ANATOMIA RADIOLOGICA NORMALA A STOMACULUI

ANATOMIA RADIOLOGICA NORMALA A STOMACULUI

Stomacul este situat in regiunea epigastrica. Forma si pozitia lui sunt variabile. La persoanele normostenice are forma de carlig, la cele astenice el este alungit avand forma literei J sau de undita. La obezi, el este orizontalizat, in forma de corn de taur. Stomacul in cascada este format dintr-o punga superioara localizata superior si posterior care se umple cu bariu. Cand aceasta este plina, bariul se revarsa in portiunea distala, asemeni apei dintr-o cascada. Uneori, cand portiunea distala este umpluta, greutatea acesteia determina disparitia cascadei. Aceasta forma a stomacului este produsa de aerocolia colonului transvers, de un ulcer sau proces infiltrativ al fetei posterioare a stomacului; se poate intalni si la obezi.

Fig. 178 Segmentele gastrice A-cardia,1-fornix,2-portiunea verticala, 3-antrul, C-pilorul, D-bulbul duodenal

Stomacul este format din cardie si fornix, corpul stomacului, sinusul gastric, antrul prepiloric, canalul piloric. El are doua curburi: mica si marea curbura si 2 fete; anterioara si posterioara care se suprapun.

Cardia reprezinta jonctiunea dintre esofag si stomac. Pilorul este sfincterul interpus intre antrul piloric si bulb. El are o lungime de 0,5 - 1 cm, centreaza baza bulbului duodenal si antrul realizand asa numitul H piloric.

Pliurile mucoasei gastrice apar ca zone lacunare separate prin zone liniare de SDC (vaile dintre pliuri) dispuse paralel. Mica curbura este neteda.

Fig. 179 Aspectul normal al pliurilor     gastrice

La 1-2 cm de pilor, se poate evdentia unul sau mai multe pliuri transversale, care traverseaza antrul si mica curbura (pliul prepiloric). La nivelul marii curburi, pliurile devin divergente si o traverseaza transversal. Datorita acestui fapt, marea curbura are un contur neregulat, mai accentuat in portiunea verticala. La nivelul fornixului, pliurile sunt mai groase, dispuse nesistematizat. Cele pericardiale au forma de stea sau de pliu circular care o inconjoara.

Examenul in dublu contrast permite evidentierea ariilor gastrice. Aspectul mucoasei poate suferi modificari determinate de autoplastica muscularei mucoasei.

Tonusul gastric

Tonusul gastric - starea de contractura permanenta a musculaturii - este dependent de habitusul individual fiind crescut la persoanele stenice si scazut la astenici.

Peristaltica

Contractiile gastrice incep in 1/3 superiora a stomacului si progreseaza spre pilor, devenind tot mai profunde.

7.4.3 MODIFICARI RADIOIMAGISTICE IN

BOLILE STOMACULUI

MALFORMATII CONGENITALE

SITUS INVERSUS - Stomacul, impreuna cu celelalte viscere abdominale, poate fi situat in partea dreapta a abdomenului. De cele mai multe ori, aceasta este asociata cu inversia viscerelor toracice constituind situsul inversus total.

DUPLICATIA GASTRICA

Duplicatia este o malformatie foarte rar intalnita. Dintre cele doua forme, forma deschisa a duplicatiei care comunica cu stomacul - este rarisima. Duplicatia inchisa, de aspect chistic, se situeaza intramural semanand cu leiomiomul sau este atasata peretelui gastric fiind greu de diagnosticat radiologic.

DIVERTICOLII GASTRICI

Diverticolii sunt intalniti 1 la 1500-2000 de examinari gastrice. Ei sunt localizati subcardial, la nivelul micii curburi, pot avea incluzii ectopice de tesut pancreatic, se pot ulcera si pot perfora.

Radiologic, apar ca un plus de substanta baritata de forma rotunda sau ovalara, bine delimitata de dimensiuni variabile, legat de stomac printr-un colet. Atunci cand acesta este ingust, bariul retentioneaza in punga diverticulara si dupa evacuarea stomacului.

