 |
|
 |  |
|
|
| |
 | Alimentatie | Asistenta sociala | Frumusete | Medicina | Medicina veterinara | Retete |
Urologie
1.Febra in urologie
Un caracter unic si dominat al infectiilor urinare, acute il reprezinta FEBRA. Trebuie stiut k numai inflamatiile parenchimatoase renale , prostatice, testiculare, ori ale tesuturilor invecinate , evolueaza cu febra.
Infectiile vezicale si cele uretrale sunt afebrile, numai complicatiile lor, ducand la febra. La fel si infectiile canaliculare : ureterale, pielice, sau deferentiale, evolueaza cu febra , deoarece sunt obligatoriu asociate deoarece sunt asociate cu inflamatia parenchimului renal dar si testicular.
Febra urologica apare foarte rar ca unic simtom. De obicei ea apare insotita cu alte semne urologice:
febra cu rinichi mare-apare in tumorile renale maligne, pionefrita, antraxul si furunculul renal
febra cu piurie- pielonefrita
febra cu nefralgie-tumorile renale
febra cu durere hipogastrica- cistite gangrenoase
febra cu tulburari mictionale- prostatitele acute difuze
febra cu testicul mare- orhite acute
In infectiile urinare, indiferent de sediu, febra +frison =bacteremie. Dak se mai asociaza si hipotensiune, tahicardie, oligurie= septicemie urinara(urosepsis).
2.Clinica colicii renale
Reprezinta o durere paroxistica cu urmatoarele caractere:
Sediul. este de obicei regiunea lombara. Localizarea durerii nu corespunde nivelului unde se afla obstacolul. De exemplu la pacientii la care exista un calcul ureteral pelvin, durerea va fi localizata tot lombar.
Iradierea. Este catre scrot, labiile mari, reg inghinala, radacina coapsei.
Intensitatea. Foarte mare, unele femei o declara mai intensa decat durerea nasterii.
Debutul. De obicei este brutal, apare in plina stare de sanatate, la orice ora, chiar si in somn.
Evolutia. Cu dureri mari si perioade de acalmie.
Pozitia antalgica. Nu exista.
Durata. 2-3 ore.
Factori agravanti. Efortul + ingestia de lichide.
Factori atenuanti. Lichide putine, tratament.
Alte simtome asociate:
Febra
Greturi, varsaturi, meteorism
Agitatie
TA scazuta, puls crescut
Hematuria, polakiuria, piuria, oliguria, rinichi mare, palpabil
3.Diagnosticul diferential al colicii renale
Se face cu orice cauza de abdomen acut medical sau chirurgical. Mai concret cu : durerile vertrebromusculare, nevralgiile acute( lombosciatica, hernie de disc, zona Zoster), colica biliara, ulcer perforat, pancreatita acuta, ocluzia intestinala.
4.Atributiile mictiunii fiziologice
Cele 3 atribute ale mictiunii fiziologice sunt: ESTE voluntara, eficienta, confortabila !!!!!
Mictiunea este confortabila deoarece nu implica un efort activ, are o durata de mai putin de 40 secunde, si nu este dureroasa , ba chiar este foarte placuta de majoritatea oamenilor.
Declansarea voluntara a mictiunii este deseori intarziata, jetul este slab, subtiat, sau imprastiat, iar sfarsitul se continua cu picaturi care pateaza lenjeria sau pantalonul.
De multe ori golirea vezicii nu este eficienta , formandu-se asa zisul reziduu vezical, care uneori poate fi palpabil.
VOLUNTARA (poate fi declansata dupa varsta, poate fi oprita dupa vointa)
CONFORTABILA(ushoara, nedureroasa)
EFICIENTA( goleste complet vezica, protejeaza aparatul urinar superior)
5.Etiopatogenia polakiuriei
Mictiunea frecventa , asa zisa polakiurie, este un semn ce apare frecvent in afectiunile urogenitale. Poate fi ca simtom unic sau acompaniata de altele.
Reprezinta cresterea numarului de mictiuni pe 24 de h fara a creste volumul urinar.(adica te pisi mai putin si mai des). Poate fi diurna, nocturna, permanenta.
Ea apare prin:
reducerea capacitatii vezicale- cistita
stagnarea vezicala
poliurie- te pisi 3-4 l pe zi
instabilitate sfincteriala
In schimb ea poate fi si de etiologie extraurinara: genitala, tumori pelvine, angioame.
6.Etiopatogenia disuriei
Este definita disurie cu efort, mai precis este o mictiune grea dificila prin care pacientul depune efort activ(screamat, blocaj in inspir, tractiune sau masaj penian).
Ea este remarcata prin scaderea debitului urinar maxim (15-30 ml/sec), el fiind in aceasta situatie sub 10 ml/sec, si o cresterea a duratei mictiunii , normal este 40 sec, iar in situatia de fata este peste un minut.
Ea este produsa prin urmatoarele 3 mecanisme:
diminuarea contractiei vezicale
cresterea rezistentei ureterale
disinergia vezico -urinare
Etiologia disuriei este foarte variata avand urmatoarele cauze:
urologice- adenomul + cancerul de prostata
iatrogene- medicamentoase
cauze reflexe- fractura de col femural
cauze pshihogne sau pshihiatrice- isterie
neurologice- diabetul, etilismul cronic, hernia de disc
7.Etiopatogenia retentiei de urina
Retentia de urina reprezinta o tulburare mictionala, ce se datoareaza golirii incomplete a vezicii , care in mod normal , intre 2 mictiuni ar trebui sa fie goala.
Etiopatogenic retentia de urina are urmatoarele cauze:
nonurologice
dupa o operatie abdominala sau pelvina
leucemii, adenopatii pelvine
tabes, crush sindrom
sarcina, tumori
deshidratari
urologice- obstacolul are amprenta renala sau vezicala
calculi
franjuri tumorale
dopuri de puroi
cheaguri
vezicule hidatice
rupturi traumatice
corpi straini
Retentia de urina este acuta si cronica. Fiecare dintre acestea are cate o forma completa si incompleta . Forma incompleta , pacientul urineaza picatura cu picatura. Forma completa mictiunea devine imposibila.
8.Tratamentul retentiei complete de urina
Se face prin unul din cele 5 metode terapeutice: deblocarea farmacodinamica, punctia vezicala, cateterismul uro-vezical, cistostomia minima, cistostomia clasica.
DEBLOCAREA FARMACODINAMICA
Are sanse mici de reusita. Se face administrand iv. 0,3 mg Hydergin + o fiola de Miostin, foarte lent injectate.
CATETERISMUL URO-VEZICAL
Se face cu sonde urovezicale de diferite tipuri, autostatice sau neautostatice, adaptate sexului pacientului respectiv, calibrului uretrei, etc. De obicei se alege sonda autostatica de tip Foley pt cei cu trecut urologic, cu piurie, hematurie.
La cei cu alte kestii se alege o sonda neautostatica din plastic sau cauciuc. La femei putem pune si sonde de sticla sau metalice.
PUNCTIA VEZICALA
Se face cand :
medicul nu are sonda
uretra impracticabila
contraindicatiile cateterismului uretral
CISTOSTOMIA MINIMA
Se monteaza un trocar gros, intravezical, si prin hipogastru se scoate o sonda autostatica. Se face numai sub anestezie locala.
CISTOSTOMIA CLASICA
Se face prin act operator, si consta prin montarea unei sonde Pezzer groase in vezica si scoase prin hipogastru.
9.Etiopatogenia incontinentei de urina
Sunt pe 2 cai principale: prin meatul uretral, prin vagin sau rect.
MEATUL URETRAL:
postsfincteriene:
efect gicleur in afectiuni prostatice
diverticul ureteral
dilatatia uretrei bulbare
vezico-sfincteriene
vezica iritata
scaderea rezistentei ureterale
prea plin
mecanism mxit
VAGIN SAU RECT: fistule uretro-vezico-recto.
10.Tipuri de incontinenta de urina
de efort(stress)
prin instabilitate ureterala
prin instabilitate vezicala
insfuficienta sfincteriana
mixta prin 1 si 3
prin prea plin
Este un simtom diagnostic, apare la efort al 50 % dintre femei chiar si alea tinere, fara copii. Interogatoriul trebuie sa precizeze modalitatile de aparitie si caracteristicile pierderilor. Clasic se manifesta prin jet puternic, putin abundent, sincron cu efortul inductor. Apare in ortostatism si nu este precedata de jena pelvina.
Dupa intensitatea efortului inductor:
Stadiul 1-tuse, stranut, ras
Stadiul 2-ridicarea in picioare, mers rapid, schimb de pozitie
Stadiul 3-eforturi minime
Examenul clinic va incerca sa puna in evidenta pierderea urinara. Pacienta va fi pusa sa tuseasca in ortostatism , cu picioarele usor departate. Obiectivarea pierderii este sincrona cu efortul , confirma natura IUE, dar nu si mecanismul.
Testul Bonney-Marchetti consta in reascensionarea digitala a colului vezical prin tuseu vaginal , cu disparitia pierderilor de urina la tuse. Aceasta metoda va fi completata si de un examen ginecologic, statica pelvina, prolaps de col.
Cauze ale incontinentei de urina la efort la femeie sunt reprezentate de: afectarea planseului pelvin, afectarea mijloacelor de sustinere a uretrei , vezicii , sau uterului, scaderea presiunii de inchidere a uretrei fata de cea vezicala(Pu<Pv).
13Etiologia hematuriei
Hematuria reprezinta pierderea de sange mai mare de 2500 ml/min. Aceasta este produsa de o leziune histopatologica a carei natura trebuie precizata cat mai repede. Ea poate fi expresia si altor patologii viscerale sau sistemice.
Hematuria poate fi:
Mica/microscopica
Totala/initiala/terminala
Spontana sau de efort
Episodica sau permanenta
Izolata sau asociata cu alte semne.
Hematuria spontana dupa cum ii spune numele apare in repaus, nelegata de efort fizic. Apare de obicei dimineata la prima mictiune.
Cea de efort apare in urma unui efort recent minuscul-cum ar fi mersul pe jos, cu bicicleta, caruta.
Pierderile pana in 2500 ml sunt normale, in schimb sunt situatii in care pierderile de pana la 5000 ml nu au expresie patologica.
Pierderile cuprinse intre 5000 si 20 000 sunt denumite pierderi microscopice cu substrat patologic. Ce depaseste 20 000 este certitudinea k exista proces patologic.
Hematuria macroscopica apare atunci cand in mai mult de 30 % din volumul urinar prezinta cheaguri de sange.
Hematuria este initiala atunci cand apare la inceputul mictiunii, totala cand apare pe tot parcursul mictiunii , iar terminala cand apare la sfarsitul mictiunii.
Hematuria izolata este aceea care apare ca unic semn al bolii respective, iar asociata insemna ca apare cu alte semne precum: febra, rinichi palpabil, polakiurie.
14.Metodologia diagnosticului in hematurie
Se bazeaza pe stabilirea urmatoarelor categorii clinico-diagnostice:
Stabilirea cu certitudine a hematuriei
Diagnosticul diferential cu alte sangerari ale tractului urinar
Natura nefrologica sau urologica a afectiunii
Nivelul anatomic al leziunii
Natura leziunii urinare.
Diagnosticul de hematurie se pune cu certitudine prin studiul sedimentului urinar din examenul sumar de urina. Diagnosticul diferential se face cu uretroragia , hemoglobinuriile, porfirinuriile, mioglobinuria.
Pentru stabilirea naturii nefrologice sau urologice a afectiunii , se procedeaza astfel: in nefropatii , leziunea microscopica este sangeranda fiind localizata la nivelul nefronului, in schimb la uropatii leziunea este localizata oriunde de la nivelul papilei renale, pana la meatul uretral.
Diagnosticul diferential de nefropatie este orientativ si se bazeaza pe unele caracteristici ale nefropatiilor(varsta, sangerare, febra). Cel de certitudine se bazeaza tot pe examenul sumar de urina unde prezenta cilindrilor indica sediul leziunii.
Stabilirea nivelului si naturii afectiunii pune probleme. Pt aceasta se foloseste echo, Rx, orografia. Mai rar se face CT sau RMN.
16.Etiopatogenia anuriei obstructive
IRA postrenala-urologica(anuria obstructiva) este produsa de obstructia ureterala bilaterala simultana, pe rinichi unic anatomic, functional sau chirurgical. Obstructia ureterala poate fi intrinseca sau extrinseca , cauzele acela mai frecvente fiind reprezentate de : litiaza pielouretrala, neoplasme pelvine, fibroza retroperitoneala, traumatismele ureterale. Aceasta obstructie duce la cresterea presiunii urinei in amonte. Datorita acestei hiperpresiuni si a edemului interstitial aparut, in cca o saptamana apar leziuni organice, histologice ale nefronului.
17.Clinica anuriei obstructive
Din punct de vedere clinic are 2 faze evolutive:
Faza de toleranta clinica- cu durata de 3-4-7 zile , consta intr-o colica renala , cu rinichi mare dureros, palpabil. Pacientul are stare generala buna.
Faza uremica sau critica- dureaza din a 4-7-15-a zi cand apare decesul. Semnele generale sunt pe prin plan. Apar tulburari digestive(greturi, sughit, sete, mucoase uscate, varsaturi). Apare somnolenta care evolueaza pana la coma.
18+19.Diagnosticul anuriei + tratament
Se bazeaza pe anamneza si examen clinic amanuntit, Rx + Echo renovezicala simpla. Tratamentul este reprezentat de :
cateterismul ureteral cu extragerea calcului
ureteroscopie, ureterostomie
nefrostomie percutanata echoghidata
20.Piuria-etiologie
Reprezinta prezenta micro sau macroscopica a puroiului in urina din caile urinare. Dak piuria se insoteste de polakiurie, disurie +dureri mictionale, atunci este o cistita. Dak apare piurie + durere lombara atunci este o litiaza. Cand este tulbure la emisie , se va cauta cauza si sediul piuriei , diag fiind + prin incalzirea si acidifierea cu acid acetic 10 % .
Dak isi capata lipiditatea prin acidifiere , cauza este data de prezenta carbonatilor si fosfatilor , iar prin incalzire, cauza este data de prezenta sarurilor de urati.
Sediul poate fi oriunde in arborele urinar, dar poate proveni si din focarele extrarenale.
La un exam clinic se va recolta urina emisa. Dak este tulbure prima proba, atunci originea piuriei este uretra anterioara. Dak este tulbure in ambele probe, atunci originea este oricare segment al aparatului urinar.
Poliuria -reprezinta eliminarea unei cantitati de urina mai mare de 2l pe 24 h , cu conditia unei ingestii normale de lichide. Se tine cont de densitatea urinara , cantitatea de lichide ingerate, regimul alimentar.
Dupa densitate, urina poate fi hipostenurica(1018-1012), izostenurica( 1012-1008), subizostenurica(1008-1001). Poate avea cauze renale, prerenale, postrenale.
Prerenale- poliurie cu densitate foarte mica (1002-1001)-DI. Poliurie cu densitate foarte mare-DZ. Poliurie cu hipostenurie-covalescenta unor boli infectioase acute.
Renale- poliurie cu densitate izostenurica: bolnavii cu stadiu de scleriza renala. Poliurie cu densitate izostenurica si subizostenurica se constata in perioada de vindecare a unei IRA si semnifica reluarea foitei renale.
Postrenale- indepartarea unui calcul uretral sau alt obstacole de pe caile urinare, care este urmata de poliurie cu densitate urinara scazuta.
Oliguria- reducerea diurezei sub 100 ml pe 24 h. ea poate fi de cauza prerenala: prin scaderea de filtrare glomerulara: ICC, soc cardiogen , soc hemoragic. Poate fi si de cauza renala , acuta cand densitatea urinara este hipostenurica , cronica cand densitatea urinara este izostenurica.
Anuria- reducerea diurezei sub 100 ml/24 h. este semnul major de alterare renala grava si trebuie diferentiata de retentia vezicala de urina care se indeparteaza prin sondaj vezical.
Poate fi de cauza renala, prerenala, postrenala. Cea prerenala este la fel ca la oligurie. Renala -necroza tubulara acuta din starile de soc , intoxicatie cu ciuperci, CCl 4, saruri de Au. Postrenala- calculi urinari obstructivi.
FACTORII INTRINSECI
Litiaza urinara este mai frecventa in regiuni cu climat temperat, locuite de populatie alba sau de asiatici. ¼ din pacientii cu litiaza au AHC de litiaza.
