Medicina

Index » sanatate » Medicina
» Examenul local

Examenul local

EXAMENUL LOCAL

Examenul local = examinarea clinica a regiunii anatomice la nivelul careia este localizata leziunea care beneficiaza de tratamentul chirurgical

evidentiaza semne clinice esentiale pentru diagnostic, uneori patognomonice

foloseste aceleasi metode ca si examenul obiectiv in ansamblul sau:

inspectia

palparea

percutia

auscultatia

Examenul local in infectiile chirurgicale

evidentiaza la nivelul segmentului anatomic afectat semnele clasice ale inflamatiei si semne particulare (in functie de tipul infectiei)

semnele inflamatorii:

durerea spontana ( anamneza) sau provocata de palparea regiunii

adiacent leziunii poate fi prezenta hiperestezia (= accentuarea

sensibilitatii tactile chiar si o atingere usoara este perceputa

ca o durere)

eritemul tegumentului

caldura locala

tumefierea

impotenta functionala

semnele specifice diferitelor forme de infectii:

abcesul = o colectie purulenta bine delimitata formata in urma distrugerilor

tisulare provocate de agentii microbieni

formatiune fluctuenta

flegmonul = o inflamatie difuza a tesutului adipos subcutanat sau a interstitiilor

conjunctive

semnele inflamatorii

furunculul = o infectie cutanata circumscrisa care debuteaza la nivelul unui

folicul pilos si se extinde la dermul adiacent

initial: o mica tumefiere eritematoasa, pruriginoasa, centrata de un fir de

par

ulterior: formatiune conica, eritematoasa, indurata, avand in varf firul de

par si o flictena purulenta; adiacent - edem eritematos

hidrosadenita = inflamatia piogena a glandelor sudoripare apocrine axilare

o mica formatiune tumorala hipodermica (subcutanata), initial

pruriginoasa ulterior dureroasa, aderenta la piele, mobila fata de planul

profund, care nu e centrata de un fir de par

deseori multiple

odata cu abcedarea apare fluctuenta, coloratia violacee a tegumentului

supraiacent fistulizarea (eliminarea de puroi printr-un orificiu cutanat)

erizipelul = infectia streptococica a tegumentului (dermului)

semne generale: febra, frison

"placardul erizipelatos" tumefactie cutanata dureroasa, eritematoasa

(ulterior rosie-violacee) limitata de un "chenar" usor proeminent

gangrena gazoasa = o infectie grava cu germeni anaerobi (Clostridium) in

asociere cu germeni microbieni banali; infectia cuprinde tesutul subcutanat si

masele musculare

edem dur semnul godeului, pielea intinsa, lucioasa; subiectiv -

senzatie de tensiune

emfizem subcutanat ( crepitatii)

Ex. local la pacientul traumatizat - leziuni elementare

Traumatismele se clasifica in traumatisme inchise (contuzii) - in care apar leziuni tisulare, dar invelisul cutanat este integru - si traumatisme deschise (plagi) - in care agentul vulnerant produce o discontinuitate (solutie de continuitate) a invelisului cutanat.

Examenul local al unei regiuni anatomice care a suferit un traumatism poate evidentia:

echimoza = o pata de culoare violacee pe piele sau mucoase datorata extravazarii sangelui

denumita popular "vanataie"

situata uneori la distanta de locul leziunii (prin difuziunea sangelui)

hematom = o acumulare pseudotumorala a sangelui extravazat

formatiune tumorala fluctuenta, dureroasa care deformeaza regiunea anatomica;

dupa cca 24 de ore supraiacent apare echimoza

seromul = o colectie limfatica

o formatiune pseudotumorala care creste lent (pe masura acumularii limfei)

plagi = discontinuitatea invelisului cutanat

plagile pot fi nepenetrante sau penetrante

cele penetrante deschid seroasa (peritoneu, pleura, pericard)

plagile penetrante pot fi cu afectarea sau fara afectare viscerala

examenul complet al unei plagi (explorarea plagii) poate necesita uneori

efectuarea prealabila a unei anestezii

leziuni viscerale, vasculare, musculare, tendinoase, nervoase

fractura = intreruperea continuitatii unui os

fractura poate fi inchisa (tegumentul supraiacent integru) sau deschisa (fractura asociata cu o plaga a tegumentului supraiacent)

