Home - Rasfoiesc.com
Educatie Sanatate Inginerie Business Familie Hobby Legal
Ca sa traiesti o viata sanatoasa. vindecarea bolilor animalelor, protectia si ingrijirea, cresterea animalelor, bolile animalelor


Alimentatie Asistenta sociala Frumusete Medicina Medicina veterinara Retete

Medicina


Index » sanatate » Medicina
TRATAMENTUL BFT IN PERIARTRITA SCAPULOHUMERALA


TRATAMENTUL BFT IN PERIARTRITA SCAPULOHUMERALA




PLANUL LUCRARII

1. Etiopatogenie (cauze si mecanisme de producere):

-         ereditate AHC

-         factori infectiosi APF, APP

-         alti factori etiopatogenici



2. Anatomia patologica

3. Simptomatologie:

-         istoricul bolii actuale

-         anamneza generala

-         prezenta - examen clinic

4. Criterii pentru sustinerea diagnosticului:

-         clinic

-         radiologic

-         de laborator

5. Diagnostic pozitiv si diagnostic diferential

6. Evolutia bolii

7. Prognostic

8. Tratament

-         profilactic

-         curativ

a)      tratament igienico-dietetic

b)      evolutia starii psihice

c)      medicatia antiinflamatorie, antalgica

d)      tratament ortopedic (daca este cazul)

e)      tratament chirurgical (daca este cazul)

f)        terapia fizicala si de recuperare cu :

-         hidrotermoterapie - generala

- partiala

-         electroterapie

g)      masajul

h)      kinetoterapie

i)        examinare CFM

j)        terapie ocupationala

9. Cura balneoclimatica

10. Bibliografie

TRATAMENTUL BFT IN PERIARTRITA SCAPULOHUMERALA

I DEFINITIE, istoric. Periartrita scapulo-humerala (PSH) este un sindrom clinic, caracterizat prin durere, redoare si impotenta functionala a umarului, asocia-

Te in diverse grade, determinate de procese patologice, care intereseaza te-

Suturile periarticulare (tendoane, burse) si - in unele cazzuri - capsula articulara.

Prima descriere a periartritei scapulo-humerale apartine lui Duplay ca-

Re, in 1874, atribuia toate suferintile umarului bursitei subacromio- deltoidi-

Ne; la o mai buna cunoastere a sindromului au contribuit Codman si de Se-

Ze.

Periartrita scapulo-humerala este una dintre suferintele cele mai frec-

Vente, pentru care bolnavul se adreseaza medicului. Este intalnita la ambele sexe, la subiecti in varsta activa, cu incidenta maxima la cei peste 40 de ani.

Termenul de periartrita, care subliniaza faptul ca sunt interesate struc-

turile periarticulare este in unele cazuri, necorespunzator realitatii, nefiind

vorba de un proces inflamator.

Clasificarea suferintelor care se incadreaza in notiunea vaga si impre-

Cisa de PSH este diferita, in functie de scoala.

Reumatologii francezi deosebesc urmatoarele forme clinice :

-         umarul dureros simplu

-         umarul dureros acut (hiperalgic)

-         umarul mixt

-         umarul blocat

-         umarul pseudoparalitic.

II ETIOPATOGENIE

Bolile reumatismale formeaza un grup de afectiuni cu localizari in pri-

mul rand la aparatul locomotor si cardio-vascular, ca urmare a unor leziuni caracteristice mezenchinale.

Factorii etiologici in acest grup de boli sunt diferiti determinand tablo-uri clinice cu evolutie acuta, subacuta si cronica.

Clasificarea bolilor reumatismale sunt urmatoarele :

1.      Reumatismul inflamator in care intra:

-         reumatismul Socolski Bouillaud

-         poliartrita reumatoida

-         spondilita anchilozanta

-         reumatismul secundar infectios

2.      Reumatismul degenerativ in care intra:

-         artroza

-         poliartroza

-         spondiloza

3.      Reumatismul abarticular in care intra:

-         miozite

-         tendinite

-         bursite

-         periartrite

-         nevralgii si nevrite.

In afara manifestarilor articulare ale reumatismului inflamator sau de-

generativ, in practica zilnica intalnim adesea bolnavi cu suferinte determina- te de procese patologice abarticulare in cursul carora sunt afectate tendoane,

teci sinoviale, burse, fascii, aponevroze.

Cele mai frecvente si cele mai suparatoare uneori invalidante sunt : tendinitele si bursitele umarului (cunoscute generic sub numele de periartrita

scapulo-humerala) ; mai rar sunt intalnite sunt sindromul umar-mana, retrac-

tia aponevrozei palmare (Boala Dupuytren), periartrita coxo-femurala.

La nivelul structurilor umarului si in primul rand la nivelul tendoane-

lor, are loc un proces de uzura a carei accelerare si agravare pot fi determina-

te de traumatisme, microtraumatisme (in special cele de ordin profesional)

expuneri la frig etc.

Un rol deosebit in accelerarea proceselor de uzura si in aparitia infla-

matiei ; un argument in acest sens il constituie frecventa mare a acestui sin-

drom, atat in afectiuni ale sistemului nervos periferic (nevralgia cervico-brahiala, zina zoster) , cat si in afectiuni ale sistemului nervos central (acci-dente vasculare cerebrale, traumatisme cerebrale, Boala Parkinson, sindroa-me talamice).

PSH poate aparea si la bolnavii cu unele afectiuni ale organelor intra-toracice, pe cale reflexa, prin perturbarea activitatii sistemului simpatic, an-gina pectorala, infarct miocardic, tuberculoza pulmonara apicala, interventii

chirurgicale pe plaman. Asupra unor factori etiopetogenici se va reveni, la

prezentarea formelor clinice.

III ANATOMIA FIZIO-PATOLOGICA

Umarul este alcatuit din trei articulatii si doua planuri de alunecare, care-I confera o mare mobilitate in dauna stabilitatii (de altfel, articulatia

glenohumerala este articulatia care se luxeaza cel mai des, din tot corpul uman).

Cele doua suprafete de alunecare sunt reprezentete de suprafata sca-pulo-toracica si de catre spatiul subacromial.

Cele trei articulatii ale umarului sunt : articulatia glenohumerala, a-cromio-claviculara si sterno-claviculara.

La mentinerea unei oarecare stabilitati contribuie ligamentele, tendoa-nele si muschii. O mare importanta o au patru muschi, si anume : supraspi-nosul, subspinosul, micul rotind si subscapularul. Impreuna, ei formeaza

 mansonul  rotatorilor, care participa la efectuarea rotatiei interne si exter-ne ; totodata in timpul ridicarii umarului, el deprima capul humeral care

constituie un punct de sprijin pentru deltoid in ridicarea bratului.

In functionalitatea umarului, un rol deosebit il are bursa subacromio-deltoidiana, a carei portiune superioara desparte tendonul supraspinosului de arcul coracoidian, iar cea inferioara desparte deltoidul de capul humeral.

Bursa subacromio-deltoidiana constituienormal un spatiu inchis ; la unii bol-navi cu boli reumatice inflamatorii ea poate comunica cu articulatia glenohu-merala. O alta bursa este cea a tendonului lungii portiuni a bicepsului. Cap-tusite cu un strat de celule sinoviale, bursele se pot inflama, participand la realizarea unora dintre tulburarile clinice ale PSH.

Patologic, PSH are drept substrat - in primul rand - leziunile degene-rative ale tendoanelor, in special ale supraspinosului si bicepsului, caracteri-zate prin necroze care duc la rupturi partiale si prin calcificari, aceste proce-se de uzura sunt frecvente la subiecti de peste 40-50 de aani, fiind multa vre-me asimptomatice. In privinta anumitori factori, cum ar fi unele traumatis-me, o suprasolicitare sau o expunere la frig, leziunilor degenerative li se a-dauga un proces inflamator, in primul rand al tendoanelor, care pune capat latentei clinice amintite mai sus, bolnavii acuzand dureri de intensitate medie si un grad variabil de impotenta functionala. In unele cazuri migrarea materi-alului calcic cu patrunderea lui in interiorul unei burse (in primul rand in bursa subacromiodeltoidiana) determina un proces inflamator deosebit de in-tens, responsabil de prezenta unor dureri extrem de nepasatoare.

O forma particulara de PSH este cea determinata de inflamatia capsu-lei articulatiei glenohumerale, a carei evolutie catre fibroza este responsabila de diminuarea importanta a miscarilor la acest nivel (asa-zisul  umar blo-cat  sau  umar inghetat ).

In sfarsit, leziunile trofice ale tendoanelor mansetei rotatorilor pot du-ce, in urma unor solicitari mari (la tineri) sau relativ mici (la varstnici), la rupturi intinse care sunt responsabile de umarul "pseudoparalitic .

IV SIMPTOMATOLOGIE

 

A.Forme clinice

Periartrita scapulo-humerala are cinci forme clinico-anatomice-func-tionale relativ bine conturate. Acestea sunt :

1)      umarul dureros simplu ;

2)      umarul acut hiperalgic

3)      umarul mixt ;

4)      umarul blocat ;

5)      umarul pseudoparalitic.

1)      Umarul dureros simplu (evolutia bolii)

Este o forma clinica particulara, cunoscuta si sub numele de periartrita

dureroasa simpla neanchilozanta. Aceasta forma de PSH este consecinta le-ziunilor degenerative (uneori calcificate) ale tendoanelor celei de-a doua ar-ticulatii, mai ales tendoanele supraspinosului si bicepsului.