20-40 ani
FACTORI EXTRINSECI
Aria geografica este un factor
favorizant al litiazei urinare: SUA, Marea Britanie, Scandinavia, Europa de C,
tarile mediteraniene,
Cresterea incidentei in aceste zone este data de : desert, zone tropicale, montane, anotimpul calduros. Temperaturile ridicate cresc transpiratia si perspiratia si determina eliminarea unui volum mai scazut de urina. Consumul de lichide este unul din factorii cei mai importanti care influenteaza formarea calculilor urinari. Consumul crescut de lichide determina cresterea diurezei. Aceasta are 2 efecte:
Dilueaza componentele urinare care pot cristaliza
Reduce intervalul de prezenta a cristalelor libere in urina.
Formarea calculilor este data de consumul unor cantitati mari de purine, oxalati, Ca, fosfati si Na , care se elimina in urina.
Formarea calculilor este un proces muli factorial in care suprasaturarea urinei este conditia esentiala pentru formarea primilor nuclei - (nucleatie) si decelerarea procesului de cristalizare. Acest proces depinde de conc totala a substantelor in urina.
Formarea cristalelor nu este suficienta pt aparitia calculilor. In urina bolnavilor cu litiaza au fost gasite cristale si agregate de cristale mai mari , care au fost rezultatul unor procese de crestere si agregare a nucleilor cristalini aparuti initial.
Exista 2 th: particulelor fixe, particulelor libere.
Principalele modificari aparute in compozitia urinei in litiaza calcica sunt:
Excretia in urina a peste 300 de mg de Ca /zi sau peste 4 mg pe kg corp pe zi. Clasic sunt descrise 3 tipuri de astfel de hipercalciurie:
hipercalciuria absorbtiva- apare secundar absortiei intestinale crescute de Ca , dependent/independent de vit D. Este prezenta la 50% din pacientii cu litiaza oxalica.
hipercalciuria renala- reprezinta pierderea exagerata a calciului ca urmare a unei disfunctii tubulare renale. In acest tip de hipercalciurie, excretia urinara de Ca ramane crescuta si in conditii de foame.
hipercalciuria resorbtiva- este rezultatul rezorbtiei osoase de Ca si absortiei intestinale. Se intalneste in boala Paget, B Cushing, hipertiroidism, Mielom Multiplu.
A clasificata in : primara, secundara, hiperoxaluria metabolica usoara.
Tip 1 - deficit alanin glioxilat aminotransferaza(AGT)
Tip 2 - deficit de D -glicerat DH, glioxilat reductaza.
Aparitia calculului s-a corelat cu scaderea vol urinar + cresterea oxalatului urinar.
Activitatea metabolica a litiazei s-a corelat mai bine cu nivelurile ce oxalat urinar decat cu cele de Ca urinar.
Este rezultatul cresterii acidului uric , ca urmare a unei diete bogate in purine. Mecanismele prin care acidul uric actioneaza , sunt nucleatia heterogena, si anularea efectului inhibitor normal al mucopolizaharidelor acide din urina.
HIPOCITRATURIA
A ca principala cauza acidoza.
HIPOMAGNEZIURIA
Este o alterare care apare la pacientii cu calculi calcici.
LITIAZA URICA
Litiaza urica reprezinta 5-10% din totalul litiazei in lumea occidentala. Un adult normal consuma 2 mg de purine/kg/zi, care determina eliminarea a 200 -300 mg de acid uric pe zi. In urina exista sub 2 forme: acid uric insolubil, saruri ale acidului uric.
Deoarece urina umana este predominat acida, rezulta ca majoritatea acidului uric excretat in urina este in forma insolubila.
Factorii care influenteaza saturatia urinei cu acid uric insolubil sunt: cantitatea de acid uric excretata(uricozuria), ph-ul urinar, vol urinar.
Litiaza urica se clasifica:
Calculii asociati cu infectia urinara cronica reprezinta 2-20 % din calculii urinari si apar de 2 ori mai frecvent al femei. Pt a se forma calculi de Struvit sunt necesare 2 conditii: suprasaturarea cu substante componente(Mg, amoniu, fosfat) , ph alcalin mai mare de 7,2. aceste modificari apar la infectiile cu proteus, pseudomonas, klebsiella, germenii care produc ureaza +.
Cea mai mare parte a calculilor asociati cu infectia urinara sunt calculi coraliformi care dau o simtomatologie : stare de rau, astenie, inapetenta.
Reprezinta 1-2 % din toate tipurile de litiaza urinara. Cistinuria este o boala congenitala ereditara autozomal recesiva , rara , caracterizata printr-un defect de transport transepitelial al cistinei. Cistinuria normala este sub 150-200 mg/zi.
Clinic apare ca o litiaza multipla recidivanta care debuteaza precoce , la pubertate, si care nu raspunde la tratament obisnuit. Ca test de screening pt depistare se face TESTUL cu Nitroprusiat, care este pozitiv dak cistinuria depaseste 75 mg/l.
Orice calcul urinar este un corp strain in aparatul urinar si produce modificari patologice in functia si morfologia acestuia.
Consecintele depinde de numarul , dimensiunile, localizarea calculilor, asocierea infectiei urinare, starea aparatului urinar anterior aparitiei calculului.
Principalele modificari fiziopatologice sunt declansate de obstructia urinara. Modificarile presiunii ureterale(PU) si ale fluxului sanguin renal(FSR) trec prin 3 faze:
Reducerea PU duce la reducerea peristalticii ureterale care se accentueaza in prezenta unei infectii. Menon si Resnick considera k dupa 4 saptamani nu se observa leziuni de obstructie ureterala completa intr-un rinichi anterior , normal.
Principalele modificari morfopatologice sunt reprezentate de : pielonefrita acuta, pionefroza, perinefrita. Pielonefrita acuta obstructiva are evolutii in conditii de staza urinara foarte agresive. O alta modificare este metaplazia epidermoida care este o leziune preneoplazica care apare k o urmare a iritatiei cronice a mucoasei uroteliale.
Alterarile morfo shi fiziopatologice date d eprezenta calculilor duce la aparitia unor semne si sintome : durere, hematurie, febra, piurie, absenta mictiunilor. Alteori este asimtomatica, descoperindu-se prin echo sau CT.
Cea mai frecventa manifestare clinica a litiazei reno-ureterale este colica renala. Calculii pot produce colica prin urmatoarele mecanisme: obstructie, iritatie locala, spasm al musculaturii netede. Aceasta colica este o durere de intensitate mare , paroxistica, instalata brusc, cu sediu variabil care iradiaza in lomba, flanc, fosa----reg inghinala, organe genitale. Aceasta simtomatologie dureroasa poate fi insotita si de : agitatie pshihomotorie, greturi, varsaturi, meteorism abdominal, TA +Puls crescut.
Diagnosticul pozitiv il da regiunea unde apare durerea. Acesta este intarit si de examenele paraclinice(examenul urinei, echo, RRVS). Diagnosticul diferential se face cu alte cauze de colica renala prin obstacol, sau prin alte tipuri de durere lombo-abdominala de cauza: nv, gastro-intest, vasc, ginec, diversa.
Severitatea durerii depinde de rapiditatea instalarii obstructiei si este invers proportionala cu marimea pietrei. Dak calculul este mobil poate produce si heamturie macroscopica care are caracter provocat, fiind declansata la efort.
O alta manifestare este infectia urinara care are o gravitate progresiva de: pag 38
infectie cronica a tractului urinar
pielonefrita acuta
pionefroza
urosepsis
soc septic
Cea mai grava manifestare este IRA Cr.
28.Explorarea imagistica in litiaza
Este foarte necesara atunci cand pacientul are febra rinichi unic, sau diag de calcul nu este sigur.
echografia
aparatului urinar- este o metoda rapida repetabila ,
ieftina , care pune in evidenta calculii renali ca fiind imagini
hiperecogene *cu con de umbra posterior* si dilatatia
pielo-caliceala secundara sub forma unor imagini anecogene
comunicante. in ceea ce priveste litiaza ureterala calculii
pot fi identificati de obicei numai la jonctiunea
pielo-ureterala, ureterul proximal, jonctiunea uretero
vezicala. Echografia
Dopler permite masurarea indexului de rezistivitate(RI). Acesta este
crescut in uropatia obstructiva. In obstructia cronica , RI
peste 0,7 diferentiaza dilatatia obstructiva de cea
neobstructiva. ΔRI este RI al rinichiului obstruat -RI al
rinichiului neobstruat. In caz de obstructie acest ΔRI este mai
mare de 0,04. Cuprinde analize de sange si de urina.
Este dat de calmarea durerii prin:
Litrotritia extracorporeala cu unde de soc- ESWL- are la baza transmiterea de unde de soc in afara organismului si focalizate pe calcul , producand dezintegrarea acestuia in fragmente suficient de mici pt a fi eliminate , o data cu fluxul urinar pe caile urinare normale.
INDICATII
Calculi renali
Calculi ureterali lombari si iliaci
Calculi ureterali juxtavezicali
In cadrul tratamentului multi nodal
CONTRAINDICATII
Tulb de coagulare
Graviditate
Anevrisme
Malform sckeletice
Obezitate
La copii mai mici de 120 cm
IRA
33.NLP- descriere, indicatii , contraindicatii
NLP este un procedeu chirurgical endoscopic prin care se creeaza percutanat un canal de acces in sistemul cavitar renal si se extrag calculi fie ca piese unice , fie dupa fragmentarea in situ. NLP are indicatie la 8-10% din cazurile de litiaza renala:
Calculii renali asociatia cu modificari anatomice care impiedica eliminarea fragmentelor la ESWL
Calculii renali cu masa litiazica mare
Calcul caliceal inferior cu Dmx mai mare de 1,5 cm
Calculi cu compozitie dura care nu pot fi fragmentati prin ESWL
Calculi infectiosi(struvit)
Calculii la pacientii cu profesii speciale(piloti, marinari).
CONTRAINDICATIILE pot fi clasificate in:
34.Tratamentul litiazei ureterale
In litiaza ureterala indicatiile pentru tratamentul interventional depinde de: marimea, localizarea, si forma calcului.
Calculii mai mici de 4-5 mm se elimina spontan in 80 % din cazuri , poate chiar 95%. Calculii de 5-7 mm au o rata de eliminare mai redusa , fiind necesara o interventie activa. Aceasta interventie activa se face in caz de obstructie persistenta , cu risc de alterarea functiei renale.
Calculii mai mari de 7 mm necesita interventie deoarece ratele de eliminare spontana sunt reduse.
ESWL +ureteroscopia au ramas cele 2 metode alternative terapeutice care se utilizeaza in litiaza ureterala.
Interventiile chirurgicale deschise pt litiaza urinara au disparut datorita tehnicilor de medicina moderna. Indicatiile actuale acopera numai 1-5 % din cazuri si sunt relative: litiaza complexa , esecul ESWL, NLP, URS, obezitate, deformari ale scheletului.
TIPURI DE INTERVENTII DESCHISE:
36.Tumorile renale parenchimatoase benigne
ADENOMUL RENAL reprezinta leziunea solida benigna, cea mai frecventa de la nivelul parenchimului renal. Este o tumoare epiteliala glandulara bine diferentiata situata in cortexul renal cu diametrul mic si asimtomatica in majoritatea cazurilor. Atitudinea terapeutica este nefrectomia radicala.
ONCOCITOMUL RENAL este o tumoare cu potential evolutiv variabil intre benign si malign, a carei origine nu a fost in deplin stabilita. Macroscopic apare ca o tumore solida , unica si unilaterala. Diagnosticul lui este histologic astfel incat nu exista alte criterii care sa faca diferentierea de alte carcinoame renale. Sunt 2 grade de diferentiere: 1 bine diferentiat, si 2 slab diferentiat. La 20% din pacienti pot aparea dureri lombare sau hematurii macroscopice. Tratamentul este nefrectomia radicala.
ANGIOMIOLIPOMUL sau HEMARTOMUL RENAL este o tumoare renala benigna rara aparuta mai frecvent la adultii cu scleroza tuberoasa Bourneville. Histologic este alcatuit din 3 componente: celule grasoase mature, celule musculare netede, vase sangvine. Macroscopic apar k tumori de culoare galben-gri. Diagnosticul se face prin echografie si CT. Tratamentul este reprezentat de enucleorezectia, nefrectomiile partiale, embolizarile partiale.
Alte tumori renale benigne sunt reprezentate de leiomiomul, hemangiomul, lipomul.
Carcinomul renal este o tumoare rara reprezentand cca 3% din toate cancerele adultului si 85% din toate tumorile renale maligne primare. Este pe locul trei intre neoplasmele tractului urinar si se caracterizeaza prin mortalitate dubla-40 %.
Este intalnit in decadele a 5-a si a 6-a de viata , fiind de 2 ori mai frecvent la B.
Fumatul este singurul factor care reprezinta un risc pt aparitia cancerului. Alti sunt reprezentati de: obezitate, hipertensiunea, medicatia antihipertensiva, aportul nutritiv de proteine animale, expunerea profesionala la fier, otel, petrol. Mai apare si la cei cu sindrom Hippel Lindau, rinichi in potcoava, rinichi polichistic, sau la cei cu maladie chistica renala din urma unei IRC.
RCC este considerat un grup heterogen de tumori epiteliale maligne care se dezvolta din structuri tubulare renale, mature. Astazi sunt 4 tipuri principale de carcinom cu celule renale: comun sau obisnuit, papilar, cromofob, al ductului colector.
RCC comun sau obisnuit este forma cea mai frecventa cca 70%. Aceasta malformatie are loc in corticala cu frecventa egala in ambii rinichi. Este rotunda , unica, multicentrica in 4-5% , pe sectiune este de culoare galben portocaliu, datorita continutului crescut de lipide sau aspect de mozaic.
RCC papilar sau tubulopapilar afecteaza mai des pacientii cu IRC in stadiul terminal si boala chistica renala dobandita. Tipul papilar este mai frecvent multifocal.
Modificarile citogenetice acestui tip sunt trisomia Cr 7 si 17 si deletia Cr Y.
RCC cromofob se dezvolta din segmentul cortical al tubului colector si reprezinta 5% din RCC. Tumora este unilaterala si pe sectiune este de culoare galbuie maronie.
RCC al tubului colector este un tip rar sub 1% localizat de obicei in medulara.
RCC neclasificat nu poate fi incadrat in nici una din cele de mai sus, iar ASPECTELE SARCOMATOIDE sunt variante slab diferentiate.
GRADUL DE DIFERENTIERE CELULARA
Majoritatea tumorilor renale sunt asimtomatice o lunga perioada de timp, si manifestarile clinice apar in stadii avansate. In functie de etiologia manifestarilor dominate, deosebim forme urologice, forme metastatice, si forme cu sindrom para neoplazic.
FORMELE UROLOGICE sunt caracterizate prin hematurie macroscopica, durere lombara si tumoare retroperitoneala , aceste caracteristici fiind asociate unei boli avansate.
Hematuria macroscopica , este totala, spontana, capricioasa nedureroasa si semnifica penetratia tumorii in caile de excretie. Durerea apare in 40% din cazuri si este sub forma de nefralgie surda, permanenta.
Tumora devine manifesta clinic la un diametru de 5cm si se palpeaza la polul inferior. Se intalneste la 25% din cazuri ca fiind o masa retroperitoneala, dura , cu contact lombar , balotare lombara, si sonoritate abdominala. Varicocelul simtomatic este secundar obstructiei venelor spermatice.
FORMELE METASTATICE se intalnesc la cca 10% din pacientii care se prezinta cu sindroame pulmonare, osteoarticulare, neurologice, etc.
FORMELE CU SINDROAME PARANEOPLAZICE apare cu o frecventa de cca 30% si se manifesta prin simtome si semne si sindroame care nu au legatura cu aparatul urinar, si anume :
Alterarea starii generale cu scaderea ponderala , astenie, paloare, anorexie, anemie.
Febra de 38-38,5.
Sindromul hematologic reprezentat de poliglobulie si anemie.
Disfunctia hepatica nemetastatica
HTA
Formele endocrine reprezentate de hipercalcemia, hipoglicemia, sindromul Cushing.
Sunt reprezentate de :
Acesta este diagnosticul unei mase renale sau a unui rinichi mare descoperit prin examene imagistice. Diferentierea se face de un chist renal simplu se face cu examen echografic sau CT . Diferentierea de neoplasmele benigne este dificila prin CT.
T0-nu exista semne de tumoare primara
T1- tumoarea are diametrul maxim de 7 cm.
T1a-tumoare cu diametru maxim de 4 cm
T1b-tumoarea are diametrul maxim peste 4 dar mai mic de 7 cm
T2-tumoare cu diametrul maxim mai mare de 7 cm
T3-tumoarea se extinde spre venele mari dar nu depaseste fascia Gerota.