semne de probabilitate: deformarea regiunii anatomice (edem, deplasarea capetelor osoase), impotenta functionala, durerea spontana si la palpare, scurtarea segmentului anatomic respectiv

semne de certitudine: palparea discontinuitatii osoase, crepitatii osoase, mobilitatea anormala, evidentierea capetelor osoase (intr-o fractura deschisa)

luxatia = suprafetele osoase ale unei articulatii isi pierd raporturile normale (deplasarea unuia dintre capatele osoase articulare)

semne de probabilitate: deformarea regiunii anatomice (edem, deplasare), impotenta functionala, durerea spontana si la palpare, scurtarea segmentului anatomic respectiv

semn de certitudine: imobilitatea segmentului de membru, distal fata de articulatia afectata, intr-o pozitie vicioasa

entorsa = intinderea, ruptura sau smulgerea unui ligament articular consecutiv suprasolicitarii sau torsiunii bruste a articulatiei

tumefierea articulatiei, durere spontana si la palpare, caldura locala

dupa 12-24 de ore apare o echimoza supraiacenta

Examenul glandei tiroide

inspectie si palpare

gatul in hiperextensie

Aceasta pozitie favorizeaza examinarea tiroidei pentru ca:

conductul laringo-traheal este impins anterior

indepartarea laterala a muschilor sternocleidomastoidieni

examinatorul asezat inapoia pacientului

policele sprijinit pe apofizele transverse cervicale

degetele II-V palpeaza regiunea cervicala anterioara (de la manubriul sternal la osul hioid)

patognomonic pentru glanda tiroida este solidaritatea cu laringele si traheea

urmeaza ascensiunea laringelui in cursul deglutitiei

o formatiune tumorala cervicala anterioara care urmeaza ascensiunea laringelui

in deglutitie apartine tiroidei

prin palpare se identifica:

conturul lobilor tiroideini

modificarea volumului lobilor tiroidieni

normal tiroida greu palpabila sau nepalpabila

hipertrofia glandei tiroide = gusa

consistenta glandei

normal consistenta parenchimatoasa

modificarile de consistenta: omogene (gusa difuza) sau regionale

(noduli)

ganglionii limfatici latero-cervicali

dupa palpare reevaluarea unor date anamnestice:

dispneea compresiunea traheei

disfonia compresiunea (sau invazia!) nervilor necurenti

disfagia compresiunea esofagului cervical

(in gusiile voluminoase cu dezvoltare posterioara)

Examenul glandei mamare

inspectie si palpare

pentru precizarea localizarii unei leziuni mamare, sanul este impartit in 5 cadrane:

cadranul central

cadranul supero-intern

cadranul infero-intern

cadranul infero-extern

cadranul supero-extern

la acestea se adauga prelungirea axilara a glandei

inspectia sanilor:

pacienta in ortostatism

bratele pe langa corp, apoi ridicate la orizontala, apoi ridicate vertical

simetrie,

care se pastreaza la ridicarea bratelor

urmarim

volumul

pozitia sanilor

eventuale deformari ( Tu subiacenta ??)

aspectul tegumentului ("coaja de portocala", ulceratii etc.)

pozitia si aspectul mameloanelor

Aspectul mameloanelor poate fi:

Normal

Scurtat

Ombilicat

Invaginat

eventuale ragade (fisuri) mamelonare ( poarta de intrare in cazul unui

abces mamar)

ulceratii sau cruste mamelonare (poate fi doar o leziune cutanata, dar si

o boala Paget a sanului - ! o forma de neoplasm mamar!!!)

