Home - Rasfoiesc.com
Educatie Sanatate Inginerie Business Familie Hobby Legal
Ca sa traiesti o viata sanatoasa. vindecarea bolilor animalelor, protectia si ingrijirea, cresterea animalelor, bolile animalelor


Alimentatie Asistenta sociala Frumusete Medicina Medicina veterinara Retete

Medicina


Index » sanatate » Medicina
Adenoamele hipofizare


Adenoamele hipofizare




Adenoamele hipofizare

Clasificare:

non-functionale, 10% din totalul adenoamelor, cromofobe in histologia clasica

functionale:

a) primitive = secretante in exces a unui hormon:

- adenoame prolactinice (PRL) 60%

- adenoame somatotrope (GH) 20%




- adenoame lipocorticotrope 10% (ACTH, MSH)

- adenoame tireotrope (TSH)

- adenoame gonadotrope (FSH, LH)

b) secundare (reactive) unei insuficiente glandulare periferice:

Dupa dimensiuni, Hardy le clasifica in:

- microadenom 10 mm diametru (I)

- macroadenom 10-20 mm (II)

- adenoame invazive (III, IV)

Clinic

Sindromul endocrin

a) adenoamele nonfunctionale asimptomatice → 15-20 ani→ insuficienta antehipofizara

b) adenoamele functionale (PRL= prolactinom, GH = gigantism / acromegalie, ACTH = boala Cushing)

Sindromul tumoral

Tumora intraselara: microadenom clinic mut

Tumora extraselara, macroadenom:

!!! brutal: accident hemoragic- necroza → cecitate si olfalmopleg

- epistaxis, hemoptizii, scurgere LCR nazal, meningita

- paralizia nervilor oculomotori III, IV, VI

- exoftalmie unilateral

- hemianopsie bitemporala

- HIC

- crize convulsive

Tratament

1.Chirurgical

microchirurgie transfenoidala: adenoamele intraselare

craniotomie transfrontala : adenoamele invazive

2. Radiologic

raze X de inalta

telecobaltoterapia Co 60

accelerator de protoni

radiochirurgia (gamma-knife surgery)

3. Medical

Evolutie, prognostic

Urmarirea pacientilor se face la fiecare 6 luni/ 1 an

Prognosticul depinde de evolutia tumorii in momentul diagnosticului si al complicatiilor neuro-oftalmologice.

Adenoamele invazive au un prognostic rezervat.

Craniofaringiom

- in 95% din cazuri - evolutie supraselara

- tumora copilului si adolescentului.

Dg clinic

- diabet insipid (15%) sau insuficienta GH, gonadotropi

- cefalee, tulburari de vedere, HIC

Dg radiologic

Rx simpla - calcificari intraselare si/sau supraselare

CT si RMN confirma diagnosticul.

Tratamentul este chirurgical. Radioterapia este putin eficienta.

Acromegalia si gigantismul

20-30% din adenoamele hipofizare. Raportul F/B = 3/2.

Cresterea secretiei de somatotrop inaintea inchiderii cartilagiilor de crestere va duce la GIGANTISM iar la adult la ACROMEGALIE

.

Acromegalia

dismorfie progresiva.

consult pentru: dismorfie progresiva, -amenoree / galactoree, impotenta sexuala, cefalee, tulburari vizuale, dureri osteoarticulare, diabet zaharat

Clinic

-tegumente groase, transpiratie excesiva

-frunte ingusta, arcade sprancenare, zigomatice proeminente, nasul, buzele groase

-macroglosie, aspect'geografic'al limbii, amprente dentare

-prognatism, dinti departati, edentatie

-mainile si picioarele late, degete cilindrice, palme capitonate, numarul la pantofi creste

-cifoza dorsala

-infiltratia laringelui( voce groasa), gusa

-cord global marit, bradicardie, HTA

-constipatie (megacolon, dolicocolon), splenomegalie, cancerele si polipii digestivi sunt mai frecventi

-amenoree, galactoree/ impotenta, diabet zaharat, HTA, osteoporoza.

Radiologic:

Rgf de craniu cu sa: hipertrofia sinusurilor frontale, maxilare si sfenoidal; saua turceasca: balonizata, dublu contur, distrusa

Rgf de mina si picior: aspect ancora al fg III, hipertrofia partilor moi

Rgf de coloana: cifoza, marirea corpilor vb, osteoporoza, osteofite

Tratament:

- Chirurgical

- Radiologic

- Medicamentos : Somtostatin sintetic, Bromocriptina, inhibitor R-GH

Evolutie: - netratata, in 15-20 ani spre HIC si exitus.

- se citeaza oprirea spontana in evolutie - depinde de momentul dg si al complicatiilor

PROLACTINOMUL

Adenom hipofizar secretant de PRL

peste 50-60% din adenoamele hipofizare.

!!! PRL inhiba secretia LH si FSH

Clinic: la femeie: amenoree - galactoree

la barbat: scaderea libidoului, impotenta

1. galactoreea

- frecventa este crescuta la femei ; la barbati, rara

- spontana sau tranzitorie la examinarea sanului

- aspect lactescent pana la incolor.

2. disfunctia gonadala

S femei: - amenoree / spaniomenoree / oligomenoree

- anovulatie cu infertilitate (90% cazuri)

S barbat: scaderea libidoului,impotenta, oligo/azoospermie cu infertilitate.

3. sindromul tumoral

- in microadenom = asimptomatic

- macroadenom = sindrom tumoral prezent

Diagnostic paraclinic:

- PRL crescuta

- examen neuroradiologic

Tratament - chirurgical (microchirurgie)

- medical -Bromocriptina , Cabercolina

- radioterapia este putin eficienta.

Evolutie:

Sub tratament simptomatologia clinica dispare, V tumoral scade, sarcina este posibila.

Clasificarea etiopatogenica a hiperprolactinemiei

Tulburare hipotalamo-hipofizara

Organica

- leziuni hipotalamice

- leziunile tijei pituitare: posttraumatic, postnecrotic

- afectiuni hipofizare:tumori (secretie PRL, compresiune), Empty sella

Functionala:

postpartum (sarcina, alaptare)

tulburari psihice (stress psihic, anorexie nervoasa)

factori toracici + excitarea mamelonului: zona Zoster

traumatism al sanului, mastite cronice,chirurgie toracica

ingestie droguri: hormoni - estrogeni, CO, psihotrope, cimetidina, rezerpina, alfametil DOPA

C. Asociata altor endocrinopatii:

- hipotiroidie, hipertiroidie

Productie extrahipofizara PRL (tumori: pulmonare, digestive, renale)

Scaderea catabolizarii PRL: insuf renala cronica , insufi hepatica

Insuficienta hipofizara

Frecventa: La adult mai mare la femei decat la barbati.