T3a-tumoarea invadeaza glandele suprarenale dar nu depaseste fascia Gerota
T3b-tumoarea se extinde in venele renale si VCI sub diafragm
T3c- tumoarea se extinde in venele renale si VCI deasupra de diafragm
T4-tumoarea invadeaza dincolo de fascia Gerota
Nx- gl limf regionali nu pot fi evaluati
N0-nu exista metastaze in gang limf reg
N1-metastaza intr-un gang limfatic regional
N2-metastaze in mai multi gang limfatici reg
Mx- metastazele la dist nu pot fi evaluate
M0- nu exista metastaze la distanta
M1- exista metastaze la distanta
Are supravietuiri globale la 5 ani, de cca 40-60% dar este mai favorabil decat alte cancere ale aparatului renal. Factorii de pronostic sunt clasificati in 3 mari categorii: determinati de tomora, de pacient si de tratament. Dintre factorii dependenti de tumoare cel mai important este stadiul anatomopatologic.
Invazia prin fascia Gerota scade supravietuirea la 5 ani la cca 45% , iar extensia la organele vecine este rar asociata cu supravietuire al 5 ani.
Invazia gang regionali este asociata cu supravietuire la 5 ani de 5-30% . in prezenta metastazelor M1 supravietuirea la 5 ani este de 5-10%.
Alti factori prognostici sunt reprezentati de marimea tumorii ,gradul , tipul histologic si invazia microvasculara.
In stadiile T1, T2, T3, se practica nefrectomia radicala. Ea consta in extirparea in bloc a rinichiului cu grasimea perirenala. Calea de acces in spatiul retroperitoneal este fie anterioara transperitoneala, fie toracofrenolaparotomia., fie cea clasica lombara. Se face limfadectomia regionala urmata de suprarenalectomia. Suprarenalectomia se face dk tumora renala este mai mare de 5 cm. Altii o fac dak tumoarea renala este situata la polul superior sau invadeaza rinichiul in intregime.
Trombosul venos se poate extirpa prin cavotomie. Nefrectomia este o interventie majora care poate aduce complicatii precum hemoragii, leziuni.
Supravietuirea la 5 ani in cazurile cu adenopatie regionala este intre 8-35%. Metastazele carcinomului renal sunt de obicei multi focale in acelasi organ sau in locuri multiple. Supravietuirea la 5 ani este sub 10% la pacientii care se prezinta cu metastaze.
In tumorile metastatice , nefrectomia reduce volumul tumoral din organism , indeparteaza sursa de noi metastaze si are rol curativ.
Radioterapia are un rol in tratamentul paliativ al metastazelor dureroase sau hemoragice.
O strategie noua este insertia genelor ce codifica citokine direct in celuele tumorale. In cancerul renal metastatic, tratamentul multimodal este mai util decat monoterapia.
Tumorile cailor renale superioare sunt tumori relativ rare care reprezinta 1% din cancerul adultului si cca 3-4% din totalitatea tumorilor cailor urinare. Cea mai frecventa localizare este cea pielocaliceala , ureterul fiind implicat in cca 25%. Barbatii sunt afectati de cca 3x mai mult decat femeile, in a 7-a decada de varsta.
Peste 805 din pacientii cu acestea sunt fumatori.
Cauzele aparitiei acestor tumori nu sunt suficient cunoscute. Studii au aratat ca o serie de factori de risc cum ar fi : anilina, ortofenolul, benzidina, toluenul. In general sunt considerate factori de risc acele substante care produc apoptoza uroteliala.
Din punct de vedere patogenic a fost vehiculata teoria filiatiei mama-fiica ce sustine ideea diseminarii distale , in sensul curgerii urinei. Ace4asta teorie a fost infirmata de teoria patogenica a carcinogenezei uroteliale multicentrice conform careia intreg uroteliul este supus simultan aceleiasi presiuni oncogenetice.
Peste 905 din tumorile cailor urinare superioare sunt tumori uroteliale maligne. Cca 7% sunt carcinoame si sub 1% sunt adenocarcinoame. Din punct de vedere macroscopic acestea sunt pediculare, sesile, sesil-pediculare
T0- absenta evidentei tumorei primare
Tis- carcinom in situ
Ta- tumoare strict mucoasa fara interesarea membranei bazale
T1-tumorea depaseste membrana bazala si ajunge pana la corion
T2-tumora invadeaza musculara
T3-tumora invadeaza adventicea ureterala
T4-invazia organelor vecine
N0- absenta adenopatiei regionale
N1-adenopatie unica mai mica de 5 cm sau multipla mai mica de 2 cm
N2- adenopatie multipla peste 2 cm sau unica mai mare de 5 cm.
Mx- prezenta metastazelor nu poate fi apreciata
M0-absenta metastazelor la distanta
M1-metastaze la distanta prezente
Tumorile urogenitale sunt clasificate in 4 grade:
100-75% cel diferentiate
50-75% cel diferentiate
25-50% cel diferentiate
sub 25% cel diferentiate
50.Manifestarile clinice in tumorile de cale urinara superioara
EXAMEN DE LABORATOR
EXPLORARILE IMAGISTICE
EXPLORAREA ENDOSCOPICA
Diagnosticul diferential se face cu afectiunile:
Tumorile renale parenchimatoase
Litiaza reno-ureterala
TBC urogenitala
Necroza papilara
Ureterita chistica
Netratata , boala se complica cu obstructia cailor urinare , sangerare, anemie severa, suprainfectie, invazia organelor vecine. Pt pacientii tratati , cel mai important factor pronostic este reprezentat de stadializarea TNM, care da supravietuirea dupa 5 ani:
Supravietuirea globala la 5 ani este de 35%.
Este chirurgical, si are ca principiu vindecarea bolii sau prelungirea vietii pacientilor. Acest tratament chirurgical se realizeaza prin mai multe modalitati: chirurgie deschisa, laparoscopica, endoscopica. Indicatia chirurgicala va tine cont si de unele kestii precum: stadiul tumorii, marimea, localizarea, numarul acestora.
Tratamentul conservator este indicat in stadii incipiente, cu tumori bine diferentiate, unice si mici.
Tratamentul chirurgical se realizeaza prin ureterectomia distala, segmentara, nefrectomia partiala, excizia partiala de bazinet. Tratamentul chirurgical radical se face prin nefro-ureterectomia totala.
Tratamentul conservator este dat de imunoterapia, chimioterapia, radioterapia.
Tumorile vezicii urinare sunt cele mai frecvente tumori ale tractului urinar si se situeaza pe locul 2 dupa cancerul de prostata. Boala este de 3 ori mai frecventa la barbati decat le femei.
Persoanele predispuse la asemenea tumori sunt cei care au o expunere prelungita la anilina, cei care lucreaza in industria vopselurilor, a cauciucului, pielariei, pictori, soferi, industria aluminului.
Un alt factor principal este fumatul, cca 85% din cei cu tumore vezicala fumeaza.
Factorii dietetici(cafeaua, alcoolul, indulcitorii artificiali) nu cresc riscul de tumoare vezicala. Fructele , laptele, alimentele bogate in vit A scad acest risc.
Un alt factor care creste riscul este dat de medicamente(folosirea indelungata de analgetice).
Studiind evolutia a mai multor cazuri de cancer vezical, s-a constatat k unii bolnavi au avut in antecedente tumori uroteliale.
Teoria multifocalitatii tumorilor uroteliale considera aceste tumori o maladie a intregului uroteliu. Pana nu demult se considera k aceste tumori erau consecinta grefarii pe mucoasa vezicala a unor celule neoplazice din sens descendent. Aceasta era numita filiatia mama-fiica, care a fost abandonata pentru notiunea de tumori sincrone si asincrone.
A- din punct de vedere histopatologic sunt 3 tipuri de tumori vezicale:
carcinoame uroteliale sau carcinoame cu celule tranzitionale
carcinoame vezicale netranzitionale
tumori vezicale rare
papilomul vezical tumoare vezicala benigna foarte rara.
B- din punct de vedere al aspectului macroscopic, tumorile vezicale pot fi : pediculate, sesile, sesil-pediculate.
C- Gradul de diferentiere:
1-G1-tumori bine diferentiate
2-G2-tumori mediu diferentiate
3-G3-tumori slab diferentiate
D- gradul invaziei tumorale parietale este profunzimea invaziei tumorale la nivelul peretelui vezical.
T-extensia tumorala
T0-absenta tumorii primare
Tis-carcinom in situ
Ta-pana la membrana bazala
T1-trece membrana bazala
T2a-juma interna a muschiului vezical
T2b-juma externa a muschiului vezical
T3a-invazie perivezicala microscopica
T3b- -. . - .- .- .- --. -. - .- . macroscopica
T4a-.,.,.,.,.,.prostata , uter, vagin
T4b- , ,..,.,. perete pelvin sau abd.
N-adenopatie regionala
Nx- starea ganglionilor nu poate fi apreciata
N0- fara adenopatie regionala
N1- adenopatie unica cu diametrul mai mic de 2 cm
N2- adenopatie unica sau multipla cu diametrul intre 2 -5 cm
N3- adenopatie peste 5 cm diametru
M-metastaze
Mx- nu poate fi apreciata
M0- absenta
M1- prezenta
Stadierea este notata cu litera C , reprezentand indicele de certitudine.
Hematuria este principalul semn clinic , prezenta la cca 80-90 % din pac. Aceasta este spontana, capricioasa , episodica, indolora.
Polakiuria, disuria, durere pelvina.
Cistita tumorala este manifestarea tumorii. La examenul local se va face palparea bimanuala, tuseul rectal.
Pentru cel de certitudine , se va efectua examenul citoscopic, care da marimea, aspectul , localizarea si baza de implantare a tumorii examenul histopatologic. Cel diferential se face de:
Adenom prostata
Litiaza vezicala
Ureterocelul
Cistoidul
Tbc vezicala.
Evolutia
In momentul diagnosticului, 75% din pac prezinta tumori vezicale superficiale, care au o supravietuire la 5 ani de 80%.
Factorii de pronostic: extensia tumorala, afectarea ganglionara, nr tumori, localizarea tumorilor, varsta pacientului, starea aparatului urinar.
Este reprezentat de mai multe metode precum: electrorezectia transuretrala a tumorilor vezicale, utilizandu-se ca modalitate diagnostica pt T, electrofulgurarea endoscopica, se foloseste ca metoda de hemostaza, vaporizarea laser, fototerapia, rezectia tumorilor, cistectomia partiala.
64.Tratamentul complex al tumorilor vezicale
Este reprezentata de radioterapia externa care se face prin tele-cobalt-terapie, sau accelerator linear, cistostatice (thio-tepa, adriablastina), imunoterapia- pasiva, chimioterapia.
65.Anatomia si functiile prostatei
Ea este stimulata sa creasca si sa fie mentinuta asa prin prezenta testosteronului seric. Ea este o glanda cu secretie predominat externa , cale pe unde se elimina lichidul spermatic.
Adenomul de prostata (hiperplazia benigna a prostatei) este cel mai frecvent neoplasm benign la om, caracterizata prin hiperplazia celulelor stromale si epiteliale din prostata. Macroscopic apare o crestere in volum a prostatei , care genereaza obstructia fluxului urinar. Acesta obstructie determina o reactie adaptativa a detrusorului care induce alterari morfo-functionale.
Clinic apar simtome ale aparatului urinar inferior cauzete de obstructia uretrala. HBP este deci un proces patologic caracterizat prin hiperplazia stromei si a epiteliului , data de o crestere in volum a prostatei , ceea ce determina diverse grade de obstructie a fluxului urinar si modificari secundare la nivelul detrusorului, fenomene care se manifesta de obicei la barbatii peste 50 de ani.
Factorii care provoaca boala sunt reprezentate de varsta si statusul hormonal. Iar pt progresia HBP avem PSA -antigenul prostatic specific seric.
Etiopatogenia este multi factoriala si este reprezentata de varsta avansata si testiculele functionale. HBP nu apare la barbatul castrat inainte de pubertate. La cel cu HBP castrarea produce regresia bolii.
68.Anatomia patologica a adenomului de prostata
Primele modificari aparute in HBP apar la varsta de 35, si s-a aratat k primele aspecte sunt prezenta nodulilor stromali periuretrali. O ipoteza afirma k defectul primar in BPH este la nivelul stromei determinand o revenire la un fenotip embrionar cu o crestere de factori crestere embrionari. Modificarile hiperplazice se produc atat in stroma cat si in tesut glandular. Diagnosticul fiind de adenoleiomiofibrom. Pe masura cresterii nodulilor se dezvolta o formatiune tumorala intraprostatica.
69.Adenomul de prostata -fiziopatologie
Adenomul de prostata creeaza rezistenta la fluxul urinar mictional prin uretra prostatica prin 2 mecanisme: obstacol mecanic si obstructia dinamica. La aceasta obstructie exista 2 feluri de reactie vezicala : vezica de lupta care apare prin hipertrofierea fibrelor musculare, si distensia rapida.
Fiziopatologia simptomelor este data de simtomele de umplere sau iritative(polakiuria, nocturia, mictiunea imperioasa), si de simtomele de golire sau obstructive:
debutul tardiv sau initierea dificila a mictiunii
jet urinar cu forta si calibru reduse
mictiunea intrerupta
durata lunga a mictiunii
senzatia de golire incompleta a vezicii urinare
71.Scorul international al simtomelor prostatice(IPPS)
Este utilizat pentru a obiectiva si masura intensitatea suferintei bolnavului. Acest chestionar consta din 7 intrebari al caror raspuns este cuantificat cu puncte de la 0 la 5. Suma punctelor va fi cuprinsa intre 0 si 35 si se interpreteaza astfel:
0-7-simtomatologie ushoara
8-19-simptomatologie moderata
20-35-simtomatologie severa
Intrebarea 8-a masoara gradul in care pacientii tolereaza simtomele (cat de mult sunt deranjati de simtome).
72.Examenul clinic in HBP
SEMNELE SINDROMULUI UREMIC
globul vezical cu senzatia d ea urina, cu mictiune imposibila, dureri intense in hipogastru
tuseul rectal este esential care se face in pozitie ginecologica sau genupectorala. Prin acesta se urmareste cresterea volumului prostatei si caracterele ale acesteia. Apare o hipertrofie globala uniforma si simetrica. Prin tuseu se poate descoperi un cancer de prostata sau o tumoare rectala.
Un examen neurologic se face pt a elimina eventualele probleme neurologice.
73.Complicatiile adenomului de prostata
Retentia cronica de urina completa/incompleta
Retentia acuta de urina completa
Dilatarea caii urinare superioare
Diverticulii vezicali
Cistite, pielonefrite
Hematuria macroscopica
74.Explorarile paraclinice in HBP
Creatinina serica
Examenul sumar de urina
Hlg, teste de coagulare, glicemia, probele hepatice
Antigenul prostatic specific este crescut
Uroflowmwtria
Studiile de presiune-debit
Imagistice
Urografia intravenoasa
Echo
Endoscopia aparatului urinar inf
76.Diagnosticul diferential al HBP
Afectiuni care produc predominant simtome obstructive(stricturiel de uretra, contractura colului vezical), afectiuni care produc predominat simtome iritative(instabilitatea detrusorului, carcinomul in situ al vezicii urianre).
77.Tratamentul medicamentos
Este indicat pacientilor cu simptomatologie usoara sau moderata. Este reprezentat de administrarea de inhibitori de 5 alfa reductaza: finasteride, dutasteride , alfa 1 blocantele selective: doxazosin, terazosin, alfuzosin RS, si preparatele filoterapeutice.
78.Tratamentul chirurgical
Are scopul de a indeparta tesutul hiperplazic, si este indicat in IR, retentiile de urina, infectiile urinare. Ca metode avem: TURP, vaporizarea transuretrala, adenectomia deschisa.
79.Epidemiologia si etiopatogenia ADKP
Carcinomul de prostata constituie la ora actuala o problema de sanatate majora pe plan mondial. El este cel mai frecvent cancer diagnosticat , si cea mai frecventa cauza de moarte la barbat dupa cancerul bronhopulmonar.
Se intalneste foarte foarte mult in tarile din Asia -extremul orient-china thaylanda, japonia. Cea mai mare frecventa o au negrii din atlanta, georgia.
La noi in romania incidenta este de 11,51 la 100 de mii de loc. incidenta creste cu varsta.
Factorii de risc sunt reprezentati de : varsta, H androgeni si estrogeni, factorul de crestere IGF-1, polimorfismele genetice.
80.Istoria naturala si mortalitatea ADKP
Istoria este greu de urmarit deoarece este greu de observat cursul de evolutie al bolii fara interventie terapeutica.
