SEMIOLOGIA RADIOLOGICA A BOLILOR SISTEMULUI OSTEOARTICULAR

SEMIOLOGIA RADIOLOGICA A    BOLILOR SISTEMULUI OSTEOARTICULAR

Semiologia radiologica trebuie sa se bazeze pe fenomenul de interferenta care exista intre aspectele normale si anormale ale scheletului, cu procesele fiziopatologice care le determina. Fara o interpretare a dinamicii si a legilor biologice care conduc reactivitatea tesutului osos, a oaselor si articulatiilor, in cadrul reactivitatii generale a organismului ca un intreg, nu se poate trece de bariera care limiteaza semiologia radiologica la o simpla descriere obiectiva si nu se poate ajunge pe terenul rationamentului deductiv, care se bazeaza pe interpretarea obiectiv stiintifica a elementelor descriptive in emiterea unui diagnostic. Din acest motiv tinem sa va reamintim cateva date, cunoscute deja, despre structura histologica, anatomia si fiziologia normala si patologica a oaselor si articulatiilor.

A.MORFOLOGIA TESUTULUI OSOS

a. Osteogeneza Tesutul osos este o forma specializata a tesutului conjunctiv din care provine prin metaplazie osoasa, fenomen prin care se defineste "osteogeneza" - proces in care matricea conjunctiva (sub influente de ordin general - neurohormonal si chimic - precum si sub influente de ordin local, mecanice) se impregneaza cu un complex proteino-mineral, dupa o anumita dispozitie structurala. Macrostructura tesutului osos, definita de legile osteogenezei, include intre trabeculele formate de intretaierea lamelor osoase, niste spatii comunicante intre ele, in care ramane tesut conjunctiv netransformat sau metaplaziat in forme intermediare, si in care patrund vase limfatice, nervi, tesut grasos, reticulo-endotelial, etc., fara a mai vorbi de maduva osoasa, in mare cantitate si cu o deosebita importanta. Histologic, tesutul osos este caracterizat prin prezenta "osteocitelor" celule osoase ramificate, asezate in osteoplaste, cavitati in matricea dura osoasa formata dintr-o retea de fibre colagene si substanta amorfa, organica impregnata cu saruri minerale fosfocalcice. Tesutul osos, odata format, nu este static; el este sediul unor remanieri continue in care se intrica procesul de "osteoformare" si "osteodisparitie" Raportul echilibrat dintre continua distrugere si refacere osoasa determina structura si forma tesutului osos cu anumite caractere particulare pentru fiecare din cele trei perioade ale vietii: crestere, de maturitate si senescenta.

b. Fiziologia tesutului osos este, in principal, determinata de cele doua procese care se exercita continuu, concomitent si intricat: distrugerea - rezorbtia si crearea de substanta osoasa. Procesul de distrugere se poate referi numai la componenta minerala, numai la cea organica sau la ambele. In conditii normale, aceste modificari sunt un proces fiziologic continuu si echilibrat. In conditii patologice, distrugerea sau producerea de os poate predomina iar ruperea echilibrului determina aparitia unei patologii morfofunctionale a tesutului osos. Procesele de formare sau distructie osoasa sunt dirijate de factori complexi neurohormonali, vitaminici si enzimatici.