Este forma clinica cea mai frecventa. Bolnavul acuza dureri moderate in umar cand se imbraca, se piaptana, sau cand solicita membruk superior respectiv prin purtatea unor greutati. Durerile pot stanjeni bolnavul in timpul somnului, intensificandu-se in anumite pozitii.

Caracteristica acestei forme clinice este conservarea mobilitatii, rsre-ori existand o impotenta functionala datorita durerii.

La examenul clinic apreciem mobilitatea activa si pasiva a articulatiei umarului si localizam zonele dureroase.

Bolnavul este pus sa efectueze miscari de abductie, rotatie interna si externa. Practic bolnavul efectueaza o abductie a bratului si cu antebratul flectat in unghi drept duce mana la ceafa si la spate.

In cazul localizarii leziunilor in tendonul supraspinosului miscarea se face initial cu usurinta, apoi intre 45 grade si 90 grade apare durerea ce stan-jeneste miscarea ; dupa 90 grade miscarea putand fi continuata fara durere. Este sensul "resortului  datorat dificultatii trecerii supraspinosului prin defi-leul interacromio-tuberozitar.

La palpare, in cazul leziunilor de supraspinos se indentifica in timpul abductiei, in zona antero-externa, ub punct subacromial foarte sensibil (la insertia supraspinosului pe marea tuberozitate humerala).

In cazul leziunilor lungii portiuni a bicepsului durerea se intensifica prin rotatia externa fortata a mainii, bratul atarnand pe langa corp. Se limi-teaza dureros rotatia externa si abductia, si apare durere in flexia contrata.

La palpare se deceleaza durere pe fata anterioara a umarului, cores-punzatoare tendonului bicepsului.

Evolutia umarului dureros simplu este in general favorabila trecand din stadiul acut, in stadiul subacut, urmat de un stadiu terminal. Vindecarea se produce in cateva saptamani (cel mult cateva luni), fie spontan, fie in urma tratamentului.

Uneori insa durerea se poate agrava, umarul dureros simplu devenind umar dureros acut hiperalgic.

2) Umarul acut hiperalgic

De obicei are ca substrat o tendinita calcifianta in puseu inflamator; sau o migrare de elemente calcifiante in bursita subacromio-deltoidiana, de-terminand o bursita acuta la acest nivel; sau o bursita seroasa fara calcifieri.





Umarul acut hiperalgic poate debuta in mod brutal, cu o durere atroce si o impotenta totala a membrului superior, alteori aceasta forma clinica este continuarea evolutiei unui umar dureros simplu.

Durerile sunt violente, insuportabile ; ele se intensifica noaptea impie-dicand bolnavul sa se odihneasca. De asemenea durerea se intensifica la ori-ce tentativa de mobilizare a umarului, limitarea mobilitatii nefiind deci me-canica ci antalgica.

Durerea iradiaza catre ceafa sau catre fosa supraclaviculara, dar mai

ales pe marginea laterala a membrului superior, catre mana.

3)Umarul mixt

Este asocierea dintre un umar dureros de origine tendinoasa, tenosino-

vitica sau bursitica si o limitare a mobilitatii umarului prin contractura antal-gica la rotatori, flexori sau / si abductorii umarului.

Limitarea miscarii in umarul mixt nu se datoreaza numai durerii, ca in formele precedente, ci si unei redori reale structurale, care nu dispare nici sub anestezie totala.

Evolutia in umarul mixt poate sa se faca fie spre umarul dureros, cu persistenta durerii, dar recuperarea mobilitatii, fie spre umarul blocat ca o forma evolutiva agravata.

4) Umarul blocat

Este o suferinta frecvent intalnita, care debuteaza cudureri moderate ale umarului, exarcerbate nocturn, pretand la confuzia de umar dureros sim-plu.

In timp insa, evoluand lent se instaleaza o limitare marcata a mobilita-tii umarului realizand asa numitul  umar inghetat .

Durera, prezenta la debut, poate sa persiste cu o intensitate scazuta, sau poate sa dispara si sa reapara periodic pe parcursul bolii.

Substratul anatomic il reprezinta leziunile inflamatorii ale capsulei glenohumerale, determinand ingrosare fibroasa si constituind in timp capsula retractila. Retractia capsulei articulare se opune special abductiei si rotatiei (externe sau interne) a umarului si impiedica bolnavul in efectuarea unor ges-turi uzuale (ca imbracatul sau pieptanatul), sau profesionale, cand se so-licita o buna mobilitate a mambrului superior.

5)Umarul pseudoparalitic

Are la baza, perforarea, de diverse grade a tendoanelor muschilor

rotatori, aparuta de obicei pe un fond degenerativ (la peste 60 de ani) dupa traumatisme minore.

Ruptura calotei rotatorilor poate apare insa si la tineri in urma unui traumatism puternic, situatie in care se evidentiaza o echimoza intinsa pe fa-ta anterioara a bratului.

B. Anamneza generala

Interogatoriul trebuie sa urmareasca unele afectiuni asociate si sa obti-na date referitoare la suferinta actuala, insistand asupra modalitatii de debut si asupra cauzei declansante, la 20% dintre bolnavi pot fi identificatedrept cauze traumatismale, la 50% durerile apar cu ocazia unui efort, aunei misca-ri gresite sau aunui traumatism indirect iar la restul de 30% durerile survin fara o cauza evidenta. Trebuie precizate caracterul durerii initiale, evolutia sa si influenta diferitelor tratamente. In ceea ce priveste durerea pentru care bolnavul se prezinta la medic acesta trebuie analizata precizandu-se urma-toarele :

a) Caracterul durerii este relativ greu de apreciat 

b) Calitatea durerii depinde de mecanismul ei de producere ;

c) Localizarea durerii si mai ales iradierea ei sunt date importante pe care bolnavul ni le poate preciza ;

d) Durata durerii trebuie deasemenea analizata, uneori durerea este perma-nenta alteori intermitenta. Durerea permanenta poate avea o intensitate cons-tanta, sau poate prezenta unele exacerbari, durerea intermitenta poate fi de-clansata de anumiti factori care trebuie precizati. Durerea care prezinta o in-tensificare nocturna sau dimineata la sculare este posibil sa aiba o origine ar-ticulara ;

e) Reproducerea poate avea loc prin miscari sau diferite manevre pe care bolnavul le poate efectua in timpul examinarii ;

f) Factorii ce usureaza durerea sunt : repaosul la pat, diverse medicamente sau mijloace ortopedice.

C Starea prezenta - examenul clinic

Durerile umarului sunt frecvente, la aceasta contribuind existenta, in structura sa, a numeroase tendoane si burse. Alte cauze sunt interventia lexata si mobilitatea extrema a acestei articulatii, cu solicitarea ei repetata in activitatea curenta.

Examenul obiectiv poate evidentia, la inspectie, umarul tumefiat si ro-su, amiotrofie (mai ales de deltoid si de trapez), caderea umarului, modifica-ri ale mainii (in sindromul algo-distrofic ; umar-mana).

La palpare se constata puncte dureroase pe marea tuberozitate (pe care se insera supraspinosul), in santul bicipital, pe apofiza coracoida.

Studiul mobilitatii se efectueaza punand bolnavul sa faca anumite mis-cari : sa efectueze abductia (miscarea permite indepartarea bratului de tora-ce, cu participarea supraspinosului si deltoidului), se efectueaza flexia (proiectia bratului inainte), sa efectueze extensia (proiectia bratului inapoi). Pentru a studia miscarile de rotatie se procedeaza in felul urmator : antebra-

tul fiind in semiflexie i se imprima o miscare de rotatie in jurul axului bratu-lui fie in afara (rotatie externa), fie inauntru (rotatie interna). Miscarea de ro-tatie se poate realiza si prin ducerea mainii la ceafa (rotatie externa) sau la spate catre coloana dorsolombara (rotatia interna) antebratul fiind semiflec-tat pe brat (realizand un unghi drept).

Se realizeaza apoi, examenul mobilitatii active, examinatorul opunand o rezistenta.Durerea, care apare numai la abductie, sugereaza o tendinta a su-praspinosului, cea care apare la rotatia interna tine de tendinita subscapularu-lui, cea care apare la rotatia externa tine de tendinita subspinosului, iar cea care apare numai la extensie tine de o tendinita bicipitala.

Examenul fizic trebuie sa analizeze si articulatia acromio-claviculara, marginile articulatiei glenohumerale, manseta rotatorilor, bursa subacromia-la si culisa bicipitala. De asemenea trebuie cautata o eventuala adenopatie a-xilara si efectuat un examen al coloanei cervicale si al mambrului superior respectiv (reflexe, sensibilitate).

V CRITERII PENTRU SUSTINEREA DIAGNOSTICULUI

a)Examenul clinic

1)      In umarul dureros simplu la examenul obiectiv apreciem mobilitatea acti-va si pasiva a articulatiei umarului si zonele sau punctele dureroase. Execu-tand noi insine, sau punand pe bolnav sa efectueze miscari de abductie, rota-tie interna si externa, constatam ca aceste miscari sunt posibile chiar daca ele sunt efectuate cu o oarecare retinere din partea bolnavului, datorita durerilor. Practic punem bolnavul sa efectueze o abductie a bratului si antebratului flectat in unghi drept, sa duca mana la ceafa si la spate. Uneori miscare de abductie se face initial cu usurinta, dar cand nu ajunge la un unghi de 45 de grade bolnavul se opreste din cauza durerii ; sustinand membrul superior, miscarea poate fi continua, este un semn al resortului ce traduce existenta u-nei leziuni a tendonuluio supraspinosului, care producand o proeminenta, in-tampina dificultati in trecerea prin defileul interacromiotuberozitar. La pal-pare deosebim mai multe puncte dureroase, in functie de formatiunea anato-mica predominanta lezata. Astfel, la bolnavii care au un semn al resortului in timpul abductiei gasim si un punct subacromial (zona antero-externa), foarte sensibil la insertia supraspinosului pe marea tuberozitate humerala.