Etiologie: legea celor 9 I

Procese invazive:- tumori hipofizare, craniofaringioame, tumori SNC meningioame, gliom optic

Infarctizari: necroza postpartum (sd. Sheehan), apoplexie hipofizara

Procese infiltrative: sarcoidoza, hemocromatoza, histiocitoza X

Injurii: traumatisme craniene

Imunologica: hipofizita limfocitara

Iatrogena: chirurgie sau iradiere hipofizara

Infectioasa: micoze, tuberculoza, sifilis

Idiopatica: familiala

Izolata: - deficit GH, LH, FSH, TSH, ACTH, PRL

Clinic

debut: insidios

simptome legate de deficitul fiecarei stimuline:

Insuficienta tireotropa (TSH): hipotiroidie dar cu

o tegumente fine, neinfiltrate, pilozitate rarefiata, caderea parului

o lipsa sudoratiei axilare

o frilozitate

Insuficienta cortico-melanotropa (ACTH+MSH):

o astenie, hipotensiune

o tulburari digestive, scadere ponderala

o depigmentare cutanata

Insuficienta gonadotropa (LH, FSH):

femei: atrofie vulvo-vaginala, frigiditate

barbat: reducerea volumului testicular, rarefierea barbii, impotent

Insuficienta lactotropa: agalactie (postpartum)

Insuficienta somatotropa (GH): tendinta la hipoglicemie

Tratament:

1. Etiologic

2. Hormonal substitutiv:

a) stimuline - administrare exclusiv parenterala, aparitia anticorpilor antistimuline, costul ridicat

- indicatii precise:

GH - in nanism

LH, FSH (HCG, HMG) - in infertilitate

b) substitutie periferica:

Hemisuccinat de hidrocortizon in urgenta

Prednison 5-15 mg/24 h

LT4 (L-thyroxine)

F = cicluri artificiale estroprogestative

B = Testosteron retard, gel, per os

Tratamentul va incepe cu administrarea de hidrocortizon

Insuficienta hipofizara a copilului
(nanismul hipofizar)

Definitie:

Insuficienta dezvoltare somato-staturala datorita deficitului de hormon somatotrop, aparut in copilarie.

Frecventa : 1/3700 (Parkin)

RO: 1/3000 - 6000 nasteri

Frecventa este mai mare la baieti decat la fete

Etiopatogenie:

I - Gena anormala: ipoteze

II - Malformatii, anomalii congenitale de morfogeneza

III - Leziune dobandita: tumorala, inflamatorie, hipoxica.

IV - Nanism 'idiopatic' = 1/3 cazuri:

V. Deficit ereditar = 1/3 din cazuri cu prejudiciu cerebral neonatal

VI. Craniofaringiom = 60% din cazuri evolueaza cu nanism.

Clinic

greutate normala la nastere

intarziere staturo-ponderala evidenta de la 3 ani

morfograma de tip armonic sub 2,5 DS.

masiv facial: slab dezvoltat inghesuit, aspect de 'papusa'

pigmentatie in fluture

piele ridata, facies infanto - senescent

voce 'pitigaiata', stinsa

aspect 'grasut' prin depunere tronculara de tesut adipos

acromicrie si gracilitate musculo-scheletica si hipotonie

la baieti organele genitale externe mai mici

intarziere pubertara (2-6 ani)

inteligenta normala - complexe de frustrare

comportament corespunzator varstei staturale

Paraclinic:

Semne radiologice: virsta osoasa intirziata

Determinari hormonale:

GH bazal , IGF1

Teste de stimulare negative: Insulina, arginina, la somn, effort, testul la GH-RH

Diagnosticul diferential:

Intarzierea constitutionala a cresterii si dezvoltarii

Nanism prin privare psiho-sociala.

Nanisme endocrine: - tiroidian, pseudohipoparatiroidism, pubertate precoce, sindrom Turner, sdr Lawrence-Moon-Bardet-Biedl, Prader-Willi

Nanism renal, b. celiaca, b.i cardio-vasculare, hematologice, carentiale.

Nanismul pseudohipofizar

LARON (GH normal , SMC , deficit RGH)

Pigmeii (deficit IGF)

Tratament:

GH obtinut prin tehnologie ADN recombinat* in adm: sc, seara

IGF I (in nanismul Laron)

Diabetul insipid (DI)

Sindrom poliuro-polidipsic, prin deficit complet/partial de ADH, prin atingere centrala hipotalamo-hipofizara, sau lipsa de raspuns a rinichiului la ADH.

Diabet insipid nefrogen

Nivelul ADH circulant este normal iar raspunsul renal scazut.

afectiuni renale cronice interesand zona medulara si tubii contorti: pielonefrita, IRC, rinichi polichistic

tulburari electrolitice: hipoK, hipercalcemie

medicamente: Li, amfotericina B, metoxifluran

diabet insipid congenital (rar): deficit de raspuns la ADH

Diabet insipid neurogen

Etiologie: interventiile hipofizare, traumatisme cranio-cerebrale , tumori, - boli sistem - sarcoidoza, meningoencefalite

Clinic:

poliurie diurna, dar mai frecvent nocturna, urina incolora, volumul urinar este crescut:4-15 l

polidipsia - lichidele reci sunt preferate

Biologic:

1. - densitatea urinara < 1005

- osmolaritatea urinara < 200 mOsm/kg H2O

2. reactivitatea periferica:

adm ADH densitatea urinara, osmolaritatea urinara

3. dozarea ADH este dificila

Testul restrictiei hidrice: dimineata pacientul urineaza, se cantareste, dupa care se interzice orice aport hidric. Se urmareste Vu, Osm si Du si greutatea pacientului la fiecare ora. Testul se opreste cand pacientul a pierdut 5% din greutatea initiala sau cand apar primele semne de deshidratare. In deficitul de ADH urinile raman diluate, densitatea si osmolaritatea raman scazute. In potomanie testul duce la normalizarea volumului, osmolaritatii si la ADH densitatii urinare.