In evolutia naturala sunt 3 pasi de parcurs:
Dezvoltarea de focare microscopice de cancer ocult
Cancerul ocult---cancerul de prostata localizat, clinic si semnificativ
Diseminarea
Se considera k dezvoltarea se face printr-o progresie lenta , iar alta ipoteza spune k este nevoie de anumite lovituri genetice multiple pt transformarea cancerului.
81.Anatomia patologica a cancerului de prostata
Majoritatea cancerelor se dezvolta in zona periferica, restul fiind in zona de tranzitie si zona centrala. Un factor principal in aparitia cancerelor este localizarea cancerului, si sunt niste locuri de minima rezistenta cum ar fi: jonctiunea prostato-uretrala, cu colul vezical.
Invazia extracapsulara cuprinde veziculele seminale, colul, trigonul vezical, ureterele.
Cancerul de prostata este un adenocarcinom care are origine in stratul epitelial al acinilor secretori.
82.Scorul Gleason
Evalueaza doar arhitectura acinara in microscopia de putere mica cu 5 grade de diferentiere:
1-f bine dif
2-bine dif
3-moderat dif
4-slab dif
5-f slab dif
bine dif au scor 2-4, mediu dif au scor 5-7, slab dif au scor 8-10.
83.Clinica cancerului de prostata
SIMTOMELE APARATULUI URINAR INFERIOR
Obstructive sau de golire, iritative sau de umplere.
Hematurie, disurie, dureri lombare, incontinenta de urina
Metastazele + invadarea gang.
La examenul clinic asimetrie a glandei prostatice. Prostata are o consistenta dura si forma neregulata.
84.Markerii tumorali ai ADKP
Sunt elemente importante in evaluarea si urmarirea tratamentului la pac cu cancer. Acesti markeri sunt reprezentati de: fosfataza acida prostatica, antigenul prostatic specific(APS), care este o glicoproteina secretata de epiteliul prostatic si de glandele periuretrale. Riscul de cancer este cu atat mai mare cu cat PSA este mai mare.
86.Imagistica
Este reprezentata de echografia transrectala care are k indicatii :
examinarea prostatei si a veziculei seminale
efectuarea biopsiei prostatice
efectuarea biopsiei jonctiunii uretro-vezicale
Diagnosticul echo se bazeaza pe leziunea hipoecogena din zona periferica.
85.Biopsia prostatica
Indicatia majora pt efectuarea biopsiei prostatice este diag histologic al cancerului si stabilirea formei + grad. Metoda este punctia prostatica pe cale transrectala cu un pistol de biopsie.
Complicatiile acestei metode sunt cele traumatice prin hematurie, rectoragie.
87.Clasificarea TNM a cancerului de prostata
T-tumoare primara
Tx- tumora nu poate fi evaluata
T0- nu se evid tumora
T1- tumore inapetenta clinic, nepalpabila
T2- tumore limitata la prostata
T3- tumore care se extinde la capsula prostatei
T4- tumore fixa.
N-gang limfatici
Nx- nu poate fi stabilita
N0-nu exista
N1- exista
M-metastaze la distanta
Mx-nu au fost stabilite
M0-nu exista metastaze
M1- exista
88.Diagnosticul stadial al cancerului de prostata
TUR-P este o metoda de diagnostic si stadializare deoarece permite descoperirea bolii in stadiile T1a si T1b. Alte combinatii sunt pt diagnostic: valoarea PSA, stadiul clinic, scorul Gleason. Alta este RMN al prostatei. Alta este data de limfadenectomia.
89.Diagnosticul diferential
Adenomul de prostata
TBC
Prostatita cronica
Litiaza prostatica
90.Tratamentul
Obiectivul este vindecarea pacientului. Ca metoda avem prostatectomia radicala care consta in extirparea prostatei si a veziculelor seminale. Este o metoda pt cei cu cancer de prostata T1T2-N0-M0. poate fi facuta si pt stadiul T3 dar in anumite conditii. ....................
Supravietuirea este de 80-94% la 5 ani. Alte tehnici sunt prostatectomia radicala laparoscopica si radioterapia. Radioterapia se face cu raze gama emise de radiu, aur, iod. Ea poate sa se faca cu intensitate mare sau cu intensitate redusa.
HORMONOTERAPIA
Are scop pliativ. Prima metoda este: orhiectomia bilaterala care este o terapie pe termen lung care scade testosteronul plasmatic cu pana la 90%, estrogenii, antagonistii/ agonistii LH-RH, anti androgenii
CHIMIOTERAPIA
Se indica la bolnavii in stadii avansate de evolutie locala sau sistemica. Se face la bolnavii cu carcinoame mixte. Aceasta se face cu doxorubicina, ciclofosfamida.
99. Tumorile testiculare - clasificare:
seminom
seminom spermatocitic
carcinom embrionar
poliembriom
tumora de sac vitelin
tumori trofoblastice - coriocarcinom
teratom: matur / imatur, chist dermoid, cu componenta maligna
● Tumori (forme) mixte - mai mult de un tip histologic.
2. Tumori ale cordoanelor sex si ale stromei gonadice
T ale cel Leydig
T ale cel Sertoli
T ale granuloasei
100. Epidemiologia si etiopatogenia T T.
= 1-1,5 % din toate cancerele care apar la B si 4-5 % din
cancerele aparatului uro-genital. Incidenta variabila pe plan mondial, crescuta
in tarile industrializate (3-6 cazuri noi la 100000 B/an) si scazuta in Asia si
Este cea mai frecventa tumora solida la B intre 20 si 35 de ani. In 2-3 % sunt bilat simultan sau succesiv, in majorit cazurilor sunt seminoame. In cazurile unilat - incidenta usor > pe dreapta.
APP - criptorhidie: - 2-6 % B vor dezvolta o tumora maligna testic
risc de 10 x mai mare
5-10 % - tumora se dezv in testiculul contralateral
Orhidopexia ct mai precoce nu reduce risul, doar face posibila exam mai atenta a testic
La pac cu tum sau neoplazie intraepit testic - 5 % risc de aparitie contralat
Alti factori de risc: sdr Klinefelter, cancer de testicul in AHC, atrofie testic, expunerea mamei la estrogen in timpul sarcinii, traumatisme testic (factor revelator).
Carcinomul in situ (CIS) - considerat precursor al tum germinale testic (cu exceptia seminomului spermatocitic). Lez se poate dezv chiar din viata fetala si evol spre cancer in 7 ani. Caract prin cel mari, cu nc nereg, citoplasma bogata cu glicogen in cant mari si pot identif uniform in parenchimul testic, in tubii seminiferi (disp ordonat pe un rand pe mb tubilor). Dg - biopsie testic. Factori de risc: cancer contralat, tum extragonadice cu cel germinale, criptorhidism, atrofie testic si cancer contralt, stari de intersexualitate, infertilitate. Alternative ter: obs, radioterapie (RT), CHT, orhiectomie.
Microlitiaza testic - evid ecogf in cadrul unor af (cancer, infetilitate CIS, criptorhidism etc) si in testic normale. Daca se asoc cu semne si simptome testic se recomanda biopsia testic, iar la cei unde este descoperita accidental - ecografie pe termen lung.
101. Extensia si prognosticul T T.
Tumorile testic neseminomatoase au o activit metab si o rata de crestere mare, calc la 10-30 de zile prin Rx pulmonare seriate. Rata de crestere a seminoamelor - mai lenta - posibile recidive si la 10 ani dupa tratament.
Diseminarea TT germinale - cu exceptia coriocarcinomului, se face ordonat, predictibil.
Evolutia locala - invazia parenchimului testic dupa ce CIS a depasit mb bazala a tubului seminifer -> extensia in afara testic la nivelul hilului testic. Tunica albuginee rezistenta => invadarea epididimului si funiculului spermatic - destul de tarziu (10-15 % din cazuri). => inainte de invazia dincolo de albuginee, poate metastaza pe cale limf sau sg, depozitele sec - la ~ 50 % din pac.
Diseminarea pe cale limf - I - limfonodulii reg de la nivel retroperit (testic dr - interaortocav la T2; testic stg - reg paraaortica stg si preaortica); a fost dovedit drenajul controlat, mai ales dr-> stg si cand metastazele sunt volum. Apoi -> cisterna chyli, ductul toracic, limfonodulii supraclavic (stg) sau retrograd spre limfonodulii iliaci comuni si externi si ingh. Invazia epididimului sau funiculului spermatic poate => adenopatii pelviene sau inghinale. Metastaze limf ingh - dupa invazia scrotului, interv chir ant ingh/scrotale sau diseminare retrograda din cauza unor metastaze masive retroperit.
Diseminarea pe cale hematogena - direct din T primara (coriocarcinom), sau mai frecvent indirect, din metastazele ggl, de obicei masive (duct toracic, vene subclavii, comunicari limf-venoase).
Nat pluripotentiala -> aspect diferit de cel al T primare al dep sec (mai mult de 50 % din T neseminomatoase). La un procent important de seminoame, metastazele contin T nesemin. Coriocarcinomul - in aceeasi forma histologica.
102. Clinica TT.
ggl retroperit si pelvine care comprima sau invadeaza struct adiacente (ureter, muschiul psoas, vase si nervi) => dureri lombare si in flanc, edeme ale mb inf sau comprima duodenul => simptome GI (greturi, varsaturi, hematemeza, melena, dureri supraombilicale).
Ggl supradiafragmatice care => sdr de compresiune mediastinala, aparitia unor mase tum cervicale si supraclaviculare (ggl Virchow - Troisier)
Pulm - simptome resp: dispnee, tuse, expect sg, dureri toracice;
Dureri osoase;
Viscerale: hepatomegalie etc;
SNC si periferic: simptome neuro.
Examen fizic. Dg poate intarzia uneori luni de zile (ignoranta, frica, erori med). La ex clinic se urmareste: ex local al T, palparea unei adenopatii superficiale (supraclavic, ingh), unor mase tumorale abdom (adenopatia retroperit), ex gl mamare (ginecomastie).
Ex local - palpare bimanuala a cont scrotal incepand cu testic contralat, normal (elem de comparatie). Cu una din maini - imobiliz testic, cu cealalta cuprinderea intre police si restul deg. Pe partea afectata: crestere unif a dimens, cu pastrarea formei ovoide (albuginee f rezistenta), cu supraf neteda sau boselata, consistenta ferma, dura sau neomogena, sensibilitatea putin modif (practic nedureroasa). Indentif epididimului, normal la prezentare in majorit cazurilor - dzv intratestic a T. Funicul spermatic de obicei suplu, normal in mom dg. T poate => aparitia unui hidrocel secundar care impiedica obtinerea unor info concludente.
Ex general - palparea abdom, cercetarea gr ggl superficiale, exam gl mamare bilat. Ginecomastia - mai ales in tum nesemin, fiind o manif endocrina sistemica. Se poate asocia cu niveluri crescute ale unor hormoni: gonadotrofina corionica umana (HCG), estrogeni sau androgeni.
103. Forme clinice ale TT.
Proca:
forma care simuleaza o af epididimara;
forma cu hidrocel satelit;
forme ac pseudoinflam;
cu debut metastatic;
cu manif horm;
atrofica;
pe testicul ectopic;
bilat.
104. Dg stadial si clasificarea TNM a TT.
1. Orhiectomia radicala si ex anatomo-patol al T primare - esentiale pt stadializarea clinica !
Interv - pe cale ingh cu urm timpi: abordul initial al funiculului sperm in can ingh, pensarea ac cu o pensa vasc/intest, mobiliz testic din bursa scrotala, biopsie testic cu ex HP extemporaneu in cazuri neconcludente, excizia testic daca Dg HP e pozitiv sau testic este macroscopic evident tumoral, biopsie din bontul funicular, ligatura funiculului spermatic. Daca ex HP - negativ, testic se reintroduce in bursa.
Pe piesa de orhiectomie:
macroscopic: lateralitatea, dimens testic, dimens max a T, aspectul epididimului, funiculului sperm, vaginalei testic
microscopic:
tipul histologic cu precizarea comp individuale si a % acestora (T mixte), prez/abs invaziei ven si limf periT.
Prez/abs invaziei struct adiacente (albuginee, vaginala, epididim, funicul sperm)
Pre/abs neoplaziei germinale intratubulare in parenchimul normal
Categoria pT.
2. Exista metode de stadializare particulare: limfadenectomia retroperit pt T nesemin.
3. Sist de clasif: si o categ S a markerilor tum serici, care infl conduita terapeutica si progn. Val markerilor scad dupa orhiectomie. Prez unor val crescute la 3 sapt dupa interventie = metastaze, in timp ce normalizarea markerilor nu reflecta absenta acestora.
VEZI TABELE CARTE PG 177
105. Markerii tumorali cu TT.
Prot relativ specifice sintetizate de tes tum, a caror determ serica -> detect unor mase tum mai mici decat cele detectabile imagistic. 2 categ:
subst oncofetale - in mod normal apar in timpul dezv embrionare, dupa nastere fiind practic nedectabile;
enzime celulare.
106. Explorari imagistice in TT.
Ecografia scrotala
- Esentiala in eval continutului scrotal si rasp la 2 intrebari fundam: localiz intra/extratestic si natura solida / lichida a leziunii. Lez intratestic
cu struct solida = tumora testic pana la proba contrarie si -> biopsie. Testiculul normal - struct fina, omogena, orice modif a ac caractere => suspiciunea unui pr neoplazic. TT - in majorit cazurilor apar lez hipoecogene fata de parenchimul normal cand sunt de dimens mici si au o ecostruct mixta, cu contur nereg, boselat cand devin volum
Poate identif form inaparente clinic;
Elimina posib existentei unor form intratestic in cazul unor tumori germinale extragonadale;
Poate descoperi form intrascrotale extratestic, mase epididimare, T ale cordonului spermatic sau ale invelisurilor testic;
Test de screening pt testiculul contralat.
Metode imagistice util in stadializare:
CT abdomen - std pt expl sp retroperit si ficatului;
RMN, daca Ct si ecogf nu sunt concludente, cand pac - alergic la subst de contrast sau exista pericolul supradozarii radioactive;
Rx toraco-pulm - AP si lat pt expl toracelui la pac cu seminoame;
CT torace - toti pac cu T nonsemin si la pac cu seminoame care au adenopatii retroperit la CT abdom;
Alte expl pt dg unor dep sec in creier, maduva spinarii, oase, ficat - numai daca exista suspiciune de metastaze in ac org.
107. Dg diferential al TT.
Dupa eval clinica, in functie de simptomatologie, DDX cu hidrocel, spermatocel, hematocel, epididimita cr, orhita TBC, orhita xantogranulomatoasa, goma luetica, hernia inghinoscrotala. In cele 10-15 % cazuri care debuteaza cu durere scrotala ac, alte af pot fi confundate cu TT: torsiunea de testicul, epididimite sau orhiepididimite de diverse etiologii.
108. Tratamentul TT.
Seminom std I (pT1-pT3 N0M0S0)
15-20 % au metastazari retroperit care nu pot fi depistate prin metodele de stadiere si vor => recidive dupa orhiectomia radicala, => tratament adjuvant. Exista 3 alternative:
- RT - 20-25 Gy pe un
- CHT adjuvanta (1 sau 2 cure de carboplatin) - alternativa a RT, cu rate asem.
- supravegherea activa - majorit pac cu seminom std I sunt vindecati numai prin orhiectomie. 15-20 % sunt tratati cu RT sau RT si CHT in mom aparitiei recaderilor. Supravietuirea la 5 ani = in cazul ter efect imediat postorhiectomie. Este cea mai costisitoare optiune. Fact prognostici - SA indicata la pac cu T < 4-6 cm, fara invazie vasc si cu nivel normal al bHCG.
Seminom std II A/B (orice T, N1/N2 M0S0)
Tratament std RT cu 30 Gy pt N1 si 35 Gy pt N2. Campurile de iradiere "in crosa de hochei" - ggl paraaortici, paracavi, cisterna chyli, ggl iliaci comuni si iliaci ext ipsilat, cu ajustari si o lim de siguranta de 1-1,5 cm. Supravietuirea la 5 ani = 80-95 %.
Seminom std IIC (orice T, N3M0S0) si III (orice T, orice N, M1, S2/S3)
CHT: 3 si resp 4 cicluri BEP, cu raspuns complet in peste 90 % din cazuri si fara semne de boala in urmatorii 4 ani. Caract: prez unor mase reziduale (identif prin CT) care majorit contin fibroza si necroza, iar restul tumora reziduala activa => monitorizare imagistica si biologica, iradiere pt consolidare sau rezectie chir (form bine delim > 3 cm).
