infiltr. celular blocarea circ. locale cu eliberarea de mediatori chimici,

n      Rezulta: congestie, edem, necroza,

n      Fenomele apar la 24-48 H efectul intarziat al reactiei.

n      Raspunsul la noile contacte AG este:

n      RAPID ( fara interval de latenta),

n      BRUTAL ( necroza tisulara acuta)

n      TESTUL LA TUBERCULINA

n      Identifica, dupa acelasi principiu, organismele sensibilizate de cele nesensibilizate.

n      injectarea i.d. a tuberculinei determina la organismele sensibilizate manifestari: locale (edem,induratie dermica, flictene, necroza); focale (edem, congestie, hem. la nivelul lez. tub); generale (febra, ha, colaps).

TESTUL LA TUBERCULINA

n      Testul negativ:1. anergia pielii ( anergia org) la tuberculoprot,

n      2. sterilizarea infectiei.

n      IDR - : a. primoinf. recente ( faza antealergica),

n      b. imunit. prabusita ( limfogranulomM, neo, tub. grave, miliare, meningite),

n      c. eclipse temporare ( b.anergizante, soc,    imunosupresie).

n      IDR+: persoana infectata.

n      IDR+:

n      1. alergic sanatos ( nodulii apicali postprimari),

n      2. alergic cu leziuni active,

n      3. alergic cu leziuni cicatriciale ( vindecat),

n      Reactie hiperergica= risc crescut de boala activa

n      ca semn izolat nu are nici o semnificatie ( context!).

n      La om hipersensibilitatea perisista gratie prezentei nodulilor apicali calcificati ( in exista b."dormanti") care intretin memoria imunologica a limf T.

IMUNITATEA

n      Este mediata de limf T sensibilizate ( limfokine),

n      Este activat macrofagul:- stimularea functiel metabolice,

n      -creste motilitatea,

n      -creste ritmul de diviziune,

n      -amplifica capacitatea de fagocitoza,

n      -creste capacitatea de distrugere a b.

n      Activitatea macrofagului:    isi intensifica actiunea asupra oricarui organism sau particula inerta.

n      In fenomenul Kock: blocarea difuziunii b,

n      eliminarea germenilor de suprainfectie la locul lor de patrundere in organism ( vindecarea leziunii locale si absenta reactiei ggl),

n      Imunitatea are un caracter relativ:

n      - nu exclude imbolnaviri, reimbolnaviri ulterioare,

n      - este depasita de contaminari masive si repetate,

n      - sufera fluctuatii sub influenta conditiilor de teren si     mediu,

n      - perisitenta ei este influentata de perisitenta infectiei ( imunitate de infectie),

n      - sterilizarea infectiei determina o stingere progresiva a imunitatii si a hipersensibilitatii

n      Imunitatea nu poate fi cuantificata,

n      Intre reactia la tuberculina si imunitate nu exista relatie de directa proportionalitate,

n      Activitatea limf T se apreciaza calitativ, indirect:

n      - testul la tuberculina,

n      - testul de inhibare a migrarii macrofagului,

n      - testul de transformare blastica a macrofagului.

n      Activitatea limf B: este activat, se formeaza Ac, CIC; Ac nu au rol protector, ei semnaleaza prezenta infectiei tuberculoase.

MORFOLOGIA TUBERCULOZEI

n      Caracterul polimorf:

n      - leziuni nodular proliferative ( noduli sau tuberculi),

n      - leziuni exsudativ proliferative ( infiltrate si revarsate).

n      Elementele comune: celulele epitelioide, necroza de cazeificare.