STENOZA HIPERTROFICA A PILORULUI

Se cunosc 2 forme de hipertrofie ale sfincterului piloric: forma congenitala si forma adulta.

In forma congenitala, infantila, simptomele apar imediat dupa nastere, varsaturile domina tabloul clinic.

Stomacul este dilatat si prezinta unde peristaltice adanci, frecvente, ineficiente. Evacuarea este incetinita. Canalul piloric este ingustat alungit de 1-2 cm, avand aspect de pilor in paranteze sprijinite, de pilor intre paranteze cand muschiul piloric protrude in baza bulbului duodenal sau in antru, sau pilor in duble paranteze.

Fig.180 Diferite forme de stenoza pilorica congenitala

    Fig. 181 Stenoza pilorica la nou-nascut

Ea poate fi decelata si ultrasonografic.

Se presupune ca in aceasta forma exista o deficienta congenitala a musculaturii longitudinale cu hipertrofia musculaturii circulare.

Forma adulta, se presupune a fi produsa de gastrite sau ulceratii. Semnele radiologice sunt asemanatoare cu cele din forma infantila.

   

Fig. 182 Stenoza pilorica la adult

MODIFICARI DE POZITIE ALE STOMACULUI

Stomacul este localizat in epigastru, avand fornixul sub cupola diafragmatica. Polul inferior al stomacului are ca limita linia orizontala care trece prin crestele iliace.

PTOZA GASTRICA reprezinta o deplasare in totalitate a stomacului in jos, intre fornix si diafragm ramanand un spatiu liber. Ptoza trebuie diferentiata de alungirea gastrica, in care polul inferior ajunge in pelvis, fornixul pastrandu-si situatia subdiafragmatica.

EVENTRATIA DIAFRAGMATICA - stomacul urmeaza diafragmul fiind ascensionat in cavitatea toracica, ca urmare isi modifica forma luand aspectul de U inversat.

Stomacul poate fi deplasat de masele situate in organele din jur. Hepatomegalia impinge stomacul la stanga si posterior si amprenteaza mica curbura. Capul pancreatic marit produce un defect de umplere prin compresiune a antrului gastric (pad sign) pe care-l impinge in sus si anterior. Procesele expansive ale corpului imping stomacul anterior. Colonul transvers il impinge superior. Splenomegalia amprenteaza fornixul si marea curbura si il impinge spre linia mediana.

Orice alta masa abdominala - sarcina, chiste mezenterice, sarcoamele retroperitoneale, anevrismele aortei abdominale, adenomegaliile, procesele expansive renale produc deplasari ale stomacului.

HERNIA HIATALA

Hernia hiatala reprezinta patrunderea stomacului in cavitatea toracica prin hiatusul diafragmatic.

Hernia poate fi fixata, stomacul mentinandu-si in permanenta situatia intratoracica sau intermitenta. In acest din urma caz, este necesar sa facem uz de toate manevrele (Valsalva, pozitia Trendelenburg, pozitia siretului) pentru a antrena deplasarea stomacului in torace si producerea refluxului gastroesofagian.

Pe radiografiile simple toracice, in herniile fixate in torace, se evidentiaza o imagine aerica sau hidroaerica localizata in mediastinul inferior si posterior.

Examenul cu bariu confirma diagnosticul si precizeaza tipul de hernie.

HERNIA PRIN ALUNECARE - este cel mai comun tip de hernie. Fornixul, impreuna cu cardia, sunt situate intratoracic. Esofagul este sinuos, cudat (kinking), orificiul cardial este situat posteromedian. Refluxul gastroesofagian este frecvent. El produce esofagita care poate evolua spre stenoza.

HERNIA PARAESOFAGIANA

In hernia paraesofagiana, cardia are situatie intraabdominala, fornixul herniaza prin hiatus si se alatura marginii stangi a esofagului. In acest tip de hernie, refluxul este rar intalnit.