Tumori neseminomatoase std I (pT1-pT3 N0M0S0)
La T nesemin % de metastaze subclinice este > comp cu seminoamele: 30 %. Tratam = optiune de supraveghere activa si doua optiuni de interventie activa: limfadenectomia retroperit si CHT.
Limfadenectomia retroperit - pe cale ant transperit; se excizeaza tes celul-grasos prevert cuprins cranial intre cei 2 pediculi renali, lateral intre cele 2 uretere si distal pana la micul bazin, iar pe partea afectata - de-a lungul vaselor iliace pana la bifurcatia iliacei int si inelul ingh profund. Ulterior - modif: limita contralat nu mai cuprinde ureterul, iar disectia inferior este bilat numai pana la emergenta a. mez inf si pe partea afectata numai pana la bifurcatiai iliacei comune. Dupa LAR la pac in std I clinic -> 30 % metastaze ggl = std II patologic si aproape 1/3 din acestia fac recaderi in alte zone decat abdomenul si pelvisul => tratament adjuvant cu CHT (2 BEP) => recidive sub 2 %. Restul de 70 % din pac supusi LAR - supravegheati periodic (de obicei la 10 % apar in primii 2 ani metastaze in afara retroperit, in gen pulm -> CHT de salvare).
CHT primara 2 BEP aplicata dupa orhiectomie la pac cu factori de risc crescut pt recadere a scazut rata recidivelor sub 3 % in cond unei toxicitati reduse a unui protocol mai putin strict.
Supravegherea activa si tratam in mom recidivei - SA minim 5-6 ani.
Fact de risc pt recidiva: invazia vasc, extensia locala a T si % de carcinom embrionar din T.
Iradierea externa - doze 40-50 Gy, nu mai este folosita in cond CHT moderne
Tumori neseminomatose std II A/B (orice T, N1/N2 M0S0)
CHT 3 BEP si rezectia maselor tum reziduale (la ~ 1/3 din pac). Se poate practica si LAR + CHT adjuvanta 2 BEP la pac in std II A/B patologic. Vindecare ~ 98 % cu ambele optiuni. Cazuri rare - markeri tum normali dupa orhiectomie: LA primara sau supraveghere.
Tumori neseminoamtoase std IIC (orice T, N3M0S0) si III (orice T, orice N, M1, S2/S3)
CHT 3 sau 4 BEP in functie de prognostic. Cei cu prognostic intermediar - supravietuire la 5 ani ~ 80 %, cei cu progn rezervat pana la 40-50 %. Dupa 2 cicluri - reevaluare:
Continuarea tratamentului daca markerii scad si masele retroperit nu cresc; daca la completarea tratam T > 1 cm -> rezectie;
Rezectia T daca markerii scad si masele retroperit cresc; numai 10 % din vol maselor contin cel tum viabile, restul - teratom, tes fibro-necrotic.
Scimbarea tratam cu alte combinatii CHT - CHT de salvare VIP, VeIP.
109. Infectiile nespecifice ale aparatului urinar superior - forme anatomopatologice.
110. Probe paracilinice de stabiliare a sediului ITU.
111. Factori morfofunctionali de protectie antibacteriana.
Vezica urinara are capacitatea de a se steriliza in 2-3 zile prin:
mictiune - cea mai importanta modalitate de lupta a VU impotriva colonizarii bact este golirea eficienta a urinii;
diureza abundenta scade nr de germeni raportat la suprafata muc vezicale;
prez subst bacteriostatice in urina - "factorul mucos" ce cuprinde fagocitoza de catre neutrofile si cel epit, excretia locala de ac org bacteriostatici, IgA, IgG, peroxidaze, lizozim, conc crescute de ioni de amoniu si de uree, osmolaritatea crescuta a urinii.
112. Factori favorizanti ai ITU.
Rezervorul de germeni care ajung in TU este tubul dig, iar la femei invecinarea anusului cu ureta potenteaza colonizarea cu flora fecala. Femeile - predispuse la ITU datorita unor conditii favorizante anatomice (uretra mai scurta si mai larga) si endocrine (sarcina - compresie ureterala si vezicala, menstra si menopauza). Cel mucoasei periuretrale si vaginale la femeile cu inf urinare recurenteau capacitate mai mare de a adera la unele tulpini de E.coli decat femeile sanatoase, iar femeile care nu secreta antigene de gr sg (nonsecretoare) sutn in mod particular susceptibile la inf urinare recurente.
Vezica urinara are capacitatea de a se steriliza in 2-3 zile prin:
mictiune - cea mai importanta modalitate de lupta a VU impotriva colonizarii bact este golirea eficienta a urinii;
diureza abundenta scade nr de germeni raportat la suprafata muc vezicale;
prez subst bacteriostatice in urina - "factorul mucos" ce cuprinde fagocitoza de catre neutrofile si cel epit, excretia locala de ac org bacteriostatici, IgA, IgG, peroxidaze, lizozim, conc crescute de ioni de amoniu si de uree, osmolaritatea crescuta a urinii.
Curatarea vezicii prin mec de mai sus - nu are loc in urm situatii:
Factori ce tin de rinichi:
Factori ce tin de arborele urinar:
113. Patogenia infectiilor de tract urinar.
Urina - mod normal sterila, ca urmare a echil dintre gazda si microorg; inf urinara survine ca urmare a dezechil dintre acesti 2 factori. Exista 2 cai principale prin care microorg pot ajunge in TU:
calea ascendenta (retrograda)de la niv uretrei este regula. Germenii de la niv uretrei sau introitusului vag -> niv VU. La femei, uretra scurta si tendinta bact rectale de a coloniza perineul si vestibulul vag => susceptibilitate mai mare. Peste 95 % din inf urinare sunt produse de eneterobact si E. faecalis. Un factor precipitant major la femei este actul sex. Propr bactericide ale lich prostatic si uretra mai lunga la barbat fac ca acesta sa fie protejat suplimentar.
Calea hematogena este mai rara la adulti, dar poate fi importanta la nou-nascuti. Pp un episod de bacteriemie cu dif pct de plecare si invazie ulterioara a rinichiului si ap urinar. Germeni f virulenti: stafilococ auriu, piocianic, salmonella, bacilul TBC. La femei, datorita act estrogenilor, colonul - peristaltica mai lenta => constipatia cr => lez la nic muc colice prin care germenii trec in circ (mec patogenic pt pielonefrita primitiva). Diverse alterari ale fct si struct rinichiului cresc probabilitatea inf pe cale hematogena, chiar cu germeni la care rinichiul este rezistent.
Calea limf - mai mutl teoretica;
Extensia directa de la org inevcinate - fistule vezico-vaginale, vezico-intest, abcese intraperit.
114. Urocultura - tehnica, interpretare.
In mod normal urina este sterila, dar se admite ca valori sub 103 col/ml sunt normale, dat contaminarii uretrale. ITU se afirma cu certitudine la valori peste 100000 col/ml si doar in conditiile afirmarii unei suferinte clinice.
Prezenta bact in urina chiar in nr > 100000 col/ml fara existenta semnelor de boala = "bacteriuri asimptomatica", cu o frecv mai mare la femei, iar dupa 65 de ani frecventa este egala la ambele sexe.
Existenta bacteriuriei asimptomatice => intre nr de germeni din urina si severitatea manif clinice nu exista o leg stricta. Rubin si Stamm - bacteriuria este considerata relevanta in urm cond:
>103 col/ml la femeile cu cistita ac necomplicata;
10000 col/ml la femeile cu pielonefrita neobstr;
100000 col/ml la femei sau >10000 la barbati asimptomatici;
Simpla prezenta o oricarui germeni in urina prelevata prin pct vezicala.
115. Cistita - definitie, forme clinice.
Cistita = inflam a VU ce pot fi acute (majoritatea) sau cr. Sunt foarte frecv la femei. Inflam este localiz initial si preponderent la muc VU.
Forme clinice:
116. Tratamentul medical al ITU.
Scopul tratam - elim completa a cresterii bact in TU prin tratam AB si tratam eventualei cauze anat sau funct pt a evita recaderea sau reinf.
Durata - dep de localiz inf, de lez asoc ale TU, de gr afect renale. IU joase necomplicate la femei - tratament de 1 zi cu AB. Tratam de 3 zile este bine tolerat, nu modif flora comensala si are o rata a recaderilor mai mica decat cel de 1 zi. Este contraindicat la B, varstnici, gravide, nou-nascuti, in pielonefrite, prostatite, malform renale, DZ, vezica neurologica, cateterism urinar. In inf urinare complicate, durata tratam > 10 zile, pana la 2-4 luni.
Controlul eficientei tratam nu este necesar la F in inf urinare joase necomplicate; in inf aparute la pers cu anomalii ale TU - uroculturi la cateva zile de la intreruperea tratam. In pielonefrite - lunar in primele 6 luni, apoi bianual timp de 2 ani.
In gen - fol un singur AB, dar la inf severe se pot asocia mai multe AB cu act sinergica. La pac cu stare septica sau intoleranta la ter orala se admin initial tratam parenteral + apoi terapie cu AB oral pana la 14-21 zile.
117. Tratamentul cistitelor.
Cistita ac necomplicata la F tinere - empiric cu sulfamide (Biseptol) sau fluorochinolone (Norfloxacin, Ciprofloxacin) timp de 3 zile fara a fi necesara verif eficientei ter daca simptomele dispar. Schema ter de 3 zile este contraindic in caz de recaderi frecv, la diabetici, la B (investig suplim + tratam de cel putin 7 zile), varstnici, in caz de obstr de TU, litiaza, cateterism uretral, la gravide, in caz de piurie fara bacteriurie (posib inf cu Chlamydia -> tratam cu doxiciclina / sulfonamide 7-14 zile). Daca simptomele persista - investig suplim.
118. Pielonefrita acuta (PNA) - anatomie patologica.
Macroscopic - rinichi mariti de vol, corticala are aspect pestrit <= prez a numeroase microabcese, relativ grupate in zone coresp lobulilor renali (spre deosebire de cele din pionefrita, care sunt uniform rasp). Pe sect - benzi radiare alb-galbui (supuratia tubilor colectori), cu traiect de la papila spre cortex. In formele obstr - bazinetul si calicele sunt destinse si contin puroi.
Microscopic - microabcese diseminate in toata masa renala si infiltrat inflam PMN radiar. Tubii uriniferi contin puroi sar si zonele peritubulare sunt af. Afect glomeulara - min si tardiva. Nota caract a PNA - in afara zonelor supurative, infiltratul inflam - f discret.
119. Diagnosticul PNA.
Pozitiv - pe semnele clinice:
Semne paraclinice:
ex sumar de urina - piocite, leucocite, germeni microb si cilindri leuc;
urocultura - identif ag cauzal + ABG;
HLG - hiperleucocitoza cu neutrofilie, VSH crescut;
Hemocultura - adesea poz, oblig de ef in frison;
Imagistic - RRVS, ecogf, UIV si CT - val relativ redusa. Pot evid marirea rinichiului, eventuala staza sau prez calculilor si o red moderata a secr rinichiului af. Utile in DDX cu alte supuratii renale.
DDX - toate af febrile cu debut acut si cu alte supuratii renale: pionefrita cu abcese mici, abcesul si furunculul renal, pionefroza, flegmonul perinefritic.
120. Pionefrita - etiopatogenie si anatomie patologica.
= inf supurativa a parenchimului renal.
Etiopatogenie. Germenul cauzal implicat este stafilococul, rar altii (E.coli). calea de insamantare - hematogena, cea canaliculara - pur ipotetica. Poarta de intrare de regula un focar dentar, cutanat sau faringo-amigdalian.
Anatomie patologica. Lez - focare supurative de dimens var sit in coticala, sub capsula renala. In fct de dimens focarelor - 3 forme:
121. Diagnosticul pionefritei.
Clinica - initial tabloul clinic este cel de supuratie profunda nelocalizabila. Pac prez febra prelungita, cu evol var si alte manif ale sepsisului, fara a avea insa acuze urinare. Tardiv - semnele de localiz renala: rinichi palpabil, Giordano +, durere lombara sau la baza toracelui.
Paraclinic - leucocitoza cu neutrofilie, VSH crescut, fibrinogen crescut. Hemocultura pozitiva in majorit cazurilor, ex sumar de urina normal si urocultura neg. Expl imagistice ce permit dg poz:
urogf i.v. - relevanta in abcesul si furunculul renal -> prez unui pr inlocuitor de spatiu cu dislocarea tijelor caliceale. Umbra renala - marita, contur modif, hemidiafragmul homolat ascensionat. In forma cu abcese mici - aspect morf normal, eventual o secretie tardiva a rinichiului af.
Ecogf - informatii similare cu UIV - masa tisulara corticala
CT - date suplim, masoara densitatea pr inlocuitor de spatiu, relatii suplim in pionefrita cu abcese mici - ingrosarea si neomogenitatea corticalei renale.
Scintigrafia cu Galiu - utila in localiz pr supurative.
122. Tratamentul pionefritei.
Este adaptat formei anatomopatol si evol bolii.
123. Perinefrita - definitie, clasificare, etiopatogenie.
= inflam a tesutului perirenal, a atmosferei celulo-adipoase situata intre capsula renala si fascia Gerota.
Insamantarea - de regula prin contiguitate sau prin fistulizarea unei supuratii parenchimatoase renale (pielonefrita, pionefrita, pionefroza). Germenii - cei intalniti frecvenet in ITU - E.coli, enterococ etc. Mult mai rar, insamantarea - pe cale hematogena, stafilococul fiind cel mai frecvent implicat. O varianta intalnita sporadic - supuratia perirenala sec lombotomiei sau lomboscopiei, cand germenii implicati sunt cei specifici inf nosocomiale - proteus, piocianic, klebsiella etc.
Clasificare:
124. Clinica perinefritei.
Trepiedul clinic:
sdr febril prelungit, febra de tip supurativ, sdr septicemic sau sepsis;
semne locale renale: nefromegalie, durere lombara, impastare;
semne legate de sediul colectiei -> 4 forme clinice:
125. Perinefrita - anatomie patologica.
3 forme:
126. Dg pozitiv al perinefritei.
Se pune pe semnele clinice (vezi sb. 124) si pe expl paraclinice:
leucocitoza si VSH crescut;
hemocultura poz in ~ 70 % din cazuri;
urocultura poz inconstant, doar in formele sec unei inflam renale;
RRVS marirea umbrei renale cu pierderea conturlui acesteia, estomparea mg psoasului si ascensionarea hemidiafragmului. Radioscopia - prez unui mic revarsat pleural si imoblitatea hemidiafragmului;
UIV poate sugera o pielonefrita, pionefrita sau pionefroza;
Ecogf renala - info despre eventuala suferinta renala, sediul si vol supuratiei;
CT - prez colectiei, sediul si traiectele de difuziune ale ac. Masoara densitatea colectiei si poate evid eventualele bule de gaz (anaerobi). Cea mai mare val diagnostica.
127. Tratamentul perinefritei.
In faza initiala, presupurativa, infiltrativa, un tratament AB energic, bazat pe asoc mai multor AB cu spectru larg - cefalosporina gen III sau IV + aminoglicozid + metronidazol inj.
In faza supurativa - tratam chir = evacuarea si drenajul colectiei piogene. Se realizeaza cel mai bine prin lombotomie larga si deschiderea manuala a tutror fundurilor de sac si traiectelor de difuziune -> inspectia rinichiului si lavajul abundent al cavitatii restante.
Evacuarea puroiului prin punctie ecoghidata sau lombotomie min - rata mare de recidiva sau persistenta a bolii. Daca supuratia perinefretica este sec unei distructii supurative renale importante -> nefrectomia.
128. Pionefroza - definitie, etiopatogenie, anatomie patologica.
= inf supurativa a cavitatilor renale si a parenchimului, cu distrugerea consecutiva a acestuia. Rinichiul -> punga multiseptata, plina cu puroi si, eventual, calculi. Un pr perinefretic supurativ sau sclerolipomatos insoteste majorit cazurilor.
Este de regula urmarea unei hidronefroze infectate (uropionefroza), a unui calcul pielic sau ureteral obst sau, mai rar, a unei pielonefrite sau pionefrite.
Insamantarea - de regula canaliculara, mai rar hematogena.
Germenul cel mai des implicat - E.coli sau stafilococul in insamantarile hematogene.
Bacilul Koch din inf specifice poate => pionefroza identica dpdv anatomopatologic celei din inf nespecifice.
