Tesuturile parodontale si bolile parodontale

Tesuturile parodontale si bolile parodontale

Introducere

O evaluare generala a tesuturilor parodontale se bazeaza atat pe examenul clinic cat sip e constatarile radiografice doua anchete ce se completeaza reciproc..Din pacate la fel ca alti indicatori de boala parodontala radiografiile doar evidentiaza procesul de boala.Cu toate acestea ele pot fi utilizate pentru a studia morfologia dintilor afectati si modelul si gradul de pierdere os alveolar care a avut loc.Pierderea de masa osoase poate fi definite ca diferenta dintre inaltimea oaselor septale prezente si inaltimea oaselor normale asumate luand in considerare varsta. De fapt radiografia arata cantitatea de os alveolar ramasa in raport cu lungimea radacinii.Dar aceasta informatie este importanta si in evaluarea globala a severitatii bolii,prognoza dintilor si pentru planificarea tratamentului.

Prin urmare radiografiile sunt folosite pentru

Amploarea pierderii osoase si implicarea furcation (regiunea de divizare a radacinii)

Sa determine prezenta oricarui factor ,cauzali,locali secundari

Evaluarea lungimii radacinii si morfologia

Evaluarea masurilor de tratament dupa regenerarea tesutului ghidat (RTG)

Criterii de selectie

Cateva proiectii radiografice pot fi folosite pentru a vedea tesuturile parodontale.Cele recomandate de Facultatea de Practica dentara generala in 2004 in brosura lor Criterii de selectie in radiografia dentara sunt sintetizate in tabelul 20.1

In plus radiografia digitala si manipularea imaginii inclusive scaderea si analiza densiometrica a imaginii (vezi cap 5) pot sprijini in prezentarea si masurarea modificarilor subtile in alveole si tiparul osului crestal.Cu toate acestea ,aceste tehnici necesita includerea unui obiect de referinta de densitate cunoscuta si o tehnica foarte reproductibila de pozitionare pentru a fi de ajutor

Tab .20.1 sumar al radiografiilor recomandate pentru evaluarea parodontala

Indicatie    radiografii

clinica Bitewing orizontal

Bitewing vertical + tehnica paralela selectata periapical)

Radiografie panoramica + tehnica paralel selectata periapical

Parodontal /endodontic leziuni tehnica paralel periapical

Puncte importante de notat

In interpreatrea tesutului parodontal imaginea unei calitati excelente este esentiala-probabil mai mult decat in alte specialitati dentare-datorita detaliilor fine

Factorii de expunere ar trebui redusi cand se utilizeaza film bazat pe tehnici pentru a evita burn out din osu interdental crestal

CARACTERISTICILE RADIOGRAFIEI DE PERIODONTIUM SANATOS

Periodontium = tesuturi care sustin dintii inclusive gingii ,cementum dinte,ligament parodontal si os alveolar

Un periodontum sanatos poate fi considerat ca tesut parodontal fara o dovada a bolii.

Din pacate sanatatea nu poate fi stabilita doar de radiografii,informatiile clinice sunt de asemenea solicitate.

Cu toate acestea pentru a fi in masura sa interpreteze radiografiile cu success clinicienii trebuie sa stie de obicei caracteristici radiografice de tesut sanatos in cazul in care nu exista nici o pierdere osoasa.Singura caracteristica radiografica de incredere este relatia dintre marja de crestal osos si jonctiunea ciment -smalt.(CEJ) Daca aceasta distanta este in limite normale ( 2-3mm) sin u exista semen clinice de pierdere de atasament ( pierdere de fixare) atunci se poate spune ca nu a fost nici o parodontita.