palparea sanilor:

in ortostatism, in clinostatism; manevra Tillaux

cu fata palmara a mainii, sistematic

ordinea palparii: cadranele externe cadranele interne cadranul central

exprimarea mamelonului

pentru orice formatiune tumorala descoperita (care poate fi neoplasm, chist,

abces etc.) se apreciaza:

marimea

localizarea

delimitarea

suprafata

mobilitatea fata de piele

mobilitatea fata de fascia si muschiul pectoral ( manevra Tillaux)

fenomene inflamatorii

manevra Tillaux palparea tumorii in timpul contractiei muschiului pectoral

mare

pentru aprecierea mobilitatii unei tumori fata de planul profund

pacienta face o miscare de adductie a bratului, in timp ce examinatorul

opune rezistenta acestei miscari

pacienta apasa puternic cu mana in sold

in acest timp examinatorul incearca mobilizarea tumorii

exprimarea mamelonului

in afara perioadei de gestatie si lactatie nu se exteriorizeaza continut

in conditii patologice: lichid lactescent, seros, sero-hemoragic sau purulent

("mamela secretanta")

palparea ganglionilor limfatici

axilari (homolaterali si contralaterali)

supraclaviculari (homolaterali si contralaterali)

eventualele adenopatii se apreciaza dupa criteriile cunoscute

Examenul abdomenului

Examenul abdomenului este esential intr-un numar foarte mare de afectiuni chirurgicale. O schita generala a examenului clinic al abdomenului a fost prezentata in cursul referitor la examenul obiectiv.

In practica clinica se foloseste impartirea abdomenului in 9 cadrane trasand cateva linii conventionale:

o linie orizontala care uneste varful coastelor a X-a

o linie orizontala care uneste spinele iliace antero-superioare

liniile verticale care trec prin mijlocul plicilor inghinale (sau prin mijlocul claviculelor)

Utilizand ca reper aceste linii, definim urmatoarele cadrane:

- epigastrul (1)

- hipocondrele (2 si 3)

- zona ombilicala (4)

- flancurile (5 si 6)

- hipogastrul (7)

- fosele iliace (8 si 9)

In literatura de limba engleza se

folosesc ca reper 2 linii (una orizontala si

una verticala) trasate prin ombilic.

Se definesc astfel 4 cadrane:

-superior drept

-superior stang

-inferior drept

-inferior stang

In continuare sunt prezentate semnele relevate de examenul local abdominal in cateva situatii particulare:

Examenul abdomenului in afectiunile specifice peretelui abdominal

Peretele abdominal poate fi sediul unor afectiuni nespecifice (de ex. abcese, traumatisme), dar are cateva afectiuni specifice: herniile si eventratiile.

Herniile = afectiuni caracterizate prin prezenta unor defecte ale peretelui abdominal la nivelul unor regiuni anatomice predispuse (cu rezistenta slaba); la nivelul acestor defecte se produce iesirea organelor abdominale (invelite de peritoneu) din cavitatea abdominala

Eventratiile (hernii incizionale) = reprezinta exteriorizarea unui viscer abdominal invelit in structuri parietale restante (peritoneu, tegument) printr-un defect parietal aparut in urma actiunii unui factor extern - incizie chirurgicala sau traumatism

Hernie

Eventratie

In cazul unei hernii examenul obiectiv evidentiaza:

o formatiune (pseudo)tumorala intr-o regiune anatomica predispusa (regiunea inghinala, regiunea femurala, regiunea ombilicala)

formatiunea are 2 semne specifice

reductibilitatea = prin taxis (impingere blanda cu mana) tumora poate fi readusa

in abdomen

impulsiunea la tuse:

concomitent cu palparea tumorii solicitam bolnavului sa tuseasca

in cursul efortului de tuse presiunea intraabdominala creste

cresterea presiunii intraabdominale se transmite la nivelul herniei

examinatorul simte cum formatiunea tumorala herniara

"impinge" degetul examinator

O formatiune tumorala abdominala caracterizata prin reductibilitate si impulsiune la tuse este o hernie.

In cazul eventratiei sunt importante

cateva date anamnestice - antecedentele de

interventie chirurgicala

supuratia plagii (in perioada postoperatorie)

cresterea ponderala (postoperator)

efortul fizic precoce (in perioada postoperatorie)

date obiective:

formatiune tumorala subiacenta cicatricei postoperatorii, reductibila si cu

impulsiune la tuse

Examenul abdomenului la pacientul cu ocluzie intestinala

Ocluzia intestinala (OI) = starea fiziopatologica caracterizata prin oprirea tranzitului intestinal datorita unui obstacol mecanic

Triada simptomatica caracteristica a ocluziei intestinale este revelata de anamneza: durere, oprirea tranzitului intestinal pentru gaze si materii fecale si varsaturi.