REACTIA MORFOLOGICA PRIMARA

n      Precede modificarile imunologice,

n      Are expresie morfopatologica: nodulul epitelioid ,

n      Se formeaza prin diferentierea epitelioida a celulelor mezenchimale vasculare locale ( limf) sub influenta tuberculofosfatidelor,

n      Ocazional in infectii masive ce determina leziuni vasculare grave apar reactii exsudative primare ce mascheaza reactia proliferativa primara

REACTIA MORFOLOGICA SECUNDARA

n      Este consecinta hipersensibilitatii intarziate pe care limf le transfera elementelor celulare din nodullul epitelioid conferindu-i noi caractere:

n      1.REACTIA EXSUDATIVA DE HIPERSENSIBILITATE:

n      -hiperpermeabilzare vasculara,

n      -transvazare de plasma,

n      -granulocitoza pasagera,

n      -acumulare masiva de macrofage si epitelioide,

n      Consecinta: acumulare de exsudat leziuni infiltrative pneumonice ( pulmonar), serozite ( seroase).

n      2.NECROZA DE CAZEIFICARE:

n      Fenomen de citoliza imunologica,

n      Apare in leziunile proliferative si exsudative,

n      Nodulii epitelioizi se cazeifica unde exista elementele cele mai vechi ale procesului imunologic,

n      Are loc transformarea leziunii primare in leziune secundara ( foliculul tuberculos)

n      In leziunea exsudativa cazeificarea rezulta din citoliza macrofagelor si celulor epitelioide din exsudat.   

n      CAZEUMUL:

n      Magma de proteine degradate si lipide imbibate in apa,

n      Consistenta vascoasa ii confera aspectul de"branza",

n      Caracterul avascular: necroza de cazeificare: vasele sanguine sunt obstruate ( panangeita).

n      3. FOLICULUL TUBERCULOS ( KOESTER):

n      Ia nastere prin cazeificarea centrala a aglomerarii de celule epitelioide,

n      Bacilii intracelulari sunt distrusi in zona de necroza,

n      Are loc eliberarea de ac. Grasi cu catena lunga,

n      Zona centrala este necrotica,

n      La periferie exista celule multinucleate Langerhans,

n      Cel mai extern strat este format din limfocite mici.

n      Aspectul este in "cocarda".

n      4. TESUTUL DE GRANULATIE:

n      La inceput este o reactie nespecifica declansata prin necroza capilarului din tesutul interesat,

n      Apare prin inmugurirea capetelor capilare,

n      Este constituit din vase de neoformatie: celule endoteliale, elemente intravasculare mezenchimale,

n      Rezorbtia produsilor de liza bacilara intravasculara determina deferentierea macrofagelor, epitelioidelor, celulelor Langerhans,

n      Evolutia:- progresiva ( lichefierea cazeumului, eliminarea lui, ulceratii si caverne, extensia locala in situ, diseminarea la distanta).

n      - regresiva ( rezorbtie, incapsulare, organizare fibroasa, calcifiere).

CICLUL TUBERCULOZEI LA OM

n      Succesiunea fazelor este ciclica:

n      Depinde de: vechimea infectiei si reactivitatea organismului ( sp, nesp),

n      2 stadii: primar, secundar

TUBERCULOZA PRIMARA

n      Patrundarea M.t. - 3-8 sapt. - CP: sancru, limf, adenop,

n      Org. infectate: - hipersensibilizate ( rasp. inflamator necrotic prompt si intens),

n      - imunitate rel ( distr. Si elim.G de reinfectie),

n      Alergia tub.: conversie sau viraj tub,

n      Per. antealergica mom. contaminator viraj tub.

n      reactie - reactie +

n      80-90% PI oculte ( fara expresie clinico-RX),

n      10-15% PI manifeste: clinic, Rx, fibro-calcif,

n      Evol: B - vindec. prin calcifiere ( fibr),

n      M - complicata: extensie cazeoasa locala a proc pn, brpn,

n      fen. inflamatorii perif - epitub,

n      diseminari hematogene ( gen, localizate).