Testul la ADH: Se administreaza un preparat hormonal antidiuretic (Adiuretin). Se urmareste diureza; in formele de insuficienta centrala de ADH, urinile se normalizeaza; in DI nefrogen, volumul urinar este crescut, densitatea ramane sub 1005. Acest test permite diagnosticul diferential intre DI neurogen si DI nefrogen.

Testul la nicotina: Fiziologic nicotina stimuleaza nucleul supraoptic si elibereaza ADH-ul. Testul permite diagnosticul diferential dintre DI neurogen total sau partial si o potomanie.

Testul la diuretice (hidroclorotiazida): se foloseste pentru diagnosticul DI nefrogen. Paradoxal, hidroclorotiazida - un diuretic - administrat 3 zile consecutiv la un pacient cu DI nefrogen reduce diureza. Se apreciaza ca hidroclorotiazida modifica fluxul renal si implicit diureza. Se foloseste in terapia DI nefrogen.

Explorare morfologica:

neuro-oftalmologica (FO, CV);

neuroradiolgica: Rg craniu cu sa, CT , RMN.

Diagnostic diferential:

potomanie:

tulburari ale centrului setei

diabet insipid nefrogen - testul la hidroclorotiazida pozitiv

Tratament:

cauzal

hormonoterapie de substitutie:

(nazal si per os Adiuretin, Minirin)

alte medicamente:

- diuretice tiazidice (DI nefrogen)

- clorpropamida , clofibrat, carbamazepin (DI partial)

Anorexia nervoasa

O slabire adesea extrema, cu perturbarea imaginii corpului si frica de a deveni obeza, cu refuzul voluntar al alimentatiei.

Clinic:

- anorexia cu scaderea ponderala 10-50% fata de initial

- comportament activ cu pulsiuni bulimice si voma provocata

- BMI (indicele de greutate corporala) < 17 kg/m2

- acrocianoza, velus, frilozitate

- constipatie

- reducerea masei osoase = osteoporoza.

Etiologie: - conflict psihosexual

- conflict intre generatii ?

Biologic: - proteinele totale scazute, anemie, hipercolesterolemie

- T3 scazut;, cortizol plasmatic crescut, FSH, LH, E scazuti

Tratament: - izolare totala de mediul de familie

- psihoterapie si dietoterapie

- dupa reluarea greutatii, menstrele reapar spontan

Amenoreea psihogena (de stress, de efort)

Clinic: - amenoree (minimum 4 luni)





- anovulatie (infertilitate)

- regresia caracterelor sexuale secundare

- frigiditate

Etiopatogenie: efort fizic intens, stress, cu alterarea secretiei de GnRH.

Tratament:

estro-progestative

Clomifen, gonadotropi (HMG + HCG), LH-RH pt ovulatie

Hormonii calcitropi
PTH, calcitonina, 1,25 (OH)2 vit D

4 paratiroide la polii lobilor tiroidieni

PARATHORMONUL (PTH)

Reglare:

I. Scaderea Ca++

II. Vit. D - inhiba sinteza PTH.

III. Scaderea Mg .

Efect biologic

OS: stimuleaza resorbtia osoasa

RINICHI

creste reabsorbtia tubulara de Ca

creste eliminarea de fosfati

creste excretia urinara de H+ = alcaloza metabolica

activeaza 1a-hidroxilaza cu cresterea 1,25 (OH)2D3 si indirect controleaza abs intestinala de Ca++. 4 paratiroide la polii lobilor tiroidieni

CALCITONINA (CT)

Embriologie: CT este secretata celule parafoliculare C (tiroida)

Structura si biosinteza

structural @ CT de sobolan, porc, somon sau tipar

Efect biologic

OS - inhiba resorbtia osoasa - spontana / stimulata PTH, vit D,

RINICHI- efect nul sau redus

GASTRO-INTESTINAL:

in doze mari creste absorbtia de Ca++

in doze mici scade absorbtia de Ca++

CALCIFEROLII (D2 , D3 )

origine:

sintetizata in piele sub act RUV (7 dehidrocolesterol)

ergosterol (origine vegetala) - D2

tahysterol/cholecalciferol (origine animala) - D3

absorbtia intestinala incorporati in chilomicroni circ limfatica sistemica ficat = hidroxilati in pozitia 25 = 25 OHD3 (inactiva) plasma rinichi: hidroxilare in pozitia 1 =calcitriol /1,25(OH)2D3 forma cea mai activa

Efect biologic: 1,25 (OH)2D3 de 100 de ori mai activa ca 25 OHD3.

INTESTIN: - cresterea masiva a absorbtiei de Ca++

- cresterea mai redusa a absorbtiei de fosfor si Mg

OS : conc fiziologice _ osteoformare prin activarea osteoclastelor

conc toxice - liza osoasa prin stimularea osteoclastelor intermediata de osteoblaste

PTH: inhiba secretia

HIPERPARATIROIDISM

HPTH

primara = hiperfunctia autonoma a 1 / mai multe paratiroide (adenom - 80%, hiperplazie - 15-20%, cancer - 1%)

secundara = hiperfunctie reactiva la carenta Ca sau excesul de PO4 (IRC)

tertiara = autonomizarea situatiei precednte

paraneo = secretie de factor PTH like

Clinic

Neuro-psihic si muscular: astenie, cefalee, hipotonie musculara, hipo/areflexie, depresie, encefalopatie hipercalcemica

gastro-intestinale;greturi varsaturi, anorexie, constipatie, dureri abdominale (ulcer, pancreatita)

renale:sdr poliuro_polidipsic, litiaza renala/nefrocalcinoza, IR

cardio-vasc:tahi/bradicardie, HTA, tulb ritm, ST scurtat

osoase:osteita fibrochistica cu dureri osoase, deformari, fracturi patologice, osteoporoza importanta

scadere ponderala, febra, calcificari metastatice (cutanat- prurit, tendoane, viscerale, ochi)

Paraclinic

biochimic

Ca, PO4, F Alc, osteocalcinei, piridinolinelor, telopeptidelor, AMPc urinar

PTH

localizarea paratiroidelor

echografic

scintigrafic cu Tc sestamibi sau Tc pirophosphat

intraoperator - albastru toluidina

radiologic - modificari caracteristice: osteoporoza, chisti ososi (oase lungi, calota), rezorbtie subperiostala (falange in timbru postal)

HPTH secundar

reactie la hipocalcemie cr (carenta de aport si absorbtie de calciu si vitD) - tt prin corectarea carentei

reactie la hiperfosfatemie cr (IRC) - tt etiologic, chelatori de PO4, aport de Ca si vit D