La alti bolnavi distingem o zona dureroasa pe fata anterioara a

umarului, corespunzatoare tendonului bicepsului ; durerea se intensi-

fica prin rotatia externa fortata in maini, bratul atarnand pe langa

corp ; in aceste leziuni ale tendonului miscarile bicepsului sunt limita-

te nu numai rotatia externa ci si abductia.

2)      La examenul obiectiv in umarul acut se constata o crestere a temperaturii locale la nivelul umarului, uneori cu o usoara tumefactie sub forma unei bombari pe fata antero-externa a umarului (consecinta arevarsatului abun-dent al bursei subacromiodeltoidiana).

Orice miscare activa este practic imposibila, datorita durerii si

contracturii musculare ; se constata o oarecare mobilitate pasiva, dar

de foarte mica amplitudine, astfel incat articulatia scapulo-humerala

pare bogata. Miscarea cea mai dureroasa si in acelasi timp cea mai li-

mitata este abductia care nu depaseste adesea 30-40 grade (in acest

caz realizarea acestui unghi se face mai degraba prin vascularea omo-

platului decat prin mobilizarea propriu-zisa a articulatiei scapulo-hu-

merale). Abductia combinata cu retropulsia si rotatia externa sau in-

terna este si mai greu de realizat (bolnavul nu poate duce mana la cea-

fa sau in regiunea lombara).

3)      La examenul obiectiv in umarul blocat se constata ca toate miscarile arti-culatiei sunt reduse, atat cele active cat si cele pasive ; nu este vorba deci de o limitare a miscarilor prin durere, ci prin leziuni ale scapulei, care limiteaza in special abductia si rotatia externa (este un blocaj mecanic care nu este da-torat unei contracturi musculare, ci unui obstacol material.

4)      La umarul pseudoparalitic (umarul mixt) se constata clinic o impoten-ta a bratului ; ridicarea activa a bratului este imposibila, in contrast cu pastrarea miscarilor pasive.

b) Examenul radiologic

Diagnosticul periartritei scapulo-humerale este un diagnostic clinic, examenul radiologic neavand un raport esential din acest punct de vedere. Nu este mai putin adedvarat ca examenul radiologic trebuie efectuat oricarui bolnav cu periartrita scapulo-humerala ; ar fi o mare grerseala sa se inceapa un tratament si sa se efectueze infiltratii oricarui bolnav cu dureri ale umaru-lui, inainte de a ne convinge, printr-un examen radiologic, de integritatea ex-tremitatilor humerale, luzand o artrita sau o artroza.

Aceasta integritate este necesara diagnosticului. In periartrita scapulo-humerala, examenul radiologic pune in evidenta calcifieri periarticulare ; e-fectuandu-se clisee din mai multe incidente cu penetranta diferita, pot fi con-statate calcifieri la 10-50% din bolnavi ; mai frecvent intalnindu-s calcifierea tendonului supraspinosului, ce se observa imediat deasupra marei tuberozita-ti humerale. Aceste calcifieri sunt ovulare sau rotunde si au un volum varia-bil (unele sunt mici, altele sunt foarte voluminoase) ; ele nu au o semnifica-tie fiziologica, putand fi asimptomatice, atata timp cat nu sunt insotite de procese inflamatoare.

Daca prezenta calcifierilor sint tendinoase este constanta fie in umarul dureros simplu, fie in umarul dureros acut, in cazul acesteia din urma, se mai pot observa calcifieri subacromiodeltoidiene, a carei inflamatie acuta consti-tuie deseori substratul morfologic al umarului dureros acut. La unii bolnavi examenul radiologic evidentiaza osteoporoza extremitatii superioare a humerusului, acast lucru se constata in periartrite de lunga durata mai ales la cei cu umar blocat ; uneori se recomanda prezenta geodelor, in special in zo-na din vecinatatea marii tuberozitati. In umarul blocat examenul radiologic nu evudentiaza calcifierile amintite. In acast caz este utila artrografia prin care se constata o capacitate articulara mai scazuta (pot fi injectati numai cativa milimetrii de substanta de contrast si 15-20 ml ca intr-o articulatie normala) si o reducere a imaginii artrografice. Artrografia este utila si pentru diagnosticul de ruptura a calotei rotatorilor - prezenta substantei de contrast (injectata intraarticular). In tesuturile moi periarticulare, mai ales in bursa subacromiodeltoidiana are semnificatia unei solutii de continuitate in capsu-la si in calota rotatorilor.

c) Examen de laborator

Principalele investigatii paraclinice utile pentru diagnosticul fizic si diferential ale PSH sunt: examenul hematologic si testele de inflamatii (VSH, fibrinogen, proteina C-reactiva, electroforeza proteinelor serice), testele imunologice (testul Waller-Rose, testul latexului pentru factorul reumatoid), examenul lichidului sinovial, biopsia musculara si osoasa, examenul radiologic (radiografia standard, tomografia, tomografia axiala computerizata, artrografia, artroscanerul), scintigrafia osoasa, electromio-grafia, artroscopia, ecografia, rezonanta magnetica nucleara.

VI DIAGNOSTIC POZITIV SI DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Diagnostic pozitiv - in functie de "sindromul de impingere" si "sindro-mul supraspinosului".

Clinic "sindromul de impingere" se caracterizeaza prin prezenta unor dureri recidivante la nivelul umarului, la subiecti tineri, in special la cei care practica anumite sportulri (aruncari).

Durerea are un debut relativ insidios, cu o crestere gradata in inten-sitate, accentuata de activitate, are un punct maxim la regiunea anterolate-rala a umarului, iradiaza in brat si exacerbeaza noaptea in somn la schim-barea pozitiei. Durerea eeste perceputa la ridicarea bratului mai ales in unghiurile 90-120 (ridicarea bratului deasupra capului). La examenul fi-zic se constata o limitare a flexiei si a rotatiei interne.

Semnul "impingerii" este pozitiv: se imobilizeaza scapula si se ri-dica bratul in fata si in sus, pana deasupra capului; bolnavul resimte o du-rere imensa in momentul in care marea tuberozitate a capului humeral vi-ne in contact cu arcul coracoacromial (la ultimile 10 grade ale ridicarii pasive). Concomitent se poate auzi un discret zgomot sau se pot percepe crepitatii.

Durerea, determinata prin manevra de realizare a semnului "impin-gerii", poate fi evitata prin injectarea a 10 ml xilina 1%, imediat sub acro-mion, cea ce confirma diagnosticul de "sindrom de impingere".

Bolnavii cu sindrom de impingere prezinta dureri si in timpul ab-ductiei pasive (la 90) si rotatiei interne. La palpare se produce o durere relativ intensa cand se apasa marginea anterioara a acromionului.

Diagnosticul pozitiv in "sindromul supraspinosului"

Clinic, tendinita degenerativa este intalnita la barbati de peste 50 ani, cu activitate fizica intensa, suferinta aparand de partea mai intens so-licitata. Ea poate fi asimptomatica multa vreme pana la momentul declan-sarii durerilor de catre un traumatism sau o silicitare excesiva. Durerea este resimtita de obicei in profunzimea umarului, imprecis localizata; se intensifica in timpul noptii mai ales cand bolnavul este culcat pe partea a-fectata impiedicandu-l sa se odihneasca. La examenul obiectiv se constata o limitare a miscarilor umarului, mai ales a abductiei. Durerea maxima este perceputa de bolnav in cursul miscarii de abductie intre unghiul de 70 si cel de 100, cand solicitarea supraspinosului este maxima.

In suferintele cronice (cu o durata de peste 3 luni) sau in rupturile mansonului rotatorilor, se constata hipotrofie si scaderea fortei musculare.

La palpare se provoaca o sensibilitate deosebita sub acromion la 1-2 cm de marea tuberozitate. In caz de alte tendinite (tendinita bicipitala), la nivelul micii tuberozitati (tendinita subscapularului) in zona inferolate-rala a marii tuberozitati (tendinita subspinosului sau micului rotund).

Diagnostic diferential

Durerile umarului sunt determinate de 3 tipuri de sumerinte:

a)      afectiuni ale structurilor umarului (in exclusivitate), de regula unilate-rale; b) afectiuni ale umarului, in cadrul unor determinari poliarticula-re, de regula bilaterale; c) afectiuni ale unor organe situate la distanta, durerea fiind referata la nivelul umarului. Primele doua tipuri de sufe-rinte sunt determinate de leziuni intrinseci ale umarului, iar cel de-al doilea tip de leziuni extrinseci.

In PSH durerea este generata de afectarea structurilor umarului

(grupa a). Diagnosticul diferential trebuie facut cu celelalte afectiuni din grupa a, ca si cu afectiunile din grupele b si c.

a)      Afectarea structurilor umarului - in exclusivitate - de regula unilatera-la, inafara formelor clinice ale PSH: artroza glenohumerala, umarul "Milwaukec", osteonecroza aseptica a capului humeral, artrita septica, artrita tuberculoasa, tumorile primitive (osteosarcomul, mielomul) sau secunda-re (metastazele osoase), distrofia simpatica reflexa, traumatismele umaru-lui, guta, pseudoguta.

b)      Afectarea umarului, in cadrul unor determinari poliarticulare: poliartri-ta reumatoida, spondilita anchilozanta (forma rizomelica), polimiozita, artrita psoriazica, fibrozita.

c)      Afectarea unor organe situata la distanta (dureri referate): nevralgia cervicobrahiala (discopatii cervicale), sindromul Pancoast-Tobias, a-fectiuni biliare (litiaza) si afectiuni cardiace (coronariene).

