RECUPERAREA IN ACCIDENTUL CEREBRAL VASCULAR

RECUPERAREA IN ACCIDENTUL CEREBRAL VASCULAR

MANIFESTARI CLINICE

Paralizia este una din disabilitatile cele mai frecvente post AVC.

Paralizia este de obicei de partea opusa leziunii si poate afecta fata, membrul superior si cel inferior sau o parte a corpului.

Afectarea paralizia unei singure parti=hemiplegie.

Afectarea unei singure parti -partial=hemipareza.

Probleme in ADL, mers, apucat obiecte.

Disfagie-afectarea muschilor deglutitiei.

Ataxia-afectarea cerebelului: coordonare, echilibrul, stabilitatea organismului, mers.

Afectarea abilitatii de a simti atingerea, durerea, temperatura,pozitia partilor corpului. Deficitul senzitiv duce la pierderea capacitatii de a recunoaste obiectele din palma sau chiar a propriului organism.

Unii experimenteaza durere, furnicaturi sau senzatii ciudate in membrul afectat=parestezii.

Sindroame dureroase cronice la supravietuitoii AVC datorita afectarii SNP =durere neuropata. Durerea poate iradia din umarul de partea membrului superior paralizat.

Durere datorata imobilizarii unei articulatii datorita paraliziei muschilor, tendonelor, ligamenteor. (articulatie inghetata- se fac mobilizari pasive din articulatia respectiva)

Uneori caile de transmitere a senzatiilor spre creier sunt lezate rezultand transmiterea de semnale false-rezulta durere in membrul afectat cu deficit senzitiv. (sindrom dureros talamic)

Incontinenta urinara e frecventa post AVC si este rezultatul deficitului senzitiv si motor.

Poate apare lipsa de sesizare a umplerii vezicii urinare sau de a-si controla muschii vezicii-nu mai ajung pana la toaleta. Pierderea controlului intestinal sau constipatia pot apare.

1 din 4 pacienti cu AVC au afectarea limbajului adica abilitatea de a vorbi, scrie, intelege limbajul vorbit sau scris.

Afectarea ariei Broca= afazie de expresie. ( nu pot sa-si exprime gandurile verbal sau scris)

Afectarea ariei Wernicke= afazia de receptie. (dificultati de intelegere a limbajului vorbit sau scris)

Afazia globala=cea mai severa, nu pot intelege si nici exprima gandurile.

Anomic, amnezic afazia=uita doar cuvinte, nume izolate

Afectarea memoriei,invatarii, constiintei-deficit de atentie, afectarea memoriei de scurta durata, nu pot face planuri, intelege semnificatia cuvintelor,invata noi sarcini, activitati mentale complexe.

Anosognosia= nu-si da seama de afectarea fizica post AVC.

Neglijare=imposibilitatea de a reactiona la stimuli senzitivi de partea afectata.

Apraxia=incapacitatea de a planifica pasii unei activitati complexe si de a-i urma.

Au sentimente de frica, anxietate, frustrare, furie, tristete, depresie

ECHIPA DE RECUPERARE AVC

PT -tratarea disabilitatilor legate de afectarea motorie si senzitiva. Se centreaza pe miscare. Evalueaza forta, mobilitatea, anduranta, mersul si deficitul senzitiv.

Se centreaza pe integrarea membrelor afectate, strategii compensatorii pentru a reduce impactul deficitelor permanente. Utilizarea membrelor afectate incurajeaza plasticitatea creierului si reduce disabilitatea.

Se folosesc: elementele EFT, ex. De mentinere a mobilitatii articulare, strategii de implicare a partii afectate, TENS,ex pentru coordonare, mers cu obstacole, pe scari, hidroterapia, jocuri pentru coordonare., metode de facilitare.

BAZELE FIZIOLOGICE ALE RECUPERARII IN AVC

Recuperarea medica indiferent de profilul careia-i apartine, reprezinta o noua lume a medicinei, in care nu medicamentul, ci bolnavul stimulat cu perseverenta si pricerere ajunge principalul artizan al propriei sale recuperari.

