Home - Rasfoiesc.com
Educatie Sanatate Inginerie Business Familie Hobby Legal
Ca sa traiesti o viata sanatoasa. vindecarea bolilor animalelor, protectia si ingrijirea, cresterea animalelor, bolile animalelor


Alimentatie Asistenta sociala Frumusete Medicina Medicina veterinara Retete

Medicina


Index » sanatate » Medicina
Status-ul medical general in practica stomatologica


Status-ul medical general in practica stomatologica




Status-ul medical general in practica stomatologica

Referitor la starea generala de sanatate a pacientilor care solicita tratament, medicul stomatolog se gaseste pe un "teren minat" datorita lipsei pregatirii specifice, a mijloacelor de investigatie si a timpului scurt alocat examenului clinic general.

Afectiunile generale pot influenta interventiile stomatologice in cateva directii posibile:

  1. modifica planul de tratament stomatologic (de ex. la un pacient diabetic se alege un numar mai mare de dinti stalpi pentru o restaurare protetica fixa)
  2. modifica felul in care se desfasoara interventia terapeutica (de ex. necesitatea profilaxiei antibiotice inaintea unei extractii dentare la pacientii cu endocardita bacteriana)
  3. modifica patologia stomatologica, in sensul aparitiei "sindromului bucal" din unele afectiuni generale (de ex. eroziunile dentare din hernia hiatala)
  4. cresc riscul contaminarii personalului medical sau al contaminarii "incrucisate" (de ex. hepatita tip B, SIDA, sifilis, tuberculoza, etc.)

Aceaste observatii indica o serie de directii de actiune:



  1. publicarea si actualizarea periodica a unui memento privind principalele categorii de afectiuni generale ce interfera cu tratamentul stomatologic; acesta este dealtfel si sensul materialului prezentat;
  2. utilizarea, de catre medicii dentisti, a unor chestionare anamnestice structurate care sa evite omisiunile grave privind starea generala a pacientilor ce urmeaza tratament stomatologic;
  3. incurajarea unei mai stranse colaborari, eventual prin mecanisme institutionale, intre medicul stomatolog si cel de medicina generala;
  4. solicitarea, adresata de medicul stomatolog tuturor pacientilor - de a respecta necesitatea controalelor medicale generale cu periodicitatea impusa de varsta: ANUAL pentru pacientii care depasesc varsta de 50 de ani si la fiecare DOI ANI pentru cei mai tineri.

Prezentam mai jos, fara pretentii de exhaustivitate si sub rezerva nivelului actual al cunostintelor in domeniu, o lista a principalelor grupe de afectiuni care interfera cu tratamentul stomatologic prin mecanismele prezentate anterior:

1.      Febra reumatismala, boala cardica reumatismala

1.1.   Cauzate de infectii faringiene cu streptococ A (contine proteina M - un invelis gros de acid hialuronic, identic cu cel uman, precum si un carbohidrat similar unei glicoproteine prezente in valvele cardiace)

1.2.   Trebuie facuta distinctie intre febra reumatismala si boala cardiaca reumatismala; aceasta din urma determina stenoza mitrala sau aortica. Daca exista dubii, este necesara consultatia medicului generalist. (RM[*])

1.3.   Problema principala este prevenirea endocarditei bacteriene. In acest scop se recomanda profilaxie antibiotica standard NUMAI DACA febra reumatismala a evoluat spre boala cardiaca reumatismala. (RM)

1.3.1.      Adult, standard: 2g Amoxicilin per os, cu o ora inainte de interventia stomatologica

1.3.2.      Copil, standard: 50mg/kg corp Amoxicilin per os, cu o ora inainte de interventie

1.3.3.      Adult, alergic la peniciline: 600mg Clindamicin per os, cu o ora inainte de interventie

1.3.4.      Copil, alergic la peniciline: 20mg/kg corp Clindamicin per os, cu o ora inainte de interventie

1.4.   Este necesara o consultatie de specialitate daca nivelul de risc nu poate fi apreciat sigur. (RM)

2.      Murmure cardiace, prolaps de valva mitrala

2.1.   Trebuie determinata severitatea suflului.

2.2.   Murmurele functionale (de ex. cele prezente in copilarie, tranzitorii, sau cele ale gravidelor, determinate de cresterea volumului sanguin) NU necesita profilaxie antibiotica.

2.3.   Pacientii cu prolaps de valva mitrala FARA regurgitatie prezinta un RISC SCAZUT de endocardita bacteriana.

2.4.   Profilaxia antibiotica este indicata atunci cand prolapsul de valva mitrala este cauzat de sau asociat cu o afectiune cunoscuta a impune terapie antibiotica (boala cardiaca reumatismala, sindrom Marfan etc.)

2.5.   Problema principala este prevenirea endocarditei bacteriene in prolapsul de valva mitrala cu regurgitare. Profilaxia AB este indicata mai ales in cazul in care prolapsul de valva mitrala este determinat de o afectiune cunoscuta. (vezi 1.3)

2.6.   Este necesara consultatia de specialitate daca nivelul de risc nu poate fi apreciat sigur. (RM)

3.      Afectiuni cardiace congenitale

3.1.   Problema principala este prevenirea endocarditelor bacteriene.

3.2.   Leziunile cardiace tratate chirurgical FARA materiale sintetice prezinta, in mod obisnuit, un risc redus.

3.3.   Sunturile stanga-dreapta (cu reducerea oxigenarii sanguine) pot determina policitemie si cresterea timpului de sangerare. Semnele afectarilor de acest tip pe termen lung, sunt cianoza si degetele "de tobosar".

3.4.   Sunturile stanga-dreapta pot duce la insuficienta cardiaca congestiva sau infarct miocardic datorita hipertensiunii pulmonare.

3.5.   Toti pacientii cu defecte NETRATATE necesita profilaxie antibiotica standard. (RM) (vezi 1.3)

3.6.   Consultul medical este OBLIGATORIU la pacientii SIMPTOMATICI

4.      Proteza valvulara cardiaca

4.1.   Problema principala este prevenirea endocarditei bacteriene, pentru care exista un risc crescut. (RM)

4.2.   Daca protezarea artificiala a valvei cardiace a fost impusa de o endocardita bacteriana, riscul de recidiva a endocarditei este FOARTE MARE. (RM)

4.3.   TOTI pacientii cu valve cardiace artificiale necesita profilaxie antibiotica. Orice leziune ulterioara a tesuturilor circum-valvulare poate fi ireparabila. (RM) (vezi 1.3)

4.4.   Majoritatea cazurilor de endocardita bacteriana sunt determinate de germeni comuni pentru cavitatea bucala si bacteriemiile tranzitorii sunt uzuale pentru procedurile stomatologice invazive (RM): Streptococi - alfa hemolitic, Viridans, Sanguis, Mitior, Pneumoniae; Stafilococi - Aureus, Epidermidis; Enterococi; Aerobi Gram negativi; Fungi; Naisseria gonorrhoeae etc.

4.5.   Este importanta pastrarea unei igiene orale riguroase pentru a reduce bacteriemiile provenite de la tesuturile gingivale si parodontale inflamate.

5.      Angina pectorala

5.1.   Este considerata a fi sub control medicamentos eficient atunci cand tiparul episoadelor anginoase este previzibil si regulat, cu cel putin 3 luni in urma; atacurile survin dupa efort fizic a carui amploare este cunoscuta.

5.1.1.      Premedicatia cu antianginoase si sedative POATE fi recomandata pentru procedurile stresante.

5.1.2.      Sedinte de tratament scurte, minimizand stresul.

5.1.3.      Se recomanda prudenta la utilizarea vasoconstrictoarelor si anestezicelor locale.

5.1.4.      Aspiratia inaintea injectarii este obligatorie (RM)

5.1.5.      Se monitorizeaza pulsul si tensiunea arteriala.

5.1.6.      Se verifica procedurile si echipamentul pentru urgente medicale. Se pastreaza nitroglicerina la indemana. (RM)

5.2.   Este considerata necontrolata atunci cand apar atacuri frecvente, in ciuda medicatiei. Tiparul durerii este imprevizibil sau neregulat, ori a suferit modificari in ultimele 3 luni.

5.2.1.      Este contraindicat orice tratament optional pana la stabilizarea anginei de catre medicul generalist (RM)

5.2.2.      Numai tratament dentar paleativ (RM)

5.2.3.      Consult medical de specialitate obligatoriu (RM)

6.      Infarct miocardic

6.1.   Nu exista contraindicatii terapeutice dentare daca infarctul este mai vechi de 6 luni.

6.2.   Sunt necesare sedinte de tratament scurte, minimizand stresul.

6.3.   Pacientul poate urma tratament cu anticoagulante, ceea ce mareste durata sangerarilor.

6.4.   Se accentueaza importanta unei bune igiene orale, deoarece pentru orice interventie stomatologica poate fi necesara spitalizarea.

6.5.   Gingivoragiile spontane sunt frecvente.

6.6.   Aspirina si antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) trebuie evitate. Aspirina si AINS inhiba sinteza de tromboxan trombocitar si agregarea plachetara. Tratamentul dentar poate avea loc daca timpul de sangerare (TS) nu depaseste 20min. Daca TS depaseste 20min. si este necesara totusi o interventie chirurgicala se recomanda consultul medical si administrarea DDAVP

6.7.   Daca pacientului i se administreaza Coumadin (Warfarin), consultul medical este obligatoriu. Se reduce medicatia pana cand se obtine un timp de protrombina (TP) de maximum 1.5-2 ori mai mare decat normal si / sau INR de 2.5-3 ori mai mare decat normal.

6.7.1.      Se evita tratamentul dentar daca este prezenta o infectie acuta.

6.7.2.      Dupa controlul infectiei acute, trebuie luata in considerare antibioticoterapia profilactica pentru a preveni infectiile dentare postoperatorii.

6.7.3.      Se recomanda administrarea la nivelul zonelor in care s-a intervenit chirurgical, a unor substante ce favorizeaza coagularea (de ex. Gelfoam, Surgigel, Gelaspon etc.).

6.7.4.      Doza de Coumadin se reduce cu 2-3 zile preoperator.

6.7.5.      Medicatia anticoagulanta actioneaza asupra unuia sau mai multor factori ai coagularii: Factor I - fibrinogen, II - protrombina (calea extrinseca), III - tromboplastina (factor tisular), IV - Ca, V - factor labil, VI - , VII - proconvertina (accelerator seric al conversiei protrombinei, calea extrinseca), VIII - antihemolitic (von Willebrand, calea intrinseca), IX - Christmas (component plasmatic al tromboplastinei, calea intrinseca), X - Stwart Prower (ambele cai), XI - antecedent plasmatic al tromboplastinei (calea intrinseca), XII - Hageman (calea intrinseca), XIII - stabilizator al fibrinei, factorul Fitzgerald - kininogen cu masa moleculara mare, factorul Fletcher - prekalikreina.