129. Clinica pionefrozei.
Trepiedul:
Sdr septicemic: febra, polipnee, tahicardie, hTA, poliurie;
Sdr cistitic: polakiurie, piurie, usturimi mictionale. Este inconstant, prezent numai atunci cand colectia pionefrotica este deterjata in VU. Formele inchise, complet obstr nu se insotesc de sdr cistitic.
Semne de af renala: rinichi palpabil, Giordano +. Uneori se pot asocia dif manif caract IRC.
130. Dg pozitiv si diferential in pionefroza.
Pozitiv - bazat pe semnele clinice, ex de lab si expl imagistice.
DDX:
in primul rand cu uropionefroza (forma anatomoclinica in care distructia parench nu e completa, prezervarea chir e posibila).
PN obstr, pionefrita, hidronefroza, pionefroza TBC, rinichi polichistic si rinichi multichistic.
131. Evolutia, complicatiile si tratamentul pionefrozei.
Evolutia spontana, fara tratament este infausta, pac
decedeaza prin sepsis sever sau MODS. Colectia piogena intrarenala poate
fistuliza perirenal => flegmon perinefretic sau mult mai rar intraperit
-> peritonita severa.
Tratamentul curativ - chir = nefrectomie, in 1 sau 2 timpi chirurgicali.
Perinefrita intensa ce face nefrectomia imposibila, sau a insufic funct a rinichiului contralat -> nefrostomie (percutan in formele cu stare gen f alterata, dar nu asigura un frenaj eficient al colectiei piogene; clasica prin lombotomie).
Tratamentul medical - complementar celui chir = AB + masuri gen de desocare si sustinere a fct vitale.
132. Uretrite - definitie, clasificare, etiopatogenie, epidemiologie.
= inflamatii ale muc uretrale.
Dpdv etiologic:
specifice (gonococice - UG)
nespecifice (non-gonococice UNG).
Uretritele nespecifice:
bacteriene: stafilococ, streptococ, enterococ etc.
inframicrobiene (cu macrovirusuri): chlamydia trachomatis, mycoplasma hominis, ureaplasma urealyticum;
parazitae - trichomonas vaginalis;
micotice - candida albicans;
virale - herpetice.
Rap UG/UNG este greu de stabilit. Dintre UNG, cele prod de chlamydia sunt cele mai frecv (70 %), iar cele prod de mycoplasme = ~ 10 %. Cele bact banale, micotice sau parazitare sunt mai rare decat cele macrovirale.
Boala af mai ales pers intre 20-40 de ani, in perioada activit sex max. Forma ac - mai ales la B, forma cr - la F, acestea reprezinta rezervoarele oculte ale bolii.
Calea veneriana - modul cel mai ct de contaminare, calea extragenitala - exceptie.
133. Clinica uretritelor acute.
Incubatia - dif in fct de etiologie: UG = 3-5 zile, UNG = 10 zile in medie -> 30 zile.
Debutul - progresiv, caract in fct de ag etiologic. Pac - prurit si arsura uretrala spontana sau premictionala.
Perioada de stare - secretia uretrala prez, cu anumite caractere imprimate de ag cauzal. In UG buzele meatului uretral sunt congestionate, edematiate si eversate, iar secretia devine rapid purulenta. In UNG - secretia este mai putin abundenta, ca de altfel si in formele cr fata de cele ac. Ca aspect: purulenta in UG, muco/seropurulenta in UNG, seromucoasa sau seroasa in formele cr etc.
134. Dg de lab al uretritelor acute.
Bazat pe ex ale scretiei uretrale si mai rar pe ex serologice, imunologice.
ex microscopic al frotiului nativ din secretie - rez slabe;
ex microscopic Gram - prez diplococilor G - in leucocite (intracel);
cultura pe medii obisnuite cu ABG;
testul GONOZYME - met imunoenz de depistare in secr a unui atg gonococic.
Exceptandu-le pe cele bact banale care pot fi evid prin culturi pe medii obisnuite sau prin col Gram, UNG se dg poz in bloc prin proba SCHWARTZ. Sunt considerate UNG nebact -> secretia uretrala contine un nr > 4 leucocite/camp iar cultura pt gonococ este neg.
Chlamydiile - parazitism intracel oblig, mycoplasmele se pot multiplica in mediu acelular => pot fi cultivate pe medii speciale.
ex dir prin fluorescenta cu atc monoclonali antichlamydia - randament > 90 %;
testul imunoenzimatic chlamydiazyme (Abbott);
testul de microimunofluorescenta (MIF);
cultura pe fibroblasti (cel Mc-Coy);
culturi pe medii speciale (Stuart);
ex microscopic al frotiului nativ.
135. Tratamentul uretritelor.
Diferentiat, in rap de ag cauzal, sensibilitatea ac la anumite AB, aspect evol si forma clinica. La tratamentul AB se asoc reguli de profilaxie si igieno-dietetice.
parenteral: Spectinomicina; Fortum, Zinacef, Rocephine (cefalosporine)
per os: Rosoxacine, Zinnat, Celax
Tratamentul se adreseaza oblig ambilor parteneri simultan, contactele sex intempestive pe perioada tratam - interzise. Necunoastearea fact predispozanti (prostatite, stricturi uretrale etc) - cauza frecv a esecului ter = recidive sau cronicizare.
136.
Etipatogenia periuretritelor.
= inflam supurative ale tes periuretrale, aparute la pac cu stricturi uretrale,
sonde permanente, plagi accidentale sau operatorii sau la cei cu cai false
iatrogene.
Etiologie: germeni
aerobi - stafilococul epidermoid, streptococ, lactobacil, corinebacteryum;
facultativ anaerobi - E. coli, eneterobacter;
anaerobi - clostridium, bacilus fragilis etc;
Germenii pot fi adusi de corpul traumatizant, se pot intalni in urina inf, dar se gasesc si pe muc uretrala, in gl sau lacune ori la niv ulceratiilor. Exista forme in care se gasesc numai anaerobi (f gangrenoase - bacilii perfringens), si forme in care puroiul e dat de colibacil - forme ac localizate. In majorit cazurilor - inf mixte.
Patogenie: principalele elemente implicate in declansarea bolii:
af integritatii anat a epiteliului uretral;
absenta apararii atg de suprafata la niv uretrei;
alterarea ef de spalare exercitat de jetul urinar etc.
137. Periuretritele - anatomie patologica.
1. Periuretrita acuta localizata - abcesul urinos - abces cu tendita de fistulizare cutanata, cu lez perineale, perineoscrotale sau peniene.
2. Periuretrita ac difuza - flegmonul difuz = forma anatomo-clinica a sdr Fournier sau gangrena fudroaianta a org genitale. Este o inf septica ac si difuza a tes conj, lipsit de mb piogena, caract prin propagare, necroza tes af si lipsa tendintei nat la limitare. Este de fapt o celulita progresiva ce se distribuie in tes celulo-adipos, planuri tisulare, printre fascii datorita capacitatii crescute a germenilor de invazie (prod fibrinolizine si hialuronidaza). Evolueaza cy zone intinse de necroza tisulara. Schematic, au 2 elem constitutive:
- zona centrala a inflam - cavit mica, greu localizabila, periuretrala, cu lichid cenusiu negricios;
- fuzee de expansiune - nici o bariera anatomica nu este apriori stabilita. Merg prin tes subcutanat -> baza toracelui sau chiar mai sus, aponevroza perineala mijlocie este depasita => celulita difuza periprostatica, perivezicala si chiar retroperit.
3. Periuretrita cr circumscrisa (tumora urinoasa) - inflam cr, cu evol torpida sau oscilanta, fiind o sechela a unei periuretrite ac. Constituita din microabcese periuretrale prinse intr-o reactie fibroasa cicatriceala retractila intensa. Tes scleros - excesiv prolif, pseudotum, strabatut de multiple fistule uretroperineale ramificate si anfractuoase.
138. Periuretrita acuta difuza - faze evolutive.
a. faza de tumefactie - edem cu roseata, care inainteaza repede catre scrot, penis si plicile inghinale -> aspect ca in anasarca. Stare gen profund alterata, pac febril, agitatie, delir, tahicardic sau hTA. Poate avea din start caracterul unui soc toxico-septic ce poate conduce rapid la decesul pac prin MODS.
b. faza de eliminare - survine de reg dupa 2-4 zile, cu flictene, plagi livide sau negre, urmate de perforatie spre ext, din care se scurge o serozitate negricioasa + lambouri sfacelate si bule de gaz. Astfel => mari pierderi tegum la niv burselor, penisului si perineului ant. In timpul mictiunii, urina iese prin fistula uretrala si inunda perineul, scurgandu-se impreuna cu resturi sfacelate. Aparitia subicterului si oligoanuriei - semne ale insufic hepatorenale.
c. faza de reparatie - sfacelele se elimina lasand plagi cu fundul uscat si muguri ce se dezv cu tendinta la cicatrizare. Ca urmare a necrozei uretrale => fistule urinare.
139. Tratamentul periuretritei acute difuze.
De extrema urgenta, interventie chir + masuri intensive de desocare. Operatia = incizii multiple si drenaj chir al tes infiltrate, cautandu-se si pct de plecare, care se deschide larg. Derivatia urinara prin cistostomie clasica temporara - oblig. Secretia purulenta din plaga - rec pt ABG.
Tratam AB - oblig, pct de plecare Imipenem + Cilastatin sau o cefalosporina gen III sau IV + aminoglicozid + chinolona.
La acestea - oblig masuri de desocare (reechil volemica, HE, acidobazica si metabolica.)
140. Etiopatogenia epididimitei acute.
Dpdv etiologic: nespecifice (bact sau macrovirale) si specifice (TBC). Cauza cea mai frecv - macrovirusuri (ureaplasma, mycoplasma, chlamydia). E. coli - a doua cauza ca frecv. Foarte rar - bacilul Koch - epididimita TBC ac Duplay.
Infestarea cu germeni - pe urm cai:
calea canaliculara, deferentiala - calea comuna si cea mai frecv in epididimitele nesp. Pct de plecare - af prostatica, uretrala sau o inf urinara.
Calea limfatica - mult mai rar, posibil epididimite sp;
Calea hematogena - exceptionala; eventual in cazul stafilocociilor sistemice.
Dpdv patogenic - 5 categorii:
141. Dg epididimitei ac.
Af B tanar sau adult si mai rar batranii. Tetrada clinica:
Dg pozitiv - ex clinic, anamneza atenta si ex ecogf al scrotului.
DDX - tumora testic (lipsesc semnele inflam locale si sist, iar pe masa tum se poate palpa epididimul distinct si de aspect normal), torsiunea de cordon spermatic (apare mai des la copii si rar la tinerri, epididimul este sit ant, febra lipseste, iar suspensia scrotala exacerbeaza durerea - semnul Prehn), torsiunea hidatidei Morgagni, hernia ingh-scrotala strangulata, traumatisme scrotale.
142. Tratamentul epididimitelor.
Tratament specific - cu AB de tipul cefalosporinelor, betalactaminelor sau tetraciclinelor. In formele severe cu risc de supuratie si abcedare - cefalosporine inj. In formele cu transmitere sex, in care ag cauzal este frecv un macrovirus - tetraciclinele sunt f eficiente.
Tratament gen - f important: repaus absolut la pat (3-5 zile) -> repaus relativ (7-10 zile), suspensie scrotala si gheata local, analgetica si AI, eventual in formele f dureroase infiltratii locale in funicululul spermatic cu xilina 1%.
Tratament chir - forme complicate, supurate sau abcedate, = drenajul abcesului, epididimectomie sau orhiectomie de necesitate.
143. Etiopatogenia prostatitei acute
Inf ac ale prostate se int mai frecvent intre16 si 60 ani, adica in per de activitate sexual a barbatului. Germeni implicate: E Coli(40%), stafilococ(30%), klebsiela, proteus, pseudomonas sau enterococ(20%).
Infectarea prostate se produce pe 2 cai : canaliculara sau uretrala(e cea mai frecventa, se produce in cazul unei uretrite acute, in infectii urinare, explorare endoscopica), si hematogena(septicemie).
144. Prostatita acuta-anat pat
Sunt
descries 3 forme diferite de prostatita acuta :
1. Prostatita acuta difuza sau foliculara sau catarala-stadiu evolutiv
incipient, presupurativ, posibil revers
2.Prostatita acuta localizata sau abcesul prostatic-faza supurativa, distructiva, se poate/sau nu limita la un lob
3. Flegmonul pelviprostatic- prostatica depaseste capsula, extend caudal catre fosele ischiorectale fie cranial perivezical si retroperitoneal
145.Diagnostic pozitiv si diferential al prostatitei acute
Semne urinare: disurie pana la retentive complete de urina, polakiurie, usturimi mictionale, scurgeri uretrale, piurie
Semne generale:febra, frison, stare gen alterata
Tuseu rectal:prostate marita de volum; in faza supurativa e foarte dureroasa; eco hipogastrica=zona hipoecogena bine delimitate in interiorul glandei= abces
Diagn diferential: prostatita granulomatoasa, sarcomul prostatic, adenomita, veziculite acute, congestive prostatica
146.Tratamentul prostatitei acute
In faza presup: trat antibiotic(cefalospor III-IV cu aminoglicozid(gentamicina)timp de 5 zile)
Faza de abces: drenaj chirurgical prin incizie transrectala. Se indica cistostomie minima asociata
In forma de flegmon pelviprostatic, pe langa drenajul trans- sau ischiorectal se va realize obligatoriu si drenajul paravezical bilateral + cistotomie clasica. Antibiotice folosite: cefalospor de gen IV: TAZOCIN, IMIPEMEN(TIENAM), in asociere cu amoniglicozide si METRONIDAZOL.
147. Cancerul uretral-epidemiologie, anat pat.
E o afectiune extreme de rara, fiind descries pana in 1000 de cazuri in total. E mai frecv la femei si afecteaza orice categorie intre 20-90 ani cu varf in decada 7. Fact favorizanti: infectii urinare, maladii venerice, fumatul, sau sonde uretero-vezicale "a demeure".
Anat pat: Exista 3 tipuri: 1. Carcinoame uroteliale tranzitionale -15%
2.Carcinoame epidermoide-sunt epitelioame scuamoase cilindrice nekeratinizate, sunt localiz pe uretra anterioara si mai ales bulbomembranoase -80%
3.Adenocarcinoame-au ca punct de plecare glandele periuretrale.
148.Diagnostic pozitiv si diferential in cancerul uretral
Se pune pe uretroscopie, biopsia tumorii, uretrografie antero sau retrograde, ex citologic, flobografia corpului spongios, CT, RMN
Clinic:disurie, obiectivata prin modificarea parametrilor jetului urinare: forma modif (subtiata, imprastiat), debut tardiv, durata prelungita; retentive compl de urina, uretroragie, hematurie, hemospermie, scurgeri purulente; poate exista tumora palpabila uretrala.
149.Tratamentul cancerului uretral
Este complex, chirurgical, radioterapie externa sau radioterapie interstitial-pt formele strict superficial de pe uretra anterioara si chimioterapia citostatica.
Chirurgical: uretrectomia segmentara, amputatie partial de penis, amputatie totala de penis, emasculizatia, rezectia endoscopica a prostate, prostactetomie totala, limfanedectomie inghinala si profunda
150.Etiologia si etiopatogenia TUG(tuberculoza uro genitala)
Agentul etiologic este Mycobacterium tuberculosis(bacilul Koch)- bastonas subtire si sinuos cu o lungime de 2-4 umsi o grosime de 0,5-1,5 um. E stric aerob si nesporulat rezistand la intuneric timp de luni de zile. Se inmulteste numai in organism sau pe medii de cultura special (Loewenstein-Jensen).
TUG reprezinta a doua localizare dupa TBC cu o pondere de 20%.TUG este o etapa posibila in evolutia TBC, fiind o boala de aparat si nu doar una de segment. Infestarea se face in principal pe cale respiratory mai rar digestive sau cutanat. Imunitatea organismului fata de bacilul Koch se numeste PREMUNITIE fiind o forma de imunitate existent doar pe timpul prezentei bacilului in organism. Imunitatea antituberculoasa este de tip cellular fiind realizata prin actiunea limf T=>limfokine.
Patogenia
tuberculozei a fost sistematizata de Ranke in 3 etape:
1.Tuberculoza primara-afecteaza practice toata populatia, evolutia ei fiind
subclinica, asimptomatica si autovindecabila. Infestarea are loc pe cale resp
iar expresia antomopatologica este data de COMPLEXUL PRIMAR ce e constituit
din: afectul primar, limfangita, adenopatie axilara.