VII EVOLUTIA BOLII

Evolutia umarului dureros simplu este favorabila, vindecarea pro-ducandu-se in cateva saptamani sau cel mai mult in cateva luni fie spon-tan, fie in urma tratamentului. Uneori insa durerea se poate agrava, uma-rul dureros simplu devenind umar dureros acut, hiperalgic.

Uneori evolutia spontana spre vindecare necesita 1-2 ani. La uma-rul blocat evolutia este indelungata; in lipsa unui tratament adegvat, blo-cajul umarului poate persista cateva luni; cu timpul insa, uneori dupa 6 luni, umarul incepe sa se libereze si majoritatea bolnavilor isi recupereaza in intregime mobilitatea.

Perioadele de exacerbare a durerilor pot sa dureze de la cateva zile pana la cateva saptamani. La umarul dureros acut evolutia este uneori tre-nanta durerile acute durand mai multe luni si nevrozand bolnavul; cel mai adesea, dupa cateva saptamani durerile diminua treptat in intensitate, pana ce dispar complet. Subliniem caracterul recidivant al umarului dure-ros acut. Evolutia PSH de cele mai multe ori se termina obisnuit in cateva saptamani, dupa care bolnavul isi poate relua ocupatiile. Uneori ramane o senzatie de jena desteptata de oboseala sau de frig si umezeala.

VIII PROGNOSTIC

Evolutia poate fi de multe ori indelungata (cateva luni), prognosti-cul este in general favorabil, obtinandu-se in urma unui tratament preco-ce, complet si sustinut de recuperarea totala a acestei articulatii si realiza-rea miscarilor mai complexe si dificile.

Totusi prognosticul poate fi nefavorabil in urmatoarele situatii:

1)      sunt afectate mai multe elemente anatomice ale articulatiei (rupturi musculare, tendoane, bure, filete nervoase);

2)      afectarea simultana a ambelor articulatii scapulo-humerale bolnave

3)      varsta inaintata la care:

-         modificarile degenerative sunt importante

-         riscul rupturii mansonului rotatorilor este mai mare

-         pot exista leziuni similare si la alte articulatii (sold, genunchi)

-         se asociaza de multe ori o patologie multipla (caracteristica varstnicu-lui) se impune o politerapie (existenta ulcerului peptic impiedica ad-nimistrarea de antiinflamatoare nesteroidiene orale, complicatii car-diovasculare contraindica fizioterapia etc.)

4)      anumite forme clinice de periartita scapulo-humerala; exemplu: tendi-nita calcifianta (datorita prezintei microcalcifierilor insensibile) evolueaza cronic, cu numeroase perioade de exacerbare;

5)      administrarea tardiva a tratamentului; in formele evoluate de PSH, di-versele mijloace terapeutice nu sunt suficiente.

IX TRATAMENTUL

Tratamentul periartritei scapulo-humerale are ca obiectiv sa calme-ze durerea, sa combata inflamatia si tendinta in fibroza, sa amelioreze mobilitatea articulara. Intensitatea si complexitatea tratamentullui depind de forma clinica a bolii. Astfel in umarul dureros simplu acut se recomen-da repaus absolut al articulatiei (bratul este sustinut intr-o esarfa). La u-marul pseudoparalitic tratamentul este cel chirurgical. In general in toate fazele de PSH tratamentul se imparte in:

a)      igieno-dietetic

b)      evolutia starii psihice

c)      medicamentos

d)      balneofizical:

- hidroterapie

- electroterapie

- masaj

-         kinetoterapie

-         examen CFM

-         terapie ocupationala

e)      cura balneoclimatica.

Tratamentul igieno-dietetic

Tratamentul igienic consta in punerea in repaus a umarului afectat. In caz de dureri acute, intense, repausul trebuie realizat prin imobilizarea membrului superior cu ajutorul unei esarfe, mentinandu-l in adductie. Re-pausul nu trebuie exagerat (ca intensitate) si nici prelungit (ca durata), a-vand in vedere faptul ca el poate contribui la aparitia capsulitei retractile si a sindromului distrofiei simpatice refflexe.

Tratamentul dietetic consta intr-un regim alimentar hiposodat ca urmare a tratamentului cu antiinflamatoare nesteroidiene.

Evolutia starii psihice

Evolueaza in puseuri declansate de un stres psihic sau de alti agenti etiologici, pe un fond de acalmie ce se reduce progresiv pe masura recidi-varii puseurilor.

Tratamentul medicamentos

Acesta este util din faza acuta si va consta in antalgice, vitamine, infiltratii si la nevoie antibiotice. La umarul dureros simplu ca medicatie se aplica aspirina, se fac infiltratii cu acetat de hidrocortizon. Dupa ceda-rea durerilor , la umarul dureros acut se administreaza fenilbutazona sau indometacinul. De asemenea se fac miscari pentru a se evita anchilooza. Deci atat in umarul dureros simplu cat mai ales in umarul dureros acut, mobilizarea (activa si pasiva) va fi prudenta, treptata.




In umarul blocat in faza initiala (de infiltratie activa, insotita de du-reri), este utila corticoterapia generala. In fazele tardive orice tratament medicamentos este inutil. Tratamentul esential este kineziterapia sau bal-neo-kineziterapia, razele infrarosii (IR), ultrascurtele (US). Unele inter-ventii chirurgicale ( extirparea focarului calcifiat, sectionarea tendonului bicipital, denervatia articulara) au indicatii restranse si rezultate greu de apreciat.

Tratamentul umarului pseudoparalitic este chirurgical - sutura ten-donului rupt.

Tratamentul balneo-fizical

In terapia periartritei scapulo-humerale se poate vorbi despre un tratament profilactic si unul curativ.

Tratamentul profilactic

Profilaxia PSH prevede indepartarea focarelor de infectie mai ales din sfere oterino-laringologice si in acest fel se fac iradierile faringelui cu ultraviolete care alaturi de alte masuri sunt foarte pretioase (CFM, hidro-terapia si masajul tonifica musculatura si aparatul ligamentar prevenind in feul acesta aparitia bolii.

Tratamentul curativ

Este complex in functie de faza evolutiva in care se afla bolnavul. Se aplica:

-         tratamentul igieno-dietetic - in faza initiala in care predomina leziuni-

le inflamatoare se recomanda repausul membrului afectat pana ce feno-menele dureroase se atenueaza. Dieta fara sa ridice un regim special, este bine sa se prefere un regim hiposodat. Tratamentul cu agenti fizici are un rol important in toate stadiile bolii; acest tratament cuprinde:

-         electroterapia

-         hidroterapia

-         masajul.

Obiectivele acestui tratament sunt urmatoarele:

-         combaterea fenomenelor inflamatorii

-         calmarea durerii

-         refacerea troficitatii tesuturilor

-         recuperarea functionalitatii umarului.

Stadiul acut are doua faze:

-         o prima faza in care clinic predomina durerea moderata, iar anatomo-

patologic leziunile degenerative necrotice si inflamatorii in tendonul su-praspinosului;

-         a doua faza care se manifesta clinic prin durere vie si impotenta functio-nala iar anatomo-patologic prin extinderea procesului de la tendon la bursa si tesutul celular subdeltoid.In acest stadiu este indicata numai o te-rapie cu agenti fizici (in conditiile de clinica), asociata terapiei medica-mentoase. In stadiul cronic al bolii daca bolnavul nu a facut la timpul ne-cesar tratamentulindicat, boala evolueaza si ajunge la faza a III-a caracte-rizata clinic prin dureri minime, iar anatomo-patologic printr-o anchiloza fibroasa periarticulara.

Electroterapia

Din procedurile de electroterapie sunt foarte utile in aceasta boala curentii diadinamici, curentul galvanic asociat, ionoterapiia medicamen-toasa (novocaina, calciu), bai galvanice bicelulare, ultraviolete in doza eritem.

Tot din electroterapie mai folosim:

-         bai de lumina partiala 10-15 minute

-         diatermia cu unde scurte in doze medii 8-10 ms

-         ultrasunete.

Curentul galvanic

In raport cu localizarea proceselor patologice si de faza lor de evo-lutie, procedam la felul de aplicare a curentului continuu.

In sindroamele de umar dureros utilizam o aplicare transversala cu doi electrozi egali, unul anterior, altul posterior, intensitatea curentului va fi mica, 15-20 minute. Aceasta procedura este preferata fata de oricare alta mai ales in PSH, unde se poate aplica si in faza acuta. Aplicarea unui electrod pe umar se poate face in cazurile in care dorim sa face o galvani-zare longitudinala de-alungul traiectariei unui vas sau nerv. In cazul acesta, electrodul al doilea va fi pus pe antebrat sau palma sau vom utiliza o vana de maini.

Ionoterapia medicamentoasa (novocaina, calciu)

Pentru a face o ionizare avem nevoie de toata aparatura si utilajele necesare pentru o galvanizare. Avem deci un pantostat cu toate anexele lui (cabluri, electrozi, cordon, legatura cu pamantul, tesatura hidrofila).