6.7.6.      Este necesar acordul medicului generalist pentru orice interventie dentara optionala.

6.8.   Se minimizeaza administrarea vasoconstrictoarelor si anestezicelor locale.

6.9.   Se monitorizeaza semnele vitale.

6.10.                    Se verifica procedurile si echipamentul pentru urgente medicale.

7.      Tulburari de ritm cardiac

7.1.   Sedinte scurte, stres minim

7.2.   Trebuie evaluat nivelul riscului, eventual prin consult medical de specialitate

7.2.1.      Pacient simptomatic

7.2.1.1.            Puls mai mic de 60 sau mai mare de 100 cu alt tip de artimie

7.2.1.2.            Puls neregulat

7.2.1.3.            Puls neregulat cu bradicardie

7.2.1.4.            Bradicardie cu pacemaker

7.2.2.      Aritmia poate semnala alta afectiune cardiaca sau poate fi medicamentoasa

7.3.   Verifica medicatia, care poate fi semnificativa pentru tratamentul dentar

7.3.1.      Digoxin (Digitala)

7.3.1.1.            Atentie la epinefrin si levonordefrin (RM)

7.3.1.2.            Combinatia digitala - vasoconstrictor poate precipita aritmiile (RM)

7.3.1.3.            doza maxima de epinefrina 0.036mg, levonordefrin 0.2mg (RM)

7.3.1.4.            Echivalent 2 carpule lidocaina 2% cu efedrina 1/100000 (RM)

7.3.1.5.            Nu se prescrie eritromicina cu digitala - creste toxicitatea digitalei. (RM)

7.3.2.      Quinidina - efecte secundare trombocitopenia

7.3.3.      Procainamida

7.3.4.      Sotalol (beta blocant neselectiv). Atentie la combinatia cu Seldane (terfenadine) si Histmanal (astemizol)

7.3.5.      Propranolol (beta blocant neselectiv). Suspendarea brusca precipita aritmii severe

7.3.6.      Disopyramida. Efecte anticolinergice accentuate (xerostomie)

7.3.7.      Lidocaina. Folosita mai ales in tratamentul de urgenta al aritmiilor ventriculare.

7.3.8.      Verpamil (blocant al canalelor de calciu). Nu se foloseste in asociere cu propranolol, disopyramide sau quinidina

7.3.9.      Coumadin (warfarin sodium). Folosit ca adjuvant pentru prevenirea trombozelor la pacientii cu aritmii. Se controleaza timpul de protrombina, INR (RM)

7.4.   Sedarea cu protoxid de azot este acceptabila, dar nu se face anestezie generala

7.5.   Se limiteaza epinefrina la 0.036mg (2 carpule 1:100000) (RM)

7.6.   Se verifica procedurile si echipamentul de urgenta

8.      Stimulator cardiac (pacemaker)

8.1.   Atentie la echipamentul electric, mai ales aparate de electrochirurgie

9.      Insuficienta cardiaca congestiva sau respiratie dificila dupa efort redus.

9.1.   Dispneea poate indica mai multe afectiuni sistemice, fiind necesare investigatii suplimentare. Cauzele pot fi fiziologice, cardiace, pulmonare, abdominale, sanguine, renale. Cauza cea mai banala poate fi absenta conditiei fizice

9.2.   Daca dispnea e determinata de insuficienta cardiaca congestiva sunt necesare masuri speciale

9.2.1.      Semne uzuale: dispnee (mai ales in decubit dorsal), dispnee paroxistica nocturna; alte semne: degete de tobosar, dilatarea venelor cervicale superficiale, ascita, edem depresibil.

9.2.2.      Dispneea este determinata de congestia pulmonara prin insuficienta ventriculara stanga; insuficienta ventriculara dreapta o urmeaza de obicei pe cea stanga. Este necesara evaluarea (clasificarea) riscului:

9.2.2.1.            Clasa I - asimptomatica in timpul activitatii obisnuite - nu exista contraindicatie pentru tratamentul stomatologic

9.2.2.2.            Clasa a II-a - asimptomatic in repaus dar pot aparea simptome ca dispnee, palpitatii sau oboseala la activitati obisnuite. Nu exista contraindicatii pentru tratament stomatologic.

9.2.2.3.            Clasa a III-a - limitare marcata a activitatii. Pacientii se simt bine in repaus, dar o activitate fizica redusa determina aparitia simptomelor. Multe cazuri pot fi tratate in cabinet. Este necesar consultul medical. Poate fi necesara oxigenoterapia. (RM)

9.2.2.4.            Clasa a IV-a. Simptomele sunt prezente in repaus. Orice activitate fizica le agraveaza. Tratamentul se face in spital, cu facilitati de asigurare a suportului vital. (RM)

9.2.3.      Pacientii carora li se administreaza digitala impun precautii suplimentare. (RM) (vezi 7.3.1)

9.2.4.      Sedinte scurte, stres minim

9.2.5.      Pacientul poate sa suporte cu dificultate pozitia culcata - semiculcata datorita congestiei pulmonare.

9.2.6.      Pacientii sunt tratati adesea prin medicatie multipla (actiune, interactiuni, efecte secundare, precautii). (RM)

9.2.7.      Aspiratia inaintea injectarii este obligatorie. (RM)

9.2.8.      Atentie la vasoconstrictoare. (vezi 7.5)

9.2.9.      Atentie la hipotensiunea ortostatica la ridicarea pacientului sau schimbarea brusca de pozitie.

10.  Hipertensiunea arteriala (HTA).

10.1.                    Se evalueaza nivelul HTA

10.1.1.  Stadiul I (usor) incepe la 140/90 - Se recomanda consultul medical. Nu exista contraindicatie pentru tratamentul stomatologic.

10.1.2.  Stadiul II (moderat) incepe la 160/100 - Se recomanda rapid consultul medical. Nu exista contraindicatie pentru tratamentul stomatologic.

10.1.3.  Stadiul III (severa) incepe la 180/110 - Se recomanda consult medical a doua zi. Se recomanda numai tratament stomatologic de urgenta.

10.1.4.  Stadiul IV (foarte severa) incepe la 210/120 - Se recomanda consult medical imediat. Numai tratament paliativ si de urgenta.

10.2.                    Majoritatea problemelor este data de efectele secundare si interactiunile medicatiei antihipertensive.

10.3.                    Se recomanda sedinte scurte, stres minim pentru pacient.

11.  Tumefactii articulare.

11.1.                    Cauze multiple: insuficienta cardiaca congestiva, insuficienta renala, insuficienta hepatica. Necesita investigatii suplimentare.

12.  Afectiuni renale

12.1.                    Nu exista contraindicatii privind tratamentul stomatologic, daca pacientul este sub control terapeutic.

12.2.                    Insuficienta renala este prezenta la pacienti asimptomatici care prezinta probe sanguine anormale (creatinina, BUN)

12.3.                    Renal failure - simptomatica. Faza terminala a insuficientei renale este prezenta atunci cand 50-75% din capacitatea functionala renala este pierduta. Uremia implica aparitia produsilor de excretie renala in sange, cu aparitia unor probleme hematologice, dezechilibru electrolitic etc.

12.4.                    Se monitorizeaza tensiunea arteriala.

12.5.                    Este recomandabil consult de specialitate, daca exista probleme hematologice. (RM)

13.  Dializa renala

13.1.                    Fara contraindicatii legate de tratamentul stomatologic, daca pacientul este sub control. Se recomanda totusi consult medical. (RM)

13.2.                    Daca exista patologie asociata (diabet, HTA, lupus etc.) consultatia este OBLIGATORIE (RM)

13.3.                    Sedinta de tratament stomatologic se stabileste pentru ziua urmatoare dializei (RM)

13.4.                    Faza terminala a bolii renale se asociaza cu anemie, cand este necesara monitorizarea hematocritului. (RM). Un hematocrit > 25 este acceptabil pentru proceduri non-chirurgicale; pentru interventii stomatologice chirurgicale sau hematocrit < 25 se recomanda injectii cu eritropoitina sau transfuzii. (RM)

13.5.                    Este indicata o buna tehnica chirurgicala si medicatie ajutatoare a coagularii.

13.6.                    Atentie la medicatie din cauza reducerii capacitatii excretorii si nefrotoxicitatii.

13.6.1.  Acetaminofen - metabolizare hepatica, indepartat prin hemodializa, neindepartat prin dializa peritoneala, nu se administreaza doza uzuala (se creste intervalul de administrare, se evita in insuficientele severe), se administreaza dupa dializa.

13.6.2.  Aciclovir - metabolizare renala, indepartat prin dializa, nu se administreaza doza uzuala (se evita), se administreaza dupa dializa.

13.6.3.  Aspirina - metabolizare renala si hepatica, indepartata prin dializa, nu se administreaza doza uzuala (se mareste intervalul sau se evita atunci cand GFR este scazuta), se administreaza dupa dializa.

13.6.4.  Cefalexin (Keflex) - metabolizare renala, indepartat prin dializa, nu se administreaza doza uzuala (se mareste intervalul), se administreaza dupa dializa.

13.6.5.  Clindamicin (Cleocin) - metabolizare hepatica, neindepartata prin dializa, se administreaza doza uzuala, nu se administreaza dupa dializa.

13.6.6.  Codeina - metabolizare hepatica, nu se cunoaste daca se indeparteaza prin dializa, se administreaza doza uzuala, nu se administreaza dupa dializa.

13.6.7.  Diazepam (Valium) - metabolizare hepatica, nu se cunoaste daca se indeparteaza prin dializa, se administreaza doza uzuala, nu se administreaza dupa dializa.

13.6.8.  Eritromicina - metabolizare hepatica, neindepartata prin dializa, se administreaza doza uzuala, nu se administreaza dupa dializa.

13.6.9.  Ibuprofen - metabolizare hepatica, nu se cunoaste daca se indeparteaza prin dializa, nu se administreaza doza uzuala (date indisponibile), se administreaza dupa dializa.

13.6.10.                      Ketoconazol - metabolizare hepatica, neindepartat prin dializa, se administreaza doza uzuala, nu se administreaza dupa dializa.

13.6.11.                      Lidocaina - metabolizare hepatica si renala, neindepartata prin dializa, se administreaza doza uzuala (date indisponibile legate de modificarea dozei sau adaugarea dupa dializa), nu se cunoaste daca se indeparteaza prin dializa,

13.6.12.                      Meperidina (Demerol) - metabolizare hepatica, se administreaza doza uzuala, nu se administreaza dupa dializa.

13.6.13.                      Metronidazol (Flagyl) - metabolizare hepatica si renala, indepartat prin dializa, se administreaza doza uzuala, se administreaza dupa hemodializa, nu se administreaza dupa dializa peritoneala.

13.6.14.                      Penicilina V - metabolizare hepatica si renala, nu este indepartata prin dializa, se modifica doza prin cresterea intervalului de administrare, nu se adauga dupa dializa.

13.6.15.                      Propoxifen (Darvon) - metabolizare hepatica si renala, nu este indepartata prin dializa, in cazurile severe se modifica doza prin cresterea intervalului de administrare, nu se adauga dupa dializa.

13.6.16.                      Tetracicline (Doxiciclina) - metabolizare hepatica si renala, nu este indepartata prin dializa, se modifica doza prin cresterea intervalului de administrare, se adauga dupa dializa.

13.7.                    Semnele orale ale fazei terminale a insuficientei renale: paloare gingivala, xerostomie, candidoza, gust metalic, halena amoniacala (de la ureea serica), sangerare, stomatita ureica (mucoasa intens rosie acoperita de exudat cenusiu, ulceros)

13.8.                    Radiologic apare triada: pierderea laminei dura, demineralizare sub forma de sticla pisata, radiotransparente (granulom central cu celule gigante).

13.9.                    Alte semne radiologice: calcificarea alveolelor postextractionale (scleroza alveolara)

13.10.                Faza terminala determina prin mecanisme complexe hiperparatiroidism secundar:

13.10.1.                      scaderea filtrarii glomerulare creste fosfatul seric, ceea ce

13.10.2.                      favorizeaza depunerea calciului in oase si scaderea calciului seric, ceea ce

13.10.3.                      stimuleaza parathormonul care inhiba resorbtia tubulara a fosfatilor si stimuleaza productia renala de vitamina D si creste absorbtia intestinala de vitamina D (necesara in metabolismul Ca);

13.10.4.                      insa, in faza terminala rinichii nu pot sintetiza metabolitul activ al vitaminei D - 1,25 dihidroxicolecalciferol avand drept rezultat:

13.10.5.                      scaderea absorbtiei intestinale a Ca si mentinerea unor nivele ridicate de parathormon.

13.10.6.                      Parathormonul, factorul de necroza tisulara si interleukina 1, indeparteaza calciul din oase si favorizeaza excretia fosfatilor in rinichi. Rezulta osteomalacie, osteita fibroasa si osteoscleroza.

13.11.                Toxicitatea aluminiului si a metalelor grele prezente in fluidele de dializa este asociata cu osteomalacia. In prezent osteomalacia are incidenta redusa datorita reducerii nivelului acestor metale prin modernizarea aparaturii de dializa.

