AMIOTROFII SPINALE PROGRESIVE

Introducere

Definitie

Amiotrofiile spinale progresive sunt boli genetice cu transmisie autosomal recesiva, caracterizate prin afectarea degenerativa a motoneuronilor din coarnele medulare anterioare, evoluand cu paralizii si slabiciuni musculare la copil si adolescent.

Importanta medico-sociala

Incidenta este de 1/10.000 nasteri pentru formele infantile si de 1/100.000 pentru forma care debuteaza la varsta adulta.

Criterii de diagnostic

Simptome si semne clinice esentiale

deficit si atrofii musculare cu repartitie simetrica, predominant la radacina membrelor si trunchiului

tonus muscular si reflexe osteo-tendinoase diminuate

fasciculatii musculare (mai evidente la limba)

deformatii musculo-scheletice secundare

In functie de intensitatea tabloului neurologic si a varstei de aparitie a primelor semne de boala, exista mai multe tipuri de amiotrofie spinala.

Tipul I sau amiotrofia spinala infantila progresiva Werdnig-Hoffmann:

boala se manifesta inca din viata intrauterina (prin miscari fetale reduse) sau in cursul primelor luni de viata, cand copilul prezinta o tetraplegie flasca cu pozitie batraciana si pozitia membrelor superioare in "toarta de amfora"

nou-nascutul are dificultati de supt si deglutitie, vocea este stinsa

deficitul muscular predomina la trunchi si la partea proximala a membrelor

copilul nu castiga sustinerea verticala a capului, pozitia sezanda si ridicarea in orto-statism

toate reflexele osteo-tendinoase sunt abolite

musculatura este flasca

paralizia muschilor intercostali determina dificultati respiratorii, tusea este ineficace, respiratia este paradoxala, cu deprimarea toracelui

lipsa tulburarilor sfincteriene

absenta tulburarilor de sensibilitate si a artrogripozei, iar dezvoltarea psihica este normala

capacitatea de comunicare este foarte buna

speranta de viata nu depaseste primii 2 ani

Tipul II sau amiotrofia spinala intermediara:

tulburarile se manifesta intre 6 luni si 2 ani

nou-nascutul nu are dificultati de supt si deglutitie

sugarul poate, in general, achizitiona sustinerea capului si pozitia sezanda, uneori si ortostatiunea cu sprijin ( capacitati care se reduc pe masura cresterii greutatii corporale )

mersul nu este achizitionat

complicatii ortopedice constante dupa varsta de 3 ani ( scolioza, luxatie de sold)

sensibilitate marcata la infectii respiratorii, periclitanta de viata

autonomie foarte ridicata, verticalizare cu ajutorul unor aparate

intelect normal, comunicare exceptionala

capacitate de a scrie

speranta de viata pana in al doilea deceniu.

Tipul III sau amiotrofia spinala juvenila Kugelberg-Wellander

primele simptome apar intre 2 si 17 ani

deficitul muscular este mai redus, predomiona la membrele inferioare, mersul fiind leganat (forma pseudo-miopatica de amiotrofie)

ROT rotuliene sunt abolite

sensibilitatea si functiile mentale nu sunt afectate

exista deformatii ale coloanei vertebrale (scolioza)

nu exista afectare respiratorie, neexistand pericol vital

Tipul IV sau amiotrofia spinala adulta:

atinge pacientii intre 30-40 de ani

sunt paralizati si atrofiati muschii distali ai membrelor inferioare, muschii coapselor si antebratelor

exista afectare respiratorie

progresiunea este de obicei rapida

exista la adult o varianta cu atrofia muschilor inervati de nervii bulbari, legata de cromozomul X (sindrom Kennedy)

Explorari diagnostice

EMG: semne de denervare cu afectare omogena si foarte grava a sectorului motor al sistemului nervos periferic; prezenta fibrilatiilor musculare.

Biopsia musculara: arata aspecte de degenerescenta a fibrelor musculare (posibil deficiente de maturare) si o evidenta histochimica de denervare.

Nivel normal sau usor crescut al enzimelor musculare (CPK)

Diagnosticul fondat pe studiul ADN inlocuieste treptat metodele invazive (biopsia musculara, EMG). Se evidentiaza deletia genei SMN (survival motor neuron), a genei NAIP (neuronal apoptosis inhibitory protein) precum si a genei P 44, localizata pe cromozomul 5 (5q11-q13).

Diagnosticul antenatal prin:

punctia    trofoblastului, efectuata la 10 saptamani de amenoree

analiza lichidului amniotic efectuata intre a III-a si a IV-a luna de sarcina

Diagnosticul preimplantator: selectionarea unui embrion lipsit de boli genetice, obtinut prin fecundare in vitro.