Ceea ce diferentiaza ionizarea de galvanizare este numai inhibarea tesutului hidrofil cu o solutie medicamentoasa in loc de apa. Pentru o efi-cacitate maxima vom folosi electrozi activi ceva mai mici decat in cazul galvanizarilor. Polul activ va fi dependent de incarcarea electrica a solutiei medicamentoase. Substantele incarcate pozitiv (novocaina, calciu) de catonii, se vor pune totdeauna la polul pozitiv (anod), iar substantele in-carcate negativ, adica anionii se vor pune totdeauna la polul negativ (catod). Luam o bucata de tesatura hidrofila, o imbibam in solutia de ionizat si apoi o aplicam pe tegument pe locul dorit. Lucram cu apa distilata pentru a inlatura prezenta ionilor paraziti din apa de la robinet. Pozitia electrrozilor este de preferinta cea transversala. Dupa aplicare fixam electrozii cu benzi de cauciuc, fasa elastica sau saculeti de nisip si controlam inca o data toate contactele. Mai departe se procedeaza la manevrarea obisnuita a pantostatului.

Curentul diadinamic:

a)      In mod obisnuit, daca medicul nu prescrie alta indicatie vom incepe cu DF de 100, tinp de 15-20", durata necesara pentru adaptare, dupa care conductibilitateea electrica a tegumentului ajunge la un maxim;

b)      Reducerea cu 1-2 mA intensitatea si trecem la un curent MF de 50, timp de 15-20". In acest interval de timp crestem intensitatea cat se poate de mult, pana aproape de pragul senzatiei neplacute. Este faza de adaptare a sensibilitatii.

c)      La sfarsitul celor 30-40" se poate trece la CDD modulatcu lunga perioada fara sa mai fie nevoie sa acordam o atentie deosebita intensitatii curentului.

Durata tratamentului este un factor important in terapia cu diadina-

mici. In general nu este nevoie sa se prelungeasca o sedinta peste 4-5 mi-nute. De obicei facem o singura sedinta pe zi, la nevoie putem sa facem chiar doua sedinte pe zi.

In aplicatiile curente obisnuite se fac 6-8 sedinte, urmate de pauza de 6-10 zile, dupa care eventual se poate incepe cu a doua serie de 6-8 sedinte.

Ultrascurte (UUS)

Pentru ca rezultatele sa fie cat mai bune in terapia cu UUS trebuie sa efectuam procedura cu multa atentie. La aplicarea UUS trebuie sa se urmareasca: bolnavul, electrozii si aparatul.

Bolnavul este culcat pe o canapea de lemn cu o saltea de burete de cauciuc. Canapeaua sau patul sa nu aiba piese metalice, deci evitam cana-pelele cu arcuri, cele cu somiere sau paturile de fier.

Trebuie inlaturate toate obiectele metalice de pe bolnav, deoarece ele concentreaza campul electric si ar putea provoca arsuri la lorul de contact al metalului cu tegumentul (ceas, chei, inele, bratari, etc.).

Aparatele gipsate pot sa ramana pe bolnav tinand seama de faptul ca razele trec prin ele. Bolnavul este rugat sa pastreze aceeasi pozitie in tot timpul procedurii, deoarece la fiecare miscare se modifica rezonanta, aparatul se dezacordeaza si scade intensitatea curentului, eliminandu-se astfel efectul.

Pentru procedurile locale preferam electrozii din sticla Scliophake.

In periartrita se folosesc monodele si minodele.

Diatermia cu unde scurte

Nu sunt necesari doi electrozi, nu este nevoie sa se faca acordarea aparatului, nu trebuie sa avem grija ca se poate modifica rezonanta prin miscarea cat de mica a bolnavului in timpul sedintei.

Bolnavul va fi dezbracat partial, culcat pe o canapea sau va sta pe un scaun intr-o pozitie comoda ca sa permita iradierea regiunii. Apropiem emitatorul prin mobilizarea bratului de sustinere. Alegem un localizator circular cand dorim o incalzire maxima la periferia suprafetei iradiate, unul dreptunghiular cand dorim o incalzire maxima la centrul zonei iradiate sau unul cilindric atunci cand urmarim o incalzire uniforma.

Distanta de la fata inferioara a localizatorului pana la tegument va fi de cca. 2-5-10 cm in raport cu marimea suprafetei pe care o iradiem.

Directia localizatorului va fi de preferinta perpendiculara pe supra-fata tegumentului.

Dupa ce am asezat si emitatorul cu localizatorul pe regiunea de tra-tat, procedam la manevrarea aparatului.

Dozarea intensitatii este in functie de tensiunea curentului aplicat pe magnetron, de suprafata sectiunii si dimensiunea localizatorului, de distanta fata de tegument, de directia fasciculului de unde, de grosimea stratului celulo-adipos al regiunii.

Dozele obisnuite cu care se lucreaza sunt cuprinse intre 40-150 W, respectiv 20-74 mA.

Durata iradierii variaza in limite destul de largi, de 5-30 minute, media fiind intre 10 si 15 minute. Se pot face aplicatii pe o singura regiune sau aplicatiii succesive pe mai multe locuri. Sedintele se fac zil-nic sau la doua zile. Numarul total de sedinte pe serie va fi de 7-15, dupa care urmeaza o pauza de 2-3 saptamani; apoi se poate incepe o noua serie de sedinte.

Baile de lumina

Bolnavul dezbracat se aseaza pe pat in decubit ventral sau dorsal, dupa scopul urmarit si se aseazaa baia de lumina pe regiunea indicata. Pentru a crea un spatiu inchis, se acopera baia impreuna cu bolnavul cu un cearceaf si o patura. I se aplica o compresa rece pe frunte. In functie de scopul urmarit bolnavul va sta in baie intre 5-20 minute in functie de boala. Dupa expirarea timpului prescris se aplica bolnavului o procedura de racire partiala (spalare cu apa la 22).

Hidroterapia

Definitia si domeniul hidroterapiei au variat atat in epoca empiris-mului cat si in perioada studiilor stiintifice. S-a luat de la inceput in consi-derare numai factorul apa si s-a definit hidroterapia ca fiind acea parte a fizioterapiei care intrebuinteaza apa la diferite temperaturi si stari de agregare, in aplicatii interne si externe.

Studiul aplicatiei interne a apei privind toate procesele vitale a trecut mai tarziu in domeniul terapiei balneare, iar hidroterapia s-a marginit mai mult in aplicata externa. Hidroterapia in aplicatia externa actioneaza nu numai prin temperatura apei si manipulatiile mecanice cu care se asociaza aproape intotdeauna.

Procedurile de hidroterapie aplicata in PSH

Procedurile care se aplica au rolul sa recupereze functionalitatea umarului si sunt:

1)      - comprese reci - cu actiune antiinflamatoare, la 15, pe loc dureros, schimbate din 5 in 5 minute sau cu hidrofor cu o durata de o ora repetate de 2-3 ori pe zi;

2)      - comprese Priessnitz - au actiune resorbtiva, aplicate dupa amenda-rea fenomenelor pe regiunea afectata si zonele apropiate, cate o ora in timpul zile si in mod permanent noaptea;

3)      - dusul cu aer cald - aplicat dupa ce dispar fenomenele inflamatorii, procedura din cadrul termoterapiei cu o durata de 6-8 minute;

4)      - baile ascendente de maini - 35-39C, timp de 15-20 minute;

5)      - baile cu plante medicinale - timp de 10-15 minute;

6)      - impachetarile cu parafina sau namol;

7)      - kinetoterapia - de 38, timp de 20 minute;

8)      - dusul subacval - cu o presiune de 1,5-2 atmosfere si durata de 6-8 minute;

9)      - bai de aburi - timp de 10 minute.

Toate aceste proceduri sunt urmate de masaj si CFM. Tot in PSH

mai sunt indicate proceduri termale ca: aerul cald, lumina, namolul, pro-ceduri a caror tehnica de aplicare, este in stransa legatura cu procedurile hidrice, intra deasemenea in cadrul hidroterapiei, capatand denumirea co-recta de hidrotermoterapie.

Masajul in periartrita scapulo-humerala

Masajul este o combinatie de manipulatii, de prelucrari mecanice multlipe, aplicate sistematic asupra organismului, cu mana sau cu apara-te special construite, in scopuri terapeutice sau igienice. Aceste prelucrari, care se executa in majoritatea cazurilor cu ajutorul mainilor (manipulatii), constau din diferite forme de neteziri, apasari, framantari, stoarceri, fricti-uni, vibratii, scuturari sau lovituri usosare sau puternice, numite manevre de masaj. Masajul trebuie adaptat la caracteristica anatomica a regiunii, e-volutia bolii, starea generala a bolnavului, sexul, varsta si starea psihica a acestuia.

Actiunea fiziologica a masajului

In timpul masajului pornesc spre sistemul nervos central (SNC) im-pulsuri nervoase, fie prin framantari care excita proprioceptorii muschi-lor, tendoanelor si a altor tesuturi, fie prin impulsuri plecate de la recepto-rii cutanati, in urma netezirii si stoarcerii. Aceste impulsuri aferente, apa-rute in timpul prelucrarii grupelor musculare si a altor tesuturi, ajunse la SNC, maresc excitabilitatea si intaresc starea functionala a scoartei cere-brale. Efectele masajului se reflecta atat prin senzatiile obiective ime-diate ale bolnavului, ca: senzatia de caldura placuta in regiunea supusa masajului, senzatia de relatare, de usurare a miscarilor cat si prin modifi-carile functionale immediate sau mai indepartate. Putem clasa in doua mari categorii modificarile produse de masaj:

1)      - locale -

a)      calmarea durerilor (mialgii, nevralgii, altralgii);

b)      hiperemia locala (reflectata prin ridicarea temperaturii locale, colora-rea tegumentului);

c)      accelerarea circulatiei locale;

d)      indepartarea stazelor locale;

e)      accelerarea proceselor de resorbtie;

2)      - generale -

a)      stimularea functiilor aparatului circular;

b)      ale aparatului respirator (cresterea capacitatii vitale, cresterea schim-burilor respiratorii);

c)      cresterea metabolismului bazal;

d)      imbunatatirea starii psihice;

e)      imbunatatirea somnului;

f)        indepartarea oboselii musculare.