Perioade favorabile si momente decisive ale recuperarii bolnavului cu AVC ischemic

Generalitati

Consecinte ale AVC, imageria functionala in AVC

Recuperarea in faza acuta

Recuperarea in faza post acuta

Neuroplasticitatea

Recuperarea in faza cronica precoce

Ridicarea in ortostatism

Ortostatismul

Mersul

Miscarile membrului superior

Recuperarea vorbirii

Necesitatea reabilitarii in AVC

Dintre supravietuitori, o mare parte sunt dependenti de sprijinul social

Calitatea vietii dupa AVC este strans legata de deficitele restante

Necesitatea asocierii cu preventia secundara.

Se scurteaza perioada de imobilizare.

Recuperarea stimuleaza procesele de reorganizare (care exprima plasticitatea cerebrala) cu scop final recuperarea/substitutia functionala

Evolutia dupa AVC

Recuperarea spontana poate varia semnificativ, chiar si la pacienti cu leziuni asemanatoare.

Dimensiunile leziunilor, starea de sanatate anterioara si alti factori pot da unele informatii privind evolutia.

Variabilitatea evolutiva ar putea fi influentata de:

Evolutia locala diferita - edem perilezional, etc

eficacitatea sistemului de colaterale

Reprezentari ale aceleiasi functii in diferite arii corticale

Prezenta si numarul cailor neuronale alternative

Deficite si mecanisme adaptative

Dupa leziuni ale SNC, principalele deficite sunt:

Deficitul motor

Pierderea abilitatii

tulburari de tonus (spasticitatea)

Mecanismele adaptative apar atat datorita leziunilor neuronale cat si implicarii sistemului musculo-scheletal

Deficitul motor

Scaderea numarului de motoneuroni activati, a ratei de descarcare, si afectarea sincronizarii unitatilor motorii duc la dezorganizarea activitatii motorii la nivel periferic

Dobandirea cu intarziere a fortei contractile asociata miscarilor

Forta dezvoltata poate varia in functie de pozitia articulatiilor si starea de precontractie musculara.

Pierderea abilitatii

Abilitatea (dexteritatea) este capacitatea de a efectua o activitate precis, rapid, rational si indemanatic (Bernstein);

Pare sa implice pierderea coordonarii activitatii contractile necesare pentru realizarea scopului si adaptarea la mediu, datorata incapacitatii de a regla fin coordonarea dintre grupele musculare.

Deficit in transferul rapid si sustinut al informatiei intre cortex si structurile periferice

Spasticitatea

Tulburare motorie caracterizata printr-o exagerare proportionala cu viteza a reflexelor tonice de scurtare (cu exagerarea reflexelor osteotendinoase) (Lance, 1980)

este inconstanta la pacientii cu AVC

ar putea fi un raspuns adaptativ.

pare sa nu aiba relatie cu disabilitatea functionala in AVC

are uneori efect favorabil

Modificari reactive si adaptative

Modificari fiziologice, mecanice si functionale ale tesuturilor moi

Lipsa de utilizare poate duce la modificari ale masei musculare:

Pierderea de unitati motorii functionale

Modificari ale tipului de fibre musculare

Modificari fiziologice ale fibrelor musculare si a metabolismului muscular,

Cresterea redorii musculare

Modificari ale articulatiilor

Proliferarea tesutului adipos in spatiul articular

Atrofia cartilajului

Slabirea punctelor de insertie a ligamentelor

Osteoporoza

Modificari de aliniere a articulatiilor

Stimularea corticala transcraniana

Stimularea electrica transcraniana

Excitatie directa a axonilor cortico-spinali

Stimulare magnetica transcraniana

Genereaza un flux de curent orientat in principal orizontal, neuronii corticospinali fiind excitati transsinaptic prin intermediul interneuronilor

Excitarea zonelor motorii provoaca o contractie periferica (evidenta si pe EMG - potential evocat motor)

Poate fi utilizata pentru evaluarea unei intensitati prag a stimularii, latentei aparitiei PEM, timpului de conducere central, sau pentru cartografierea scoartei.

