PANCREASUL REVIZUIT II. TU MALIGNE SI BENIGNE - O ABORDARE INTERDISCIPLINARA

PANCREASUL REVIZUIT II. TU MALIGNE SI BENIGNE - O ABORDARE INTERDISCIPLINARA

OPINII SI COMENTARII IN TRATAMENTUL CC PANCREATIC

Adenocc ductal pancreatic, frecvent numit cc pancreatic, este o malignitate frecventa in tarile vestice. In USA este a 4 a cauza de deces prin cancer la barbati si a 5 a la femei 4). In Hong Kong este cel de al 13 lea tip de cancer mai frecvent, si a 9 a cauza de deces prin cancer. (23). Rata crescuta de deces prin cc pancreatic, comparative cu prevalenta sa demonstreaza ca acesta este unul din cele mai grave malignitati. Majoritatea pacientilor cu cc pancreatic prezinta boli metastatice locale avansate si doar 10-20% sunt candidate pentru rezectie. Chiar si printre cei cu rezectie, prognosticul ramane slab, datorita prevalentei crescute de aparitie a recurentelor locoregionale si la distanta.

In ultimele 2 decade, progrese mari au fost facute in perioada perioperatorie si in managementul chirurgical al cc pancreatic. Acestea s-au regasit in imbunatatire rezultatelor pe temen lung dupa rezectie chirurgicala. Totusi, exista inca multe controverse in privinta managementului optim al acestei boli, rezultand tratamente perioperative si operative diferite de la un centru la altul.

DIAGNOSTICUL SI STADIALIZAREA CC PANCREATIC

Aproximativ 70% din cc pancreatice sunt localizate la capul pancreasului, majoritatea pacientilor prezentand icter, scadere ponderala si dureri abdominale. Ultrasonografia este utila in screeningul diagnostic, dar este suboptimala in vizualizarea leziunilor pancreatice. CT este cea mai utilizata modalitate imagistica in diagnosticul cc pancreatic. Ct nu este util numai in vizualizarea pancreasului ci si in aprecierea in=mplicarii orgenelor si vaselor mari din vecinatate, in aprecierea adenopatiilor regionale si a metastazelor peritoneale si hepatice. Utilizarea helical (?) CT a imbunatatit acuratetea CT in cc pancreatic. Zeman ( 70) a raportat o determinare corecta a std T in 77% din cancere, std N in 58% si M in 79% utilizand CT helical (?) comparand rezultatele cu situatia intraoperatorie. Alt studiu a aratat ca CT helical (?) a stability rezecabilitatea in 90% din cazuri si nerezecabilitatea in 91% ). In centrul medical al autorului, CT helical a devenit principala modalitate de diagnostic si stadializare incepand cu 1994 cand acesta a devenit accesibil. MR dynamic este o noua alternativa, raportandu-se o senzitivitate si sensibilitate egala sau chiar mai buna decat a CT helical, in detectia extensiei tumorale locale si in implicarea vasculara (24), dar experienta cu aceasta modalitate imagistica ramane limitata. Angiografia, initial utilizata de rutina in aprecierea preoperatorie a rezecabilitatii tinde sa fie inlocuita de CT helical. Autorii folosesc angiografia in anumite circumstante cum ar fi dubii ale rezecabilitatii prin utilizarea CT helical, sau cand este anticipate o rezectie a vaselor mari.

ERCP este investigatia de aur pentru pacientii ce se prezinta cu icter obstructive. ERCP permite vizualizarea directa a lerziunii in ampula sau in duoden; descrierea ductelor biliare si pancreatice; iar uneori permite periajul pentru citologie si biopsie diagnostica. Este un test diagnostic senzitiv pentru cc pancreatic, putand detecta tu pancreatice mici, manifestate ca si obstructie ductala atunci cand CT nu indica prezenta unei tu la nivel pancreatic. MR colangiopancreatografia este o noua modalitate tehnica imagistica pentru ductile biliare si pancreatice, avand avantajul de a nu fi invaziva. MRCP s-a dovedita a avea o senzitivitate crescuta (93-100%) in detectarea unei stricturi biliare sau pancreatice, atunci cand se gaseste in mainile unui radiolog experimentat 58). Experienta autorilor in folosirea MRCP este limitata, acestia folosind ERCP in investigarea pacientilor cu icter obstructiv. In viitor, MRCP ar putea inlocui ERCP ca si investigatie initiala a pacientilor cu icter obstructiv.