2.Tuberculoza secundara este localizata in plaman sau alte organe. Este o forma clinic manifesta
3.Tuberculoza tertiara(ftizia) este o forma de TBC secundara. Calea de contaminare este exclusive hematogena de la plam. Glomerulii renali iau primii contact cu bacilul Koch, dar nu sunt afectati, leziunea incepand in spatial dintre tubii contorti=FAZA CORTICALA. Apoi erodeaa tubii => progresie in "pata de ulei" poe cale endotubulara catre medulara=FAZA MEDULARA. Faza corticala+ faza medulara=TUG INCHISA. Momentul ulcerarii si deschiderii lor in calea urinara=TUG DESCHISA.
151.TUG-anat pat
Microscopic: leziuni exudative(hiperemie, plasmexodie si diapedeza PMN), leziuni alterative(necroza de cazeificare ce consta in inchistare, calcifiere, remaniere proliferative, ramolire si evacuare, caverna), leziuni proliferative(foliculul tuberculos KOSTER).
Macroscopic: leziuni circumscrise-granulatii miliare de 1-2 mm realizate prin confluent mai multor foliculi, nodule simpli si tuberculomul, leziuni difuze- edemul, congestia si infiltratul tuberculos, leziuni ulcerative(yulceratia si caverna).
152. Istoria naturala a TUG
Este una din cele mai raspandite si periculoase infectii ce a afectat omenirea din cele mai vechi timpuri. Au fost intalnite cazuri la mumiile egiptene, chiar si la schelete ce datau din epoca de piatra. In sec IV Hipocrate realizeaa o descriere remarcabila a ftizicului in stadiile terminale.in 1820 Laenec face studii aprofundate si prezinta fidel manifestarile clinice ale TBC. In 1812 Robert Koch descopera bacilul iar un an mai tarziu e evidentiat in coloratie specifica Ziehl-Nielsen. Primul pas decisive in tratamentul medicamentos a fost facut in 1943 prin descoperirea streptomicinei.
153.TUG renala inchisa-date clinice si paraclinice
Manifestarile clinice sunt estompate. Lipsesc semnele urinare. Clinica este dominate de SINDROMUL DE IMPREGNARE BACILARA: astenie complexa, subfebra, transpiratii, inapetenta si scadere ponderala. Urina este de aspect normal.
154.TUG renala deschisa-date clinice si paraclinice
Manifestarile urinare sunt pregnant, fiind dominate CISTITA TUBERCULOASA: polakiurie intense, permanenta, tenesme vezicale, usturimi mictionale. Sindromul de impregnare bacilara persista in continuare. Pacientii prezinta PIURIE STERILA ACIDA. La acestea se pot adauga semne si simptome caracteristice diverselor forme anatomoclinice de localizare(nefralgie, colica renala, nefromegalie, hematurie, prostatita, epidimita)
Ex sg: leucocitoza cu limfocitoza si cresterea VSH, urea si creatinina sgpt aprecierea functiei renale.
Ex urina:BK prin baciloscopie directa sau insamantare pe medii speciale de cultura sau inoculare la cobia.
IDR cu PPD(tuberculina). Urografia denoata posibile modificari renale(rinichi mut urografic, hidrocalioza, tuberculom, caverna), modificari ureterale(stenoze, dilatatii, retractii, angulatii, devieri), modificari vezicale(vezica mica spastic sau afectari segmentare cum ar fi retractia homolaterala).
155.Aspecte radiologice in TUG
156.Explorare paraclinica in TUG
157.Tratament chimioterapic in TUG
DPDV al eficientei si al modalitatii de utilizare medicamentele antiTBC se clasifica in 3 clase:
Esentiale: IZONIAZIDA=HIDRAZIDA(antiTBC major puternic bactericid, atat intra cat si extracelular)+RIFAMPICINA(are spectru larg)
De asociere: PIRAZINAMIDA(derivat al ac nicotinic folosit ca med de asociere cu Izoniazida si rifampicina), ETAMBUTOLUL(effect bacteriostatic), STREPTOMICINA(actiune inclusive pe mycobacterii, poate contracara rapid aparitia stenozelor).
De rezerva: KANAMICINA, AMIKACINA, VIOMICINA.
158. Tratamentul chirurgical in TUG
Este complementar trat med. Se executa dupa 4 sapt de trat antiTBC. Trat med se executa postoperator 8 luni. Trat chir poate fi conservator(plastic, reconstructiv) sau radical(extirpare de organ). Conservator: Cavernotomia, pieloplastia, nefrectomie partial, uretrectomii segmentare si uretroplastii, rezectie transuretrala. Radical:nefrectomie, nefroureterctomia, epidimectomia, orhidectomia.
159. Clasificarea traumatismelor renale
In functie de integritatea cutaneo-parietala traumat se impart:
Contuzii sau traumatisme inchise(88%): prin mec direct sau indirect
Plagi sau traumatisme deschise(12%)
In functie de starea rinichiului in momentul traumatismului:
Traumatism pe rinichi normal
Traumatism pe rinuichi pathologic: hidronefroza, litiaza renala, chisturi renale, tumori renale
Dupa
Moore se impart in:
-traumat renale minore(85%)-necesita doar trat medical, conservator. Grad
1,2-scara AAST
-traumat renale majore(15%)-gradele 3,4,5 si rupturile bazinetelor
-traumat vasculare(<1%)-cele mai grave=> deces prin hemoragii massive.
160.Clinica traumat renale
Durerea-localizata in zona traumatizata(lomba, flanc). Poate fi difuza lomboabdominala sau abdominal(prin acumulare patologica de lichide retroperitoneal sau intraperitoneal).
Hematuria macroscopic. Existentza unor afectiuni preexistente sau a unor interventii chirurgicale la nivel renal are impt deosebita pt stadializarea leziunii si alegerea tratamentului. In cazul traumat deschise se identifica numarul, localizarea si caracteristicile placilor, se stabileste orificiul de intrare si orificiul de iesire.
162. Explorare imagistica in traumatismele renale.
Ecografia-e rapida, neinvaziva, ieftina, repetabila, nu iradiaza, nu necesita contrast. Se evidentiaza colectiile perirenale si retroperitoneale si chiar hematoame intraparenchimatoase. Examenul poate depista rupture renale fara insa a permite o buna caracterizare a acestora. E utila pt urmarirea evolutiei urinoamelor si hematoamelor, eventual pt ghidarea drenajului percutanat.
Radiografia renovezicala simpla(RRVS)-apreciaza starea sistemului osos(fracture ale coastelor 11 si /sau 12, ale apofizelor transverse), conturul umbrei renale, prezenta sau absenta umbrei psoasului, pneumoperitoneul.
Urografia intravenoasa (UIV) are o mare sensibilitate(peste 92%) pentru diagnosticul tuturor gradelor de traumatism renal. Contraindicatii: sensibilitate la subst de contrast sau val TA< 80 mmHg. Stabileste prezenta si starea morfofunctionala a rinichiului contralateral, vizualizeaza bine parenchimul renal si sistemul collector al rinichiului traumatizat. Cele mai importante rezultate sunt : absenta functiei, extravazarea de subst de contrast.
Radiografia toraco-pleuro-pulmonara se efectueaza pt diagnostic; fracturilor costale, a pneumotorax si hemotorax.
CT are o sensbiliatte si specificitate mai mari decat celelalte. Este metoda de elective pentru stadializarea pacientilor cu traumatism renal stabili hemodynamic.
163. Etiopatogenia traumatismelor ureterale
Traumatisme externe: acid de circulatie, acid de munca sau de sport, agreiuni individuale. Intimpd e razboi: plagi impuscate sau injunghiate, mai frecvente in treimea superioara a ureterului, fiind associate si cu alte leziuni viscerale=>mortalitate mare
Traumatisme iatrogene: chirurgia deschisa:intereseaza frecvent ureterul pelvin, chirurgia laparoscopica, chirurgie endoscopica urologica:ureteroscopia diagnostic sau operatorie poate produce diverse leziuni
164.Tratamentul traumatismelor renale
Tratamentul conservator este tratamentul de elective pt majoritatea leziunilor renale si consta in repaus la pat, reechilibrare hemodinamica, asigurarea diurezei, antibioterapie. Se aplica in cazul leziunilor de gr 1 si 2 chiar si 3.
Tratamentul chirurgical are drept scop reducerea morbiditatii si pastrarea functiei renale. indicatie absoluta: hemoragie renala persistent. Indicatii relative: distrugere renala importanta cu fragmente devitalizate mari, cu extravazare urinara si hematom mare retroperitoneal; extravazare persistent de urina; tromboza arterei renale principale; plagile renale; leziuni renale incomplete explorate imagistic.
165. Tratamentul leziunilor ureterale
Tratamentul depinde de gradul si sediul leziunii si de etiologie. In cazul leziunilor partiale (grad 1 si 2) se poate monta un stent ureteral,,JJ'' care asigura drenajul urinii si stabilizarea leziunii reducand riscul de aparitie a unei stricture. Stentul se mentine cel putin 3 sapt.
Rupturile complete dupa traumatismele externe sunt rezolvate prin interventii reconstructive deschise.
Rupturile iatrogene complete si ligaturile partiale sau complete recunoscute intraoperator necesita corectare imediata. Daca are loc avulsia ureterului sau conditiile locale sunt dificile se recomanda drenajul percutanat al urinii, montarea unui stent ureteral si corectarea leziunii tardiv. In cazul unei ligature complete cu obstructive manifesta se impune interventie chirurgicala imediata cu desfacerea ligaturilor si reconstructive ureterala.
Leziune cu distrugerea jonctiunii pielo-ureterale- ureterocalicostomia
Leziune a ureterului proximal<3cm-uretero-ureterostomie
Leziune a ureterului proximal>3 cm- ureteroplastie cu grefa ileala, transuretero-ureterostomia(trecerea ureterului proximal contralateral retroperitoneal printr-o bresa create deasupra arterei mezenterice inferioare si nastomozat termino-lateral cu ureterul sanatos), autotransplantul renal
Leziune a ureterului distal<5 cm- ureterocistoneostomie(reimplantarea ureterului distal in vezica)
Leziune a ureterului distal>5 cm- ureterocistoneostomia cu lambou Bari, ureterocistoneostomia cu fixare la psoas.
166. Diagnosticul traumatismelor ureterale
In cazul agresiunilor externe diagn nse bazeaza pe un grad mare de suspiciune in toate cazurile de plagi si in special cele impuscate. Daca pacientul este instabil se impune explorare chirurgicala cu rezolvarea leziunilor associate care prezinta risc vital si explorarea atenta a ureterului pt stabilirea diagnosticului.
Manifestari clinice: durere lombara, rinichi palpabil(nefromegalie), anurie, acumulare intraperitoneala(peritonita), acumulare retroperitoneala sau in pelvis(dureri, greturi, varsaturi, ileus, frison, stare de rau).
167.Clasificarea traumatismelor vezicale
Dupa gradul afectarii peretului vezical si pe localizare anatomica:
Contuzie vezicala- nu exista modificari imagistice;
Rupture vezicala intraperitoneala-cistografaia arata prezenta subst de contrast intre ansele intestinale, in spatiile parieto-colice, intre pliurile mezenterice
Leziune vezicala interstitial- include si hemoragiile intramural sau extravazarile de subst de contrast submucos, fara extensie transmurala.
Rupture vezicala extraperitoneala-subst in spatial perivezical.
Leziuni combinate
Dupa mecanismul de actiune a agentului traumatic:
-contuzie cu rupture extraperitoneala
-contuzie cu rupture intraperitoneala
-plaga penetranta vezicala
168. Diagnosticul rupturilor vezicale
Durerea abdominal asociata cu fracture de bazin si hematuria . rupturile vezicale extraperitoneale:
-semne parieto-cutanate de traumatism- escoriatie, echimoza, hematom, plaga
-dureri locoregionale intense produse de fractura de bazin asociata
-mictiunea spontana este posibila daca nu preinta rupture totala si complete a uretrei membranoase
-hematurie macroscopic
-semnele hemato-urinomului perivezical- formatiune pseudo-tumorala acre umple hipogastrul, aparare sau contracture muscular.
Rupture vezicale intraperitoneale:
-marca parieto-cutanata a traumatismului la nivelul hipogastrului
-durere initial hipogastrica apoi abdominal difuza
-hematurie macroscopic care poate fi si absenta
-smnele de revarsat peritoneal: matitate cu character lichidian deplasabila pe flancuri
-semnele de iritatie peritoneala
-diureza externa redusa(pt ca se duce in peritoneu)
-leziunile altor organe intraabdominale si soc septic consecutive peritonitei urinoase.
169. Tratamentul rupturilor vezicale
Masuri medicale, conservatoire, pot fi luate la pacientii la care cistografia nu arata o rupture mare.
Masuri chirurgicale au character de urgent si indifferent de semnele prezentate de bolnav sau de sediul leziunii este obligatory explorarea cavitatii peritoneale. Rupturile vezicale intraperitoneale reprezinta 25% din leziunile vezicale si sunt associate cu rupture vezicale extraperitoneale in alte 12% cazuri.
170.Traumatismele uretrale. Etiopatogenie. Anatomie patologica.
Se intalnesc in fracturile bazinului. Uretra membranoasa e situate intre 2 portiuni fixe ale uretrei, prostatica si bulbar, traverseaza planseul muscular pelvin, bine dezvoltata la barbat, avand raporturi foarte stranse cu structurile musculo-fasciale de la acest nivel.
|
intindere |
Alungirea uretrei; fara extravazare de contrast |
Fara trat |
|
contuzie |
Sange al meat; fare extravazare |
Citostomie suprapubiana Sau cateterism uretral |
|
Rupture partial |
Contrast in uretra proximala sau vezica. Extravazare contrast |
|
|
Rupture complet uretr ant |
Fara contrast in uretra proximala sau vezica; extravazare contrast |
Interventie deschisa/ endosc imed/ tardiva |
|
Rupt complet uretr post |
||
|
Rupt uretrei post+rupture colului vezical |
Interventie deschisa imediata |
171.Diagnosticul traumatismelor uretrale
Dureri locoregionale, hematom periprostatovezical, pelvi-subperitoneal, uretroragie, retentive complete de urina(in functie de plinit vezicii poate exista glob vezical)
172.Tratamentul rupturilor uretrale
Chirurgical prin realinierea primara a uretrei se intelege montarea precoce a unui cateter uretro-vezical 16Ch care sa traverseze zona de rupture, fara evacuarea hematomului periuretral si fara disectia, apropierea sau sutura capetelor uretrale. In cazul in care realinierea a fost posibila, cateterul se scoate dupa 6 sapt daca cistouretrografia mictionala sau uretrografia pericateter nu arata extravazare de subst de contrast. Daca pacientul are leziuni grave - cistostomie suprapubiana, urmata la 3 luni de uretroplastie anastomotica perineala.
Uretroplastia anastomotica este o interventie de reconstructive a continuitatii uretrale prin sutura cap la cap a capetelor uretrale, cu fire rezorbabile, pe o sonda modelata Ch20-22. Anastomoza se realizeaza pe cale perineala, intr-un singur timp si presupune disectia capetelor uretrale si excizia extremitatilor fibrozate pana in tesutul sanatos. Interventia este indicate la 3 luni de la traumatism, cand leziunile associate s-au vindecat iar hematomul pelvin s-a rezorbit, daca nu a intervenit o supuratie.
175. Malformatiile rinichiului.
A. Anomalii de numar: -agenezia renala; - rinichiul supranumerar;
B. Anomalii de volum : - aplazia renala; - hipoplazia renala; - rinichiul miniatural;
- rinichiul hipertrofic congenital;
C. Anomalii de rotatie - malrotatia inversa; - malrotatia incomplete; - malrotatia excesiva;
D. Anomalii de pozitie - ectopia renala simpla; - ectopia renala incrucisata;
E. Anomalii de forma - rinichiul dromader; - rinichiul cu lobulatie fetala;
F. Anomalii de fuziune - simfiza bilateral- rinichiul in potcoava;
- simfiza unilateral- rinichiul sigmoid;
- simfiza pelvina - rinichiul in placinta;
G. Anomalii de structura - rinichiul polichistic; - rinichiul multichistic; - chistul renal solitar;
- chistul parapielic; - rinichiul spongios;
H. Anomaliile sistemului colector - diverticulul caliceal; - megacalicoza;- hidrocalicoza;
- duplicitatea pieloureterala; - hidronefroza;
I.Anomaliile vasculare renale - artere multiple; - artere aberanta; - artere accesorii;
- anevrismul arterei renale;- stenoza arterei renale; - fistula arteriovenoasa;
176. Boala polichistica renala (BPR) - afectiune congenital bilateral, cu transmitere genetic, datorata unui defect al mecanismului de unire intre tubii contorti si tubii coloectori.