13.12.                Simptomele hiperparatiroidismului secundar:

13.12.1.                      Osteomalacie (matrice osoasa nemineralizata)

13.12.2.                      Osteita fibroasa (resorbtie osoasa si fibroza medulara)

13.12.3.                      Afectarea cresterii osoase la copii

13.12.4.                      Fracturi spontane

13.12.5.                      Necroza aseptica a soldului

13.13.                DO NOT PLACE BLOOD PRESSURE CUFF ON THE SIDE WITH THE SHUNT (pentru hemodializa) (RV)

13.14.                Din punct de vedere infectios, pacientii se trateaza ca purtatori de Hepatita B

14.  Astm bronsic

14.1.                    Se evalueaza nivelul de risc

14.1.1.  Episoade rare, absenta tratamentului cronic - fara contraindicatii privitoare la tratamentul stomatologic.

14.1.2.  Episoade intermitente, control medical regulat, utilizare indelungata a medicatiei - se va lua in considerare antibioticoterapia daca pacientul se afla sub tratament cu corticosteroizi si se preconizeaza lezarea semnificativa a tesuturilor prin interventia stomatologica.

14.1.3.  Episoade frecvente, in ciuda utilizarii cronice a medicatiei - pacient ASIMPTOMATIC in sedinta de tratament. Consultatie medicala obligatorie (RM).

14.1.4.  Pacientii simptomatici in sedinta de tratament. Wheezing audibil si/sau efecte secundare ale tratamentului (de ex. tahicardie) - se evita toate procedurile elective, se ia in calcul spitalizarea, consult obligatoriu. (RM)

14.2.                    Pacientul trebuie sa isi aduca inhalatorul (beta 2 adrenergic) la fiecare sedinta de tratament stomatologic.(RM)

14.3.                    Se opreste tratamentul la primul semn de iminenta a atacului. (RM)

14.4.                    Se evita aspirina si AINS (efecte bronhoconstrictoare, precipita atacul) (RM)

14.5.                    Se evita barbiturice sau narcotice (laringospasm, precipita atacul) (RM)

14.6.                    Se evita alti factori precipitanti ai atacurilor. Semnele atacului sunt: wheezing, tuse seaca, dispnee

14.7.                    Sunt contraindicate ERITROMICINA, AZITROMICINA, CIPROFLOXACIN (CIPRO) daca pacientului i se administreaza medicatie cu teofilina - creste riscul de toxicitate al teofilinei. (RM)

14.8.                    Sedinte scurte, stres minim

15.  Emfizem pulmonar, bronho-pneumopatia obstructiva cronica (BPOC), bronsita cronica sau dispnee.

15.1.                    Fumatul determina 80-90% din toate cazurile de BPOC si emfizem pulmonar.

15.2.                    Bronsita cronica este ireversibila prin ingustarea bronhiolelor datorita inflamatiei cronice si pierderii surfactantului.

15.2.1.  Simptome: hipoxie, policitemie, acidoza respiratorie, cianoza, tuse mucoproductiva

15.2.2.  Poate evolua spre hipertensiune pulmonara si cord pulmonar cronic (insuficienta cardiaca dreapta)

15.3.                    Emfizemul este largirea ireversibila a bronhiolelor si alveolelor terminale cu distrugerea peretilor alveolari si colapsul bronhiolelor terminale





15.3.1.  Colapsul bronhiolelor terminale afecteaza expiratia si "retine" aerul in alveolele pulmonare.

15.3.2.  La emfizem NU exista hipoxie, policitemie, cianoza sau tuse

15.4.                    Se evalueaza nivelul de risc prin testare pe fotoliul dentar. (RM)

15.4.1.  Testul capacitatii vitale fortate. Pacientul respira adanc si expira rapid. Daca expiratia continua dupa 5 secunde - exista obstructie

15.4.2.  Testul apneei. Pacientul inspira adanc si isi tine respiratia cu narile pensate. Se masoara timpul de mentinere a apneei

15.4.2.1.        Peste 20 sec - risc mic

15.4.2.2.        10-20 sec - risc moderat

15.4.2.3.        <10 sec - risc mare (RM)

15.5.                    Sedarea medicamentoasa este acceptabila la pacientii care prezinta risc scazut sau moderat. Se evita sedarea, inclusiv cu protoxid de azot si oxigen pentru risc crescut. Excesul de oxigen deprima centrul respirator. (RM)

15.6.                    Sedinte scurte, stres minim, se evita decubitul complet.

15.7.                    Atentie la medicatia pacientilor care primesc teofilina. Metilxantina isi poate face simtita toxicitatea. (RM)

15.8.                    Teofilina are o doza terapeutica ingusta (doza toxica este apropiata de cea terapeutica) (RM)

15.8.1.  Toxicitatea teofilinei poate aparea la asociere cu eritromicina si azitromicina (macrolide) si ciprofloxacin (Cipro) (RM)

15.8.2.  Simptomele toxicitatii: anorexie, greata, nervozitate, agitatie, sete, varsaturi, cefalee, convulsii. (RM)

15.9.                    Atentie cu epinefrina daca pacientul are si o boala cardiaca si/sau foloseste bronhodilatatoare cu efect beta 1 stimulant (isoproterinol, epinefrina (Primatene)) (RM)

15.10.                Se evita anestezia la Spix bilateral deoarece da senzatie de dispnee si disfagie si diga (din aceleasi motive).

15.11.                Nu exista contraindicatii pentru tratamentul stomatologic.

16.  Tuse persistenta sau hemoptizie, IDR pozitiv, tuberculoza

16.1.                    Tusea persistenta si neproductiva trebuie sa excluda TB; este necesara consultatia medicului generalist. (RM)

16.1.1.  Infectie cu Mycobacterium Tuberculosis - obligatoriu aerob - infectia principala este pulmonara.

16.1.2.  Calea principala de infectare - inhalare a aerosolilor produsi prin tuse sau stranut (RM)

16.1.3.  Alte localizari ale infectiei: pericard, rinichi, adrenosuprarenale, maduva spinarii (boala Pott)

16.1.4.  Hipersensibilitatea apare la 2-8 saptamani de la infectie. Testul IDR (Montoux) verifica aparitia hipersensibilitatii la Mycobacteria Tuberculosis, fiind testul de screening primar pentru TB. IDR pozitiv indica necesitatea testarii suplimentare (Rx toracica) (RM). Testul se interpreteaza la 2-3 zile de la administrare:

16.1.4.1.        Induratia < 5mm este negativa

16.1.4.2.        Induratia > 5mm si contactul cu bolnavi de TB sau HIV ori Rx toracica anormala sunt pozitive

16.1.4.3.        Induratia > 10mm si factori de risc mare (insuficienta renala, diabet) este pozitiva

16.1.4.4.        Induratia > 15mm este pozitiva

16.1.4.5.        Imunosupresia poate da rezultate fals negative

16.1.4.6.        Rx toracica anormala impune hemocultura pentru diagnostic pozitiv

16.1.5.  Leziunea tipica este tuberculul. Leziunile primare vindecate au periferie calcificata (complexe Ghon)

16.1.6.  Afectarea multipla a organelor - TB miliara

16.1.7.  Majoritatea cazurilor TB activa la adult este determinata de reactivarea unor focare vechi.

16.1.8.  Simptomatologia apare de obicei cand exista deja leziuni extinse

16.1.9.  Tratamentul TB este complex, sub indrumarea medicului specialist

16.1.9.1.        Rifampicina + isoniazida + pirazinamida pentru 2 luni, apoi se suspenda pirazinamida pentru 4 luni

16.1.9.2.        La pacientii cu imunosupresie, tratamentul se extinde la 9 luni

16.1.10.                      Precautii pentru tratamentul stomatologic:

16.1.10.1.    TB activa se trateaza in spital. Ambulatoriu se recomanda numai tratament stomatologic paliativ.

16.1.10.2.    Copii sub 6 ani cu TB activa pot fi tratati daca examenul sputei este negativ

16.1.10.3.    Se recomanda anamneza generala atenta la pacientii cu TB in antecedente.

16.1.10.4.    Se recomanda Rx toracice periodice la pacientii cu TB in antecedente.

16.1.10.5.    Daca exista dubii, se amana tratamentele stomatologice optionale si se solicita consultatie de specialitate.

16.1.10.6.    Daca IDR este pozitiva se amana tratamentul pana la confirmarea non-infectivitatii de specialist (RM)

16.1.10.7.    Daca exista simptomatologie, se recomanda consultatia de specialitate IMEDIATA (RM)

16.1.10.8.    Ulcerele orale pe fata dorsala a limbii pot fi un semn de TB (RM)

16.1.11.                      Tot personalul stomatologic trebuie sa faca un test IDR anual

16.2.                    Alta cauza cancerul pulmonar. Pentru medicul stomatolog sunt semnificative mai ales efectele tratamentului anticanceros prin chimio- sau radio-terapie. (vezi 28)

16.3.                    Alte cauze: boala pulmonara obstructiva cronica (vezi 15)

17.  Afectiuni hepatice

17.1.                    Ciroza - fibroza hepatica ireversibila secundara afectarii cronice

17.2.                    Etanolul - cauza majora de ciroza si carcinoame spinocelulare (leziunile orale trebuie tratate agresiv)

17.3.                    Gingivoragia inexplicabila - primul semn notabil de ciroza.

17.4.                    Hipertrofia parotidiana nedureroasa - semn de etilism

17.5.                    Reducerea metabolismului vitaminei K in ciroza determina modificari de sinteza a factorilor coagularii (vezi 6.7.5) (grupul protrombinei II, VII, IX, X)

17.6.                    Ciroza determina hipertensiune portala;

17.6.1.  sangele sunteaza prin splina si apare splenomegalie, cu distructie celulara in exces a hematiilor, globulelor albe si trombocitelor; rezulta anemie, leucopenie, trombocitopenie (pancitopenie)

17.6.2.  sangele sunteaza prin venele esofagiene cu varice, care se pot sparge si determina hemoragii interne masive

17.6.3.  Apare ascita (marire dureroasa a abdomenului prin acumulare de lichid in jurul ficatului)

17.7.                    Teste hepatice pentru a determina severitatea bolii.

17.7.1.  AST (aspartat aminotransferaza), SGOT (serum glutamat oxalacetat transaminaza)

17.7.2.  ALT (alanin aminotransferaza), SGPT (serum glutamat piruvat transaminaza)

17.7.3.  Bilirubina serica. Icterul apare cand bilirubina >25mg/100ml

17.7.4.  Fosfataza alcalina

17.7.5.  GGT (gama glutamil transpeptidaza)

17.7.6.  CBC (RBC, WBC, Platelets, Hemoglobin, Hematocrit)

17.7.7.  PT

17.8.                    Daca tratamentul stomatologic determina sangerare, consultul medical este obligatoriu. Atentie la testele de sangerare si coagulare (timp de protrombina, PTT, INR, numaratoare de trombocite). Daca PT, PTT, INR sau trombocitele sunt anormale, poate fi necesara medicatie de suport a coagularii, co-factori de coagulare sau masa trombocitara in transfuzie (administrate de specialist).

17.9.                    Se minimizeaza medicamentele cu metabolizare hepatica

17.9.1.  Anestezice locale: lidocaina (Xylocaine), mepivacaina (Carbocaine), Prilocaina (Citanest), bupivacaina (Marcane); 3 carpule de lidocaina 2% sunt considerate sigure

17.9.2.  Analgetice: aspirina, acetaminofen, codeina, meperidina (Demerol), ibuprofen

17.9.3.  Sedative: diazepam (valium), barbiturice

17.9.4.  AB: ampicilina, tetraciclina

17.10.                Semnele de insuficienta hepatica (care afecteaza toate sistemele) impun consult medical.

17.11.                Toate infectiile se trateaza agresiv

17.12.                Daca pacientul se afla pe lista de transplant, toate extractiile si infectiile se trateaza inaintea transplantului.