Cercetarile lui Sarkisov-Sarazin si Dekin, arata superioritatea folo-

sirii masajului pentru indepartarea oboselii musculare fata de folosirea o-dihnei pasive. De asemenea arata efectele nocive ale masajului prelungit.

Indicarea si aplicarea masajului respecta in general principiile de baza ale kinetoterapiei (individualizarea, dozarea, antrenarea), in raport cu afectiunea pacientului si cu scopul urmarit prin aplicarea lui. In con-cluzie masajul are influente pozitive asupra circulatiei sanguine si limfa-tice si a elasticitatiii pielii si a fibrelor musculare. De asemenea un rol deosebit il are indepartarea produselor patologice din organism, in reface-rea mobilitatii articulatiei scapulo-humerale in periartrita, precum si a al-tor articulatii in alte boli in imbunatatirea nutritiei pielii si a tesuturilor in influenta psihicului si in marirea fortei de activitate a fibrei musculare.

Delimitarea regiunii

Articulatia centurii scapulo-humerale:

1)      - articulatia sterno-claviculara - care leaga capul sternal al claviculei, manubriul sternal al claviculei si cartilagiul primei coaste. Deosebim o capsula articulara, un disc articular si numeroase ligamente.

2)      - articulatia acromio-claviculara - leaga extremitatea laterala a clavi-culei cu acromionul omoplatului, intarita de ligamentul acromio-clavi-cular si coraco-clavicular. Articulatia umarului sau articulatia scapulo-humerala este cea mai mobila din organism. Capul humerusului pa-trunde in cavitatea glenoida a omoplatului, a carei suprafata este mari-ta datorita existentei unui buchet articular in forma de inel. Capsula ar-ticulara este intarita de ligamente auxiliare (ligamentul gleno-humeral superior, iferior, lateral si mijlociu).

Descrierea anatomica a umarului

Centura scapulara leaga oasele membrului superior de scheletul trunchiului si este formata din:extremitatea superioara a humerusului, clavicula si omoplat.

Clavicula este un os lung, pereche in forma de S turtit, orientata trans-versal, situata in regiunea anterosuperioara a toracelui, de o parte si de alta a manubriului sternal. Este formata dintr-un corp si doua extremitati. Corpul claviculei: portiunea mediala este convexa anterior, iar portiunea laterala este convexa posterior. Extremitatea mediala (sternala) este mai voluminoasa si prezinta o fateta articulara pentru manubriul sternal. Ex-tremitatea laterala (acromiala) turtita de sus in jos prezinta deasemenea o fateta articulara, ovulara, pentru articulatia cu acromionul. Fata superioa-ra a claviculei este neteda. Fata inferioara prezinta o portiune mijlocie, un sant longitudinal (santul subclavicular), in care se insera mschiul subcla-vicular. Medial de acest sant, catre extremitatea mediala se afla tuberozi-tatea costala, pe care se insera ligamentul costo-clavicular. Lateral de sant se gaseste tuberozitatea coracoida pe care se insera ligamentele coraco-claviculare.

Omoplatul este un os pereche plat, de forma tringhiulara cu baza in sus, situat in regiunea dorsocraniala a toracelui. Prezinta de studiat doua fete, trei margini si trei unghiuri (cranial, caudal si lateral).

Fata centrala este concava. Acopera spatiul cuprins intre coastele a doua si a saptea. Pe ea se insera muschiul subscapular. Fata dorsala, pre-zinta in partea superioara o lama osoasa numita spina omoplatului, care porneste libera (apofiza) deasupra unghiului lateral, numita acromion. Acromionul prezinta o fateta articulara pentru clavicula. Pe spina observam o mica suprafata triunghiulara - trigonul spinei - si un tubrecul - tuberculul trapezului. Spina imparte fata dorsala a scapulei in doua:

-         fosa supraspinoasa, in care se afla mansonul supraspinos;

-         fosa subspinoasa, mai mare, ocupata de muschiul subspinos.

Unghiul lateral al scapulei este voluminos. Prezinta o cavitate articulara - cavitate glenoida - pentru humerus. In centrul cavitatii gasim tu-berculul intraglenoidian. Deasupra unghiului lateral se afla apofiza cora-coida, pe care se insera muschiul coracobrahial si tendonul scurt al bicep-sului. Marginea craniala a scapulei prezinta incizura scapulara prin care trece nervul suprascapular.

Muschii care mobilizeaza articulatia

1)      - lateral (deltoidul)

2)      - ventral (marele si micul pectoral, subclavicularul, coracobrahialul)

3)      - dorsal (supra si subspinosul, marele si micul rotund, subscapularul).

Grupul lateral

Deltoidul ocupa umarul ca un manson, avand originea in forma de potcoava pe marginea craniala a scapulei si claviculei iar insertia sub for-ma de V in treimea proximala a humerusului.

Grupul ventral

Marele pectoral are originea pe clavicula, partea respectiva a sternului si primele 6 cartilagii costale, iar insertia pe baza laterala a santului bicipital al humerusului.

Micul pectoral situat sub precedentul, are originea pe fata externa a coastelor 3, 4 si 5 iar insertia pe apofiza coracoida.

Subclavicularul - de aspect fuziform, are originea pe primul carti-laj costal, iar insertia pe fata caudala a claviculei.

Coracobrahialul - are originea pe varful apofizei coracoide

printr-un tendon comun cu scurta portiune a bicepsului, iar insertia pe fata mediala a humerusului in treimea medie.

Grupul dorsal

Supraspinosul - are originea in fosa supraspinoasa a scapulei iar insertia pe fata craniala a marii tuperozitati humerale.

Subspinosul - are originea in fosa subspinoasa si pe spina scapulei, iar insertia pe fata medie a marii tuberozitati humerale.

Marele rotund - are originea pe fata dorsala a scapulei, iar insertia pe baza mediala al santului bicipital al humerusului.

Micul rotund - are originea pe fata dorsala a scapulei iar insertia pe marea tuberozitate humerala.

Subscapularul - are originea sub forma de evantai in fosa scapula-ra, iar insertia pe mica tuberozitate humerala.

Tehnica masajului in periartrita scapulo-humerala

In primul rand inainte de inceperea masajului ne vom asigura ca nu exista contraindicatii, atat in prezenta unor leziuni cutanate, indiferent ca este vorba de o plaga infectata, un furuncul sau o infectie tumorala necu-noscuta de bolnav, ce pot fi tumori benigne sub forma de lipom sau poate ascunde un cancer al pielii, o metastaza. In acest cez recomandam bolna-vului sa se adreseze unui medic pentru precizarea diagnosticului.

Inainte de efectuarea masajului maseurul se va pala pa maini si va avea grija sa execute masajul numai pe o piele ingrijita.

Pentru executarea in bune conditii a masajului sunt necesare:

1)      - o banca sau o bancheta confectionata din lemn sau metal, cu o reze-matoare mobila, pentru cap si care trebuie sa aiba urmatoarele dimensiuni:

-         lungimea 1,95 cm

-         inaltimea 72-75 cm



-         latimea 60-65 cm

2)      - un scaun cu speteaza scurta, pentru a putea manipula usor asupra ce-fei, gatului, umerilor si asupra partii superioare a spatelui si a toracelui.

3)      - cateva scaune rotative pentru pacienti si maseuri.

Ca reguli de igiena de care trebuie sa tina seama maseurul inafara

de spalatul pe maini mai sunt: taierea unghiilor, fara ceasuri si inele pe mana in timpul executarii masajului; spalarea mainilor dupa fiecare ma-saj; cearceaful folosit de client sa fie individual si curat etc.. Pentru exe-cutarea masajului la umar, bolnavul va fi pus pe pat sau pe un scaun cu mana in sold daca poate, iar daca nu sprijinita pe pat. Partea inferioara a corpului este invelita intr-un cearceaf. Masajul acestei regiuni cuprinde:

-         masajul regional

-         masajul zonal

-         masajul selectiv

-         kinetoterapia

Se incepe masajul la umar cu cel regional care incepe cu netezi-

rea cu amandoua palmele intinse, incepand de la varful deltoidului cu o mana alunecand pe trapez, iar cu cealalta pe pectoral. Acesta manevra este de introducere si se executa de 7-10 ori avand scop pentru pregatirea musculaturii, pentru executarea celorlalte manevre care sunt excitante. Deci este o manevra de incalzire si pregatire pentru celelalte manevre. O alta forma de netezire este o manevra usoara care produce la inceput o va-

soconstrictie a vaselor sanguine iar facuta in timp mai indelungat produce o vasodilatatie. Ea ridica temperatura locala deci produce hiperemia si are rol terapeutic. De asemenea netezirea imbunatateste functia glandelor se-

bacee, sudoripare, circulatia sanguina si limfatica, are influenta pozitiva asupra nervilor. Mai are rol mecanic asupra tesutului conjunctiv imediat de sub tegument ce consta din modificari fizice ce au rol in tesuturi in ur-ma presiunilor executate de mana masorului. In tegument exista formati-uni nervoase multiple, sensibilitatea la presiune, caldura si durere care se transmite ca prima senzatie la SNC. Miscarile lente, ritmice, executate cu blandete au efect sedativ asupra SNC. In tegument exista si o cantitate foarte mare de vase capilare care, sub efectul masajului primesc o cantita-te foarte mare de sange, deci se deschide un numar mai mare de capilare astfel ca intreg teritoriul sa fie bine irigat. Prin urmare, circulatia periferi-ca este stimulata. Prin stimularea circulatiei se realizeaza o intensificare a schimburilor nutritive. Sangele aduce o cantitate mai mare de oxigen cat si de substante nutritive ca: glucide, lipide, protide, vitamine si substante minerale ce maresc vitalitatea tesutului afectat. In acelasi timp, prin acti-unea mecanica a masajului este stimulata si circulatia din vasele limfati-ce. Tot prin netezire se combate procesul de atrofie si hipertrofie a tegu-mentelor stimuland secretia interna si externa a pielii.