Caracteristicile radiografice de os alveolar sanatos sunt prezentatein figurile 20.1 si 20.2 si include

Marje de la os interdental crestal in regiunile posterioare subtiri ,netede,uniform corticate ( care au un cortex sau scoarta)

Marje de la os crestal interdental in regiunile anterioare,subtiri nivelate.Corticatia (acoperit cu scoarta) la partea de sus a crestei nu este intotdeauna evidenta ,datorita in principal de cantitatea mica de os intre dintii anteriori ( dintii din fata)

Osul interdental crestal este continuu cu lamina dura a dintilor adiacenti.Jonctiunea celor doua formeaza un unghi ascutit

Spatiile ligament parodontale mesial si distal subtire ,chiar si late

Fig.20.1 diagrame ilustrand aparitii radiografice ale unui periodontium sanatos. A regiune incisive sus B regiune moalr inferioara.Distanta normala de 2-3 mm din marja crestal la jonctiune ciment -smalt este indicate

Fig.20.2 radiografie periapical tehnica paralel de 4567( expunere usor redusa) care prezinta caracteristici radiografice de periodontum sanatos ( sageti) inainte de debutul parodontitei

Puncte importante de observat

Desi acestea sunt caracteristicile unui periodontum sanatos,ele nu sunt intotdeauna evidente

Absenta lor din radiografie nu inseamna neaparat ca boala paradontala este prezenta

Esecul de a nu vedea aceste caracteristici poate fi determinat de

eroare tehnica

supraexpunere

variatie anatomica normala in forma osului alveolar si densitatea

in urma unui tratament de succes tesutul parodontal poate aparea clinic sanatos ,dar radiografiile pot arata dovezi ale pierderii de os anterioare atunci cand boala era active.Pierderea osoasa observata pe radiografii nu este ,prin urmare un indicator al prezentei inflamatiei

CLASIFICAREA BOLILOR PARODONTALE

Clasificari diferite ale bolii parodontale au fost invocate de-a lungul anilor.Cel mai de inteles,desi universal nu a fost de accord ,a fost produs de atelierul de lucru international al academiei americane de paradontologie in 1999.O versiune simplificata este aratata in tab20.2

Tab.20.2 clasificare simplificata a bolilor parodontale bazata in mare pe cea produsa de atelierul de lucru international al academiei americane de paradontologie si federatia europeana de paradontologie in 1999.

I. boli gingivale    A. placa indusa de boli gingivale

1gingivita asociata doar cu placa dentara fara factori locali /cu factori locali

2. boli gingivale modificate de factori sistemici

fumatul

sarcina

diabet necontrolat

3. boli gingivale modificate de medicamente( phenyton ,nifedipine)

4.boli gingivale modificate de malnutritie (deficienta vit.c)

B. Non placi induse de leziuni gingivale

II.parodontita cronica a.localizata

b.genearlizata

III.parodontita agresiva a. localizata

b. generalizata

IV.parodontita ca manifestatie a bolilor sistemice a. associate cu tulburari hematologice

(leucemia,neutropenia dobandita)

b. asoaciata cu tulburari genetice

(sindromul down,papillon -lefevre,

Boala celulelor langerhans )

c. nespecificate astfel : HIV

V. boala parodontala necrotizanta a. periodontita ulceroasa necrotizanta (NUP)

b. gingivita ulceroasa necrotizanta (NUG)

VI.abcese de parodontita - abces gingival

-abcese parodontale

- abcese pericoronare

VIII parodontita in asociere cu leziuni endodontice

VIIII.diformitati achizitionate sau dezvlotate si conditii

Caracterisici radiografice ale bolilor parodontale si evaluarea pierderii osoase si implicarea furcation

Este dincolo de domeniul acestei carti descrierea caracteristicilor tuturor bolilor paradontale si conditiilor aratate in clasificarea din tab.20.2

Discutiile vor fi limitate la :

bolile gingivale

parodontitele -cronice

- agresive

-abcese parodontale

Bolile gingivale

Radiografiile nu furnizeaza o dovada directa a implicarii tesutului moale in bolile gingivale.Cu toate acestea in cazurile severe de gingivita ulceroasa necrotizanta sau gingivite ulceroase acute unde a fost o extindere de cratere a papilei interdentare ,poate fi observata distrugerea inflamatorie a oaselor care stau la baza crestala

Parodontita

Parodontita este numele dat bolii paradontale atunci cand inflamatia superficiala in tesuturile gingivale se extinde si in oasele care stau la baza alveolara si a fost o pierdere de atasament.Distrugerea de os poate fi localizata care afecteaza cateva zone ale gurii ,fie generalizata afectand toate zonele.Progresul si distrugerea osoasa ulterioara este de obicei lenta si continua intermittent pe parcursul mai multor ani sau poate fi rapida.Caracteristicile radiografice ale diferitelor forme de parodontita sunt similare ; este distributia si rata de distrugere osoasa care variaza.