Ultrasonografia endoscopica (EUS) este o alta modalitate de dtectie si stadializare a cc pancreatic. Este capabila sa detecteze tu pancreatice mici care nu pot fi vizualizate prin CT conventional. EUS s-a dovedit a avea o mai mare acuratete decat CT conventional in stadializare. (49). EUS este in mod particular senzitiva in dtectarea invaziei portale darn u si in implicarea v MS (5).Un studiu comparativ intre EUS si CT helical in ceea ce priveste stadializarea si aprecierea rezecabilitatii a arata ca intre acestea nu exista diferente. (36). Alt studiu a aratat o senzitivitate si specificitate asemanatoare intre cele doua, in ceea ce priveste implicarea v porte si a nodulilor limfatici in cc pancreatic (44). Acuratetea EUS este dependenta de cel care o efectueaza, necesitand un endoscopist cu experienta in ultrasonografia biliara si pancreatica. Valoarea utilizarii de rutina a EUS in stadializarea cc pancreatic nu a fost inca stabilita. Desi examinarea este accesibila in centrul autorilor, aceasta nu este folosita de rutina in cc pancreatic. La majoritatea pacientilor pe care autorul i-a tratat, acesta a efectuat interventia chirugicala, aceasta fiind precedata de laparoscopie ori de cate ori CT helical nu a evidentiat implicarea art MS sau a axului celiac, nu au fost evidentiati ggl celiaci sau paraaortici, nu au fost evidentiate metastaze hepatice sau cu alta localizare. Anterior, autorii considerau implicarea v porte sau V MS ca si criteriu de inoperabilitate, dar ulterior politica autorilor s-a schimbat in lumina literaturii care a sustinut siguranta si eficacitatea rezectiei de v porta sau v MS (14,20,35).

Laparoscopia efectuata inaintea laparotomiei este o investigatie care merita efeortul in cc pancreatic. Laparoscopia este capabila sa detecteze metasaze peritoneale si hepatice mici, invizibile pentru CT, evitand astfel o laparotomie. Este important, deoarece paliatia simptomelor in cc pancreatice avansate poate fi realizata prin modalitati nechirurgicale. Alti investigatori, au utilizat ultrasonografia laparoscopica pentru dtectarea metastazelor oculte hepatice sau in stabilirea invaziei vasculare, dar rolul acesteia comparative cu CT helical sau ultrasonografia endoscopica necesita evaluari viitoare (27).

O alta problema a diagnosticului cc pancreatic este necesitatea unei citologii sau histologii preoperatorii, inaintea rezectiei. Citologia de aspiratie cu ac fine- needle (FNAC) are o mare acuratete diagnostica pentru cc pancreatic, dar este asociata cu posibilitatea unor rezultate fals negative (32). Ca si o adaugare, riscul de implantare metastatica dupa FNAC trebuie luat si el in considerare. (3). Pentru leziunile pancreatice rezecabile, FNAC nu are valoare preoperatorie cu exceptia cazului cand se practica chimio sau radioterapie neoadjuvanta. Pentru tu nerezecabile, FNAC are un rol sigur in definirea diagnosticului, inaintea luarii in considerare a chimio si radioterapie paleative. In trecut, biopsia intraoperatorie a fost o practica comuna in diagnosticul diferential dintre cc pancreatic si pancreatita cronica. Ca si multi alti chirurgi pancreatici, autorii nu considera diagnosticul intraoperator ca fiind necesar pentru leziunile rezecabile, dearece pancreatitele cronice au devenit o indicatie acceptabila pentru pancretoduodenectomei, avand o rata scazuta de mortalitate; totusi, este recomandata utilizarea FNAC sau trucut (core) needle biopsy pentru diagnosticul intraoperator al leziunilor care s-au dovedit nerezecabile la laparotomie.

DRENAJUL BILIAR PEOPERATOR.