HERNIA CU ESOFAG SCURT

Acest tip de hernie seamana cu cea prin alunecare, esofagul este scurt, congenital sau dobandit (esofagite postcaustice, ischemice).

STOMACUL TORACIC

Este foarte rar intalnit. Stomacul, in totalitate sau in majoritate, are o situatie intratoracica. Pilorul este subdiafragmatic, cardia fie deasupra, fie sub diafragm. De obicei, stomacul este rotat de-a lungul axului mare.

Complicatiile herniei hiatale sunt:

• Hemoragia - care poate fi produsa de un ulcer in portiunea herniata sau eroziuni superficiale.
• Obstructia - se intalneste in stomacul toracic si este produsa prin volvulusul partial sau total de-a lungul axului longitudinal.
• Esofagita si stenoza esofagiana inferioara sunt consecinta refluxului.

MODIFICARI DE FORMA ALE STOMACULUI

Forma normala a stomacului este acea de carlig. Ea este dependenta de tipul constitutional: la astenici are forma de J, corpul gastric este alungit, polul inferior coborat sub orizontala care trece prin crestele iliace; la hiperstenici stomacul are forma de corn de bou sau corn de taur.

Fig. 183 Diferite tipuri de stomac

Modificarile de forma sunt reprezentate de:

Stomacul in cascada (fig.184), prezinta o punga superioara si posterioara care se umple initial cu bariu, preaplinul revarsandu-se asemenea unei cascade, opacifiaza restul corpului gastric.

Fig. 184 Stomacul in cascada

Volvulusul gastric (fig.185) reprezinta o rasucire permanenta sau temporara a stomacului in jurul a trei axe: axul longitudinal sau cardiopiloric, axul orizontal sau mezenterico-axial si cardio-spleno-axial.

Volvulusul organo-axial consta in rasucirea partiala sau totala a stomacului in jurul axului cardiopiloric. In volvulusul total, fata posterioara devine anterioara, marea curbura ia locul micii curburi. In volvulusul partial, aceasta rasucire intereseaza segmentul orizontal al stomacului. In acest caz, la locul de trecere intre portiunea normala si cea volvulata pliurile mucoasei sunt dispuse in spirala.

Fig. 185. Diferite tipuri de volvulus 1, 2 organo-axial, 3 mezenterico-axial,

4-cardio-spleno-axial

In volvulusul mezentericoaxial, stomacul este pliat in jurul axului orizontal, cardia si pilorul fiind situate la acelasi nivel.

GASTRITELE

Gastritele sunt procese inflamatorii acute sau cronice ale mucoasei gastrice. Examenul radiologic are posibilitati limitate de diagnostic datorita faptului ca modificarile nu sunt patognomonice.

In formele cronice putem intalni 2 aspecte:

GASTRITA HIPERTROFICA- prezinta pliuri largi separate prin vai inguste, care uneori isi pastreaza dispozitia, alteori sunt orientate anarhic, la compresiune sunt rigide, au o mobilitate redusa. Uneori hipertrofia este accentuata dand un aspect pseudopolipoid.

Trebuie sa fim precauti in interpretarea dimensiunilor pliurilor datorita modificarilor induse de autoplastica muscularei mucoasei.

Atestarea imaginii de hipertrofie trebuie acceptata numai daca ea se mentine la examinari repetate si are confirmare anatomopatologica.

Hipertrofia pliurilor antrale are o semnificatie patologica mai mare decat cea din fornix, unde pliurile sunt, in mod normal, mai groase.

In hipertrofiile localizate, imaginea fiind asemanatoare carcinomului, se indica explorarea chirurgicala si rezectia.

GASTRITA ATROFICA - este caracterizata prin pliuri inguste sau absente.

Eroziunile sau ulceratiile sunt greu de vizualizat la examenul cu bariu, sunt insa bine evidentiate prin fibroscopie.

Inflamatia mucoasei gastrice poate fi generalizata sau segmentara.