Tratament

medicamentos - scaderea hipercalcemiei

hidratare intensa si adm de diuretice de ansa (furosemid ce crestere calciuria)

aport scazut de calciu si vit D

medicatie ce scade calcemia (bisfosfonati, cimetidina, propranolol)

chirurgical

adenomectomie

3 paratiroide si 1/2 din a patra scoase in caz de hiperplazie (cealata 1/2 se poate lasa pe loc sau scoate si reimplanta le niv bratului pt a putea fi mai usor scoasa in caz de hiperplaziere)

rezectie larga in caz de adenocarcinom

HIPOPARATIROIDIA (hPTH)

= hipofunctia paratiroidelor prin absenta sau alterarea acestora

.Etiologie:1. hPHT - lezionala:

-postoperatorie-tiroidectomie ablatie /necroza ischemica

-post IRA-terapie - B.Basedow, cancer tiroidian

-idiopatica: rara, familiala, autoimuna

-anticorpi anti-paratiroida crescuti

-neonatala: agenezie paratiroidiana

2. hPHT - functionala:

-nou nascut = tranzitorie (hipercalcemia mamei)

-postchirurgical: HPTH - inertia paratiroidelor restante

-deficit de Mg.

A. Criza de tetanie:

- parestezii ale extremitatilor, contracturi simetrice ale extremitatilor, 'mana de mamos'

- hiperextensia gambelor si picioarelor

- contractura musculaturii peribucale

- hiperextensia trunchiului = opistotonus

Contracturi penibile, dureroase, pacienti sunt speriati, transpirati.

Cateva minute, cedeaza spontan sau la calciu intravenos.

+/- - laringospasm

- bronhospasm

- spasm - frenic, gastric, piloric.

B. Semne de tetanie latenta

semnul Chvostek: percutie 1/2 distantei tragus-comisura bucala:

contractura buzei superioare (tip I)

buzei superioare + aripa nasului (tip II)

hemifacies (tip III)

manevra Trousseau: manseta tensiometrului / garou, mentinerea presiunii la 50 mmHg - 3 min. 'mana de mamos'

testul hiperpneei provocate: ventilatie ampla si fortata 3 min criza generalizata sau sensibilizeaza - s Chvostek, m. Trousseau

semnul Weiss: contractia orbicularului pleoapelor;

semnu Lust: percutia capului peroneului flexia si abductia piciorului

C. Tulburarile trofice

wpiele uscata, scuamoasa cu unghii striate, casante, par uscat, friabil

walterarea emailului dentar (galbui, striat, erodat), carii frecvente

wcataracta endocrina - subcapsulara anterioara si/sau posterioara

calcificari anormale: nucleul gri central (tulburari extrapiramidale)

SPASMOFILIA: TETANIE CRONICA CONSTITUTONALA(TCC)

hiperexcitabilitatea neuro-musculara declansata de emotie,conflict, efort, oboseala

prin scaderea absorbtiei Ca++ / fuga urinara de Ca++

la femei anxioase cu insommnii, stari depresive, nevroza anxioasa, personalitate hysterica, stare 'rau general', sete de aer, cefalee

factor declansator emotional + frica de criza

Manifestari clinice:

furnicaturi, crampe musculare, pseudopierderi ale starii de constienta

criza de lacrimi, suspine, polipnee, sete de aer, cefalee - aspect spectacular

semnul Chvostek '+, manevra Trousseau (+)

Biologic: absenta anomaliilor: Ca, Mg, EEG, EKG

Caur N/, EMG (+)

Tratament:

- indepartarea anturajului, calmarea pacientei

- injectarea im a unui sedativ si injectarea iv - calciu gluconic

Tratament de fond:

- 2-5 luni / an: Ca: 500 - 1000 mg/24 h , vitD (5pic/24h), Mg, tranchilizante, psihoterapie

Explorare paraclinica:

1. Rasunetul hipoparatiroidiei si hipocalcemiei cronice:

- EMG - activitate repetitiva, dublete, triplete si multiplete in repaus / sensibilizare cu garou - hiperpnee

- EEG - perturbari iritative difuze

- EKG - alungirea segmentului QT

- cataractam - calcificari ale nucleului gri central

2. Perturbarea metabolismului fosfo-calcic

- Ca

P

- FA este normala

3 PTH - scazut sau nedozabil

Tratament
1.
Tratamentul in criza de tetanie:

injectii iv 1 f calciu gluconic 10% (10 ml = 90 mg calciu)

criza prelungita - perfuzie continua cu Ca (1 fiola/ora) si asociere de vit. D

se poate asocia Mg (de preferat per os)

2. Tratamentul de fond:

- PTH - nu este utilizat

- Ca++ si vit. D

Calciu: alimente lactate din abundenta

+ aport suplimentar de 1000-3000 mg/24 h

vit. D = ergocalciferol (Strogyl)

= colicalciferol (1,25(OH)2D3);

- supravegherea calcemiei, calciuriei, fosforemiei.

OSTEOPOROZA

Afectiune sistemica a scheletului caracterizata prin compromiterea rezistentei osului cu redispozitie la un risc crescut pentru fractura. Rezistenta osului este reflectia a doua caracteristicic: densitatea mineral osoasa si calitatea osului.

Frecventa: mai crescuta la femei, raportul F/B= 4-7/1

Clinic initial asimptomatic. 50-70ani: fracturile art pumn si fracturile cu tasare col

>75 ani fracturile de sold

1. Osteoporoze primare - idiopatica juvenila

- idiopatica a adultului

- postmenopauza

- senila

2. Osteoporoze secundare:-de imobilizare

hormonale: Cushing, acromegalie, hipogonadism (central, Turner, Klinefelter), hipertiroidie, hiperparatiroidism

gastro-intestinala si alimentara;

osteopatii renale

poliartrita reumatoida

iatrogene

Diagnostic radiologic:

1. Radiologia clasica diagnostic tardiv (pierderea a 30% din masa osoasa)

2. Tomodensitometria cantitativa  (QCT) singura metoda capabila de a obtine direct densitatea minerala in mg/cm3 la nivelul tesutului spongios vertebral