17.13.                Pacientii cu boala activa se refera imediat - se acorda numai ingrijiri stomatologice de urgenta

17.14.                Diga este recomandata pentru a reduce aerosolii

18.  Hepatite

18.1.                    A

18.1.1.  Virus ARN transmis prin contaminare fecala a alimentelor sau apei. Incubatie de cca 25 de zile.

18.1.2.  Mai frecvent copii si tineri.

18.1.3.  Forme in general usoare, adesea nedetectate. Nu exista purtatori. Exista vaccin.

18.1.4.  Se minimizeaza medicamentele metabolizate hepatic. Diga pentru a reduce aerosolii.

18.1.5.  Consultul medical e obligatoriu pentru cazurile active. Se face numai tratament stomatologic de urgenta.Sunt necesare toate testele de coagulare.

18.2.                    B

18.2.1.  Virus ADN. Virusul complet este numit particula DANE. Antigenul de suprafata HBs; antigenul core HBc; antigenul E Hbe

18.2.2.  HBs se gaseste la 1-6 luni post infectie; Hbe este indicator de infectivitate.

18.2.3.  Titruri inalte de anti-HBs indica imunitate pe termen lung.

18.2.4.  Transmiterea se face prin fluide infectate (ser, plasma, sange).

18.2.5.  Vectori : percutan, mucoase (ochi, gura), sex

18.2.6.  Incubatie 45-180 de zile (medie 75 de zile); 90% din copii si 6-10% din adulti devin purtatori.

18.2.7.  Purtatorii pot evolua spre hepatita cronica activa

18.2.8.  Complicatii - ciroza, carcinom primar hepatocelular (hepatom), insuficienta hepatica

18.2.9.  Tratament cu imunoglobulina specifica hepatitei B (HBIG). Exista vaccin.

18.2.10.                      Pacientii cu boala activa trebuie referinti imediat. Se recomanda numai tratament stomatologic de urgenta.

18.2.11.                      Se reduce medicatia cu metabolizare hepatica. Diga este recomandata pentru a reduce aerosolii.

18.2.12.                      Consultul medical este obligatoriu la pacientii cu boala activa. Atentie la testele de sangerare si coagulare

18.3.                    C

18.3.1.  Virus ARN. 90-95% din hepatitele posttransfuzionale.

18.3.2.  Transmiterea prin fluide infectate (plasma, ser, sange). Protocol operator pentru risc sporit.

18.3.3.  Alti vectori in afara transmiterii directe si indirecte percutanate sunt nesiguri. 40% dintre infectii au factori de risc necunoscuti.

18.3.4.  Incubatie 14-150 de zile, medie 50. Uneori, prezinta forme grave si deseori se croniczeaza.

18.3.5.  Nu exista tratament cu eficienta certa. Unele substante antivirale recente: epivir, interferon

18.3.6.  Complicatii frecvente; prima cauza a transplantului hepatic. Incidenta infectiilor creste rapid.

18.3.7.  50-90% dintre pacienti devin purtatori, la 40-50% boala se cronicizeaza.

18.3.8.  Pacientii cu boala activa trebuie referinti imediat. Se recomanda numai tratament stomatologic de urgenta.

18.3.9.  Se reduce medicatia cu metabolizare hepatica. Diga este recomandata pentru a reduce aerosolii.

18.3.10.                      Consultul medical este obligatoriu la pacientii cu boala activa. Atentie la testele de sangerare si coagulare

18.4.                    D

18.4.1.  Virus ARN atipic care utilizeaza HBsAg ca proteina de invelis. Apare numai impreuna cu virusul hepatitie B (HBV).

18.4.2.  Daca anamneza confirma hepatita D si infirma hepatita B, este dubioasa absenta hepatitei B.

18.4.3.  Trasmitere sanguina. Boala agraveaza hepatita B.

18.4.4.  Grupele de mare risc sunt persoanele ce isi administreaza droguri IV si hemofilicii. Incubatia medie este de 35 zile.

18.4.5.  Pacientii cu boala activa trebuie referinti imediat. Se recomanda numai tratament stomatologic de urgenta.

18.4.6.  Se reduce medicatia cu metabolizare hepatica. Diga este recomandata pentru a reduce aerosolii.

18.4.7.  Consultul medical este obligatoriu la pacientii cu boala activa. Atentie la testele de sangerare si coagulare

18.5.                    E

18.5.1.  Virus ARN asemanator hepatitei A (HAV).

18.5.2.  Pacientii pozitivi cu hepatita B si E sunt de 30000 ori mai infectanti decat cei cu HBV - este recomandat protocol de mare risc.

18.5.3.  Pacientii cu boala activa trebuie referinti imediat. Se recomanda numai tratament stomatologic de urgenta.

18.5.4.  Se reduce medicatia cu metabolizare hepatica. Diga este recomandata pentru a reduce aerosolii.

18.5.5.  Consultul medical este obligatoriu la pacientii cu boala activa. Atentie la testele de sangerare si coagulare

18.6.                    Alte hepatite

18.6.1.  Au mai fost identificati 3 virusi ARN generatori de hepatite GBV-A, GBV-B, GBV-C.

18.6.2.  Pacientii cu boala activa trebuie referinti imediat. Se recomanda numai tratament stomatologic de urgenta.

18.6.3.  Se reduce medicatia cu metabolizare hepatica. Diga este recomandata pentru a reduce aerosolii.

18.6.4.  Consultul medical este obligatoriu la pacientii cu boala activa. Atentie la testele de sangerare si coagulare

18.7.                    Transplant hepatic reusit

18.7.1.  Este necesar control antiinfectios agresiv.

18.8.                    Insuficienta hepatica

18.8.1.  Afecteaza toate sistemele. Consultul medical este obligatoriu.

18.8.2.  Toate infectiile se trateaza agresiv.

18.8.3.  Daca pacientul este pe lista de asteptare pentru transplant hepatic, extractiile si infectiile dentare trebuie tratate inaintea transplantului.

18.9.                    Simptome de hepatita

18.9.1.  Hepatitele prezinta 3 faze clinice: prodromale (preicterica), icterica si posticterica

18.9.2.  Simptomele preicterice includ: fatigabilitate, greata, mialgii, ameteala, febra. Pacientii HBV pot prezenta simptome de origine serica - artrite, rash, artralgii, angioedem.

18.9.3.  Posticteric simptomele dispar - se mentin pe durate variabile cresterea de volum a ficatului si semne de disfuntie hepatica.

18.9.4.  Nu exista contraindicatii terapeutice dentare daca pacientul este in remisiune.

18.9.5.  Sunt necesare teste de coagulare inaintea procedurilor cu risc de sangerare marcata.

18.10.                Populatii cu risc crescut

18.10.1.                      Personalul medical, siguranta publica (politie, pompieri), persoane institutionalizate, detinuti, persoane tratate cu sange - de ex. hemofilici, parteneri / coabitanti cu purtatori, pacienti dializati, utilizatori de droguri IV, barbati homo- si bi-sexuali, subiecti heterosexuali cu parteneri multipli.

19.  Diabet, poliurie sau polidipsie

19.1.                    Tip I (Insulino-dependent)

19.1.1.  Este necesar control antialgic, antianxios si antiinfectios eficient.

19.1.2.  Examinari si tratamente profilactice frecvente. Sedinte terapeutice matinale. Tratament agresiv al afectiunilor parodontale. Sedinte scurte, dupa masa; daca sedintele de tratament se prelungesc, ele trebuie intrerupte pentru o gustare.

19.1.3.  Daca boala este sub control, nu exista contraindicatii terapeutice.

19.1.4.  In cabinet trebuie sa existe o sursa de glucoza (sucuri de fructe indulcite etc.)

19.1.5.  Semnele socului hipoglicemic (insulinic): debut brusc, tegumente umede si palide, hipersalivatie, tremor, convulsii.

19.1.6.  Socul insulinic prezinta risc vital. Pacientului i se administreaza imediat glucoza usor absorbabila.

19.1.7.  Diabetul "casant" - care necesita doze mari de insulina, dificil de controlat) necesita atentie speciala.

19.1.8.  Pacientii cu diabet "casant" si infectii orale impun consult medical si plan de tratament interdisciplinar.

19.1.9.  Infectiile trebuie tratate agresiv, iar medicul generalist monitorizeaza si adapteza dozarea insulinei si regimul alimentar.

19.2.                    Tip II (Non insulino-dependent) - precautii similare

19.3.                    Poliurie sau polidipsie recenta

19.3.1.  Suspect de diabet. Medicul dentist va pune intrebari suplimentare legate de simptomele diabetului: fatigabilitate, slabiciune, polifagie, xerostomie, respiratie cetonica etc.

19.3.2.  In cazul prezentei simptomelor de mai sus este necesar consultul medicului generalist si numai tratament dentar paliativ sau de urgenta.

20.  Afectiuni tiroidiene

20.1.                    Hipertiroidism

20.1.1.  Este caracterizat prin cresterea T3, T4 si FTI. Tiroida produce hormoni in exces (T3, T4, calcitonina).

20.1.2.  Apar scadere in greutate, insomnie, iritabilitate, intoleranta la caldura, anxietate, stari psihotice, polifagie, greata, varsaturi.

20.1.3.  Daca hipertiroidismul este controlat, nu exista contraindicatii pentru tratamentul dentar.

20.1.4.  Semnele hipertiroidismului necontrolat sunt gusa (marirea glandei), exoftalmia, scaderea in greutate concomitenta cu polifagia, slabiciune musuclara si iritabilitate.

20.1.5.  Este necesar control antialgic, antianxios; exista riscul de declansare a "furtunii" tiroidiene.

20.1.6.  Semne dentare: pierderea prematura a dintilor deciduali, osteoporoza alveolara, carii si afectare parodontala rapide.

20.1.7.  Pacientii sunt foarte sensibili la epinefrina si alte amine presoare. Se recomanda prudenta extrema la utilizarea lor, in special la pacientii la care afectiunea generala nu se afla sub control terapeutic.

20.2.                    Hipotiroidism

20.2.1.  Scaderea T3, T4 si FTI. Apare scadere in greutate, bradicardie, ingrosarea pielii, scaderea secretiei sudoripare, par aspru, friabil, dementa, anemie.

20.2.2.  La adult - mixedem, la copii - cretinism.

20.2.3.  La copil - hipertelorism, nas lat, stuby hands, eruptie dentara intarziata, malocluzie, buze ingrosate, protruzia limbii, si supraponderali.

20.2.4.  La adult - edem palpebral, alopecia treimii externe a sprancenelor, hiperglosie, slabiciune musculara, anemie si sensibilitate la frig.

20.2.5.  Nu exista contraindicatii terapeutice la pacientii cu maladia aflata sub control.

20.2.6.  Pacientii cu boala necontrolata sunt sensibili la depresoarele SNC - analgetice narcotice, barbiturice, tranchilizante.

21.  Accidente vasculare cerebrale

21.1.                    Afectarea circulatiei cerebrale prin tromboza, embolism, hemoragii intracerebrale sau subarahnoidiene.

21.2.                    4 categorii, bazate pe durata simptomelor - TIA, RIND, stroke in evolutie, stroke complet

21.3.                    TIA - Transient Ischemic Atack este un mini stroke care modifica perfuzia cerebrala pentru maxim 10 min. Poate preceda un stroke major cu cateva zile.

21.4.                    RIND - Reversible Ischemic Neurologic Deficit este un TIA care nu se rezolva in 24 de ore.

21.5.                    Stroke in evolutie este un deficit de perfuzie cerebrala care persista mai multe ore si a carui simptomatologie se agraveaza in timpul observatiei.

21.6.                    Stroke complet determina disfunctie cerebrala permanenta. Simptomele reziduale pot fi generalizate si unilaterale.