GASTRITA MENETRIER (fig. 186) - este caracterizata printr-o hipertrofie marcata a reliefului mucos cu aspect pseudopolipoid, cu dispozitie anarhica, localizata mai ales in 1/3 medie, implicand atat mica curbura cat si marea curbura.

Fig. 186 Gastrita hipertrofica Menetrier

Ea este considerata stare precanceroasa.

ULCERUL GASTRIC

Ulcerul gastric are o frecventa mai scazuta comparativ cu ulcerul duodenal, raportul fiind de 1/5. Se localizeaza la nivelul micii curburi, in 1/3 medie.

Modificarile radiologice constau in semne directe si semne indirecte.

Semnele directe:

Semnul direct cel mai important este prezenta nisei (fig.187), imagine de plus de substanta de contrast, corespunzatoare escavatiei peretelui gastric. Din profil imaginea iese din conturul ipotetic al stomacului

Are o forma rotund - ovalara si este dispusa, de obicei, perpendicular. Din fata (ortograd), nisa se prezinta ca un plus de SDC rotund, bine delimitat sau ca un inel radioopac cand are continut aeric. Marimea nisei este variabila, de la cativa mm la 6-8 cm, conturul ei este net, structura omogena. Uneori, poate avea un continut aeric (acest tip de nisa a fost descris de Haudeck).

De cele mai multe ori, nisa se localizeaza la nivelul micii curburi in vecinatatea unghiului gastric, dar o putem intalni si la nivelul micii curburi orizontale, a marii curburi, precum si la nivelul fetelor.

Fig. 187 Nisa benigna pe mica curbura gastrica

Fig. 188 Edemul perilezional Hampton

   

Fig. 189 Ulcere benigne gastrice

   

Fig. 190 Ulcere pe mica curbura

In jurul nisei, exista o reactie inflamatorie edematoasa care se vizualizeaza ca o linie lacunara (linia Hampton), bine delimitata, avand o grosime uniforma (gulerul ulcerului). Cand edemul este foarte pronuntat, el poate proemina in lumenul gastric fiind greu de diferentiat de imaginea unui carcinom.

   

Fig. 191 Edemul perilezional-dreapta edem masiv -

diagnostic diferential cu nisa maligna

La fel, el poate oblitera baza nisei astfel incat aceasta nu se mai vizualizeaza. In cazul niselor localizate pe fetele gastrice, edemul apare ca o zona lacunara care circumscrie nisa ca un halou. El are un contur intern net, bine delimitat, conturul extern se estompeaza continuandu-se cu mucoasa normala.

Semnele indirecte sunt organice si functionale:

Incizura controlaterala reprezinta un spasm al musculaturii circulare care apropie marea curbura de mica curbura. Initial intermitenta, devine ulterior permanenta prin formarea, la acest nivel, a unui tesut fibros cicatricial, realizand o stenoza gastrica excentrica care biloculeaza asimetric stomacul (semnul indicatorului).

Gastrita hipertrofica acompaniaza leziunile principale. Poate fi localizata segmentar, in apropierea nisei, sau generalizata la intreg stomacul. In evolutia spre vindecare, pliurile devin convergente spre nisa realizand o imagine stelata.

Spasmul segmentului piloric poate produce, dupa o perioada de timp, o ingustare permanenta a acestei regiuni ca rezultat al hipertrofiei musculare.

Rigiditatea segmentara, intalnita in ulcerele cronice, afecteaza o zona limitata a peretelui gastric, din vecinatatea nisei. Undele peristaltice se opresc la extremitatea superioara a zonei rigide si se continua la extremitatea ei inferioara.

Semnele functionale: hiperperistatismul, hipersecretia si tulburarile evacuarii gastrice sunt cunoscute sub numele de triada Schlessinger. Evacuarea gastrica poate fi accelerata dar de multe ori se intalneste retentia, mai mult sau mai putin indelungata, a cotinutului.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL NISELOR