3. Absorbtiometria dubla cu raze X (DEXA) : fascicul de raze X cu doua energii (40 si 80 Kvp) - old standard

4. Ultrasunetele (QUS).

Osteoporoza de menopauza

estrogenii inhiba sau incetinesc pierderea de os

estrogenoterapia substitutiva are efect de reducere a intensitatii de remodelare osoasa

estrogenii amelioreaza absorbtia intestinala de Ca++ sint1,25(OH)2D3 si stimuleaza sint calcitonina

Modalitati terapeutice:

1. Preventie/ tratament

atentie la nedicamente (sedative, antihipertensive)

atentie la covorase, cabluri, suprafete alunecoase (gresie uda, gheata)

lumini de veghe, utilizarea barelor la scari

exercitiu fizic moderat

aport calciu 1-1,5g/zi si vit D 7-800UI/zi

estrogeni naturali (po, patch-uri, crme): estrogeni conjugati equini, 17 b - estradiol asociat cu un progestativ in ultimele 10-12 zile (protectie uterina)

tratamentul incepe imediat dupa menopauza/ in primii ani , maxim 5 ani

2. Tratament medicamentos

calcitonina - impiedica resorbtia osoasa

bifosfanatii - impiedica resorbtia osoasa (Alendronar, Rizendronat, Ibandronat)

antiestrogeni (Tamoxifen, Raloxifen) supreseaza Interleukina-6

ranelat de strontiu stimuleaza si osteoformarea

PTH (doze mici) - cu efect stimulator in formarea de os.

3. Ortopedic - in caz de fracturi


METODE DE EXPLORARE IN PATOLOGIA TIROIDIANA

nDozari hormonale, alte dozari:

nTiroxina libera (fT4) cel mai utilizat in hipertiroidie si in hipotiroidie.

nTriiodotironina libera (fT3) are o utilizare mai redusa in practica curenta,

nTSH in hipotiroidie si in hipertiroidie.

nTestul la TRH vizeaza stimularea TSH si este utilizat pentru efectuarea

nCalcitonina are valori mari in cancerul tiroidian medular fiind considerata ca un marker tumoral.

nAnticorpii antitiroidieni antiperoxidaza (TPO) si cei antitiroglobulina (Tg).

nAnticorpii antireceptor TSH (TRAb) - sunt prezenti in boala Basedow.

nTiroglobulina utila in supravegherea cancerului tiroidian operat si iradiat; Explorari imagistice:

nEcografia tiroidiana non-invaziva, ieftina, rapida, fara contra-indicatii

nScintigrafia tiroidiana se bazeaza pe capacitatea tiroidei de a capta iodul (I131, I123) fie ai technetiului (Tc99); utilizata in DG nodulilor tiroidieni, mts Ca thy, tiroideilor ectopice .

ncontraindicata in sarcina

nPunctia cu ac subtire punctii: benigne, suspecte/maligne si inadecvate

De retinut !!!!

nPentru dozarile hormonale prelevarile de sange se fac intr-un tub gol (prezenta heparinei poate influenta rezultatele).

nPacientul nu trebuie sa fie nemancat inaintea recoltarii probelor pentru dozarile hormonale.

nDupa centrifugarea probelor serul poate fi pastrat la frigider cateva zile la 2s- 6s C ; pentru o perioada mai mare de timp serul trebuie congelat la - 20s C.

nAsigurati-va inainte de efectuarea scintigramei ca pacientul nu este in tratament cu hormoni tiroidieni si nu utilizeaza produse ce contin iod




nVerificati cu atentie la pacientele aflate la varsta fertila daca nu sunt insarcinate (data UM)

ninaintea explorarilor imagistice asigurati pacientul de caracterul indolor al acestora.

nExplicati pacientilor in ce consta punctia cu ac subtire si asistati pacientul dupa efectuarea ei , asigurandu-va ca locul punctiei este compresat cu un tampon minim 10 minute.

GUSA SIMPLA

gusa simpla - marirea difuza de volum a glandei tiroidecare nu se datoreaza unei inflamatii sau unui proces tumoral.

sporadica (< 20% din populatie)

endemica (> 20%)

Cauze : carenta iodata, alimentatie bogata in alimente gusogene, medicamente gusogene.

imposibilitatea tiroidei de a furniza o cantitate suficienta de hormoni tiroidieni T

diverse grade de hipotiroidie

Cel mai grav: in perioada fetala si neonatala T cretinism, retardard mintal endemic.

Necesarul de iod : 150g/ zi la adult 90-120g/zi la copii

Diagnostic

Examenul clinic:

Examenul ecografic: volum tiroidian > 18 ml la femeie si 25 ml la barbat si excluderea altor patologii tiroidiene (noduli, chisturi, procese inflamatorii)

Dozari hormonale: TSH N/ sau crescut, fT4 N/

Profilaxie

iodarea sarii intr-o proportie de 1/20000.

evitarea consumului in exces de alimente cu potential gusogen.

Tratament

iod sau combinatie de iod cu tiroxina.

gusa este foarte mare tratamentul chirurgical.

De retinut !!!!

nAvertizati pacientii asupra alimentelor cu potential gusogen: varza, soia, alune, piersici, spanac, ridichi.

nAvertizati pacientii asupra medicamentelor cu potential gusogen:antitiroidiene de sinteza, fenilbutazona, litiu.

nIncurajati pacientii cu gusa endemica sa utilizeze sare iodata.

HIPERTIROIDII

ntireotoxicoza = excesul de hormoni tiroidieni din organism proveniti

nprin hiperproductia tiroidiana (hipertiroidii): basedom, Ad toxic, GMNT

nprin aport exogen

nprin hiperproductie ectopica (tesut ectopic tiroidian hiperfunctional in ovar)

nprin eliberarea unei cantitati mari de hormoni tiroidieni prin distructia tiroidei.

nhormonii tiroidieni (T3, T4, fT3, fT4) prin fenomen de retrocontrol negativ (feedback) determina inhibarea secretiei de TSH.

Semne comune tirotoxicozelor

nnervozitate, instabilitate emotionala, dificultati de concentrare, tremor fin al extremitatilor, insomnie, anxietate.

ntegumente calde, umede, catifelate, unghii friabile cu onicoliza, par fin, moale ce albeste prematur.

ntahicardie, palpitatii, tensiune arteriala divergenta (difenta mare intre minima si maxima), fibrilatie atriala, insuficienta cardiaca cu dispnee la efort si / sau de repaus.

napetit alimentar crescut cu scadere paradoxala in greutate, greturi, tranzit accelerat.

nastenie musculara, atrofie musculara care determina ca pacientul sa nu se poata ridica de pe un scaun foarte jos fara ajutorul mainilor (semnul taburetului), paralizie periodica, dureri osoase (osteoporoza).

ntulburari ale ciclului menstrual, incidenta crescuta a avorturilor spontane, scaderea fertilitatii la femeie.

nginecomastie, scaderea libidoului la barbat.

ncriza tireotoxica.