21.6.1.  Afectare cerebrala dreapta

21.6.1.1.        Paralizie stanga

21.6.1.2.        Probleme spatiale perceptuale

21.6.1.3.        Gandire afectata

21.6.1.4.        Comportament impulsiv

21.6.1.5.        Nu poate folosi oglinda

21.6.1.6.        Probleme de memorie

21.6.2.  Afectare cerebrala stanga

21.6.2.1.        Paralizie dreapta

21.6.2.2.        Probleme de limbaj si vorbire

21.6.2.3.        Memorie auditiva afectata (nu-si aminteste comenzi lungi)

21.6.2.4.        Comportament lent, prudent, dezorganizat

21.6.2.5.        Probleme de memorie cauzate de limbaj

21.6.2.6.        Anxietate

21.7.                    Medicul stomatolog trebuie sa fie avizat asupra semnelor stroke in evolutie - vorbire neclara instalata brusc, paralizie sau pierderea unilaterala a sensibilitatii, disfagie, devierea limbii in miscarea de protractie.

21.8.                    Factorii de risc - HTA, diabet, ateroscleroza, hipercolesterolemie, fumat

21.9.                    Storke cu 12 luni in antecedente impune acordul scris al medicului generalist pentru orice interventie.

21.10.                Stroke cu peste 12 luni in antecedente impune control strict antialgic si antiinfectios.

21.11.                Se verifica medicatia curenta. Unele antiagregante trombocitare pot creste timpul de coagulare. Se verifica testele sanguine PT, PTT, INR.

21.12.                Prudenta la folosirea vasoconstrictorilor si a tehnicilor chirurgicale.

21.13.                Planul de tratament trebuie sa tina seama de sechele - de ex. favorizeaza protezele fixe in raport cu cele mobilizabile.

22.  Epilepsie, pierderi de cunostinta, convulsii

22.1.                    Provocate prin descarcari focale excesive, extinse la nucleii talamici si din trunchiul cerebral.

22.2.                    Crizele variaza de la manifestari imperceptibile "petit mal" pana la convulsii generalizate tonico-clonice - "grand mal".




22.3.                    Crizele epileptice care survin frecvent intr-o perioada scurta de timp, fara perioade de remisiune se numesc Status Epilepticus - urgenta vitala, datorita hipoxiei si acidozei

22.4.                    Principala grija este evitarea crizelor. Se vor evita factorii trigger, programarile vor fi facute la cateva ore dupa administrarea medicatiei. Se vor folosi gutiere de protectie.

22.5.                    Se cere pacientului sa informeze medicul imediat ce sesizeaza simptomele aurei; daca aura apare, se inceteaza imediat tratamentul, se aplica gutiera, se asaza pacientul in pozitie de semi-supinatie si se indeparteaza masa cu instrumente.

22.6.                    Criza dureaza de obicei cateva minute. Apoi pacientul cade intr-un somn adanc. Dupa cateva minute, pacientul se trezeste gradual, in stare de confuzie. Cefaleea este comuna. Nu se face imobilizarea pacientului.

22.7.                    Nu se reia tratamentul dentar; daca apar fracturi dentare, medicul trebuie sa localizeze fragmentele.

22.8.                    Personalul cabinetului trebuie sa fie pregatit pentru a asigura suportul respiratiei.

22.9.                    Semnele "grand mal" incep cu aura (pre-criza, modificari senzoriale momentane), urmate de un strigat brusc, apoi inconstienta (faze tonice si clonice). Fazele clonice prezinta miscari necoordonate ale capului si membrelor si rigiditatea mandibulei.

22.10.                Medicamentele antiepileptice prezinta efecte adverse si interactiuni semnificative

22.10.1.                      Pentru grand mal - Fenitoina (Dilantin), Carbamazepina (Tegretol), Acidul valproic (Depakote) si uneori barbiturice.

22.10.2.                      Pentru petit mal - etosuximida (Zarontin), acidul valproic si clonazepam (Klonopin)

22.10.3.                      Toate medicamentele de mai sus pot produce supresie medulara cu pancitopenie. Este necesar consultul medicului generalist privind testele de sangerare si coagulare.

22.10.4.                      Leucopenia creste susceptibilitatea la infectii. Este necesar consultul medicului generalist cu privire la testarea globulelor albe.

22.10.5.                      Se evita propoxifen-ul (Darvon) si eritromicina la pacientii tratati cu carbamazepina; ele pot interfera cu metabolizarea carbamazepinei, producand reactii toxice.

22.10.6.                      Se vor evita aspirina si AINS la pacientii tratati cu acid valproic. Asocierea poate accentua efectul antiagregant trombocitar, cu sangerari masive.

22.10.7.                      Simptomele toxicitatii medicamentoase includ ameteli, ataxie, tulburari gastronitestinale, rash, lentoare mentala, supresie medulara osoasa.

22.11.                Principala grija a dentistului este prevenirea declansarii "grand mal" si a interactiunilor medicamentoase.

22.12.                Se determina stabilitatea epilepsiei, detaliind frecventa si cauzalitatea atacurilor. Orice dubiu impune consultul medical.

22.13.                Problema terapeutica principala - hiperplazia gingivala. Igienizare excelenta. Uneori este necesara reducerea chirurgicala a hiperplaziilor.

22.14.                Nu exista contraindicatii terapeutice la pacientii sub control.

23.  Afectiuni psihiatrice

23.1.                    Anxietatea este senzatia dezastrului iminent. Include atacul de panica, fobia si sindromul de stres posttraumatic

23.1.1.  Anxietatea pare sa fie legata de nivelul GABA (Gama Amino Butiric Acid)

23.1.2.  Fobia este o teama irationala

23.1.3.  Atacul de panica este un sentiment brusc, coplesitor, de teroare. Simptomele mimeaza adesea un atac cardiac.

23.1.4.  Sindromul de stres posttraumatic este caracterizat de rememorarea brusca a unor evenimente tulburatoare.

23.1.5.  Medicamentele antianxioase includ triciclice, inhibitori MAO, benzodiazepine (Diazepam (Valium))

23.2.                    Modificarile starii psihice includ depresia majora si tulburarea bipolara (maniaco-depresiva)

23.2.1.  Manifestata prin scadere marcata a interesului pentru orice activitate

23.2.2.  Tulburarea bipolara prezinta schimbari intre starea de manie (elatie) si cea depresiva

23.2.3.  Medicatia pentru tulburarile bipolare include litiul si carbamazepina - stabilizatoare timice.

23.2.4.  Antidepresivele includ inhibitori MAO, triciclice, inhibitori selectivi de recaptare a serotoninei (SSRI (Paxil))

23.3.                    Utilizarea regulata de substante psihoactive include cocaina, amfetaminele, cannabis, alcool

23.3.1.  Pacientii dezvolta adesea toleranta, necesitand doze progresiv marite pentru a obtine acelasi efect.

23.3.2.  Uzul frecvent sau in doze mari poate produce simptome asemanatoare schizofreniei.

23.3.3.  Intreruperea brusca a alcool-ului poate duce la Delirium Tremens, cu necesitatea spitalizarii.

23.3.4.  Abuzul indelungat de alcool poate duce la ciroza si insuficienta hepatica.

23.4.                    Schizofrenia este o tulburare psihotica cu halucinatii, incoerenta sau catatonie. Sunt descrise 4 tipuri de schizofrenie: catatonica, dezorganizata, paranoida si nediferentiata. Medicatia antipsihotica include clorpromazina (Clozapine)

23.5.                    Sindroamele mentale organice nu au cauza psihotica. Sunt incluse aici dementa, boala Alzheimer, encefalopatia hepatica.

23.5.1.  Dementa este pierderea progresiva a memoriei, intelectului si personalitatii.

23.5.2.  Delirul este pierderea atentiei si a constientei, determinata in mod obisnuit de o cauza medicala.

23.5.3.  Pentru tratament se foloseste o varietate de substante, cu efecte secundare si interactiuni semnificative.

23.6.                    Atentie la triciclice sau inhibitorii MAO sau antipsihotice, asociate cu epinefrina. Cel mult 2 carpule / sedinta.

23.7.                    Triciclicele sau anti-psihoticele si narcoticele sau barbituricele pot provoca depresie respiratorie marcata.

23.8.                    Efectele adverse ale triciclicelor includ hipotensiunea ortostatica si tahicardia.

23.9.                    Precautie la asocierea MAO cu antihistaminice, narcotice sau analgetice, care potenteaza efectele SNC.

23.10.                Precautie la benzodiazepine si barbiturice, opioizi sau eritromicina. Accentueaza depresia SNC.

23.11.                Precautiile tratamentului dentar sunt legate de controlul problemelor mentale, interactiunile si efectele secundare medicamentoase

24.  Infectia HIV - SIDA

24.1.                    Produsa de un virus ARN cu 2 subtipuri; HIV-1 este mai imunosupresiv decat HIV-2

24.2.                    Vectorii sunt reprezentati de infectia directa prin fluide corporale (sperma), inoculare directa, produse de sange infectate, mama-fat

24.3.                    HIV poate infecta orice celula, dar ataca preferential celulele cu receptori CD4 (celule CD4 si macrofage)

24.4.                    Dupa infectia HIV, prin glicoproteina gp120 de la suprafata celulelor CD4, revers transcriptaza celulara creaza ADN care este incorporat in ADN nuclear.

24.5.                    Viremia apare la 2-6 saptamani de la infectie, cu simptome asemanatoare gripei la 2-4 saptamani postinoculare. Seroconversia apare intre 6 saptamani - 6 luni. Incubatia medie este de 10-12 ani.

24.6.                    3 categorii de infectii HIV - grupa 1, grupa 2, grupa 3

24.6.1.  Grupa 1, CD4>400, asimptomatic, poate prezenta raport normal T4 helper / T8 supresor = 2

24.6.2.  Grupa 2, CD4<400. Simptome principale febra, greata etc. infectii oportunistice. T4 helper / T8 supresor = aproximativ 1

24.6.3.  Grupa 3, SIDA complet, CD4<200, sarcoame Kaposi, pneumonia cu Pneumocystis carinii, encefalopatia HIV, wasting syndrome. T4 helper / T8 supresor < 0.5

24.7.                    Infectiile oportunistice sunt cauza principala a decesului in SIDA

24.7.1.  Infectii cu protozoare

24.7.2.  Pneumonii cu Pneumocystis carinii

24.7.3.  Toxoplsmoza (infectie SNC)

24.7.4.  Cryptosporidia (infectie gastrointestinala)

24.7.5.  Candidoze, Cryptococcus, Histoplasmoza (pulmonara si cerebrala)

24.7.6.  Infectii bacteriene, de ex. TB

24.7.7.  Infectii virale - Cytomegalovirus, Herpes simplex, Herpes zoster, Epstein Barr, Human papilloma virus

24.8.                    Teste HIV

24.8.1.  ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay) este primul test administrat

24.8.1.1.        ELISA este foarte senzitiv, dar da rezultate fals pozitive.

24.8.1.2.        Primul ELISA pozitiv cere repetare.

24.8.1.3.        Al doilea ELISA pozitiv cere testul Western Blot

24.8.2.  Daca Western Blot e pozitiv, sansele infectiei HIV sunt de 99%; daca Western Blot e nedeterminat, pacientul este numai rareori HIV pozitiv

24.9.                    Consideratii privind tratamentul stomatologic:

24.10.                Refuzul de a trata pacienti HIV SIDA numai pe baza afectiunii principale este ilegal

24.11.                Preocuparea principala - prevenirea contaminarii incrucisate. Precautii universale obligatorii.

24.12.                Statistic, riscul infectiei HIV de la un singur ac de seringa este 0.3%

24.13.                Daca pacientul prezinta leucopenie si/sau trombocitopenie severa, tratamentul trebuie realizat in spital, fara alte contraindicatii terapeutice.

24.14.                Manifestari orale in HIV SIDA

24.14.1.                      Candidoza pseudomembranoasa, leziune alba ce poate fi stearsa lasand mici puncte sangerande. Poate fi si eritematoasa. Indicator puternic al evolutiei catre SIDA completa. Tratamentul este obligatoriu, pentru a preveni extinderea esofagiana. Diagnosticul este confirmat prin frotiu. Daca se exclud cauzele uzuale ale candidozelor (abuz de antibiotice), trebuie suspectata imunosupresia HIV. Medicatia antifungica include clotrimazol, nistatin, ketoconazol, fluconazol.

24.14.2.                      Sarcoame Kaposi - neoplasme vasculare. Cand se asociaza cu infectii, supravietuirea la 2 ani scade sub 20%.