Drenajul arborelui biliar inaintea chirurgiei, pentru obstructie maligna este discutabil. Mai multe studii retrospective, care au evaluat efectele dreanjului biliar preoperator asupra mortalitatii si morbiditatii postoperatorii, au oferit date variate. 2 studii au condamnat utilizarea dreanjului preoperator inaintea pancreatoduodenectomiei, pentru leziunile rezecabil; acestea au aratat o crestere semnificativa a ratei de morbiditate si mortalitate la pacientii cu drenaj biliar preoperator, comparative cu cei fara drenaj, (21 ); totusi, aceste studii retrospective nu au convins gastroenterologii si chirurgii ( si autorii printre acestia) ca la acesti pacienti cu icter obstructiv sever sa nu se faca drenaj biliar. Aceste studii ar fi putut fi influentate de catre selectie, deoarece acei pacienti la care nu s-a practicat drenaj biliar au avut icter mai putin evident si astfel cu mai putine inclinatii spre morbiditate chirurgicala. Studii retrospective mai noi, nu au raportat o crestere a morbiditatii si a mortalitatii asociata cu drenajul biliar (29 ), iar un studiu a raportat o reducere a morbiditatii si a duratei de spitalizare la cei cu drenaj biliar endoscopic, preoperator. (43).

Au fost effectuate foarte putine studii randomizate prospective referitoare la drenajul biliar preoperator la pacienti cu obstructie biliara maligna, si doar doua au inclus un numar substantial de pacienti la care s-a practicat pancreatoduodenectomie (34 ).

Lai (34) (din depratamentul autorilor) intr-un studiu randomizat pe 87 de pacienti la care s-a efectuat sau nu drenaj biliar preoperator nu a gasit diferente semnificative asupra morbiditatii si mortalitatii; la doar 22 de pacienti din studiu s-a efectuat pancreatoduodenectomie. Autorii au efectuat drenaj biliar endoscopic pentru toti pacientii cu icter obstructiv sever, inaintea pancreatoduodenectomiei, urmarind simptomele associate si efectul obstructiei biliare complete asupra functiei hepatice. Acest studiu adduce cel mai important sprijin in efectuarea drenajului biliar preoperator. Intr-un studiu randomizat pe 38 de pacienti cu cc pancreatic si peripancreatic, Lygidakis (41) a aratat o scadere a complicatiilor postoperatorii dupa pancreatoduodenectomie, dupa drenajul biliar endoscopic preoperator. Acest studiu a fost criticat pentru includerea culturilor de bila si sange positive, ca si singure complicatii. Problema ramane inca nerezolvata, fara un trial randomizat corespunzator.

PNACREATODUODENECTOMIA PENTRU CC PANCREATIC: IMPLICATII SI REZULTATE RECENTE

Procedura Whipple sau pancreatoduodenectomia sta la baza tratamentului chirurgical in cc pancreatic, in majoritatea cazurilor localizat cephalic. Adenocc ductal al corpului sau al cozii pancreasului, este mult mai rar intalnit, si rareori rezecabil la momentul prezentarii. Desi procedura Whipple se practica de mai multe decade, abia recent a capatat o buna reputatie. Pana in 1970, mortalitatea dupa procedura Whipple era de 20% iar supravietuirea la 5 ani sub 5% (10,54). In anii 70, au existat rapoarte care au sustinut ca by passul paleativ a adus rezultate bune, astfel incat s-a concluzionat ca pancretoduodenectomia nu ar trebuie efectuata pentru cc cpului pancreatic. (10 ).

Incepand cu ani 80, rata mortalitatii dupa pancreatoduodenectomie a scazut dramatic ca si rezultat a imbunatatirii tratamentului perioperator si prin cresterea experientei centrelor specializate. Prelungirea supravietuirii dupa pancreatoduodenectomie a fost si ea raportata (11 ). In 1990, rata de mortalitate operatorie sub 5% a devenit standard in multe centre cu experienta, cu mai mult de 7 rezectii pe an (16 ). O rata a mortalitatii sub 2% a fost realizata in majoritatea centrelor tertiare cu un volum de cazuri de peste 100 (7 ).