Paraclinic

nHormonal T3, T4 cu TSH

nprezenta in titruri mari ai anticorpilor antireceptor TSH (TRAb)

nEcografic

nB B: tiroida marita de volum cu aspect hipoecogen si cu vascularizatie crescuta in ecografie Doppler;

nGMNT : tiroida marita de volum cu multipli noduli de diferite marimi in ambii lobi tiroidieni;

nadenomul toxic: nodul voluminos intr-un lob tiroidian celalalt lob fiind micsorat de volum

nScintigrafic

nBB: captare crescuta, difuza a radioiodului la nivelul intregii tiroide in boala Basedow;

nGMNT: captarea radioiodului la nivelul nodulilor si lipsa captarii in restul tesutului tiroidian in GMNT;

nAdenom toxic: captarea radioiodului numai la nivelul nodulului cu lipsa captarii in restul tesutului tiroidian in adenomul toxic.

Explorari complementare EKG; exoftalmometrie;

Tratament

nMedical antitiroidiene de sinteza ( Thyrozol, Carbimazol, Propiltiouracil)

nindicate in toate formele de hipertiroidie mai ales la copii, adulti tineri si femei gravide.

npot determina leucopenie si fenomene alergice la nivelul tegumentelor

nasociat cu blocantsi sedative usoare

nIodul radioactiv (I131)

ncontraindicat la femeia gravida

ndetermina hipotiroidie ulterior .

nChirurgical

nablatia totala a tiroidei (tiroidectomia totala) este indicata la pacientii cu boala Basedow, GMNT

npregatirea preoperatorie cu solutie Lugol (Iod metaloid 1g, Iodura de potasiu 2 g, Apa distilata 20 ml) timp de 10 zile.

ndupa tiroidectomia totala pacientii dezvolta hipotiroidie

nadenomectomie pentru adenom toxic, fara pregatire preoperatorie

nTratamentul oftalmopatiei din boala Basedow purtarea de ochelari fumurii pentru protectia impotriva razelor solare, instilatii oculare cu solutie de metil-celuloza (lacrimi artificiale); in cazurile severe corticoterapie per os sau intravenos (doze mari administrate in bolus- terapie puls), radioterapie externa a orbitei si in cazurile extrem de grave de pierdere a vederii se poate apela la chirurgie (decompresiune orbitara, blefaroplastie).

De retinut !!!!

nSupravegheati comportamentul pacientilor cu atentie! Hipertiroidiile severe se pot insoti de: delir, agitatie extrema, halucinatii.

nFebra la hiperetiroidieni poate fi debutul unei crize tireotoxice

nSolutia Lugol se ia in amestec cu lapte sau suc ( iritata gastric)

nLa cei aflati in tratament cu ATS avertizatii asupra leucopeniei: febra, singerari gingivale, afte bucale, inflamatia ganglionilor, infectii in sfera O.R.L. Tratamentul trebuie intrerupt imediat si pacientul se va prezenta la medic!

nEruptiile cutanate pot fi semn de alergie la antitiroidienele de sinteza.

nSfatuiti pacientii sa ia medicatia antitiroidiana in timpul meselor

nAtentie la alte medicamente! Siropurile pentru tuse contin de obicei iod.

nDupa tratamentul cu iod radioactiv pacientul va evita contactul cu alte persoane pentru cateva zile datorita radioactivitatii.

nHipotiroidia post tiroidectomie totala si post radio-iod necesita tratament cu hormoni tiroidieni toata viata.

nRespectarea controalelor periodice este prima conditie pentru o buna evolutie a bolii atat la cei aflati in tratament medical cat si la cei operati sau care au primit iod radioactiv.

HIPOTIROIDIA

nSecretie insuficienta de hormoni tiroidieni

nEste una dintre cele mai frecvente afectiuni tiroidiene si predomina la sexul feminin

nCauze:

ndeficit iod

norice agresiune asupra tiroidei: autoimuna, chirurgicala, medicamentoasa (antitiroidiene de sinteza, litiu), iradiere (I131), absenta congenitala, tiroida ectopica, DEFICIT DE SINTEZA

ncand tiroida nu mai este stimulata de catre TSH ( insuficienta hipofizara)

Tablou clinic

nFacies rotunjit, palid si cu tendinta la carotenodermie, buze cianotice, edem palpebral, epilarea treimii externe a sprancenelor, par uscat, friabil. Macroglosie, voce grava si ragusita, hipoacuzie

nTegumentele reci, uscate, ingrosate

nAstenie globala fizica (bradichinezie) si psihica (bradipsihie, dezinteres, tulb memorie).

n Pacientii au permanent senzatie se frig (frilozitate); cresc in greutate datorita edemului si sunt constipati.

nTulburarile cardiace variaza de la simpla bradicardie pana la tulburari de conducere si insuficienta cardiaca; in cazurile grave apare cardiomegalia si pericardita

nComplicatia cea mai grava coma mixedematoasa

Paraclinic

nHormonal T3, T4, fT3, fT4 cu

n TSH (retrocontrol hipofizar) in hipotiroidia primara (distrugerea tiroidei)

nTSH in hipertiroidia secunadar (absenta stimularii)

nImunologic titruri crescute ale AAT anti Tg si anti TPO (tiroiditele autoimune).

nEcografic

naspect hipoecogen cu volum tiroidian marit (tiroiditele cronice autoimune),

naspect hiperechogen cu tiroida mica (tiroida atrofica)

nlipsa tiroidei (dupa tratamentul chirurgical).

nScintigrafic

nlipsa captarii I131 dupa tiroidectomie, redusa in tiroidite.

nExamene complementare

nhemoleucograma (anemie moderata),

nlipidograma (colesterol si trigliceride crescute),

nelectrocardiograma,

nradiografie toracica (silueta marita a corsului)

nEchocardiografia (alungirea timpilor sistolici).

De retinut !!!!

nDozele de hormoni tiroidieni trebuie atent verificate si administrate pacientilor dimineata cu o jumatate de ora inainte de micul dejun.