Urmarirea acestor parametri in dinamica poate oferi informatii asupra proceselor corticale - excitabilitate, dimensiunile ariilor motorii

Reabilitarea in faza acuta
(perioada speciala)

Caracterele leziunii (localizare, volum, tip) si starea de sanatate anterioara AVC pot fi considerate ca fiind primul moment critic al recuperarii

Reabilitarea in faza acuta

In perioada imediat post infarct excitabilitatea cortexului motor este scazuta si reprezentarile corticale sunt reduse ("alarma corticala")

Sistemul nervos este putin receptiv la "re-invatare".

Lipsa PEM la stimularea magnetica transcraniana se coreleaza cu o evolutie putin favorabila.

In primele zile dupa AVC trebuie rezolvate in primul rand problemele

de suport vital (TA, glicemie, electroliti, oxigen

care apar din decubitul prelungit.

In faza precoce pot fi utilizate in principal proceduri pasive, in functie de starea pacientului.

Pe masura ce pacientul recapata controlul asupra corpului sau, vor fi introduse proceduri mai complexe si vor fi tentate acte mai dificile

Reabilitarea in faza acuta

Proceduri pasive de pozitionare, de mentinere a gradului de miscare (atentie la articulatia umarului), elongatii

Previn contracturile partilor moi

Prevenirea si tratarea disfagiei, a tulburarilor sfincteriene (de multe ori reluarea precoce a ambulatiei ajuta la rezolvarea tulburarilor mictionale)

Pozitionarea, asistarea pacientului la miscarile de intoarcere, de asezare la marginea patului

Pozitionarea cat mai precoce in sezut, cu sprijin initial

Reduce evenimentele tromboembolice, pneumonia

Reduce hipotensiunea posturala

Faza postacuta

Pacientul recapata un oarecare control asupra propriului corp.

Investigatiile functionale pun in evidenta activarea legata de acte motorii a unor zone intinse si largi ale scoartei, care se suprapun ariilor motorii asociate situate ipsi- si controlateral fata de leziune.

Se refera la perioada de la 3-4 saptamani dupa infarct, si pana la reaparitia miscarilor voluntare si tonusului membrelor paralizate

In functie de evolutia initiala, sunt necesare:

Proceduri si manevre pasive care sa evite complicatiile decubitului

sau

Trecerea la manevre active care sa pregateasca urmatoarele etape de recuperare

Recuperarea in faza post-acuta

Obiective posibile:

Evaluarea starii psihocognitive a pacientului

Controlul tulburarilor sfincteriene, de deglutitie de o maniera satisfacatoare

Realizarea si mentinerea pozitiei asezat

Mentinerea echilibrului in timpul efectuarii gesturilor normale cu membrele sanatoase si bolnave (prehensiunea, alimentatia), realizarea unor acte motorii cotidiene (pozitionarea pe pat, participa la imbracat, transferul pe scaunul cu rotile)

Mentinerea structurilor periferice in conditii optime (pozitionarea corecta a articulatiilor, cresterea fortei musculare)

Reluarea pozitiei asezat

Pacientul incearca sa flecteze soldurile si sa miste partea superioara a corpului anterior, sprijinindu-se de o masa pe care aluneca mainile

Recuperarea in faza post-acuta

Proceduri active

Odata cu normalizarea tonusului muschilor posturali, pacientul poate mentine pozitia asezat

initial ridicarea in sezut, apoi transferul pe scaunul cu rotile sau pe alt suport.