Ca si rezultat al reducerii mortalitatii operatorii, pancretoduodenectomia este tratamentul de ales in cc pancreatic rezecabil; totusi, rezultate favorabile au fost raportate doar de cateva centre tertiare, cu experienta substantiala in acest domeniu, intrucat la majoritatea pacientilor cu cc pancreatic se efectua interventia chirurgicala in centre comunitare cu un numar mic de cazuri (16). 2 studii din USA au comparat rezultatele chirurgicale dupa pancreatoduodenectomia efectuata in centre tertiare specializate fata de institutiile cu o mai mica experienta in domeniu, aratand diferente importante in ceea ce priveste mortalitatea. Rata mortalitatii a fost de 2-4% in centrele tertiare, fata de 12-14 % in celelalte spitale. (17 ). Un studiu din Marea Britanie a raportat rezultate asemanatoare. Lectia acestor studii este aceea ca procedura trebuie efectuata doar in centre tertiare specializate in chirurgia pancreatica si hepatobiliara. Acest lucru poate fi in mod particular important pentru locuri ca si Hong Kong, unde numarul global al cazurilor rezecabile este scazut, datorita prevalentei scazute a acestui tip de cc. In institutia autorilor, au fost effectuate 85 de pancretoduodenectomii pentru malignitate periampulara, din 1993 pana in 1999, incluzand 43 de cazuri de adenocc al capului pancreatic. Mortalitatea spitaliceasca a fost de 2 % (2 din 85 de pacienti), rezultate comparabile cu ale centrelor tertiare. Toate pancreatoduodenectomiile au fost effectuate de o singura echipa de chirurgic hepatobiliari, ceea ce in mod sigur a contribuit la rezultatele favorabile prezentate.

Cresterea sigurantei procedurii a permis efectuarea pancretoduodenectomiei si la persoanele varstnice. Printre cei 85 de pacienti, 23 au avut peste 70 de ani, sin u a existat mortalitate spitaliceasca. Experienta centrelor specializate au aratat ca nu exista diferente de mortalitate si morbiditate intre pacientii mai tineri si cei peste 70 de ani (7 ). Mult mai important este asigurarea unei ingrijiri preoperatorii corespunzatoare si aprecierea riscurilor determinate de comorbiditati, acestea inbunatatind rezultatele la pacientii in varsta.

In ciuda scaderii mortalitatii chirurgicale, pancreatoduodenectomia ramane o procedura impresionanta. Analiza a 85 de pacienti tratati de autori, a aratat o rata a morbiditatii de 47% (40 din 85). Un studiu pe 600 de pancretoduodenectomii consecutive effectuate in SP Universitar Johns Hopkins in USA, probabil cu cea mai mare experienta in lume, a raportat o rata a complicatiilor de 41%(68). O rata a morbiditatii asemanatoare de 43% a fost raportata de un alt centru tertiar din US (8). Scurgerile la nivelul pancretojejunostomei este cea mai comuna complicatie a pancretoduodenectomiei. In ceea ce priveste autorii, scurgerea pancreatica a fost de (16 din 85), cu un deces datorat acesti complicatii. Datele din literature sugereaza ca rata fistulei pancreatice variaza intre 14 si 19% (2 ). Tehnica anastomozei pancreatojejunale, fie T L fie T T sau duct - mucoasa nu pare sa influenteze rata fistulei. (55). In institutia autorilor se foloseste anastomoza T L dcut la mucoasa sau tehnica dunking (?) depinzand de marimea ductului pancreatic si de preferintele fiecarui chirurg. In ultima decada, s-a incercat reducerea fistulei pancreatice prin modificarea tehnicii chirurgicale, cum ar fi anast pancretogastrica si utilizarea ocretotidului pentru reducerea secretiei pancreatice. Totusi, aceste masuri nu s-au dovedit eficiente in studiile randomizate prospective effectuate ). Este nevoie de studii aditionale pentru descoperirea unor metode eficiente de reducere a ratei de fistule pancreatice.

Alaturi de persistenta unei rate crescute a morbiditatii, supravietuirea pe termen lung ramane o problema importanta dupa pancretoduodenectomie pt adenocc pancreatic. In 1987, Gudjonsson (19) a revizuit 2400 de pancretoduodenectomii raportate intre 1949 si 1986 si a estimat o supravietuire la 5 ani de 4%. Acest prognostic dupa rezectia pancreatica, a condus la idea ca chirurgia ar fi inutila in curabilitatea acestei boli. 3 studii din 1990 au raportat o imbunatatire a supravietuirii dupa pancretoduodenectomie cu o rata de supravietuire la 5 ani de 19-24% (15,63,66); totusi, majoritatea centrelor au raportat o supravietuire la 5 ani mai scazuta, de 6-10% in 1990 (9,45,48,53,64). Motivele acestor variatii nu sunt cunoscute. In cazul autorilor, supravietuirea la 5 ani a 43 de pacienti cu adenocc ductal pancreatic la care s-a efectuat pancretoduodenectomie in ultimii 7 ani, a fost de 17%. Pe baza noilor date, este justificata considerarea pancretoduodenectomiei ca un tratament potential curativ, si foarte putin se opun acum pancreatoduodenectomiei pentru cc al capului pancreasului. Cu toate acestea, rezultatele supravietuirii trebuie imbunatatite, pentru a justifica deplin aceasta procedura.