Pentru pacientii virstnici si cardiaci:

nMonitorizati temperatura pacientului si asigurati-i un mediu cald (paturi, recipiente cu apa calda).

nIncurajati pacientii sa faca miscare, sa aiba o dieta bogata in fibre pentru combaterea constipatiei.

nRugati pacientii sa va anunte imediat ce apar fenomene cardiace (intepaturi, durere, presiune cardiaca) dupa instituirea terapiei cu hormoni tiroidieni.

nMonitorizati tensiunea arteriala si pulsul zilnic atat inainte cat si dupa instituirea tratamentului de substitutie tiroidian.

nInregistrati zilnic ingestia de lichide si diureza precum si greutatea .Dupa initierea terapiei cu hormoni tiroidieni greutatea trebuie sa scada si diureza sa creasca.

nNu sedati pacientii hipotiroidieni si de regula fi-ti atenti cu orice medicatie pentru ca metabolizarea tuturor medicamentelor este incetinita in hipotiroidism.

HIPOTIROIDIA COPILULUI

= deficitul de hormoni tiroidieni in timpul vietii fetale sau in mica copilarie duce la hipotiroidia congenitala (mixedem congenital)

-mai frecventa fetite si netratata in timp util determina retard mintal ireversibil si tulburari in dezvoltarea scheletului.

Cauze:

ntulburari de embriogeneza (absenta tiroidei sau situarea anatomica anomala-tiroida ectopica)

ntulburari in sinteza hormonilor tiroidieni.

ntiroidita cronica autoimuna (copii >2 ani).

Semne si simptome

nLa nou- nascut si sugar

ncopil provenit din sarcina supramaturata,



ncu greutate mare la nastere,

nhernie ombilicala, distensie abdominala,

npiele rece,

nnas trilobat, macroglosie,

nicter fiziologic prelungit (peste 3 zile),

nletargie (nu plange), d

nificultati in alaptare (nu suge);

nintarzaiere in dezvoltarea psiho-motorie, dentitia apare tardiv, curba de crestere este incetinita.

nLa copilul mai mare de 2 ani

nnanism dismorfic (scurtarea segmentului inferior al corpului)

nretard in dezvoltarea neuro-psihica

ndentitia intirziata

npubertate tardiva

Diagnostic

Dozari hormonale TSH fT4 si fT3

Screening neonatal ziua 4-7 dupa nastere

Ecografia tiroidiana - absenta tiroidei /ectopica (la baza limbii).

Scintigrafia tiroidiana confirma absenta tiroidei/ectopica

Examenul radiologic-

absenta nucleilor femural inferior si tibial superior (nou-nascut),

varsta osoasa

Examene complementare EKG, test psihologic (IQ)

Tratament

tiroxina (T4) in doze care se administreaza in functie de greutatea copilului

din momentul diagnosticului (ideal de la nastere )

De retinut !!!!

nMonitorizati cu atentie nou-nascutul cu hipotiroidie congenitala: puls, temperatura, aport de lichide, diureza, tranzit intestinal.

nDaca sugarul are o macroglosie impotanta pozitionati-l in asa fel incat sa preveniti obstructia accidentala a cailor aeriene.

nDatorita tendintei la hipotermie este necesara asigurarea unui mediu cald (recipiente cu apa calda pozitionate cu grija in patul sugarului).

nInformati parintii cu privire la faptul ca tratamentul va dura toata viata si ca orice intrerupere se va repercuta asupra dezvoltarii somatice si neuro-psihice a copilului.

nIncurajati parintii ai caror copii au deficit mental sa adopte o atitudine pozitiva si realista si sa le acorde atentia necesara prin activitati stimulatoare care sa le solicite maximum de potential.

TIROIDITA ACUTA

durere importanta pe teritoriul de proiectie al glandei tiroide

congestia tegumentelor, inflamatie locala extrem de sensibila la palpare care poate fistuliza

febra, frison

VSH, GA cu neutrofilie

Tratament

antibioterapie in functie de germenul identificat si drenaj chirurgical.

TIROIDITA SUBACUTA

dureri la nivelul regiunii cervicale anterioare care se exacerbeaza cu deglutitia si iradiaza lateral catre baza urechilor,

stare generala influentata, febra, frison.

distrugerea tesutului tiroidian T tirotoxicoza T eutiroidieThipotiroidie Teutiroidie

VSH o hiper α 2 si hiper globulinemie,

ecografia tiroidiana ilustreaza o zona hipoecogena limitata/ toata glanda,

valorile TSH si fT4 N/tirotoxicoza/hipotiroidie

Scintigrafic: lipsa captarii radioiodului zonal sau in toata tiroida cu tirotoxicoza sau hipotiroidie cu captare crescuta

Tatament:. antiinfamatorii nesteroidiene (aspirina, fenilbutazona) sau steroidiene (prednison, dexametazon) 6-8 s

TIROIDITA CRONICA

asimptomatice/ hipotiroidie/ tirotoxicoza de distructie

tiroida marita in volum/ atrofica

anticorpii antitiroidieni (antiTPO si antiTG) in titruri foarte mari

dozarile hormonale N/hipotiroidie/tirotoxicoza

ecografie: tiroida marita de volum cu o structura extrem de hipoecogena/atrofica, hiperechogena

scintigrafic se evidentiaza o captare scazuta si neomogena a I131;

explorari suplimentare: alte afectiuni autoimune (vitiligo)

Tratament: fara tratament cat functia tiroidiana se pastreaza in limitele normalului; h tiroidieni in caz de hipotiroidie

De retinut !!!!

nMonitorizati temperatura pacientilor cu tiroidite acute si subacute.

nAdministrati o dieta lichida la cei cu dificultati in deglutitie.

nAtentionati pacientii care au indicatie de tratament cu antiinflamatorii steroidiene (prednison, dexametazon) ca trebuie sa respecte o dieta fara sare si ca medicatia nu trebuie luata pe stomacul gol+ pansamente gastrice.

nPreveniti pacientii asupra posibilitatii recaderilor in momentul opririi intempestive a tratamentului antiinflamator.

nChiar daca tratamentul tiroiditei subacute a fost efectuat corect este posibil ca boala sa recidiveze.

nIn tiroidita subacuta tratamentul cu antibiotice nu este eficace, informati pacientii asupra acestui lucru.

nIn formele subacute si acute este bine ca pacientii sa se fereasca de frig si umezeala.