Rinichii mari , supraf boselata de numeroase chisturi pe corticala.Afectare bilateral intotdeauna.
Diag. - date clinice si explorare imagistica. Eco : numeroase chiste renale bilaterale ' ciorchini de strugure ' .
Tratam. - igienodietetic: cura diureza, regim hipoproteic, hiposodat;
-medical: contracararea princip complic.
- chirurgical: punctie ecoghidata sau prin laparoscopie.
177. Rinichiul in potcoava - descriere : are o pozitie mai joasa, greutate totala mai mica, axul longitudinal vertical, bazinetele sunt situate anterior, calicele apar in ' spita de roate' , ureterele sunt departate lateral, vascularizatie anormala.
Diag. se pune pe urografie i.v. , CT, scinigrafie renala.
Tratam. chirurgical - rezervat formelor grave,.
178. Ectopiile renale- simple : iliaca, pelvina, toracica;
- incrucisate : unilateral, bilaterale;
Diag. - urografie i.v.
179. Chistul renal simplu : diag. pozitiv - explorare inagistica, eco , U.I.V. , CT.
U.I.V. - dezorganizare armonica; de certitudine punctie ecoghidata a chistului ;
Diag. diferential - tumori renale, hidronefroza, rinichiul polichistic.
Tratam. - in forme compresive si complicate , cele peste 6 cm .Metoda terapeutica este punctia aspirativa percutanta ecoghidata; metoda utiliz in prezent este chistectomia partial.
180. Hidronefroza - etiopatogenie: afect ce consta in distensia bazinetului si a calicelor , secundara disectaziei jonctiunii pieloureterale.Forma congenital = sindrom de jonctiune pieloureterala.Cauze extrinseci - prezenta unui vas sg anormal ce incruciseaza jonctiunea, se dezv in viata intrauterine , dupa luna a IV a sarcini, mai frecv la barbati .
Anat pat.- leziunea cauzata consta intr-o stenoza intrinseca a jonctiuni, bazinetul si calicele sunt dilatate variabil in fct de grd stenozei si durata, papilele renale sunt afectate, parenchimul renal se subtiaza treptat si sufera modificari distrofice.
181. Diag. - explorari imagistice: eco - prezenta dilatatiilor caliceale ce comunica cu bazinetul dilatat. U.I.V. - certifica prezenta precizand si aprecierea gradului de afectare. Nefroscintigrafia curba de excretie a radiotrasorului este aplatizata.
Diag. diferential - rinichiul polichistic, rinichiul spongios, megacalicoza, bazinetul inchis,.
182. Tratam. chirurgical - chirurgia deschisa -pieloplastii: interventii reconstructive ale bazinetului si jonctiuni pieloureterale;
- tratam endoscopic : endopielotomia dilatatia jonctiunii pieloureterale sau endoproteza ureterale cu sonde JJ.
183. Duplicitatea pieloureterala : descriere - este o malformatie relative frecventa ce consta in prezenta a doua sisteme colectoare distincte care dreneaza un singur rinichi; masa parenchimatoasa este mai mare decat a unui rinichi normal insa mai mica decat suma a doi rinichii, ureterele pot fi unite intre ele sau pot fi separate ; ureterul seg renal inf se deschide ortotopic, cel superior heterotropic.
Diag. - investigatii imagistice : eco - rinichi cu dimensiuni crescute si cu doua sisteme pielocaliceale separate de o zona parenchimatoasa ; U.I.V. - pune diag de certitudine obiectivand morfologia sist collector pieloureteral.
184.Reflux vezicoureteral (RVU) clasif. 1. reflux primar idiopatic; 2. reflux congenital asociat cu : ureter ectopic, ureterocelul, duplicitatea pieloureterala completa. 3. reflux vezicoureteral dobandit prin : cistite cr , vezica neurogena, obstructiile subvezicale. 4. reflux iatrogen : postadenomectomie, cura uroterocelului, meatotomia ureterala.
185. Incidenta - foarte mare, mai ales la copii dar si adulti; 70% din copii sub 1 an, 30% la 4 ani, 15% la 10 12 ani; la adult pana la 5 % forme usoare, 10 % din cazuri de insuficienta cardiac.
Fiziopat. - refulare urinii din vezica in uretar duce la dilatatia ureterului si pieleocaliceala realizand o ureterohidronefroza .Staza urinara si hiperpresiunea intrarenala favoriz suprainfectarea urinii si ischemie cr . Se produc lez de pielonefrita cr cauzatoare de hipertensiune arterial sec si IRC.
Tratam. grd 1 - medical prin vindecare;
grd 2 - medical urmarire +chiurgie;
grd 3- ureterocistoneostemie antireflux;
grd 4 - nefrostomie temporara si reimplantare ureterala ulterioara;
grd 5 - nefroureterectomie;
186. Diag.- se pune pe baza U.I.V. + cistografie mictionala .
187. Megaureterul- etiopatogenie - cauza megaureterului rezida in lipsa celulelor ganglionare ureterale + putine fibre musculate circulare ureterale; in forma obstructiva se int o zona cu calibru ingustat, lung de 1-5 cm , situate imediat juxtavezical, unde stratul muscular circular al tunici musculare ureterale lipseste. Cel neobstructiv ureterul este dilatat pe toata lung sa; ambele forme au comun alterarea peristaticii ureterale.
Diag. - investig imagistice- eco , urografie : dilatatia uneori giganta a ureterului + dilatatiile pielocaliceale; uretrocistoscopia; nefroscintigrama; cistografia.
Tratam - medical : profilaxia si combaterea infectiei urinare , masuri igienodietetice .
chirurgical - forme usoare: ureterectomie partial pelvina cu ureterocistoneostomie antireflux; forme severe : nefroureterectomie,dializa sau transplant renal.
188. Ureterocelul- dilatatia chistica a portiuni terminale intramural a ureterului.Poate fi uni sau bilateral.
Diag. - investigatii imagistice si endoscopice : U.I.V. - defect de umplere in 'cap de cobra' situate la niv bazei vezicii urinare ; eco : format tumorale chistice in zona de proiectie a orif ureterale; citoscopia : dilat chistica de dimensiuni variabile la niv ureterului intramural.
Tratam - endoscopic - incizia sau rezectia endoscopica a pungii lichidiene;
189.Extrofia vezicala - anomalie grava a vezicii urinare : abs peretelui abd ant hipogastric si a peretelui ant vezical, simfiza pubiana lipseste dar bazinetul este stabil, penisul este scurt lat, sfincterul ureteral este complet compromise.Cauza este un viciu grav de dezv al sinusului urogenital.
Diag. - este facil, nou nascutul prezinta in H o plaga prin care se scurge urina.
Prognostic - grav, deces prin urosepsis sever.
Tratam - reconstituirea vezici urinare si a uretei .
190.Hipospadismul- deschiderea anormala a uretei pe fata inferioara a penisului.
Forme clinice : balcanic, penian, penoscrotal, perineal.
Tratam - chirurgical : corectarea viciilor de conformatie, reconstructia uretei, deviatia urinara temporara.
Epispadiasul- deschiderea uretei pe fata dorsala a penisului. Sunt forme peniene , glandular, penopubice.
Tratam - chirurgical - la fel + montare de sfincter artificial.
191.Ectopia testiculara -lipsa testiculului din scrot; clasif : inghinala , crurala, peniana, perineala, pubiana.
Criptorhidia- testicul neevidentiat; intraperitoneal, lombar, retrovezical, crural profund.
Diag. examen clinic atent, explorare imagistica, eventual laparoscopie.
192.Tratam - medical- adm de gonadotrofine;
- chirurgical -pana la 2 ani, orhidopexie- coborarea si fixarea testiculului in scrot, orhidectomie sau autotransplant testicular.
193. Varicocelul - dilatatie varicoasa a venelor plexului pampiniform.Exista doua forme : primitiv - ap la tineri, la pubertate; simptomatic - ap secundar obstructiei venei renale in carcinomul renal. Incidenta - populatia adulta 15%, populatia de barbate infertile 30%. Varicocelul clinic este in 95% din cazuri stang.
Varicocelul primitv- mecanisme : insuf tubului fascio-muscular al cordonului spermatic, traiectul vertical lung si varsarea in unghi drept venei spermatice stangi in vena renale, valve absente sau incompetente care det reflux renospermatic, trecerea venei renale stangi prin pensa aorto-mezenterica. Varicovelul simptomatic- compresiunea venei spermatice, tromboza venei renale.
194. Diag. - tablou clinic : examen sistematic, simptome : jena, greutate, durere in ortostatism; la ex clinic in ortostatism se obs o deformare in partea poster-sup a scrotului; palpare -tumefactie moale , nedureroasa cu consistenta unui 'ghem de rame' .
Eco scrotala - imagini hipoecogene retrotesticulare si intrafuniculare; Examenul Doppler - se obs refluxul venos la examinarea cu o sonda; Termografia scrotal - dif de temp de un grad intre cele doua scroturi; Scintigrafia cu pertehnetat de Technetiu 99m ; Flebografia ; Diag pozitiv se pune pe refluxul subst de contrast in vena spermatica in timpul opacifierii venei renale stangi , calibrul mare al venei spermatice, dilatatia venoasa a venelor plexului pampiniform.
195. Tratament- chirurgical : intrereuperea fluxului venos spermatic; are indicatie varicocelul cu simptomatilogie si la barbate infertili numai dupa optimizarea fertilitatii partenerei; la copiii si adolescenti se trat varicocelul de grad 3 cu hipotrofie testiculara. Ligaturarea venelor spermatice clasi sau laparoscopic; cura laparoscopica a varicocelului : copil la pubertate, barbat infertile; Tratam percutanta - embolizarea retrograde sau scleroterapia cu etanol , moruat de sodiu .
196. Hidrocelul - acumulare de lichid intre foitele parietale si viscerala ale tunicii vaginale. Poate fi congenital : ca urmare a unei obliterari incomplete a canalului peritoneo-vaginal; clinic ap o tumefectie scrotala , ovoida, nedureroasa; sau poate fi dobandit : cel mai frecv este idiopatic (fara o cauza aparenta), alteori poate evid o orhiepididimita ac, torsiune de testicul, tumora testiculara,; clinic este o tumora ovoida , regulate, neteda, nedureroasa , elastic, senzatie de fluctuenta in tensiune; Eco scrotal- confirma natura lichidiana a tumorii si eventualele modificari. Diag diferential : inflamatii ac si cr ale burselor si scrotului , torsiunea de testicol, hematoame.
197. Tratament - conservator consta in punctia evacuatoare ; chirurgical - desfintarea cavitatii vaginale si excizia foitei vaginale parietale;
198.Stricturile ureterale - reprezinta ingustari intrinseci ale lumenului uretrei; se impart in : postinflamatorii, posttraumatice, iatrogene, congenital, idiopatice; cele mai frecv sunt cele iatrogene 40-45%.
Anat pat - ingustarea lumenului este de natura cicatriciala, epiteliul este keratinizat,glandele atrofiate, mucoasa, submucoasa si muscular ingrosate si sclerozate.
199. Diag.- clinic: poliakiurie permanenta, diurnal si nocturna si disurie mergand mana la retentie urinara; jetul urinar slab, terdiv, subtire sau imprastiat, interupt sau in picatura. Paraclinic- cateterism uretral foarte bland cu sonda de cauciuc moale; explorare radiologica- urografie intravenoasa cu ureterocistigrafie functional; explorare endoscopica.
200.Tratament- dilatatia ureterala instrumental ; 1. Uretrotomia optica interna ; 2 . chirurgia deschisa- ureteroplastii.
201.Fimoza- imposibilitatea decalotarii glandului
datorita ingustarii orificiului preputial; poate fi congenital 10% la 3 ani, 8% la 6-7 ani; tratam chirurgical este indical la varsta de 3 ani -
circumcizie plastic , tratam conservator - unguent cu corticoizi . sau
dobandita - dat unei infectii locale cr ; tratate cu antibiotice sau o incizie
dorsal a inelului fimotic .
202. Parafimoza - conditia patologica in care glandul decalotat nu mai poate fi recalotat dat retractiei inelului de fimoza inapoia glandului ; tratam este o urgenta - comprimarea ferma a glandului timp de 5 min , ocazional inelul necesita o incizie .
203.Torsiunea de cordon spermatic - este dig scrotului ac; afectiuni inflame ac, apendice testicular sau epididimar , traumatisme scrotal, hernie strangulata , tumora de testicul;
Tratam. operat in primele 4-6 ore - orhidopexie controlata ; initial se incearca detorsianare manuala ; fixarea se face cu fire neresorbabile ;
205. Priapismul - primar (idiopatic) si secundar; sau ischemic (ca urmare a unei disfunctii a mecanismului de detumescenta )-eflux venos crescut,influx arterial scazut, hipoxie , acidoza;
In cel secundar cauzele sunt siclemia, talasemia, afect maligne- leucemii; injectii intracavernoase, cause neurogene, nutritia parenterala totala cu emulsii de lipide in concentratii mari. Si non ischemic- influx arterial crescut ca urmare a ap unei fistule intre artera si corp cavernos in urma unui traumatism penian sau perineal.
Tratam- ischemic este o urgenta - se urm cresterea drenajului venos ; arterial - scaderea influxului arterial; secundar - manevre terapeutice - hidratare, alcalinizare, analgezie, hipertransfuzie; ischemic- injectare intracavernoasa a unui agonist alfa adrenergic, punctionarea corpilor cavernosi si aspirarea sangelui; arterial - embolizarea arterial supraselectiva.
206.Induratia plastic a corpilor cavernosi = boala Peyrone - diag. anamneza psoho sexual si medicala, ex local al lez la niv penisului; paraclinic , ex ecografic indentif nr si localiz placilor si calcifierea acestira,eco color Duplex, RMN depist unor placi la baza penisului.
Tratam. - oral , local, interlezional si chirurgical; oral- vitam E, colchicina; local- iontroforeza si unde de soc extracorporeale; injectabil intralezional - corticosteroizi , verapamil; chirurgical - excizia placii fibroase si grefa dermica.
207. Fibroza retroperitoneala - etiopatogenie- factori implicate: teoria imunologica, medicamentoasa - abuz de analgetice, unele antibiotic, teoria infectioasa- scleroza retroperitoneala este alaturi de infect de vecinatate, hematoamele, anevrismele aortei abd cat si unele neoplasme.
Anat pat - leziunea se prezinta ca o placa fibroasa alb cenusie , de grosime 1-20mm , situate pe linie mediana, retroperitoneal; placa fibroasa inglobeaza marile vase abd si ambele uretere; multe fibroblaste si colagen, infiltratie PMN.
208.Diag. - anamneza, ex clinic, radiologic; teste de lab neconcludente - process inflamator subacut sau cr,; radiologic - urografia i.v. - atragere pe linia mediana a ambelor uretere; ureterografia retrograde; pieloureterografia percutanta anterograda, cavografia, eco, CT, RMN.
Tratament- suprimarea agentului cauzal; pt formele inflame - corticoterapie, radioterapie in doze antiinflamatorii; chirurgical- ureteroliza - elib ureterelor din placa fibroasa; se face bilateral.
209. Clasif clino terapeutica a ptozei renale.
210.Cazele infertilitatii masculine.
211.Disfunctie erectile- incapacitatea persistent a unui barbat de a obtine sau mentine o erectie suficienta pentru actul sexual. Clasif. vasculogena, neurogena, anatomica/structurala , endocrina, psihogena,iatrogena.
212.Diag. - anamneza sexual, chestionarul SHIM, scala de determ a impactului DE; anamneza medicala -dc sufera de HTA, diabet, boli endocrine, neurologice, ale prostate, cu transmitere sexuala , traumat sau lez ale penisului, testiculelor; evaluarea statusului psihologic; ex fizic - aspectul general si caract sexual secundare, ex organelor genital,testiculelor; analize de lab- glicemia a jeun,profilul lipidic, testosteronul seric.
213.Tratam - pt restabilirea vieti sexual satisfacatoare; DE nu poate fi vindecata, exista optiuni terapeutice care sunt adresate simptomului; tratam etiologic cel de cauza hormonala, arteriogen , psihogen;
Tratam de prima linie- farmacoterapia orala- inhibitori de PDE5, nitrati organic, ketoconazolul, yohimbina; injectii intracavernoase- prostaglandina PGE1, papaverina, fentolamina; terapie intrauretala- aprostadiul;
Proteze peniene; procedeuri chirurgicale vasculare - revascularizarea arterial; dispozitivele de erectie prin vacuum.
Copyright © 2024 - Toate drepturile rezervate