Terminologia

Termenii utilizati pentru a descrie diferitele aparitii de distrugere in os include

pierderi osoase orizontale

pierderi osoase verticale

implicari furcation (regiunea de divizare a radacinei dintelui)

termenii orizontala si verticala au fost utilizati in mod traditional pentru a descrie directia sau modelul pierderii osoase utilizand linia care uneste doi dinti adiacenti la jonctiunea ciment smalt ca linie de referinta.

Valoarea pierderii osoase este apoi evaluata ca fiind usoara ,doderata sau severa dupa cum se arata si p e diagrama in fig.20.3. Pierdere osoasa vericala severa se extinde de la creasta alveolara si implica apex dinte, in care necroza de tesut celuloza este considerate un factor de contributie ,este descrisa ca o leziune perio-endo (vezi fig.20.3 e si 20.5)

Fig.20.3 diagrame ilustrand diferite aparitii radiografice de parodontita A pierdere timpurie a osului cortical crestal,largirea ligamentului parodontal si pierderea unghiului ascutit normal intre osul crestal si lamina dura . B pierdere orizontala osoasa moderata

C pierdere os orizontala generalizata extensiva cu implicare furcation . D pierdere osoasa verticala localizata afectand 7 .E pierdere osoasa localizata extensiva implicand apexul 6 -asa numita leziune perio-endo.

Fig.20.4 diagrame ilustrand aparitii radiografice de diferite grade de implicare furcation in molarii inferiori ( cu sageti ) A. Oimplicare foarte devreme care arata o largire a umbrei ligamentului parodontal furcation. B implicare moderata C implicare severa

Termenul implicare furcation descrie aparitii radiografice de pierderi osoase in zona furcation a radacinii ,care este o dovada a bolii avansate in aceasta zona dupa cum este aratata in diagrama in fig. 21.5

Desi implicarile furcation sunt vazute mai usor in molari mandibulari ele pot fi de asemenea observate in molari maxilari in ciuda umbrei suprapuse a radacinei palatale.In plus implicarea furcation de molar maxilar intre radacini mesiobuccal sau distobucal si radacina palatala produce o forma triunghiulara caracteristica la marginea dintelui (fig.28.8c si 20.10A)

PARODONTITA CRONICA (fig.20.5-20.11)

Aceasta este forma cea mai comuna si importanta a bolii parodontale ,care afecteaza majoritatea populatiei .Este principala cauza a pierderii dintilor in viata adulta.

Principalele caracteristici patologice ale bolii sunt

inflamarea (de obicei o progresie de la gingivita cronica)

distrugerea fibrelor de ligament parodontal

resorbtia osului alveolar

pierderea de atasament ( fixare)epiteliale

formarea de pungi in jurul dintelui

recesiune gingivala

este resorbtia osoasa alveolara cea care ofera principalele caracteristici radiografice ale parodontitei cornice.Acestea includ

pierderea marjei crestale interdentare corticated( cu scoarta) -marginea osoasa devine neregulata sau ascutita

extinderea spatiului ligametului parodontal la marja de crestal

pierderea unghiului in mod normal accentuat intre os crestal si lamina dura -unghiul osos devine rotunjit si neregulat

pierderea localizata sau generalizata a osului de sprijin alveolar

modele de pierdere osoasa orizontale si/sau verticaleducand la o pierdere de os sau chiar formarea unor defecte intraosoase complexe.