Exercitii pentru echilibru - cu cat mai tarziu se initiaza exercitiile pentru echilibru, cu atat mai mari sunt sansele ca pacientul sa devina anxios si reticent in a se mobiliza si a "lupta" cu gravitatia

Fizioterapia precoce si proactiva previne obisnuinta cu deficitele

perceptual-cognitive, ca si persistenta "invatata" a deficitului motor

Antrenarea fortei musculare poate incepe cat mai precoce:

Exercitii de contractie excentrica daca forta nu este suficienta pentru contractia concentrica

Exercitii cu biofeedback

Practica mentala

Stimulare electrica, eventual cu declansare EMG

Unele studii au demonstrat ca SE contribuie la recuperare, modificand excitabilitatea neuronilor motori specifici

Exercitii pentru echilibru in pozitia asezat

Miscari ale capului si trunchiului

Intoarcerea capului si corpului spre stanga/dreapta

Privirea spre tavan si revenirea la orizontal

Miscari de intindere pentru a ajunge la un obiect situat la distanta mai mare decat lungimea bratului

Inainte (flexia soldurilor), in lateral, inapoi, revenirea la pozitia de mijloc

In functie de gradul deficitului motor, pacientii pot exersa sprijinindu-se de suprafata unei mese

Luarea unor obiecte de pe sol

Cresterea indemanarii

Se poate face prin cresterea distantei de acoperit, modificarea vitezei, reducerea sprijinului la coapse, cresterea dimensiunilor si greutatii obiectului pentru a implica ambele membre superioare, adaugarea unui factor temporal limitator exterior (prinderea unei mingi)

Ridicarea unui obiect de pe sol

Prin pozitionarea posterioara a piciorului afectat acesta devine parte a bazei de sprijin, isi creste incarcarea si participa la actul motor

Apucarea unui obiect

Apucarea unui obiect situat pe podea lateral

Aplecandu-se pe partea membrului inferior afectat, pacientul transfera spre acesta o incarcare mai mare, pregatind astfel ridicarea in ortostatiune

Faza cronica - precoce

Majoritatea progreselor se datoreaza unor modificari cerebrale functionale care au la baza plasticitatea neuronala.

Plasticitatea include adaptarile structurii cerebrale aparute in timp ca raspus la modificarea mediului, si avand ca si consecinta modificari functionale (Kolb, 1995)

Johansson, 2000: pentru capacitatea functionala nu conteaza doar "cati" neuroni raman ci si modul in care acestia functioneaza si conexiunile pe care le vor crea

Plasticitatea cerebrala

Sistemul nervos este continuu remodelat in conditii normale si dupa leziuni

prin acumularea de experienta si invatare

ca raspuns la activitatile efectuate si comportament.

Activitatile repetate duc la cresterea reprezentarilor unor structuri (ex. degetul la orbi care citesc Braille) iar restringerea activitatii (amputatie, imobilizare) la alterarea reprezentarilor corticale si subcorticale.

In cazul unor leziuni, pot apare:

Reorganizarea regiunilor afectate si a altor regiuni din emisferul bolnav,

Modificari localizate in emisferul sanatos

In decurs de 48 h dupa pierderea controlului miscarii se accentueaza reflexele in partea afectata . Pe masura ce tonusul muscular creste apar patternurile de sinergie in repaus.

Sinergia de flexie a membrului superior: umar flectat, ADD, RI, cot F, pumn F, degete F

Sinergia de extensie a membrului superior: umar, cot, pumn, degete E

Sinergia de flexie a membrului inferior: sold F, ADD, genunchi F, glezna dorsiflexie.

Sinergia de extensie a MI: sold, genunchi E, glezna flexie plantara.

Miscarile voluntare pot sa reapara si spasticitatea se reduce cu cresterea mobilitatii voluntare. Strech reflexul ramane prezent chiar daca apare recuperarea totala.

Raspunsul plastic al creierului, teorie prezentata in anii 80, apare in zonele din afara leziunii creierului si sunt raspunzatoare de recuperarea funtiilor pierdute.

OBIECTIVELE RECUPERARII IN AVC

Recuperarea trebuie sa inceapa imediat dupa AVC cand pacientul e stabil medical

1. prevenirea unui nou AVC sau a complicatiilor secundare AVC

2.Evitarea deconditionarii datorita imobilizarii prelungite

3.Incurajarea autoingrijirii

4.Functionarea independenta in ADL

5.Suport emotional familiei

6.Reintegrare in comunitate

TRATAMENT

METODE TRADITIONALE

Exercitii de crestere a mobilitatii, crestere a fortei si rezistentei in membrele neafactate, antrenarea pentru independenta functionala

Metoda neuroevolutiva -Bobath .-reducerea spasticitatii prin integrarea modelelor normale de miscare.