Rata scazuta a mortalitatii dupa pancreatoduodenectomie a condus la propunerea utilizarii rezectiei pancreatice ca si tratament paleativ la cei cu cc incurabil (38 ).In doua studii care au comparat rezectia paleativa si by passul chirurgical, morbiditatea si mortalitatea in chirurgia paleativa nu a fost semnificativ mai mare ca si in cazul by passului; rezultatele supravietuirii au fost mai bune pentru rezectia paleativa (38,52). O mai buna supravietuire a pacientilor cu rezectie paleativa din acest studiu s-ar putea datora selectiei pacientilor, deoarece la pacientii la care s-a efectuat rezectie paleativa s-a incercat initial o abordare curativa, dovedindu-se ulterior prezenta marginilor de rezectie positive, comparativ cu pacientii la care s-a efectuat by pass, si care de la inceput prezentau boala in stadium nerezecabil. Statusul limfoganglionar si extensia locala nu au fost cunoscute la cei cu by pass chirurgical, ceea ce reprezinta o importanta diferenta intre cele 2 grupuri. Morbiditatea posoperatorie (42 respectiv 44%) si durata medie de spitalizare (18 respectiv 25 zile) dupa rezectia paleativa ar trebui considerate ca si factori oponenti pentru utilizarea rezectiei paleative in cc pancreatic. In mod particular, acest lucru este acum mai important, deoarece paliatia la multi pacienti poate fi acum realizata prin mijloace nechirurgicale, cu o morbiditate si mortalitate mai scazuta, si cu o spitalizare mai scurta (56). Majoritatea chirurgilor pancreatici cu experienta, au avut capacitatea de a efectua o rezectie paleativa pentru cc pancreatic cand s-a descoperit intraoperator, ca tu infiltreaza art MS sau limfogg retroperitoneali. Acest lucru difera de situatia in care rezectia plaeativa este efectuata in conditiile unei boli clar nerezecabile. Pancreatoduodenectomia este o procedura complexa cu morbiditate substantiala. Pana la efectuarea unor studii prospective randomizate, utilizarea de rutina a rezectiei paleative nu este recomandata.

PREZERVAREA PILORULUI VERSUS PANCREATODUODENECTOMIA CLASICA IN CC PANCREATIC

Separat de complicatiile imediate, cele pe termen lung, cum ar fi dumpingul gastric, ulceratiile marginale, gastrita de reflux biliar sunt probleme majore dupa pancretoduodenectomie. Prezervarea pilorului este o modificare utilizata cu scopul de a reduce aceste morbiditati si pentru prezervarea functiei digestive. Studii retrospective au descoperit o mai buna functie digestiva pe termen lung si o mai buna calitate a vietii in cazul prezervarii pilorului, decat in cazul operatiei Whipple clasice (31 ), dar studiile randomizate au esuat in stabilirea beneficiilor procedurii anterior amintite. Un studiu prospectiv randomizat a comparat prezervarea pilorului cu pancreatoduodenectomia standard si in ceea ce priveste rata morbiditatii si a mirtalitatii, aceasta a fost asemanatoare, dar din pacate nu a fost studita functia gastrintestinala pe termen lung si nici calitatea vietii. (39).

Principala critica a pancretoduodenectomiei cu prezervarea pilorului se refera la faptul daca acesta este sufficient de radicala pentru malignitatile periampulare, in special cc pancreatic. Fara nici o exceptie (53), studiile retrospective comparative nu au gasit diferente semnificative in supravietuirea pe termen lung cele dupa cele doua tipuri de chirurgie (12,18,31,45,64). Roder (53) a descoperit ca supravietuirea pe termen lung in cc pancreatic, este mult mai scazuta la cei cu prezervarea pilorului fata de tehnica Whipple obisnuita, in speta in std III al bolii. Nu exista o evidenta convingatoare ca operatia cu prezervarea pilorului scade radicabilitatea in tratamentul cc pancreatic, iar autorii gradad s-au indreptat spre pnacreatoduodenectomie cu prezervare de pilor in cc pancreatic. Printre ultimii 43 de pacienti cu cc pancreatic la care s-a practicat pancreatoduodenectomie in centrul medical al autorilor, la 30 s-a practicat procedura Whipple clasica iar la 13 tehnica cu prezervarea pilorului. Nu au existat diferente semnificative ale supravietuirii in cele 2 grupuri. Este necesar efectuarea unor studii randomizate prospective, cu un numar sufficient de pacienti si cu o peroada de urmarire sufficient de lunga pentru a clarifica supravietuire pe termen lung dupa cele doua proceduri.