n      Caracteristici:

n      - potential mare de diseminare hematog,

n      - reactivitate hiperergica fata de antig. bacilare,

n      - stingerea proc. in 3-4 ani,

n      - dupa vindec. persista b. vii cu r.tub +

TUBERCULOZA SECUNDARA

n      Apare dupa PI - la interval de ani - decenii,

n      Cond. de teren si mediu defavorizate,

n      CARACTERISTICI:

n      Sediu electiv pulm,

n      Afectarea unui sg. organ,

n      Raritatea diseminarilor hematogene si a participarii ggl,

n      Extensia locala prin mec. Bronhogen,

n      C. fibro cazeos al leziunilor,

n      Tendinta la cavernizare,

n      Evol. progresiva cu caracter cr. discontinuu ( in puse de evolutivitate),

n      Mecanismul: ENDOGEN, exogen.

INFECTIE SI IMBOLNAVIRE

n      In functie de nivelul endemiei - varsta la care se face primoinfectia,

n      1% din infectii boala - imediat: tuberculoza primara    - mai tarziu: ftizia.

n      Riscul de imbolnavire - contaminare masiva si prelungita    - scaderea rez. org.

n      IMBOLNAVIRE#INFECTIE.

n      Populatia unui teritoriu: neinfectati ( IDR neg), infectati ( IDR poz.) - purtatori de infectii latente,

n      - boln. la care inf=boala

n      bolnavul= rezervor actual,

n      infectantul latent=SURSA POTENTIALA de difuziune si intretinere a endemiei,

n      nr.bolnavilor < nr. infectatilor,

n      intr-o colectivitate: - infectati, caract. inf, suprainf,

n      a factorilor de

n      - imbolnaviti, teren (reactiv individ si

n      - vindevati, colectiva a macroorg, si a fact.

n      - reimbolnaviti de mediu!!!!

ROLUL INFECTIILOR-
SUPRAINFECTIILOR

n      Cantitatea de g. eliminati in mediul ambiant,

n      d surselor / Km2 ( indic. al pot. de dif. al inf).

n      Calitatea germenilor: virulenta, patogenitate,

n      cant. si durata elim. lor,

n      repetarea in timp a contactului,

n      INFECTIOZITATE :" oferta de bacili",

CONTAGIOZITATE

n      A. CONTAGIOZITATEA: oferta bacilara care se transf.efectiv in infectie,

n      rel. sursa-contacti si rel. dir.

n      EX. mama bacilifera - SURSA MAXIMA ptr. sugar,

n      tuberculosul ce-si ignora b, e mai putin contagios ptr.contactii ocazionali ( de strada),

n      contagiozitatea poate fi redusa sau anulata prin masuri de profilaxie ( izolare, vaccinare a contactilor.

n      infectiozitate - contagiozitate ptr. contacti.

n      Boln. Bk + M > Bk. poz.+ C (paucibacilari).

ROLUL FACTORILOR DE TEREN

n      In conditii de inf. egale comp. org. uman - variatii in f. de: teren, gradul de rezistenta.

n      OMUL: receptiv inf. tub.

n      Exista    rez. nat. medie a speciei condit. genetic si transm. ereditar ( rezistenta , rezistenta¯ susceptibilitate),

n      Europa ( contact, etape),

n      GENETIC: rezistenta

n      factori: somatici: sex, varsta, tip constitutional,

n      imunologici sp: alergie, imunitate,

n      mediu: naturali, ec, psihosociali.

FACTORI SOMATICI(mediu int.)

n      1. SEXUL: ♂ >♀: f. endocrinometabolici, effort profesional, tabagism, alcoolism, noxe profesionale.

n      2. VARSTA:

- Copiii mici (0-3 ani): cei mai vulnerabili (imunitate incompleta, contact strans si prelungit cu sursa conamanatoare - parinti, bunici, pers. ce-l ingrijesc), boli intercurente anergizante,

n      infectiile naturale ( p.i. complicate local, miliare, meningita).

n      Copiii prescolari ( 4-10 ani): rezistenta

n      Pubertarii si adolescentii ( 12-18 ani): incidenta ( transformari endocrinometabolice, suprasolicitare fizica si psihica.