Facilitarea neuromusculara si proprioceptiva -Kabat & Voss- stretching rapid si rezistenta manuala aplicata muschiilor activati din membrele afectate pe directii functionale care sunt in spirala si diagonala.

Tehnica Brunnstrom- facilitarea patternurilor de miscare sinergice ce se dezvolta in timplu recuperarii de la hemiplegie. Dezvoltarea sinergiilor de flexie si extensie e incurajata in faza incipienta cu scopul tranzitiei spre activarea voluntara a miscarii.

Tehnica Rood-foloseste stimularea cutanata senzitiva pentru a activa miscarea.

PRINCIPII BAZATE PE TEORIA INVATARII MOTORII

Multe metode de recuperare motorie a AVC sunt orientate pe obiective, sarcina specifice si se bazeaza pe principiile invatarii motorii.

Acestea pun accent pe tratamentul pe obiective tinta. Se foloseste schimbarea comportamentului mai degraba decat normalizarea patternurilor de miscare. Din cauza deficitului motor si senzitiv ADL, mersul transferurile se invata altfel mai degraba .

Constraint Induced Movement Therapy (CIMT) - partea neafectata este imobilizata cu o orteza pe o perioada de 90% timp de 2 saptamani in afara de weekend. Partea afectata este utilizata repetat in exercitii timp de 6-7 ore pe zi 10 zile . Aceasta metoda necesita miscare de cel putin 10 grade in E degetelor si 20 grade in E pumnului in partea afectata.

Pacientii AVC sunt antrenati sa mearga intr-un sistem de hamuri ce scade greutatea necesara mersului. Mersul se face pe un covor rulant a carui viteza creste treptat. Se foloseste pentru antrenarea echilibrului, recuperare motorie, viteza mersului, anduranta la mers.

ALTE METODE DE RECUPERARE

Antrenarea mainii la cei cu hemipareza usoara.: prizele, viteza pumn-degete, coordonarea.

Folosirea robotilor la partea de miscare pe care pacientul nu o poate realiza singur.

Miscarea bilaterala- se bazeaza pe teoria coordonarii intre membre , adica miscarile voluntare ale membrului sanatos faciliteaza miscarea in membrul afecatat.

TENS

EMG biofeedback -pentru membrul superior

RECUPERAREA DEFICITULUI VIZUAL SI DE PERCEPTIE

PERCEPTIA= abilitatea creierului de a interpreta informatii senzitive din mediul inconjurator. Deficitele de perceptie sunt vizuale, scaderea capacitatii de a constientiza partile corpului, apraxia, localizarea obiectelor in spatiu.Tratamentul consta in integrarea senzoriala si perceptuala in cadrul ADL. Pentru a constientiza partile corpului si a reduce neglijarea lor -training functional repetitiv cu ADL: activitati cu creionul, hartia, activitati la computer, cu cartile de joc, stimulare senzoriala pe partea afectata. Indicii vizuale pentru cei cu deficite vizuale. Pentru apraxie-simplificarea activitatilor, indicii verbale, senzoriale.

Agnozia vizuala include hemiacromatopsia (lipsa perceptiei culorilor), akineopsia (nu recunoaste fetele oamenilor), and alexia (nu recunoaste literele scrise). Agnozia auditiva-nu recunoaste vocile

Tratament-constientizarea deficitului si strategii compensatorii .

RECUPERAREA DEFICITULUI SENZORIAL

DEFICITUL SENZORIAL=DURERE, TEMPERATURA, ATINGERE, VIBRATIE, POZITIE.-nu recunoaste obiecte din palma, sau parti din corp, recunoasterea tuturor stimulilor ca durere=sindrom de durere centrala.