Rezectia de v porta si limfadenectomia extinsa in cc pancreatic

Aderenta sai invazia v porte sau a VMS in cc capului pancreatic a fost privita ca si boala locala avansata cu rezultate sarace si astfel o contraindicatie a rezectiei (6). Acesta a fost si credinta autorului pana cand cateva rapoarte au reinnoit interesul autorului pentru rezectia de v porta sau VMS. Studiile initiale referitoare la rezectia v porte sau a VMS au raportat o rata a mortalitatii de (6-17%) si un prognostic slab ( la 3 ani 0-15%) (1 ). Supravietuirea scazuta s-a crezut a fi datorata unei biologii tumorale mai agresive, pentru acele tu care invadeaza v porta. Un studiu al centrului medical M D Anderson (14) a efectuat o comparative detiliata a caracteristicilor patologice a tumorilor care invadeaza sau nu v port si VMS. Comparattia include AND tumoral si statusul ganglionar. S-a descoperit ca tumorile aderente fie la v porta fie la VMS nu au caracteristici tumorale mai agresive, sugerand ca aderenta venoasa s-a datorat mai mult localizarii tumorii decat agresivitatii ei biologice. Acelasi grup si un altul de la centrul cancerului Sloan Kettering au raportat ca nu exista diferente semnificative in rata mortalitatii si in supravietuirea pe termen lung intre pacientii la care s-a facut rezectie portala sau a VMS si cei la care nu s-a facut aceasta rezectie (20 ). Aceste studii sugereaza ca implicarea izolata a v porte nu ar trebui sa fie o contraindicatie pentru rezectia pancreatica la cei cu adenocc pancreatic. Autorii cred ca pacientii cu tumori localizate in apropierea v porte sau aderente de aceasta ar trebui explorati iar rezectia v porte efectuata daca intreaga boala poate fi cuprinsa in rezectie.

Rezectia v porte sau a VMS este in mod obisnuit ultimul pas. Contrar cu abordarea clasica de disectie a ramurilor arteriale ale capului pancreasului din anterior, dupa detasarea ramurilor venoase de la VMS, arterele si tesuturile pancreatice ce acopera partea dreapta a art MS trebuie disecate din posterior, in cazul rezectiei v porte sau a VMS. Pentru realizarea acestui lucru, este necesara rotatia capului pancreasului spre stanga, pentru disectia ramurilor arteriale de la art MS. Reconstructia v porte sau a VMS poate fi realizata prin anastomoza T T sau prin grefon venos (v iliaca externa), depinzand de lungimea venei rezecate. Anastomoza v splenice la VMS nu este necesara daca VMI nu a fost ligaturata sau rezecata. Cand este anticipate o rezectie de v porta sau VMS este preferata o incizie mediana lunga ( care permite un acces rapid la fosa iliaca) fata de incizia subcostala bilaterala.

O mult mai controversata problema in ceea ce priveste rezectia in cc pancreatic o reprezinta pancreatoduodenectomia extinsa, ce include rezectia tesuturilor moi inconjuratoare si nodulilor ggl retroperitoneali. Radicalitate extinsa a fost efectuata de chirurgii japonezi care au raportat morbiditate si mortalitate asemanatoare, dar care a imbunatatit supravietuirea in cazul chirurgiei extinse comparativ cu pancretoduodenectomia standard (26 ). Pnacreatoduodenectomia extinsa a fost asociata cu scaderea calitatii vietiii si cu o mai mare frecventa a diareei severe si a malnutritiei. (60). Mai mult. Experienta japoneza a fost bazata pe date nerandomizate, retrospective. 2 studii prospective randomizate din USA si Europa au demonstrat ca nu exista diferente notabile in ceea ce priveste morbiditatea, mortalitatea postoperatorie si supravietuirea pe termen lung intre rezectia extinsa sic ea standard. (50 ). Autorii nu au efectuat rezectii extinse la pacientii cu cc pancreatic.