n      Adultii tineri ( 18-25 ani): frecventa VARSTA FTIZIOGENA!!!: suprasolicitare a organismului, viata profesionala si sociala, intemeierea unui camin, conditii noi de viata.

n      Vastnicii ( peste 60 ani): incidenta ( uzura biologica, degenescente morbide, toxice, neoplazice); indivizii infectati ( endemie severa, mijloace de profilaxie precare), infectii latente cu cicatrici bogate in bacili reziduali.

n      Tipul constitutional si rasa: tipul astenic; rasa ( raportat la momentul contactului cu M.T., subdezvoltarea socio-economica).

n      Boli si stari morbide: ¯ rezistentei organismului: b. silicogene, DZ, stomac rezecat, psihoze, etilism cronic, stari de denutritie, b. anergizante, SIDA, tratament imunosupresiv ( corticoterapie, citostatic, Rx).

n      Factori imunologici specifici:

n      -alergicii ( indivizi infectati natural)-relativa protectie fata de contaminarile exogene,

n      -anergicii: lipsiti de protectie,

n      -riscul de imbolnavire: densitatea si infectiozitatea surselor,

n      -endemie severa: expunere intensa; anergicii fac infectii si imbolnaviri mai frecvent decat alergicii,

n      -endemie benigna: surse rare; alergicii aduc contributia la incidenta tuberculozei prin redesteptarea tardiva a infectiilor latente.

n      Categorii cu risc

n      convertorii ( cu viraj tuberculinic) la varsta copilariei, infectii recente cu potential evolutiv,

n      -pers cu salturi tuberculinice (intensificarea semnificativa a IDR) prin suprainfectii recente,

n      -vaccinatii BCG ( alergici cu risc de imbolnavire-exogena, endogena ( infectie latenta cu b.avirulenti).

ROLUL FACTORILOR DE MEDIU AMBIANT

n      1. FACTORI SOCIO-ECONOMICI.

n      Conditiile de munca: incidenta tuberculozei : prof. expuse conaminarii bacilare ( medical), noxe profesionale (silicogene), conditii nerationale de munca, surmenaj, extenuare ( fizica, intectuala), nerespectarea normelor de igiena.

n      Alimenatia: subalimentatia ( carente proteice, vitaminice), subnutirtia cronica contribuie la: endemiei, forme grave, mortalitate

n      Locuinta: insalubre, spatiu restrans, lipsa de lumina si ventilatie, supraaglomerare, promiscuitate; legata de alimentatie, nivel igienosanitar si cultural

n      2.FACTORI SOCIO-CULTURALI.

n      Nivelul igieno-cultural: legat de cel economico-social, influenteaza riscul de ingectie si imbolnavire,

n      Respectarea masurilor de igiena: individuala, a locuintei; masurile de profilaxie la scara colectiva.

n      Mediul de viata:

n      - urban: -initial mai afectat decat cel rural,

n      -conditii de lupta in focar ( concentrarea populationala in colectivitate organizata),

n      -poluare

n      -stress,

n      -industralizare: deplasare pop. de la mediu tub la tub

n      -conditii grele,

n      -aglomerare.

n      Migrarea: cu schimbarea mediului de viata dintr-un: continent, tara, teritoriu in altul, conditii economice si psihologice propice.

n      Navetismul: stress, transport la locul de munca, aglomerare, orar de mese, aglomerare, "halte".

n      3. FACTORI PSIHO-SOCIALI.

n      -Socuri, depresii, situatii conflictuale, tensiune psihica legate de viata sociala si personala tulb. Echil. Imunologic cu imbolnavire tuberculoasa.

n      -Razboaiele: subnutritie, aglomerare, extenuare, transplant populational, traumatism psihic,

n      morbiditatii si mortalitatii tuberculoase, forme a-p grave si atipice.