Desensibilizare la stimuli durerosi

TENS

Feedback visual pentru a compensa deficitul senzorial

Medicatie

Maxim la 1-2 luni

RECUPERAREA ADL

TERAPIA NEUROEVOLUTIVA PACIENTUL HEMIPLEGIC

Obiectivele terapiei neuroevolutiva sunt:

-cresterea gradului de constientizarea asupra partii paralizate

-o mai buna integrare a ambelor parti ale corpului

cresterea stimularii senzoriale pe partea hemiplegica

1.) Rearanjarea locuintei

Pacientul trebuie astfel asezat incat partea plegica sa fie expusa stimulilor din mediu: spre usa, spre telefon, spre televizor; etc., pentru a determina bolnavul sa se intoarca spre acea parte. In acest mod se realizeaza o mai buna integrare a hemicorpului paralizat in ansamblul organismului.

2) Abordarea aacientului se va face tot dinspre partea paralizata pentru a facilita contactul vizual. Daca pacientul are dificultati in intoarcerea capului,terapeutul il va ajuta, cu blandete, sa intoarca capul penttu a permite contactul vizual. Familia va fi incurajata sa tina pacientul de mana paralizata sau sa-l bata usor pe umar pentru a creste stimularea senzoriala.

3.) ADL

Antrenamentul pentru ADL incepe cu activitati in care terapeutul asista, dirijand manual partea bolnava pentru a reface senzatia kinestezica a miscarii corecte.    .

4.) Pozitia in pat

Pozilionarea corecta in pat are efecte favorabile:

incarcarea normalizeaza tonusul muscular

incarcarea creste constientizarea partii afectate

incarcarea partii paralizate creste aferentele senzoriale de partea afectata

- incarcarea scade teama bolnavului

- alungirea hemicorpului paralizat scade spasticitatea

Exista 3 pozitii de baza (pozitia va fi schimbata cat mai des - la aproximativ 2 ore-pentru prevenirea efectului imobilizarii prelungite) care, in ordinea valorii lor terapeutice, sunt:

(1) Decubit laterat pe partea paralizata .Se vor recomanda urmatoarele:

-spatele paralel cu marginea patului   

-capul se plaseaza simetric pe perna (se va evita hiperextensia coloanei cervicale )

-umarul in antepulsie completa si in flexie de minimum 90° ( flexie mai mica de 90°, incurajeaza sinergja de flexie a membrului superior) si in RE antebratul in supinatie cu cotul flectat   

-mana plasata sub perna

Alternativa:    .

- cotul extins, cu articulatia radiocarpiana in sprijin la marginea patului si mana usor in afara patului pentru a incuraja extensia pumnului

- membrul inferior sanatos flectat, in sprijin pe o perna

- membrul inferior paralizat cu soldul in extensie si genunchiul in usoara flexie

Decubit lateral pe partea sanatoasa -asemenea cu anterioara, dar:

-membrul superior paralizat sprijinit pe o perna

-membrul inferior paralizat cu soldul in flexie, genunchiul in flexie, in sprijin pe perna

-glezna si piciorul sustinute pentru a nu favoriza inversia

3.) Decubit dorsal

-caput asezat simetric pe perna

-tot corpul asezat simetric in raport cu linia mediana pentru a evita scurtarea muschilor paralizati

-o perna sub umarul paralizat pentru a nu fi mai sus decat ce1 sanatos

-bratul paralizat in sprijin pe perna, cu cotul extins si antebratul in supinatie

-o mica perna se poate plasa sub sold pentru a reduce retractura muschilor pelvieni

-nu se recomanda perna sub genunchi pentru a nu favoriza scurtarea flexorilor la genunchi si sinergia de extensie

ADL si IADL necesita abilitati vizuale, perceptuale, cognitive, de coordonare+ mobilitate, forta, echilibrul, senzatie normala, probleme culturale, de mediu, ingrijire.

Mana si piciorul sunt f importante pentru a performa ADL. Ortezele reduc spasticitatea si previn disabilitatea.

Managementul edemului

Folosirea de strategii ajutatoare

Constraint-induced training in mediul de acasa.