Pierdere de os in zona furcation a dintilor cu mai multe radacini -aceasta poate varia de la largimea ligament parodontal furcation la zone mari de distrugere osoasa

Largirea spatiului ligamentar parodontal interdentar

Complicarea asocierii factorilor locali secundari

Desi cauza principala a bolii parodontale este placa bacteriana ,complicarea multor factori localisecundari pot fi de asemenea implicate.Multi din acesti factori pot fi detectati pe radiografii ( vezi fig.20.11) si includ :

Depozite de calcul

Cavitati cariate

Resorbtia radacinii

Margini de umplere avantate

Marje de restaurare sarace

Lipsa de puncte de contact

Slab contur de restaurare inclusive proiectare pontica

Perforatii de pini sau posturi

Starea endodontica in relatie cu leziunile perio-endo

Dinti inclinati

Radacina apropiata

Potrivire gingivala ( proteza partiala)

Santuri de dezvoltare

Dens in dente( ''dinte in cadrul unui dinte'')

Fig 20.5 radiografii periapicale care arata caracteristicile tipice ale pierderii osoase orizontal in parodontita care afecteaza incisive maxilari. A pierdere os moderata ,B pierdere os severa

Fig.20.6 bitewing vertical A dreapta si B stanga care arata o pierdere severa de os( sageti deschise) parodontita cronica .Sagetile negre indica depozite de calcul

Fig.20.7 radiografii periapical care arata caracteristici radiografice tipice de pierdere os orizontala in parodontita cronica afectand dintii posteriori A (i) incipient sau usoara si (ii) moderata pierdere osoasa ( sageti) care afecteaza molari mandibulari . B (i) moderata si (ii) pierdere severa ( sageti deschise) care afecteaza molarii maxilari.Sagetile negre indica depozite de calcul

Fig.20.8 radiografii periapicale care arata exemple de pierderi osoase verticale in parodontita cronica .A usoara /moderata .B moderata C defecte localizate severe ( sageti )

Fig.20.9 radiografii periapicale care arata A.implicarea furcation moderata (sageti negre)in molari maxilari .Observa umbra triunghiului cervical distal si mesial care indica implicarea furcation intre radacinile palatal si mesiobucal si radacinile disto-bucal si palatal B. Grade severe de furcation pierdere osoasa in molarii maxilari . C grade severe si moderate de pierdere osoasa furcation ( sageti) in molari mandibulari

Fig.20.10 exemple radiografice de cativa factori cauzatori local secundari asociati cu boala paradontala A.mici depozite calcul B mari depozite calcul C punct de defecte de contact si carii radacina

Fig.20.11 alte exemple radiografice de factori local secundari A margini de umplere avantate B puncte de contact defecte si margini de umplere avantate .C pin perforat in tesuturile parodontale. D dinte inclinat

PARODONTITA AGRESIVA (fig.20.12 si 20.13)

Dupa cum am mentionat mai inainte in parodontita agresiva ,progresia bolii si apoi distrugerea osului este rapida si poate sa fie generalizata ,fie localizata.Un exemplu este parodontita cu debut precoce care include parodontita juvenila localizata si parodontita pubertate.

Caracteristicile radiografice include

Defecte osoase verticale severe afectand primii molari si/sau incisive

Defecte forme arc sau farfurie

Uneori pierderea osoasa este mai generalizata

Migrarea incisivilor cu formarea diastema ( decalaj intre dinti)

Rata rapida a pierderii osoase

Abcese de parodontium

Abcese gingivale

Abcese parodontale -abcese parodontale laterale

- leziuni perio-endo

- abcese pericoronale

De obicei pacientul prezinta o exacerbare acuta localizata care sta la baza bolii parodontale,de obicei originar dintr-un buzunar adanc al tesuturilo moi care ar fi putut deveni inchis.diagnosticul de abces este facut clinic acolo unde inflamatia acuta si infectia sunt evidente.

Vitaliatea testarii ajuta la diferentierea intre abcesele parodontale laterale si leziunile perio-endo.schimbarile osoase nu pot fi distinde radiologic de alte forme de distrugereosoasa dupa cum se vede si in fig.20.14.

Fig.20.12.parte a radiografiei panoarmice care arata defecte osoase localizate afectand primii molari (sageti) parodontita juvenila localizata agresiva.

Fig.20.13 periapical care arata defecte osoase localizate de parodontita juvenila localizata agresiva care afecteaza A molari mandibulari si B incisive mandibulari la persoanele de 18 ani.

