COLECISTITA CRONICA LITIAZICA

COLECISTITA CRONICA LITIAZICA

Este cea mai frecventa forma de litiaza biliara.

Evolutiv prezinta trei perioade : latenta, manifesta si a complicatiilor.

a)     perioada latenta sau asimptomatica, litiaza este descoperita incidental in cursul investigatiilor de rutina la pacienti cu alta simptomatologie digestiva, sau in cursul laparatomiilor.

b)     perioada manifesta - a sindromului dispeptic si colicilor biliare.

Sindromul dispeptic de tip biliar consta in dureri localizate in epigastru si hipocondrul drept, greturi, varsaturi, in relatie cu alimentatie bogata in grasimi.

Colica biliara este manifestarea clasica a litiazei biliare. Se datoreaza impactarii unui calcul la nivelul colului vezicii biliare.

Durerea debuteaza brusc, in hipocondrul drept, adesea noaptea, dupa o masa bogata. Poate fi continua, asociata cu oboseala, voma, transpiratii.

Examen clinic - sensibilitate la palpare in hipocondrul drept (semn Murphy).

- tahicardie

- temperatura normala

Diagnosticul imagistic- echografia confirma prezenta calculilor in colecist si prezenta/absenta complicatiilor.

- prezenta calculilor (con de umbra posterioara)

- ingrosarea peretelui VB

- dilatarea cailor biliare

- coledocolitiaza eventuala

Diagnostic diferential - colecistita acuta si litiaza CBP- asociaza semene infectioase generale, iar echografia orienteaza diagnosticul .

- boala ulceroasa si BRGE - EDS

- afectiuni ale bazei toracelui, pneumonie de lob inferior - Rx torace

- ischemia miocardica inferioara - EKG

- colica renala dreapta - echografie abdominala

3. perioada complicatiilor survine dupa episoade simptomatice repetate sau debutul coincide cu o complicatie majora. Complicatiile sunt grupate astfel:

- colecistita acuta,

- complicatii legate de migrarea calculilor (litiaza coledociana, pancreatita, fistule bilio-biliare si bilio-digestive).

- cancerul veziculei biliare.

Tratamentul de electie este chirurgical si consta in colecistectomie - indepartarea colecistului, ca organ al litogenezei. Aceasta se poate realiza pe cale clasica (deschisa), laparoscopica sau prin orificii naturale (stomac, vagin).

Indiferent de modalitatea tehnica de realizare, interventia chirurgicala presupune - precizarea exacta a diagnosticului si a patologiei asociate

- indepartarea vezicii biliare

- stabilirea oportunitatii controlului vacuitatii CBP (colangiografie) - vezi litiaza CBP.

A) Colecistectomia laparoscopica - este tratamentul indicat in marea majoritatea colecistitelor cronice.

Contraindicatiile includ - contraindicatii anestezice

- antecedente chirurgicale in etajul abdominal superior

B) Colecistectomia deschisa la pacientii ce au contraindicatii pentru colecistectomia laparoscopica sau la care se face reconversie datorita unei dificultati sau complicatii a procedurii laparoscopice.

C) Colecistectomia prin orificii naturale    tehnica miniinvaziva recent introdusa in practica.

A. COLECISTITA ACUTA LITIAZICA este inflamatia veziculei biliare consecutiv prezentei calculilor la acest nivel.

Mecanismul patogenic este urmatorul : calcul inclavat in infundibul - distensia VB - infectie a continutului VB - edem, ischemie, necroza a peretelui VB.

Diagnostic

a. Clinic :

durere epigastrica sau in hipocondrul drept cu debut brusc, intensa si continua, cu iradiere in umarul drept si omoplat

febra 38- 38,5 C

varsaturi

Examenul obiectiv : durere si aparare la palpare in hipocondrul drept (semnul Murphy ).

Icterul este prezent in cca. 20% din cazuri semnaland litiaza CBP sau compresiunea extrinseca a acesteia de catre un calcul inclavat in bursa Hartmann (sindromul Mirizzi).

b. Testele de laborator includ:

- leucocitoza (12000-15000 cell/ L) cu neutrofilie.

- usoara hiperbilirubinemie pe seama bilirubinei directe in caz de icter

- usoara crestere a amilazemiei

Restul testelor de laborator uzuale - normale.

c. Investigatii imagistice

Ultrasonografia este investigatia de electie in colecistita acuta.

Arata :

- prezenta calculilor in VB (imagini cu con de umbra posterioara).

- ingrosarea peretelui veziculei biliare

- prezenta colectiei lichidiene pericolecistice

- aspectul CBP.

CT abdominal este indicat doar in cazul suspicionarii unei complicatii (pancreatita ) sau patologie abdominala asociata.

Diagnosticul diferential

Cauze chirurgicale:

Pancreatita acuta, recunoaste ca prima cauza litiaza biliara, de aceea pot coexista sub numele de colecisto-pancreatita acuta (clinica/ echo, CT/ biologic)

Apendicita acuta cu localizare subhepatica - echografie abdominala

Cancer al unghiului drept al colonului, abcedat (CT, colonoscopie)

Ulcer peptic perforat, acoperit - Rx abdominala pa gol, EDS

Cauze medicale:

Hepatita acuta virala - transaminaze;

Infarctul de miocard - EKG;

Pneumonia si pleurezia dreapta - Rx torace ;

Pielonefrita acuta - semne biologice, echografia abdominala;

Sindromul Curtis-Fitz-Hugh ce apare la femei tinere ce prezinta durere severa in hipocondrul drept si asociaza semne de peritonita. Clinic se manifesta ca o colecistita acuta, dar echografia abdominala infirma. Colecistul este normal, dar exista aderenta intre ficat si peritoneu. Aceasta perihepatita se datoreaza infectiei cu Chlamydia trachomatis.

Tratamentul colecistitei acute

Spitalizarea este obligatorie.

1.Tratamentul conservator are rol de pregatire in vederea tratamentului chirurgical:

- PEV

- analgezie (Perfalgan, No-spa).

- suprimarea alimentatiei orale,

- montarea sondei nazo-gastrice daca pacientul varsa

- antibioterapie i.v. (tintita pe gram-negativi si anaerobi) - cefalosporine+ metronidazol+ aminoglicozide

2. Tratament chirurgical

a.Colecistectomia ramane insa tratamentul definitiv al colecistitei acute si se poate efectua laparoscopic sau pe cale deschisa.

Remanierile morfologice locale induse de colecistita acuta (abces pericolecistic, pediculita, aderente viscerale) ingreuneaza disectia si cresc riscurile de leziuni iatrogene. Deaceea in astfel de cazuri creste procentul conversiilor de la calea laparoscopica la cea deschisa.

b.Colecistostomia ramane o solutie exceptionala si temporara la pacienti multitarati care nu pot suporta interventia radicala. Se realizeaza extractia calculilor si drenajul extern al VB.