Dupa aceasta manevrea la sajul umarului urmeaza framantarea care se executa mai intai cu o mana, incepand cu regiunea axilara pe mis-chiul trapez, spinos si subspinosin in 2-3 straturi tot de 2-3 ori, apoi se trece pe partea anterioara a muschiului deltoid si pe partea mediana a a-cestuia, dupa care se executa netezirea de intrerupere, urmata de framan-tarea cu doua maini si cea contratimp, tot de 2-3 ori, executandu-se tot pe aceleasi directiica la framantarea cu o mana. Dupa fiecare manevra se fa-ce netezirea de intrerupere. Dupa aceste forme de framantare urmeaza ge-luirea, care este tot una din formele framantarii, manevra executata in di-rectia fibrelor musculare, cu scop in indepartarea bursitelor si stazelor se-roase dupa care se executa o alta manevra a masajului numita mangaluire care este tot o forma a framantarii ce are ca scop antrenarea tuturor mase-lor mudculare. Framantarea cu toate formele ei este o manevra cu efect tonifiant al musculaturii, ea stimuland contractibilitatea musculara, mus-chii capatand o elasticitate mai mare. Tot prin framantare se imbunatates-te nutritia tesuturilor musculare; framantarea fiind o manevra cu efect mecanic asupra vaselor si fibrelor musculare. Deci se imbunatateste schimbul de substante energetice necesare: proteine, substante metaboli-ce, vitamine si substante minerale. Tot prin framantare se elimina toxine-le, formate in timpul metabolismului infiltratelor. Deci framantarea are un efect excitant asupra SNC.

Dupa aceasta manevra urmeaza alta manevra numita frictiune care se executa mai intai in jurul artculatiei omoplatului facandu-se cu doua degete, apoi pe muschiul subclavicular si pe deltoidian. Se face apoi fric-tiunea la articulatia propriu-zisa cu miscari excitante deget peste deget, de sus in jos, stanga-dreapta, circular dreapta, circular stanga, pornindu-se de la acromion pana sub axila. Frictiunea este o manevra stricta si importan-ta a articulatiei si are ca scop indepartarea proceselor inflamatorii din in-teriorul articulatiei, a burselor seroase si este o manevra profunda, exci-tanta, executandu-se de 3-4 ori. Deci frictiunea este o manevra specifica articulatiilor, ligamentelor, tendoanelor si santurilor intramusculare. Prin ea se indeparteaza stazele de la nivelul articulatiilor, ajuta la absorbtia li-chidelor interstitiale si deasemenea indeparteaza depunerea de substante minerale la nivelul capsulelor articulare si ligamentelor care duc la anchi-loze. Se recomanda frictiunea si pe punctele dureroase, numit masaj punctiform care da rezultate foarte bune. Efectul frictiunii se explica tot prin actiunea mecanica, prin activitatea circulatiei, prin stimularea schim-burilor nutritive, prin inrosirea tegumentelor, prin diminuarea sensibilita-tii locale, prin scaderea contracturii musculare, prin reducerea starilor de incordare nervoasa a bolnavului. Dupa aceasta manevra importanta ur-meaza o alta manevra numita baterea sau tapotamentul, care se poate exe-cuta cubital, caus sau pumni pe muschiul deltoid si pe trapez, iar pe mus-chil pectoral se face doar cu partea cubitala. Baterea este cea mai excitan-ta manevra si se adreseaza maselor de muschi mai dezvoltate. Ea se reali-zeaza prin lovituri ritmice, usoare, cu mana foarte relaxata, fie din articu-latia pumnului, cotului sau umarului. Ea se face transversal pe fibrele musculare si actioneaza prin contraexcitarea lor. Are influneta asupra ter-minatiilor nervoase periferice, reduce sensibilitatea, produce un aflux de sange in regiunea masata, produce hiperemie si ridica temperatura locala, stimuland activitatea pielii, glandelor si tesuturilor.

Urmeaza apoi ultima manevra a masajului si anume vibratia, mane-vra sedativa, de calmare a regiunii, in urma celorlalte manevre excitante. Vibratia influenteaza nervii senzitivi si motori, astfel calmand durerea ri-dica temperatura locala si produce hiperemia. Masajul regional depaseste limitele regiunii de masat. Deci prin acest masaj, masam inafara regiunii scapulo-humerale si regiunea pectorala si cea a spatelui, precum si mus-chiul deltoid. Masajul general dureaza 7-8 minute.

Masajul zonal

Dupa masajul regional ne axam pe masajul zonal - adica masajul articulatiei propriu-zise - care se face prin netezirea articulatiei punand policele sub axila si indexul se pune pe acromion pornind cu netezirea pana la subaxila sau ducem mana bolnavului in antepulsie si cu cealalta mana facem netezirea cu partea cubitala a mainii muland articulatia pe partea ei posterioara de 2-3 ori, incepand imediat si frictiunea tot pe ace-asi directie, pornind de la acromion cu deget peste deget, cu miscari circulare pana sub axila.

Apoi ducem mana bolnavului in retropulsie, dupa care facem nete-zirea pe partea anterioara articulatiei umarului tot cu partea cubitala a mainii si cu miscari circulare de frictiune pana sub axila. Acest masaj du-reaza 3-4 minute.

Masajul selectiv

Urmeaza masajul selectiv care se adreseaza punctelor dureroase sau unui muschi afectat. In cazul periartritei poate fi afectat muschiul del-toid, caruia ii atribuim un masaj cu netezire, framantare si batere. Acest masaj poate dura 1-2 minute.

Kinetoterapia

Dupa masajul selectiv urmeaza kinetoterapia, care se face la ince-put prin miscari pasive, care sunt la umar:

-         antepulsie - unde tinem priza pe umar si contrapriza pe cot ducand mana bolnavului prin usoara vibra-tie in antepulsie, pana la un unghi pe care-l poate face bolnavul;

-         retropulsie - priza este tot pe umar si contrapriza pe plica cotului care se face tot prin usoara vibratie miscand mana catre spatele bolnavului.

Miscarile de antepulsie si retroplsie sunt executate in jurul unui ax

transversal pe plan sagital:

-         rotatie interna (in jurul unui ax vertical)

-         rotatie externa (in jurul unui ax vertical)

-         abductie si adductie executate in plan frontal in jurul unui ax sagital.

Pe langa aceste miscari elementare umarul poate executa si miksca-

ri combinate ca:

-         mana, umar opus

-         palma, regiunea cervicala

-         circumductie.

Dupa aceste miscari pasive urmeaza miscarile active pe care bol-

navul le executa singur, iar dupa acestea se mai fac miscari active cu re-zistenta in care maseurul tine rezistenta iar pacientul incearca sa execute miscarile.

Examen CFM

Bilantul articular Exaenul mobilitatii articulare se bazeaza pe o foarte buna cunoastere a anatomiei functionale si a biomecanicii umarului.

Miscarile principale in articulatia scapulo-humerala:

-         flexie - extensie

-         abductie - adductie

-         rotatie interna - rotatie externa

-         circumductie

Flexie (antepulsie) - proecteaza bratull inainte si se produce printr-un ax frontal care trece prin mijlocul capului humeral si care variaza intre 80-180 (flexia cu omoplatul fixat = 90; iar flexia cu omoplatul mobilizat =180)

Muschii care executa flexia:

1)      Partea anterioara a deltoidului (inervat de nervul circumflex)

2)      Bicepsul (inervat de nervul musculo-cutanat)

3)      Muschiul coraco-brahial (inervat de nervul musculo-cutanat)

4)      Muschiul marele pectoral (inervat de plexul brahial)

Testarea miscarii de flexie:

-         pozitia de plecare a bolnavului este in decubit dorsal cu bratele de-alungul corpului;

-         goniometrul se fixeaza pe partea laterala a bratului cu capul humeral;

-         bratul fix ramane paralel cu planul central, iar bratul mobil urmareste miscarea de anteductie a umarului.

Extensia (retropulsia) - proecteaza bratul posterior cu amplitudinea ma-xima de 50.

Muschii care proiecteaza retropulsia:

1)      Deltoidul (inervat de nervul circumflex)

2)      Marele rotund (inervat de nervul circumflex)

3)      Marele dorsal (inervat de plexul brahial).

Testarea miscarii de extensie:

-         bolnavul este in pozitie de plecare in decubit ventral cu bratele de-alungul corpului;

-         goniometrul este fixat pe partea laterala a bratului cu centrul pe capul humeral;

-         bratul fix ramane paralel cu planul mesei iar cel mobil urmareste ex-trensia bratului.