Atitudine terapeutica

Prevenirea aparitiei bolii prin sfat genetic este atitudinea cea mai importanta, riscul de aparitie fiind de 25% in cazul a 2 parinti purtatori ai tarei genetice (transmitere autosomal recesiva).

Nu exista tratament etiologic, neputand fi franata degenerescenta musculara secundara amiotrofiei spinale.

Se urmareste ameliorarea prognosticului functional si a calitatii vietii pacientilor.

In cazurile severe de boala, tip I, tratamentul consta in asistenta clinica a copilului si sprijin emotional pentru familie.

Profilaxia complicatiilor infectioase pulmonare prin: imunotarapie, vaccinari (antigripala,antirujeolica, antipneumococica) si tratamentul afectiunilor ORL.

Plasarea copilului pe saltea tare si pat cu inclinare reglabila.

Alternanta posturala pentru prevenirea blocajelor articulare si facilitarea drenajului secretiilor.

Port-bebe rigid, din plastic, pentru sugarul mic.

Fotoliu inclinat pentru facilitarea activitatii membrelor superioare la sugarul mare, peste 10 luni.

Fotoliu special pentru dus.

Alimentatie prin sonda naso-gastrica la nevoie.

Asistenta respiratorie de lunga durata in formele severe de boala; ventilatia asistata se face progresiv, uneori necesita traheostomie care faciliteaza folosirea aparatelor si nu impiedica vorbirea.

Asistenta ventilatorie tranzitorie dupa o interventie chirurgicala sau in caz de suprainfectie bronhopulmonara.

Administarea aerosolilor si oxigenoterapie la nevoie.

Aspirator electric pentru mucozitati si secretii.

Kinetoterapie respiratorie, tapotaj, favorizarea tusei, schimbarea pozitiei, pentru facilitarea drenajului sectetiilor si evitarea atelectaziilor zonelor slab ventilate.

Prevenirea deviatiilor coloanei vertebrale prin pozitionarea corecta a copilului si sustinerea trunchiului.

Prevenirea si tratamentul deformatiilor ortopedice (luxatie de sold, retractii tendinoase, scolioza) prin aparate ortopedice, orteze, corsete, masaj, mobilizare pasiva blanda.

Corectie chirurgicala pentru deformatiile toracice si ale coloanei vertebrale.

Controlul greutatii corporale.

Hidroterapie.

Activitati recreeative in fotoliul rulant sau in mediu acvatic.

Stimularea multisenzoriala si satisfacerea nevoii de contact afectiv a copilului.

Jocuri adecvate de atins, de privit , jocuri electronice, desene animate , televiziune muzicala, leagane cu proiectii luminoase pe plafon, pe pereti.

Imbunatatirea autonomiei copilului prin utilizarea de mijloce tehnice - fotoliu rulant de la varsta de 18 luni.

Scolarizarea copiilor cu tipul III de amiotrofie spinala:

in spital de zi, daca necesita asistenta respiratorie si reeducare motorie

in scoala normala, daca este posibil

Suport afectiv pentru pacienti si familie.

Infiintarea de asociatii ale parintilor copiilor cu amiotrofie spinala, pentru sprijin reciproc.

Reviste si conferinte periodice pentru popularizarea rezultatelor cercetarilor privind ingrijirea si tratamentul bolii.

Terapii de viitor

Terapia chimica - administrarea de factorii neurotrofici (neurotrofine, factorul CT-1 = cardiotrofin 1) care favorizeaza functia motoneuronului si a jonctiunii neuromusculare (in stadiu experimental).

Terapia celulara: introducerea pe tesut muscular de celule sanatoase (celule satelite ) pentru a suplini functia celulelor afectate.

Terapia genica - cu modificarea genei responsabile de boala si inlocuirea ei cu o gena sanatoasa in toate celulele afectate.

Cai de abordare a acestei probleme :

utilizarea de substante antisens care distrug informatiile eronate transmise de genele mutante ( oligonucleotide antisens sau enzime );

incurajarea activitatii unei alte gene care ar putea compensa gena mutanta care determina boala;

cresterea productiei unei proteine musculare care ar putea compensa deficitul proteinei absente;

injectarea direct in muschi a genei clonate ( gena normala si vectorul acesteia);

adaugarea la gena mutanta a unei gene normale prin intermediul unui suport numit vector care este o secventa ADN ce asigura patrunderea genei in tesutul adecvat;

Nota: Au fost utilizati ca vectori unii virusi ( retrovirusi, adenovirusi ) care initial au fost dezactivati ca sa nu produca infectie; se mai preconizeaza folosirea ca vector a unui lipozom - o molecula grasoasa - de care poate fi legata gena vizata.