24.14.3.                      Leucoplazie piloasa. Hiperplazie epiteliala asociata cu virusul Epstein Barr. Leziuni ale mucoasei albe corrugated, in special pe marginile laterale ale limbii. Diagnosticul se pune pe aspect si pe lipsa de raspuns la antifungice. Leucoplazia piloasa este predictiva pentru SIDA - 83% devin bolnavi in urmatoarele 30 de luni, survine decesul in urmatoarele 41 de luni.

24.14.4.                      Ulceratii aftoase mari si dureroase.

24.14.5.                      Parodontita HIV - eritem gingival liniar si parodontita ulcero-necrotica.

24.14.6.                      Glande salivare marite de volum, cu xerostomie.

25.  Boli venerice, sifilis, gonoree

25.1.                    Sifilis

25.1.1.  Cauzat de Treponema pallidum; nu supravietuieste mult timp in afara organismului. Infectiile indirecte sunt rare.

25.1.2.  Leziunea activa in sifilisul primar este sancrul, care apare la 2-3 saptamani postinfectie. Debuteaza ca o papula mica, creste ca o ulceratie acoperita cu o crusta galben hemoragica.

25.1.3.  Sifilisul secundar prezinta simptome de tipul greturilor, febrei, artralgii, eruptii generalizate cutaneo-mucoase.

25.1.4.  Semenele orale ale sifilisului tertiar - glosita interstitiala cu limba lobulata, fisurata si papile atrofice. Goma - masa ferma cu o zona necrotica centrala.

25.1.5.  Pacientii simptomatici trebuie considerati infectiosi.

25.1.6.  Nu exista contraindicatii pentru tratamentul dentar.

25.1.7.  Bolile cu transmitere sexuala trebuie raportate.

25.1.8.  Prezenta bolilor cu transmitere sexuala la copii este deseori semn de abuz sexual, cu raportare obligatorie.

25.2.                    Gonoree

25.2.1.  Cauzat de Naisseria gonorrhea, distrus rapid de uscaciune. Dezvolta rapid rezistenta la antibiotice.

25.2.2.  Infecteaza mai ales epiteliul cilindric si de tranzitie, nu cel scuamos stratificat; infectiile orale sunt rare.

25.2.3.  Nu exista contraindicatii pentru tratament.

25.2.4.  Bolile cu transmitere sexuala trebuie raportate.

25.2.5.  Prezenta bolilor cu transmitere sexuala la copii este deseori semn de abuz sexual, cu raportare obligatorie.

25.3.                    Herpes genital

25.3.1.  Cauzat de virusul Herpes Simplex tip 2 (HSV-2). HSV-1 are infectivitate asemanatoare. Ambii virusi pot provoca infectii orale.

25.3.2.  Incubatie 2-7 zile. Simptomatic 2 saptamani.

25.3.3.  Infectarea se produce prin contact strans cu o leziune sau fluide infectate. Leziunile apar pe mucoase.

25.3.4.  Leziunea progreseaza de la inflamatie si edem la papule, vezicule pline cu fluid, ulceratii - uneori cruste.

25.3.5.  Leziunile pe mucoase umede se ulcereaza rapid si pot fi foarte dureroase. Simptomele includ febra, greata, limfadenopatie dureroasa.

25.3.6.  Herpesul recidivant este mai ales o leziune unica - fara sechele.

25.3.7.  Tratamentul cu aciclovir (Zovirax) reduce simptomele, dar nu vindeca si nici nu previne recidivele.

25.3.8.  In absenta leziunilor orale, nu exista contraindicatie pentru tratament.

25.3.9.  In prezenta leziunilor orale, se amana interventiile elective pana la aparitia crustelor pe leziuni. Tratament paliativ pentru herpesul primar activ.

25.3.10.                      Dentistul se poate contamina prin aerosoli - la nivelul conjunctivei sau de herpes Withlow (infectia degetelor)

25.3.11.                      Bolile cu transmitere sexuala trebuie raportate.

25.3.12.                      Prezenta bolilor cu transmitere sexuala la copii este deseori semn de abuz sexual, cu raportare obligatorie.

25.4.                    Mononucleoza

25.4.1.  Cauzata de virusul Epstein Barr. Transmitere prin contact sexual.

25.4.2.  Incubatie 30-50 zile, perioada prodromala 3-5 zile, simptomatologia dureaza 7-20 de zile.

25.4.3.  50% din adulti prezinta simptome de tipul febrei, dureri in gat, limfadenopatie. 33% prezinta petesii palatinale.

25.4.4.  Tratament paliativ al semnelor orale. Atentie la faringotonslitele simultane cu streptococ beta hemolitic.

25.4.5.  Daca se suspecteaza mononucleoza este necesar consult medical general pentru testare si confirmare.

25.4.6.  Se vor evita tratamentele elective pentru 3-6 saptamani. Se vor evita medicamentele cu metabolizare hepatica in aceasta perioada.

25.4.7.  Bolile cu transmitere sexuala trebuie raportate.

25.4.8.  Prezenta bolilor cu transmitere sexuala la copii este deseori semn de abuz sexual, cu raportare obligatorie.

25.5.                    Vegetatii genitale

25.5.1.  Cauzate de un virus ADN, HPV (Human Papilloma Virus).

25.5.2.  Pot aparea pe orice mucoase; transmitere prin contact sexual.

25.5.3.  Leziune principala se numeste Condyloma acuminatum - genital warts

25.5.4.  Leziunea apare ca un papilom conopidiform cu baza sesila.

25.5.5.  Tratament prin excizie, dar infectia ramane cu 25% rata de recidiva.

25.5.6.  Bolile cu transmitere sexuala trebuie raportate.

25.5.7.  Prezenta bolilor cu transmitere sexuala la copii este deseori semn de abuz sexual, cu raportare obligatorie.

26.           Boli de sange diagnosticate, sangerari prelungite sau hematoame frecvente

26.1.                    Boli ale globulelor albe

26.1.1.  Agranulocitoza

26.1.1.1.        Consult medical obligatoriu

26.1.1.2.        Se va evita cloramfenicolul

26.1.1.3.        Numai tratament de urgenta

26.1.1.4.        Simptomele orale includ ulceratii si parodontite.

26.1.1.5.        Bolile globulelor albe se insotesc frecvent de trombocitopenie, datorita afectarii precursorilor celulari in maduva osoasa.

26.1.1.6.        Pacientii sunt de obice deprimati imunitar.

26.1.1.7.        Toate infectiile se trateaza agresiv, inaintea chimioterapiei.

26.1.2.  Limfomul Burkitt

26.1.2.1.        Derivatie a celulelor B, asociata cu infectia cu virus Epstein Barr

26.1.2.2.        Diagnostic frecvent pe baza rx. orale - cu osteoliza si deplasari dentare.

26.1.2.3.        Limfoamele sunt cancere ale organelor limfoide.

26.1.2.4.        Bolile globulelor albe se insotesc frecvent de trombocitopenie, datorita afectarii precursorilor celulari in maduva osoasa.

26.1.2.5.        Pacientii sunt de obice deprimati imunitar.

26.1.2.6.        Toate infectiile se trateaza agresiv, inaintea chimioterapiei.

26.1.3.  Neutropenia ciclica

26.1.3.1.        Reducere periodica a numarului de neutrofile circulante (in cicluri de 3-4 saptamani). Mare susceptibilitate la infectii in aceste perioade.

26.1.3.2.        Adesea prezinta parodontite progresive si leziuni orale recidivante.

26.1.3.3.        Bolile globulelor albe se insotesc frecvent de trombocitopenie, datorita afectarii precursorilor celulari in maduva osoasa.

26.1.3.4.        Pacientii sunt de obice deprimati imunitar.

26.1.3.5.        Toate infectiile se trateaza agresiv, inaintea chimioterapiei.

26.1.4.  Boala Hodgkin

26.1.4.1.        Tumefactii mediastinale si laterocervicale frecvente, cu risc de obstructie circulatorie si pulmonara.

26.1.4.2.        Tumori orale frecvente la nivelul palatului moale si faringelui.

26.1.4.3.        Pacientii cu boala sub control pot primi tratament dentar de rutina.

26.1.4.4.        Bolile globulelor albe se insotesc frecvent de trombocitopenie, datorita afectarii precursorilor celulari in maduva osoasa.

26.1.4.5.        Pacientii sunt de obice deprimati imunitar.

26.1.4.6.        Toate infectiile se trateaza agresiv, inaintea chimioterapiei.

26.1.5.  Leucemiile

26.1.5.1.        L. sunt cancere ale celulelor mieloide sau limfoide. 50% din leucemii sunt acute.

26.1.5.2.        Leucemiile limfocitare acute apar mai ales la copii.

26.1.5.3.        Leucemiile mieloide acute apar mai ales la adulti.

26.1.5.4.        Primele semne de leucemie includ hiperplaziile gingivale, abcesele pulpare, ulceratiile orale si gingivoragia.

26.1.5.5.        Alte semne includ dispneea, slabiciunea, pierderea de greutate, infectiile recidivante.

26.1.5.6.        Leucemiile cronice apar mai ales la adult, insotite de anemie si trombocitopenie.

26.1.5.7.        Leucemiile cronice sunt mai putin susceptibile la infectii decat leucemiile acute, deoarece globulele albe sunt maturizate mai bine.

26.1.5.8.        Pentru leucemiile necontrolate, se face numai tratamentul dentar de urgenta.

26.1.5.9.        Extractiile sunt indicate pentru dintii cu afectare parodontala mai mare de 5 mm, dintii erupti partial si pacientii cu complianta redusa. Extractiile se fac cu 3 saptamani inaintea chimioterapiei. Plagile se sutureaza. Se recomanda transfuzie cu masa trombocitara, daca numarul de trombocite scade sub 40000.

26.1.5.10.    Antibioticoterapia profilactica este indicata daca numarul de globule albe scade sub 2000 sau neutrofilele sub 1000.

26.1.5.11.    Pacientii in perioade de remisiune pot primi tratament dentar de rutina.

26.1.5.12.    Trebuie evitate infectiile oportunistice, de tipul candidozei - la pacientii necontrolati.

26.1.5.13.    Bolile globulelor albe se insotesc frecvent de trombocitopenie, datorita afectarii precursorilor celulari in maduva osoasa.

26.1.5.14.    Pacientii sunt de obice deprimati imunitar.

26.1.5.15.    Toate infectiile se trateaza agresiv, inaintea chimioterapiei.

26.1.6.  Mielomul multiplu

26.1.6.1.        In fazele precoce si medii creste vascozitatea plasmatica, apar probleme renale si sangerari excesive.

26.1.6.2.        Rx dentare indica punched out sau mottled arii

26.1.6.3.        Bolile globulelor albe se insotesc frecvent de trombocitopenie, datorita afectarii precursorilor celulari in maduva osoasa.

26.1.6.4.        Pacientii sunt de obice deprimati imunitar.

26.1.6.5.        Toate infectiile se trateaza agresiv, inaintea chimioterapiei.

26.1.7.  Limfoame non Hodgkin

26.1.7.1.        De obicei multifocale, pornind de la derivate ale celulelor B.

26.1.7.2.        Simptomele principale adenopatii nedureroase mai mari de 2 saptamani.

26.1.7.3.        Limfoamele sunt cancere ale organelor limfoide.

26.1.7.4.        Bolile globulelor albe se insotesc frecvent de trombocitopenie, datorita afectarii precursorilor celulari in maduva osoasa.