Fig.20.14. radiografie periapical care arata o zona extensiva de pierdere osoasa asociata cu 4 ,o asa numita boala perio -endo .Pacientu s-a prezentat clinic cu un abces parodontal

Evaluarea masurilor de tratament

Tratamentul traditional al bolii parodontale implica : imbunatatirea igienei orale,descumarea,lustrirea,eliminarea oricaror alti factori secundari locali in incercarea de a incetini procesul bolii.In ultimii ani a existat o tentativa de a atinge scopul final de tratament de regenerare a tesutului pierdut prin dezvoltarea procedurii numite " regenerare ghidata de tesut''Aceasta favorizeaza regenerarea de atasament (fixare) complex pentru suprafetele radacinii dezgolite prin permiterea cresterii celulelor ligament parodontale, excluzand tesutul gingival sa ajunga in contact cu radacina in timpul vindecarii ranilor.Acest lucru se realizeaza chirurgical prin interpunerea unei membrane bariera intre gingia si suprafata radacinii.

Succesul sau insuccesul acesto masuri de tratament pot fi evaluate de o combinatie de examene clinice ,inclusive masuratorile de pierdere de fixare si investigatiile radiografice periodice dupa cum se vede si in fig.20.15 si 20.16

Nota. Pentru a furniza informatii secventiale utile radiografiile in mod normal ar trebui sa fie comparabile in ambele tehnici si factori de expunere

Fig.20.15 periapical care arata evaluarea tratamentului

A film initial, B 9 ani mai tarziu se vede marja de umplere avantata si defect osos distal la 7 (sageata) C 3 ani mai tarziu regenerarea ghidata tesutcare arata un defect redus si umplere os ( furnizate cu bunavointa DR.A.SIDI)

FIG.20.16 periapical care arata evolutia tratamentului

A film preoperator care arata o leziune peri-endo care afecteaza 3 cu defect osos sever la aspectul mesial al radacinii .B film 2 ani mai tarziu dupa tratament endodonticde success si regenerare tesut ghidata .Observa defectul redus os ( sageata)

Limitari de diagnostic radiografic

Evaluarea radiological a tesuturilor parodontale este oarecum limitata.

Limitarile principale include

1. suprapunerea si imaginea bi dimensionala aduce urmatoarele probleme:

este dificila diferentierea intre nivelurile osoase cresta,linguale si bucale

numai o parte a defectului osos complex este afisata

un perete al unui defect osos poate obcura restul defectului

dintele dens (dinte restaurant) poate obscura defecte os lingual sau bucal si depozite calcul lingual sau bucal

resorbtia osoasa in zona furcation poate fi acoperita de o radacina de deasupra sau umbra osoasa

informatiile sunt furnizate numai pe tesuturile dure de periodontium ,din moment ce tesuturile moi defecte gingivale nu sunt in mod normal detectabile

3. pierderea de masa osoasa este detectabila numai atunci cand suficient tesut calcifiat a fost resorbit pentru a modifica atenuarea fasciculului raze x.ca rezultat fata histologica a procesului bolii nu poate fi determinata de aspectul radiologic.

4. variatiile tehnice in film si pozitionarea raze x pot afecta considerabil aspectul tesutului parodontal ,de unde si nevoia tehnicilor reproductive exacte cum este descries in cap.9

5Factorii de expunere pot avea un efect marcat pe inaltimea os crestal-supraexpunerea cauzeaza burn-out atunci cand se foloseste formarea imaginii pe baza de film.

6. increderea completa nu poate fi introdusa pe imaginea radiografiei panoramic dentare in mod inerent inferior desi ele ofera o imagine rezonabila de ansamblu a starii parodontale (a se vedea fig.2017. si cap.13)

7. unele limitary ale radiografiei conventionale bi-dimensionale in vizualizarea tridimensionala a defectelor osoase parodontale pot fi depasite prin CT de inalta rezolutie( con de intarire) (vezi cap .16)

Fig.20.17 radiografie dentara panoramica care arata defecte osoase in regiunile molare (sageti) dar nici o dovada de defect similar in regiunea 23(sageti deschise) datorita suprapunerii umbrei artefactural radiopaca a vertebrelor cervicale .Bperiapical regiunea 23 luata in acelasi timp care prezinta defecte osoase severe (sageti )care erau prezente.