Terapia adjuvanta in cc pancreatic

Desi unii chirurgi au incercat sa imbunatateasca supravietuirea dupa rezectie printr-o chirurgie mai agresiva, altii au utilizat terapie adjuvanta in scopul prevenirii recurentelor postoperatorii si cresterea supravietuirii. Terapia adjuvanta postoperatorie a fost larg folosita in multe centre. Grupul de studiu al tumorilor Gastrointestinale (28) a raportat rezultatele sale dintr-un trial randomizat utilizand fluorouracil combinat cu radioterapie externa dupa rezectie in cc pancreatic. In acest studiu pe 43 de pacienti, a fost descoperit un important beneficiu al supravietuirii in grupul de tratament fata de cel de control (20 luni versus 11 luni). Studiul a prezentat lipsuri datorita numarului scazut de cazuri. Un studiu britanic nerandomizat a esuat in evidentierea unui beneficiu al supravietuirii prin folosirea aceluiasi regim de terapie adjuvanta in comparative cu pacientii la care s-a efectuat numai rezectie (46). Un alt studiu nonrandomizat, prospectiv de la Sp Universitar Johns Hopkins (65) a raportat un beneficiu al utilizarii terapiei adjuvante, radioterapie combinata cu 5 fluorouracil, dar se pare ca acest lucru s-ar datora selectiei partinitoare a pacientilor. Un larg studiu randomizat prospectiv pe 114 pacienti cu cc pancreatic nu a aratat un avantaj semnificativ in ceea ce priveste recurenta si supravietuirea prin utilizarea chimioradiatiei adjuvante, concluzionandu-se ca nu exista indicatie de folosire a chimioradiatiei ca terapie standard dupa rezectia pancreatica (30).

Chimiradiatia neoadjuvanta preoperatoriea fost propusa pentru cresterea ratei de rezectie si a supravietuirii, in special la pacientii cu boala locala avansata. Un avantaj major al tratamentului preoperator este acela ca evita intarzierea in inceperea terapiei adjuvante, ce apare de obicei dupa rezectia pancreatica. Are si alte avantaje teoretice cum ar fi cresterea vulnerabilitatii celulelor pancreatice la terapie datorita unei mai bune oxigenari a celulelor tumorale, cat si probabilitatea sterilizarii celulelor tumorale la nivelul marginilor, inainte de rezectie. Rezultatele preliminarii ale chimiradiatiei preoperatorii sunt promitatoare prin cresterea ratei de rezectie pentru boala locala avansata si o rata de supravietuire la 5 ani de 40%. (22 ).

Chemoradiatia preoperatorie poate fi mai promitatoare decat cea postoperatorie, dar necesita efectuarea de trailuri randomizate prospective. Sunt insuficiente dovezi in utilizarea de rutina a tratamentului neoadjuvant sau adjuvant astfel incat autorii nu folosesc aceasta strategie.

Perspective viitoare

Rezectia pancreatica a devenit o procedura sigura, cu o foarte scazuta rata a mortalitatii in centrele specializate. Ar trebui considerata ca tratament de alegere in cc pancreatic deaorece reprezinta singura snsa de vindecare. Complicatiile postoperatorii sunt commune iar efortul additional in imbunatatirea tehnicilor chirurgicale si tratamentul perioperator sunt necesare pentru reducerea morbiditatii. Cunostiintele autorilor in ceea ce priveste managementul optim chirurgical si ingrijirea perioperatorie in cc pancreatic au fost limitate de datele contradictorii din literatura si numarul scazut al trialurilor randomizate. Concentrarea pacientilor in centre specializate ar putea oferi posibilitatea efectuarii unor trialuri randomizate, care sunt asteptate pentru clarificarea unor probleme cum ar fi drenajul biliar preoperator, utilizarea pancretoduodenectomiei cu prezervarea pilorului, si valoarea rezectiei chirurgicale extinse. Prognosticul scazut dupa rezectia din cc pancreatic ramane una din limitarile managementului chirurgical al acestei boli. Rezultatele supravietuirii dupa rezectie chirurgicala in cc pancreatic sunt incurajatoare dar imbunatatiri ulterioare ar trebui vazute prin dezvoltarea unor tratamente adjuvante si neoadjuvante mai eficiente.