GUSA NODULARA

nmai frecventa la sexul feminin

naproximativ 5% din nodulii tiroidieni sunt maligni.

nprevalenta 5-50%; creste odata cu varsta, expunerea la radiatiile ionizante si gradul de deficit iodat

Semne si simptome

ndescoperita cu ocazia unui examen de rutina sau la autoexaminare.

ndurere intensa la nivelul tiroidei (hemoragie intrachistica).

ntulburari de deglutitie si dispnee (nodul foarte voluminosi)

nhiper/hipotiroidie in functie de caracterul secretor al nodulilor tiroidieni.

Diagnostic

npalparea tiroidei permite localizarea nodulilor, aprecierea consistentei, mobilitatII

necografia tiroidiana masurarea volumului tiroidian si al fiecarui nodul in parte, natura solida sau chistica a nodulilor, identificarea microcalcificarilor intranodulare precum si rapoartele cu organele invecinate.

nscintigrama tiroidiana identifica nodulii recisi calzisi ofera date asupra topografiei tiroidiene (gusi retrosternale etc).

npunctia cu ac subtire permite diagnosticul diferential intre nodulii benigni si cei maligni.

ndozari hormonale (TSH, fT4) pentru aprecierea status-ului functional tiroidian, calcitonina

Tratament

nin cazul nodulilor de mici dimensiuni cu caracter de benignitate - supraveghere activa

nhormoni tiroidieni atunci cand gusa nodulara de insoteste de hipotiroidie.

nchirurgical (tiroidectomie totala sau partiala) in cazul gusilor nodulare voluminoase sau cand exista suspiciunea de nodul malign.

De retinut !!!!

nDeoarece majoritatea pacientilor au tendinta de a refuza punctia cu ac subtire, explicati-le cu rabdare procedura si asigurati-i ca este lipsita de urmari neplacute.

nAsistati medicul in timpul efectuarii punctiei si preluati pacientul pentru supraveghere minim 10 de minute.

nAsigurati pacientii care au indicatie chirurgicala ca recuperarea post-operatorie este rapida si lipsita de obicei de complicatii.

nDupa interventia chirurgicala pacientul trebuie sa revina cu protocolul operator si examenul anatomo-patologic pentru bilantul post-operator (ecografie tiroidiana, dozari hormonale-TSH, fT4).

nLa cei care post-operator dezvolta hipotiroidie se impune tratamentul de substitutie hormonal cu tiroxina care va fi permanent.

nExplicati pacientilor ca si dupa interventia chirurgicala controlul periodic este foarte important pentru : ajustarea dozelor de tiroxina, decelarea precoce a unor eventuale recidive.

CANCERUL TIROIDIAN

naproximativ 1,3% din totalul cancerelor si 0,3% din decesele prin cancer

nf. predispozanti : iradierea in copilarie, deficitul /excesul de iod, predispozitia familiala.

nCancerele tiroidiene pot deriva

ndin celulele foliculului tiroidian (carcinom folicular, papilar, foliculo-papilar)

ndin celulele C secretante de calcitonina (carcinom medular).

nanaplazice sau nedifentiate cu un prognostic extrem de grav.

nformele foliculare si papilare au un prognostic bun (depistate la timp si tratate corect)

ncarcinoamele medulare pot coexista si cu alte forme de cancere endocrine in cadrul sindromului de neoplazie endocrina multipla (MEN)

Semne si simptome

nnodul tiroidian care creste rapid de volum, nodul dominant

ntulburari de deglutitie, fonatie , dispnee

ndiaree, valuri de caldura, flush-uri (in cancerul medular).

nastenie marcata, inapetenta, scadere ponderala importanta in formele anaplazice

Diagnostic

nNodul dur la palpare, insotit uneori de adenopatie latero-cervicala

nEcografic nodul de marime variabila, hipoecogen, calcificari intranodulare, vascularizatie intranodulara.

nScintigrafic nodul rece (afixator)

nPunctia cu ac subtire frotiu suspect/malign.

nDozarea calcitoninei arata valori foarte mari in cancerul medular tiroidian

Tratament

nformele bine diferentiate (papilar, folicular, foliculo-papilar) : tiroidectomie totala cu evidare ganglionara T administreaza doze importante de I131 pentru distrugerea eventualelor resturi tisulare tiroidiene si ale metastazelor T tratament de substitutie hormonal cu doze mari de hormoni tiroidieni T I131sau chirurgie in caz de recidiva .

ncancerul medular : tiroidectomie totala cu evidare ganglionara T tratament de substitutie cu tiroxina permanent. T reinterventia chirurgicala in caz de recidiva

ncancerele nediferentiate (anaplazice) interventia chirurgicala T iradiere externa si chimioterapie (prognostic prost)

De retinut !!!!

npacientii cu insuficienta respiratorie importanta trebuie mentinuti intr-o pozitie care sa le permita o buna ventilatie, la nevoie oxigen.

nin caz de traheotomie de necesitate asigurati o buna igiena sondei traheale, aspirati regulat sonda.

nin caz de tulburari de deglutitie importante se va asigura o alimentatie lichida/ semilichida/parenterala

ndupa I131 pacientul va trebui izolat 2 zile datorita pericolului de iradiere al anturajului.

npreveniti pacientii ca o singura doza de iod de obicei nu este suficienta pentru distrugerea tesutului tiroidian restant si al eventualelor metastaze.

ntiroglobulina (marker tumoral) in cancerele diferentiate pentru depistarea recidivelor.

ncalcitonineia(marker tumoral) in cazurile de cancer medular pentru stabilirea diagnosticului si pentru depistarea recidivelor

nun pacient cu cancer tiroidian tratat si vindecat va fi controlat periodic toata viata.

ntratamentul cu hormoni tiroidieni este permanent si va fi intrerupt numai cu avizul medicului atunci cand este necesara explorarea scintigrafica.







Politica de confidentialitate


Copyright © 2019 - Toate drepturile rezervate

Medicina




ANATOMIA FUNCTIONALA A CIRCULATIEI PUMONARE
Boli metabolice ereditare
DIAREEA
PNEUMOPATII INTERSTITIALE DIFUZE
Anatomia si fiziologia sistemului nervos
RECUPERAREA IN ACCIDENTUL CEREBRAL VASCULAR
Hiperplazia epiteliala ductala (epitelioza), Hiperplazia lobulara atipica
REFERAT: NURSING COMUNITAR - COMUNICAREA
Explorarea capului si gatului
PARTICULARITǍTI CLINICE ALE PIODERMITELOR STREPTOCOCICE