26.1.7.5.        Pacientii sunt de obice deprimati imunitar.

26.1.7.6.        Toate infectiile se trateaza agresiv, inaintea chimioterapiei.

26.2.                    Maladii eritrocitare

26.2.1.  Anemia prin deficit de folati

26.2.1.1.        Controlata terapeutic prin cresterea aportului de acid folic

26.2.1.2.        Simptome frecvente in anemii: paloarea mucoasei orale, cheilite angulare, disfagie, limba rosie, depapilata. (RM)

26.2.1.3.        Se inregistreaza o incidenta crescuta a cancerelor orale.

26.2.1.4.        Se recomanda prudenta la utilizarea substantelor depresoare ale respiratiei, de ex. analgetice narcotice, barbiturice etc. (RM)

26.2.2.  Anemia prin deficit de glucozo 6 fosfat dehidrogenaza

26.2.2.1.        Provocata de absenta enzimei G-6-PD, implicata in metabolismul glucozei la nivelul eritrocitelor (metabolism independent de insulina) (RM)

26.2.2.2.        Absenta G-6-PD determina acumularea de eritrocitara de oxidanti, cu producerea de methemoglobina, hemoglobina denaturata - alcatuind corpii Heinz, care se leaga de membrana celulara producand hemoliza.



26.2.2.3.        Acutizarile sunt adesea declansate de infectii, aspirina, fenacetin, vitamina K sau C. (RM)

26.2.2.4.        Simptome frecvente in anemii: paloarea mucoasei orale, cheilite angulare, disfagie, limba rosie, depapilata. (RM)

26.2.2.5.        Se inregistreaza o incidenta crescuta a cancerelor orale.

26.2.2.6.        Se recomanda prudenta la utilizarea substantelor depresoare ale respiratiei, de ex. analgetice narcotice, barbiturice etc. (RM)

26.2.3.  Anemia feripriva

26.2.3.1.        De obicei este prezenta in forme usoare amendate prin cresterea aportului de Fe

26.2.3.2.        Daca un barbat prezinta anemie, este necesara evaluarea medicala. (RM)

26.2.3.3.        Simptome frecvente in anemii: paloarea mucoasei orale, cheilite angulare, disfagie, limba rosie, depapilata. (RM)

26.2.3.4.        Se inregistreaza o incidenta crescuta a cancerelor orale.

26.2.3.5.        Se recomanda prudenta la utilizarea substantelor depresoare ale respiratiei, de ex. analgetice narcotice, barbiturice etc. (RM)

26.2.4.  Anemia pernicioasa

26.2.4.1.        Determinata de deficitul vitaminei B12 (cobalamina).

26.2.4.2.        Afecteaza de obicei barbati nord-europeni de varsta medie - inaintata si femei tinere de rasa negroida.

26.2.4.3.        Majoritatea pacientilor sufera de gastrita cronica atrofica.

26.2.4.4.        Exista o posibila implicare autoimuna.

26.2.4.5.        Simptome frecvente in anemii: paloarea mucoasei orale, cheilite angulare, disfagie, limba rosie, depapilata. (RM)

26.2.4.6.        Se inregistreaza o incidenta crescuta a cancerelor orale.

26.2.4.7.        Se recomanda prudenta la utilizarea substantelor depresoare ale respiratiei, de ex. analgetice narcotice, barbiturice etc. (RM)

26.2.5.  Anemia din bolile renale

26.2.5.1.        Afectiunile renale determina adesea o sinteza redusa a eritropoitinei, necesara pentru formarea eritrocitelor.

26.2.5.2.        Simptome frecvente in anemii: paloarea mucoasei orale, cheilite angulare, disfagie, limba rosie, depapilata. (RM)

26.2.5.3.        Se inregistreaza o incidenta crescuta a cancerelor orale.

26.2.5.4.        Se recomanda prudenta la utilizarea substantelor depresoare ale respiratiei, de ex. analgetice narcotice, barbiturice etc. (RM)

26.2.6.  Anemia falciforma

26.2.6.1.        Hemoglobina din anemia falciforma prezinta valina in locul acidului glutamic la nivelul celui de-al 6-lea reziduu al lantului beta.

26.2.6.2.        Anemia falciforma este o boala genetica manifestata in genotipuri dublu dominante. Gena este unic dominanta.

26.2.6.3.        Afectiunea se insoteste de cresterea vascozitatii, hipoxie si adezivitate celulara crescuta.

26.2.6.4.        50% din bolnavi mor inainte de 20 de ani, si majoritatea inainte de 40 de ani.

26.2.6.5.        Crizele aplastice pot fi declansate de infectii, reactii de hipersensibilitate, traumatisme, deshidratare sau alte afectiuni sistemice.

26.2.6.6.        La nivel dentar se intalneste adesea trabeculatie sub forma de trepte orizontale a osului alveolar interdentar, hipoplazie dentara si eruptie intarziata. (RM)

26.2.6.7.        Simptome frecvente in anemii: paloarea mucoasei orale, cheilite angulare, disfagie, limba rosie, depapilata. (RM)

26.2.6.8.        Se inregistreaza o incidenta crescuta a cancerelor orale.

26.2.6.9.        Se recomanda prudenta la utilizarea substantelor depresoare ale respiratiei, de ex. analgetice narcotice, barbiturice etc. (RM)

26.3.                    Afectiuni trombocitare si ale factorilor de coagulare

26.3.1.  Boala Bernard Soulier

26.3.1.1.        Trombocitele nu prezinta GP-lb (un receptor pentru factorul von Willebrand), ceea ce inhiba adeziunea plachetara.

26.3.1.2.        Pacientului trebuie sa i se administreze masa trombocitara proaspata inaintea interventiilor chirurgicale. (RM)

26.3.1.3.        Consultul medical este obligatoriu. (RM)

26.3.1.4.        Pacientului trebuie sa i se explice necesitatea unei igiene orale de calitate, intrucat tratamentele stomatologice pot impune spitalizare. (RM)

26.3.1.5.        Aspirina si AINS trebuie evitate. (RM).

26.3.1.5.1.  Aspirina si AINS afecteaza ciclooxigenaza, care inhiba sinteza trombocitara de tromboxan si agregarea plachetara.

26.3.1.5.2.  Tratamentul este permis atunci cand timpul de sangerare este sub 20 min.

26.3.1.5.3.  Daca timpul de sangerare depaseste 20 min. si este necesara o interventie chirurgicala, se va solicita consult medical de specialitate si se va administra DDAVP

26.3.1.5.4.  Efectul aspirinei asupra coagularii dureaza o saptamana. Administrarea sa se opreste cu o saptamana inaintea procedurii chirurgicale planificate. (RM)

26.3.1.6.        Se observa adesea gingivoragii spontane. (RM)

26.3.2.  Boala Christmas

26.3.2.1.        13% din toate afectiunile ereditare ale coagularii, produsa prin deficitul factorului IX.

26.3.2.2.        Consultul medical este obligatoriu; este necesara dozarea factorului IX. (RM)

26.3.2.3.        Consultul medical este obligatoriu. (RM)

26.3.2.4.        Pacientului trebuie sa i se explice necesitatea unei igiene orale de calitate, intrucat tratamentele stomatologice pot impune spitalizare. (RM)

26.3.2.5.        Aspirina si AINS trebuie evitate. (RM) (vezi mai sus)

26.3.2.6.        Se observa adesea gingivoragii spontane. (RM)

26.3.3.  Coagularea intravasculara diseminata

26.3.3.1.        Coagularea este activata la nivelul intregului sistem vascular, urmata de epuizarea factorilor V, VII, XIII, fibrinogenului, trombocitelor.

26.3.3.2.        Produsii de degradare ai fibrinei determina adesea anemie hemolitica traumatica.

26.3.3.3.        Cauzele sunt frecvent reprezentate de traumatisme, infectii sau soc. (RM)

26.3.3.4.        Tratamentul se face cu transfuzie de plasma proaspata liofilizata.

26.3.3.5.        Consultul medical este obligatoriu. (RM)

26.3.3.6.        Pacientului trebuie sa i se explice necesitatea unei igiene orale de calitate, intrucat tratamentele stomatologice pot impune spitalizare. (RM)

26.3.3.7.        Aspirina si AINS trebuie evitate. (RM) (vezi mai sus)

26.3.3.8.        Se observa adesea gingivoragii spontane. (RM)

26.3.4.  Tulburari de coagulare induse medicamentos

26.3.4.1.        Aspirina si AINS (vezi mai sus)

26.3.4.2.        Coumadin (Warfarin)

26.3.4.2.1.  Consultul medical este obligatoriu in cazul in care pacientul se afla sub tratament cu Coumadin.

26.3.4.2.2.  Se reduce doza pana cand se atinge un tim de protrombina de 1.5-2 ori mai mare decat normal si/sau INR de 2.5-3 ori mai mare decat normal.

26.3.4.2.3.  Se vor evita tratamentele stomatologice in cazul unor infectii acute.

26.3.4.2.4.  Dupa controlul infectiilor acute, se va avea in vedere antibiotico-terapia profilactica pentru a preveni infectiile postoperatorii.

26.3.4.2.5.  Se vor folosi substante ajutatoare a coagularii (Gelfoam, Surgigel, Gelaspon etc.) la nivelul sit-urilor de interventie chirurgicala.

26.3.4.2.6.  Doza de Coumadin se reduce cu 2-3 zile inainte de interventia chirurgicala.

26.3.4.2.7.  Medicul generalist poate inlocui Coumadin cu Lovenox, in cazul in care terapia anticoagulanta trebuie mentinuta pe parcursul tratamentului stomatologic. (RM)

26.3.5.  Hemofilia

26.3.5.1.        Cele mai frecvente (80%) coagulopatii ereditare.

26.3.5.2.        Interventiile chirurgicale se fac numai in conditii de spitalizare. (RM)

26.3.5.3.        Se ia in considerare antibioticoprofilaxia pentru a preveni infectiile postoperatorii. (RM)

26.3.5.4.        Transmiterea bolii se face printr-o gena recesiva legata de cromozomul X.

26.3.5.5.        Afecteaza 1:20000 oameni.

26.3.5.6.        Determinata prin deficitul factorului VIII, sintetizat hepatic.

26.3.5.7.        Consultul medical este obligatoriu, pentru dozarea factorului VIII. (RM)

26.3.5.8.        Cazurile usoare, fara inhibitori, pot fi tratate fara premedicatie si/sau substitutie de factor VIII.

26.3.5.9.        Se recomanda prudenta extrema la injectarea anestezicelor locale, care poate singura declansa hemoragii.(RM)

26.3.5.10.    Nu se trateaza in prezenta unor infectii acute. (RM)

26.3.5.11.    Se recomanda proceduri de favorizare a formarii cheagului (gelfoam, colagen microfibrilar, suturi resorbabile). (RM)

26.3.5.12.    Pacientului trebuie sa i se explice necesitatea unei igiene orale de calitate, intrucat tratamentele stomatologice pot impune spitalizare. (RM)

26.3.5.13.    Aspirina si AINS trebuie evitate. (RM) (vezi mai sus)

26.3.5.14.    Se observa adesea gingivoragii spontane. (RM)

26.3.6.  Tulburari de coagulare prin insuficienta hepatica

26.3.6.1.        Majoritatea factorilor de coagulare este sintetizata hepatic. Timpul de protrombina indica afectarea acestora. (RM)

26.3.6.2.        Pacientii cu afectiuni hepatice prezinta adesea hipotrombocitemie, datorita trombocitolizei datorate splenomegaliei. (RM)

26.3.6.3.        Pacientului trebuie sa i se explice necesitatea unei igiene orale de calitate, intrucat tratamentele stomatologice pot impune spitalizare. (RM)

26.3.6.4.        Aspirina si AINS trebuie evitate. (RM) (vezi mai sus)

26.3.6.5.        Se observa adesea gingivoragii spontane. (RM)

26.3.7.  Fibrinogenoliza primara

26.3.7.1.        Determinata de excesul de plasmina circulanta, atunci cand coagularea nu este necesara.

26.3.7.2.        Este frecvent asociata cu afectiuni hepatice, socul termic, cancerul pulmonar sau de prostata. (RM)

26.3.7.3.        Se trateaza cu EACA si acid tranexamic.

26.3.7.4.        Pacientului trebuie sa i se explice necesitatea unei igiene orale de calitate, intrucat tratamentele stomatologice pot impune spitalizare. (RM)