Circumductia - este miscarea care descrie un trunchi de con cu varful in centrul capului humeral si baza la nuvelul extremitatii distale a membre-lor superioare. Pozitia de repaus a articulatiei umarului este realizata cand toti muschii sunt relaxati, asta se realizeaza cand bratul este asezat in lun-gul corpului. Pozitia de functiune este pozitia in care o artriculatie anchi-lozata permite o serie de miscari suplimentare ajutand pacientul sa se autoserveasca. La nivelul articulatiei umatului pozitia de ffunctiune este:

a)      abductie - adductie (amplitudine 60)

b)      antepulsie 10

c)      rotatie interna 30

-         anchiloza articulatiei scapulo-humerale impiedica iremediabil efectuarea altor miscari la nivelul articulatiei umarului; astfel incat e

-         preferat un umar cu laxitate mare unui umar blocat in pozitie functionala.

Terapia ocupationala (ergoterapia)

Ergoterapia urmareste ca, prin munca sau orice alta ocupatie la care participa bolnavul, sa-I restaureze sau sa-I mareasca performantele, sa-I faciliteze invatarea acelor sarcini si funcii esentiale pentru adaptarea sa sociala, pentru a reduce sau a corecta disfunctiile, si pentru a promova sau mentine starea de sanatate. La bolnavii cu afectiuni ale sistemului loco-motor terapia ocupatoinala isi propune sa corecteze disfunctiile motorii determinate de boala si de inactivitate.

La baza activitatii de terapie ocupationala este evaluarea bolnavu-lui, care cuprinde:

-         performanta activitatilor curente zilnice, de autoingrijire;

-         adaptarilebterapeutice necesare, de exemplu echipamentele ajutatoare, orteze sau proteze;

-         abilitatea senzoriomotoriesi componentele sale - integrarea neuromusculara si senzoriala.

Prima etapa a evaluarii stabileste deficitul functional prin bilant arti

cular si testing muscular, in a doua etapa, evaluarea performantelor boln-avului in activitatile de fiecare zi, pe baza unei fise cu posibilitatea de a stabili scoruri:

-         modul de alimentare (cum mananca, cum bea);

-         igiena personala (spalat pe maini, pe fata, igiena gurii);

-         toaleta personala (pieptanat, curatat unghiile, ras etc.);

-         imbracat - incaltat;

-         comunicari functionale (utilizarea echipamentului de scris, citit, scris la masina, computer);

-         activitate casnica (planificarea si prepararea miscarii, deschiderea si inchiderea de containere, curatenie, spalat rufe, facut patul);

-         manipularea de obiecte (ceas, bani chei);

-         adaptarea la sarcini (initiere, integrarea informatiilor, invatarea, rezol-varea problemelor);

-         accesibilitate/adaptare a mediului (accesibilitate, recomandarea muta-rilor, efectuarea modificarilor, controlul medilui modificat);

-         preventie (siguranta, conservarea energiei, protectie articulara, ajuta-toare mecanice);

-         educatie (program la domiciliu, istruirea familiei).

Tehnicile terapiei ocupationale pentru bolnavii reumatici, necesare

dee recuperare profilat, cuprind:

Tehnici de adaptare: - activitati cotidiene in locuinta, in dormitor, in bu-catarie, in baie etc., pentru care se poate amenaja un gen de microlocuinta, unde bolnavii se adapteaza la gestica uzuala si unde se fac adaptarile la obiectele utilizate la domicilui in functie derestantul functio-nal al bolnavului. Asemenea compartimente se organizeaza in spitale.

Tehnici ocupationale: - prin practicarea unor meserii sau a unor activitati de divertisment, in cadrul unui compartiment organizat in unitati speciale de recuperare. Ele pot cuprinde tehnici de baza: ceramica, tesut, impleti-turi, tamplarie, mecanica, instalatiietc. Sau tehnici complementare: gra-vura, marochinarie, cartonaj, legatorie etc. (in functie mai ales de spatiile disponibile), sau tehnici de expresie: desen, pictura, marionete s.a.m.d

XI CURA BALNEOCLIMATICA

Cura balneara actioneaza prin sisteme de factori fizicali si balneari care se aplica sistematic asupra rganismului, cu anumita ritmicitate pe du-ratta a 3-4 saptamani.

In bolile reumatice factorii balneari (ape minerale si namoluri) sunt utilizate in cura externa ca metode de hidrotermoterapie: bai generale la diferite temperaturi, cu ape minerale termale oligominerale sau clorurat sodice ori sulfuroase; bai kineto in bazine sau piscine cu aceleasi tipuri de ape minerale si la temperaturi adecvate; bai calde cu namol diluat sau im-pachetari generale cu namol, eventual aplicatii locale de termoterapie cu namol.

Apele clorurate-sodice indicate pentru cura externa sunt cele cu concentratii de NaCl (ape sarate), apa Marii Negre, apele de zacamant de la Govora, apa lacului Techirghiol, Ocna Sibiului, Ocna Muresului. Des-carcarea de greutate, forta hidrostatica si vascozitatea apei sarate facili-teaza miscarile, permit suspendarea corpului si efectuarea unor programe de kinetoterapie in conditii foarte avantajoase. Pot fi utilizate pozitii in suspendare a corpului pentru exercitii ale membrelor si pot fi utilizate for-tele hidrostatice si vascozitatea apei pentru programe de exercitii dinami-ce rezistive. Este multifacilitat de asemenea inotal terapeutic.

Efectele chimice ale apelor sarate se executa in principal la nivelul pielii prin modificari osmolare, reducerea conductibilitatii electrice a pielii, modificarea reactiilor periferice de termoreglare, hipremie cutana-tasi stimularea receptorilor cutanati, care declanseaza mecanisme de reflexe la distanta.

Apele minerale sulfuroase in balneatie externa, in bai calde individuale sau in piscine, cumuleaza de asemenea efectele termice cu cele hidrosta-tice la care se adauga efectele chimice. Efectele termice si ale presiunii hidrostatice sunt similare cu cele descrise la baile sarate, cu diferenta ca de obicei mineralizarea apelor sulfuroase nu este mare, cu exceptia situa-tiei in care este vorba de ape mixte sarate si sulfuroase (Govora). Hidro-genul sulfurat se resoarbe prin piele, iar in cazul unor concentratii mari (Nicolina-Iasi), acesta patrunde in tegument avand efecte vasodilatatoare in circulatia ateriolara. Ca rezultat al acestor actiuni creste debitul circula-tor local in tesuturile periferice, inclusiv in extremitati si scad valorile T.A., scade glicemia la diabetici.

Namolurile terapeutice sunt utilizate in terapia balneara sub forma de bai cu namol diluat la diferite temperaturi, impachetari generale calde cu na-mol combinat cu parafina in stare semifluida. Toate aceste proceduri sunt termoterapeutice, baile fiind aplicate la temperaturi de 37-40C, cele semifluide la temperaturi mai mare (spre 50C). Calitatile fizice ale na-molurilor sapropelice sunt: plasticitatea, hidropexia, termoconductibilita-tea. Namolul lacului Techirghiol indeplineste aceste calitati la un nivel inalt, fiind deosebil de util pentru termoterapie.

In afara iefectelor termice, namolurilor li se aplica o serie de efecte chimice si biologice, ca rezultat al unor compusi chimici si biologici din namol asupra tegumentului, iar prin resorbtia lor si patrunderea in circula-tie, si asupra organismului.

Climatul de dealuri si podis in care sunt situate numeroase statiuni bal-neoclimatice din tara noastra la altitudini intre 200-300 m si 600-800 m in zonele subcarpatice din Muntenia si Moldova si in Podisul Transilvaniei (Govora, Olanesti, Calimanesti-Caciulata, Pucioasa, Slanic Moldova, Sangiorz-Bai, Sovata, Vatra Dornei, Covasna, Baile Tusnad, Gioagiu) este caracterizat prin efectele bioclimatice sedativ indiferente (de crutare).

BIBLIOGRAFIE

1.      TRATAT DE MEDICINA INTERNA-REUMATOLOGIE - de Radu Paun - Editura Medicala - Bucuresti 1999

2.      ELEMENTE DE PATOLOGIE A APARATULUI LOCOMOTOR - de Coreliu Zaharia - Editia Metropol 1994

3.      RECUPERAREA MEDICALA A SECHELELOR POSTTRAUMATICE ALE MEMBRELOR - de Tudor Sbenghe - Editura Medicala - Bucuresti 1981

4.      RECUPERAREA MEDICALA IN PRACTICA REUMATOLOGICA - de dr. Ion Stroescu

5.      BALNEOFIZIOTERAPIA - Prof. Dr. Tudor Dinculescu

6.      ANATOMIA SI FIZIOLOGIA OMULUI - de Ion Voiculescu

7.      CLINICA SI TRATAMENTUL BOLILOR REUMATISMALE - de St. Suteanu

8.      BALNEOFIZIOTERAPIA - Manual pentru scolile tehnice sanitare - Prof. Traian Dinculescu - Redactia - Dr. Elena Burlescu, Dr. D. Constantinescu, Dr. N. Teleki, Dr. I. Tyercha






Politica de confidentialitate


Copyright © 2019 - Toate drepturile rezervate

Medicina




RADIOSCOPIA TORACICA
DIGRAFIA
Istoria vitaminelor
ANATOMIA RADIOLOGICA A INTESTINULUI SUBTIRE
Status-ul medical general in practica stomatologica
ANTICOAGULANTE, TROMBOLITICE, ANTIHEMORAGICE - TEST GRILA
VACCINURI BACTERIENE
Tratamentul kinetoterapeutic al coxartrozei
SULPHURUS
Cunoasterea antibioticelor