In OI examenul local al abdomenului evidentiaza:

la inspectie:

(eventual) cicatrice postoperatorie

(La pacientii care au in antecedente o interventie chirurgicala aderentele peritoneale - bride - formate postoperator pot fi cauza unei ocluzii intestinale)

distensia abdomenului (meteorism)

unde peristaltice (vizibile la pacientii slabi)

sincrone cu crizele dureroase

terminate in acelasi punct

la palpare:

lipsa contracturii (apararii) musculare

este obligatorie palparea punctelor herniare abdominale

(Strangularea intr-o hernie a unei anse intestinale - o complicatie posibila

in evolutia unei hernii - poate fi cauza ocluziei intestinale)

hernia strangulata este nereductibila si dureroasa

la percutie:

timpanism meteorismul (distensia aerica a anselor intestinale de deasupra

obstacolului)

la auscultatie:

accentuarea zgomotelor hidro-aerice intestinale (in faza "de lupta" a

intestinului)

silentiu abdominal (in faza "de epuizare" a intestinului)

la tuseul rectal:

ampula rectala goala (fara resturi de materii fecale)

intestinul distal de obstacol este golit

(eventual) tumora rectala sau tumora cazuta in fundul de sac Douglas

tumora poate fi cauza OI prin stenoza (ingustarea) lumenului digestiv

Examenul obiectiv al abdomenului la pacientul cu peritonita generalizata

Peritonita = inflamatia seroasei peritoneale

peritonita poate fi .

. generalizata (procesul inflamator cuprinde intreaga cavitate peritoneala)

localizata (procesul inflamator limitat la o parte a cavitatii peritoneale)

Inflamatia seroasei peritoneale se manifesta prin asa-numitele "semne de iritatie peritoneala":

la inspectie:

limitarea antialgica a mobilitatii abdomenului cu respiratia (la pacientul cu peritonita generalizata abdomenul este imobil)

la palpare:

contractura musculara

starea de contractie involuntara, permanenta a musculaturii peretelui

abdominal ( "abdomen de lemn")

apararea musculara

contractia involuntara (si imposibil de controlat) a musculaturii

abdominale la palaprea abdomenului

semnul Blumberg (durere la decompresiunea brusca)

examinatorul exercita o presiune lenta, progresiva, apoi decomprima

brusc abdomenul (in acelasi timp examineaza faciesul pacientului)

la decompresiune pacientul acuza durere

(sau apare o grimasa de durere)

observatie: la peritonita avansata (veche) semnele de iritatie peritoneala devin

estompate, fiind inlocuite de meteorism (ca urmare a cresterii

pneumoperitoneului)

la percutie

la bolnavul cu peritonita generalizata: timpanism si disparitia matitatii cardiace

(datorate pneumoperitoneului)

la auscultatie

silentiu abdominal reactia paretica a musculaturii netede a tubului digestiv

determina oprirea tranzitului intestinal

la tuseul rectal:

bombarea fundului de sac Douglas

durere la palparea fundului de sac Douglas ("tipatul Douglasului")

De la afectiune la afectiune si de la pacient la pacient, examenul local al abdomenului poate evidentia o varietate larga de alte semne clinice. Acestea vor fi descrise in cadrul capitolelor de patologie chirurgicala (anul III si IV).

Examenul regiunii ano-perianale si rectale

Examenul regiunii anale, perianale si rectale cuprinde inspectia regiunii ano-perianale si tuseul rectal.

Inspectia regiunii ano-perianale:

conditii

sursa de lumina

pozitia pacientului: genu-pectorala (cea mai buna) sau in decubit dorsal (cu o perna sau un sul sub bazin) si coapsele mult flectate sau in decubit lateral cu coapsele mult flectate

indepartarea proeminentelor feselor (cu policele), incercand sa intindem plicele perianale

se pot evidentia:

hemoroizi (dilatatii ale plexului hemoroidal)

fisura anala (ulceratie superficiala a mucoase anale)

tumefactia unui abces perianal

orificiul extern al unei fistule perianale

fistula pilonidala