26.3.7.5.        Aspirina si AINS trebuie evitate. (RM) (vezi mai sus)

26.3.7.6.        Se observa adesea gingivoragii spontane. (RM)

26.3.8.  Trombocitopenia

26.3.8.1.        Daca numaratoarea trombocitelor indica valori mai mici de 75000 / ml, este obligatoriu consultul medical. (RM). Valorile mai mici de 25000 / ml pot determina hemoragii spontane - pacientul trebuie referit medicului curant, este interzis tratamentul stomatologic. Valorile de 25000-50000 /ml pot impune transfuzie cu masa trombocitara inaintea interventiei stomatologice. (RM) Valorile de 50000-75000 /ml pot determina hemoragii postchirurgicale prelungite; este necesara o buna tehnica operatorie. (RM)

26.3.8.2.        Se recomanda utilizarea unor adjuvante ale coagularii la nivelul sit-urilor chirurgicale (ECAC, Surgigel, Gelfoam, suturi etc.) (RM)

26.3.8.3.        Purpure trombocitopenice pot fi determinate de leucemii, metastaze canceroase, iradiere. (RM)

26.3.8.4.        Pacientului trebuie sa i se explice necesitatea unei igiene orale de calitate, intrucat tratamentele stomatologice pot impune spitalizare. (RM)

26.3.8.5.        Aspirina si AINS trebuie evitate. (RM) (vezi mai sus)

26.3.8.6.        Se observa adesea gingivoragii spontane. (RM)

26.3.9.  Uremia

26.3.9.1.        Uremia poate determina sangerari severe din cauza tulburarii functiilor plachetare.

26.3.9.2.        Pacientului trebuie sa i se explice necesitatea unei igiene orale de calitate, intrucat tratamentele stomatologice pot impune spitalizare. (RM)

26.3.9.3.        Aspirina si AINS trebuie evitate. (RM) (vezi mai sus)

26.3.9.4.        Se observa adesea gingivoragii spontane. (RM)

26.3.10.                      Deficitul de vitamina K

26.3.10.1.    Determinat de malabsorbtia vitaminei K sau antibioticoterapie prelungita, care distruge bacteriile intestinale ce produc vitamina K.

26.3.10.2.    Vitamina K este utilizata hepatic, pentru sinteza factorilor II, VII, IX, X.

26.3.10.3.    Consultul medical este obligatoriu. Daca timpul de protrombina este normal, tratamentul stomatologic poate fi efectuat fara probleme. (RM)

26.3.10.4.    Pacientului trebuie sa i se explice necesitatea unei igiene orale de calitate, intrucat tratamentele stomatologice pot impune spitalizare. (RM)

26.3.10.5.    Aspirina si AINS trebuie evitate. (RM) (vezi mai sus)

26.3.10.6.    Se observa adesea gingivoragii spontane. (RM)

26.3.11.                      Boala von Willibrand

26.3.11.1.    Cea mai frecventa coagulopatie ereditara, afecteaza 1:1000 de persoane, transisa autozomal (cromozomul 12) dominant (cu forme usoare - medii) sau recesiv (cu forme medii - grave).

26.3.11.2.    Boala este cauzata de lipsa factorului von Willebrand, determinand astfel reducerea adeziunii plachetare si a legarii factorului VIII.

26.3.11.3.    Formele usoare pot fi tratate fara premedicatie si/sau substitutia factorului deficitar.

26.3.11.4.    Pacientului trebuie sa i se explice necesitatea unei igiene orale de calitate, intrucat tratamentele stomatologice pot impune spitalizare. (RM)

26.3.11.5.    Aspirina si AINS trebuie evitate. (RM) (vezi mai sus)

26.3.11.6.    Se observa adesea gingivoragii spontane. (RM)

27.  Ulcer gastric

27.1.                    Nu exista nici o asociere intre ulcere si anemia pernicioasa; daca apare o astfel de suprapunere patologica - se vor urma recomandarile legate de anemii. (RM)

27.2.                    Se va evita administrarea aspirinei si AINS, datorita iritatiei gastrice pe care o determina. (RM)

27.3.                    Nu exista contraindicatii pentru tratamentul stomatologic.

28.  Cancerul cavitatii orale, radioterapie sau chimioterapie anticanceroasa

28.1.                    Cancerul cavitatii bucale

28.1.1.  Toate leziunile intraorale trebuie sa primeasca diagnostic diferential; la nevoie se recurge la biopsie.

28.1.2.  Incidenta este de 48% planseu, 31% palatul moale si 17% marginea limbii. Tipul principal este reprezentat de carcinoame spinocelulare.

28.1.3.  Forma initiala este eritematoasa 33% si mixta rosie-alba (60%) (RM)

28.1.4.  Simptomele apar tardiv in evolutia bolii (RM)

28.1.5.  Stadiile initiale (I, II) se trateaza usor prin radioterapie si chirurgical

28.1.6.  Clasificarea se face dupa sistemul TNM (Tumoare, Noduli, Metastaze)

28.1.7.  La cancerele planseului si limbii se face evidare ganglionara cervicala profilactica deoarece 35-40% din pacientii fara semne de metastazare prezinta noduli limfatici cu carcinom in situ

28.1.8.  Toate afectiunile dentare active se trateaza inaintea radio- si chimio-terapiei

28.1.9.  Xerostomia asociata (vezi mai jos)

28.1.10.                      Osteoradionecroza asociata (vezi mai jos)

28.2.                    Chimioterapia

28.2.1.  Se va determina motivul recomandarii tratamentului si localizarea cancerului.

28.2.2.  Supresia medulara si mucozita sunt efecte comune ale chemoterapiei. (RM)

28.2.3.  Este preferabila programarea sedintelor de tratament stomatologic in preziua chemoterapiei. (RM)

28.2.4.  Este necesar consultul medicului oncolog si evaluare numarului de globule albe si trombocite. (RM)

28.2.5.  Igienizarea dintilor se face cu comprese umede in locul periei de dinti, daca apar usor gingivoragii.

28.2.6.  Se insoteste frecvent de xerostomie.

28.2.6.1.        Afectarea glandelor salivare prin radioterapie este permanenta. (RM)

28.2.6.2.        Modificarea senzatiei de gust se trateaza prin administrare bid de 220 mg Zn. (RM)

28.2.6.3.        Tratamentul xerostomiei include solutii hidratante pentru clatire, antihistaminice, lapte de magneziu, steroizi topici. (RM)

28.2.6.4.        Pilocarpina creste secretia salivara. (RM)

28.3.                    Radioterapia

28.3.1.  Cancerul partilor moi orale se trateaza adesea prin radioterapie.

28.3.2.  3 tipuri de radiatie utilizate: interstitiala, in implante si cu sursa externa (cea mai frecventa).

28.3.3.  Radiatia multidirectionala este utilizata pentru a minimiza efectele nocive tisulare ale expunerii radioactive.

28.3.4.  Complicatiile radioterapiei includ xerostomia, cariile de iradiere si osteoradionecroza. (RM)

28.3.5.  Igiena orala buna este imperativa post - radioterapie

28.3.6.  Dozele de radiatie de peste 220 cGy / saptamana determina de obicei mucozita, la circa 14 zile de la inceperea radioterapiei.

28.3.7.  Tratamentul mucozitei include solutii hidratante, antihistaminice, lapte de magneziu si steroizi topici.

28.3.8.  Adesea apar infectii oportunistice inclusiv candidoze.

28.3.9.  Xerostomia (vezi mai sus)

28.3.10.                      Osteoradionecroza

28.3.10.1.    Extractile se fac cu cel putin 3 saptamani inaintea radioterapiei, pentru a reduce riscul de osteoradionecroza. (RM)

28.3.10.2.    Riscul maxim apare la radiatii de peste 7000 cGy.

28.3.10.3.    Toate infectiile stomatologice se trateaza agresiv (RM)

29.  Ganglioni limfatici mariti

29.1.                    Pot aparea in numeroase afectiuni; este necesara identificarea cauzelor.

30.  Boli autoimune, de exemplu lupus eritematos diseminat, poliartrita reumatoida, sclerodermie, sindrom Marfan, sindrom Sjogreen

30.1.                    Toate bolile autoimune pot afecta numeroase organe / sisteme; Corticosteroizii pot determina imunosupresie sau insuficienta medulosuprarenala; Este necesar consultul medicului generalist cu privire la testele de sangerare (trombocite, timp de protrombina) daca pacientului i se administreaza AINS sau aspirina in doze mari. (RM); Tratamentele dentare si procedurile de igienizare pot fi modificate datorita xerostomiei si scaderii dexteritatii manuale.

30.2.                    Poliartrita reumatoida afecteaza bilateral articulatiile. 50-75% dintre pacienti prezinta interesare ATM; poate aparea ocluzia deschisa prin distructie condiliana.

30.3.                    Lupus-ul eritematos sistemic prezinta eritem "in fluture" (caracteristic) la nivelul nasului si obrajilor si poliartrita.

30.3.1.  Daca pacientul prezinta afectare valvulara, poate fi indicata ABP in colaborare cu medicul generalist.

30.3.2.  Pot aparea leziuni orale sub forma de pete albe, alb/rosii, asemanatoare lichenului plan sau leucoplaziei.

30.3.3.  PTT ridicat nu se asociaza cu sangerari crescute. (RM)

30.4.                    Sindormul Marfan afecteaza valvele cardiace. ABP este recomandata daca este prezenta regurgitarea, de ex. prolaps de valva mitrala cu regurgitare. (RM)

30.4.1.  Antibioticoprofilaxie (vezi 1.)

30.5.                    Sclerodermia poate afecta prin pierderea elasticitatii tegumentare, deschiderea gurii.

30.6.                    Sindromul Sjogreen ataca glandele exocrine, producand uscaciunea pielii si a mucoasei orale.

30.6.1.  Afecteaza mai ales femeile, 9 din 10 cazuri.

30.6.2.  Este asociat frecvent cu alte afectiuni autoimune.

30.6.3.  Xerostomia prezinta riscurile, complicatiile si atitudinea terapeutica prezentata anterior (vezi supra)

30.6.4.  Testele salivare includ - debitul parotidian, sialografia, scintigrafia salivara, biopsia glandelor salivare minore

31.  Proteze articulare

31.1.                    Conform datelor existente, nu este necesara antibioticoterapia profilactica.

31.2.                    Bolile dentare active trebuie tratate inaintea protezarii.

31.3.                    Profilaxia antibiotica se recomanda la pacientii cu risc, inaintea interventiilor chirurgicale sau parodontale.

31.4.                    AB de electie Cefalexin sau Clindamicin, conform recomandarilor AHA privind ABP la pacientii cardiaci.

32.  Reactii alergice

32.1.                    Se evita alergenii, mai ales medicamente, latex, nichel.

32.2.                    Anafilaxia prezinta pericol vital.

32.3.                    Semnele anafilaxiei includ hive, rash, prurit, edeme rapide, dispnee, tahicardie.

32.4.                    Sunt necesare pregatirea in resuscitare cardio-respiratorie si echipamentul de urgenta.

33.  Gravide

33.1.                    Se interzic radiografiile in primul trimestru de sarcina, cu exceptia celor absolut necesare.

33.2.                    Indicatie judicioasa a radiografiilor in trimestrele 2 si 3 de sarcina.

33.3.                    Se amana dupa nastere procedurile elective.

33.4.                    Se urmaresc semnele gingivitei de sarcina.

34.  Administrare de anticonceptionale orale

34.1.                    Antibioticele scad eficienta anticonceptionalelor orale.



[*] Risc Major






Politica de confidentialitate


Copyright © 2019 - Toate drepturile rezervate

Medicina




Modelul conceptual al Virginiei Henderson
SANATATE PRIN REFLEXOTERAPIE
CLORHIDRAT DE VERAPAMIL. SUBSTANTA MEDICAMENTOASA
Ingrijire si pregatire preoperatorie
ALCOOLISMUL CRONIC SI PSORIAZISUL
Dezvoltarea sexuala normala
BOLILE OVARULUI (IN AFARA CANCERULUI)
TEHNOLOGIA PROTEZELOR PARTIALE ACRILICE
Distrofia hialina intracelulara
Odontoterapie conservativa