B.MORFOFIZiOLOGIA OSTEOARTICULARA

a.Organogeneza osteoarticulara este expresia ultima a procesului de osteogeneza normala. Din punctul de vedere al organogenezei osoase, cu exceptia oaselor de membrana ce provin din tesut fibros prin metaplazie osoasa, piesele scheletice sunt precedate si iau nastere prin transformarea in tesut osos a unui model cartilaginos. Primul nucleu osos al osificarii encondrale apare la sfarsitul primei luni a embrionului in clavicula. Nucleii ososi apar in epifizele si diafizele oaselor lungi, in corpul oaselor scurte, cate unul sau mai multe pentru un segment osos. La oasele lungi, pe langa mecanismul encondral care determina procesul de crestere in lungime, se mai adauga mecanismul de crestere periostal, crestere in grosime, prin care se produce transformarea directa a tesutului conjunctiv periostal in os, fara preexistenta cartilajului. La adulti, periostul este o membrana fibroasa in care osificarea nu mai este posibila in conditii normale. In ceea ce priveste cartilajul de crestere care asigura dezvoltarea in lungime a osului pana la terminarea cresterii, el difera esential, ca functie si structura, de un nucleu de osificare. Osul cuprinde 4 ordine de structuri morfofunctionale. Din structurile de prim ordin fac parte: periostul, macrostructura compactei si a spongioasei, cartilajul articular si cel de crestere, canalul medular. Din structurile de ordinul doi fac parte: fibrele colagene, osteocitii, osteoblastul si osteoclastul, substanta fundamentala, fibrele elastice, sarurile minerale, apa si grasimea. Structurile de ordinul al patrulea sunt constituite de dispozitia in spatiu molecular a substantelor organice si anorganice. Din punct de vedere macroscopic, deci si radiologic, pot fi studiate: arhitectura compactei si a spongioasei, canalul medular, periostul, cartilajul articular si cartilajul de crestere. Functia principala, de miscare, a aparatului locomotor este posibila gratie articulatiilor. Indiferent de tipul morfofunctional, elementele componente ale unei articulatii sunt aceleasi - extremitatile osoase ale articulatiei acoperite sau nu de cartilajul diartrodial, delimitand sau nu intre ele un spatiu articular virtual captusit de seroasa sinoviala si umectat de lichidul sinovial elaborat de aceasta seroasa. Extremitatile osoase sunt tinute in contentie de un manson fibros, capsula articulara - continuare a periostului, intarite de ligamentele articulare organizate pe traiectele liniilor de forta si de muschi care, uneori, trec peste articulatie. Unele articulatii mai au in alcatuirea lor discuri sau meniscuri articulare, formatiuni fibrocartilaginoase care maresc congruenta extremitatilor osoase si permit suportarea unor mari presiuni tocmai datorita compresibilitatii elastice de care dispun.

Din punct de vedere radiologic nu se evidentiaza decat extremitatile osoase deoarece celelalte componente ale articulatiei nu au corespondent radiologic. "Spatiul articular" radiologic nu reprezinta cavitatea articulara anatomica ci numai stratul de tesut fibrocartilaginos sau cartilaginos care separa suprafetele articulare sau care separa aceste suprafete.

b.Structura functionala a scheletului. Intre forma unui os si macrostructura sa interioara exista relatii de conditionare reciproca, de interferenta de asemenea natura incat se poate spune ca modificarile de structura interioara aduc modificari ale formei exterioare si ca orice modificare in silueta osului atrage dupa sine si remanieri ale structurii interne. Forma exterioara si structura interioara a osului sunt materializarea principalei functiuni a osului. Unde sarcina de presiune este principala, osul este mic, scurt, cu fete cu o structura sensibil egala, intre ele avand o structura interioara care creeaza arcuri de bolta cu directia trabeculelor spongioase orientate dupa cea mai adaptabila traiectorie pentru a da, cu cea mai mare economie de substanta, rezistenta cea mai ridicata.

Leziunile elementare ale macrostructurii osteoarticulare sunt consecinta unei tulburari in fiziologia normala a tesutului osos fiind rezultatele ruperii echilibrului dintre procesul osteoformator si cel osteodistructiv.

1. Leziuni elementare prin deficit de tesut osos - depunere insuficienta a sarurilor minerale fosfocalcice pe trama proteica fie din aport alimentar deficitar, absorbtie deficitara, lipsa de fixare sau mobilizarea lor din os - osteoporoza.

Radiologic oasele devin radiotransparente, canalul medular este largit, compacta subtiata. Osul spongios devine mai transparent, ochiurile dintre travee mai largi, traveele sunt mai fine.

Lipsa atat a substantei anorganice cat si a celei organice - osteoliza - se datoreste activitatii osteoclastice intense. Radiologic apare o lipsa de tesut osos (gaura in os). Daca ea este periferica, de dimensiuni mici, se numeste carie osoasa; daca este centrala se numeste caverna osoasa. Zona mica de osteoliza din epifize, bine delimitata poarta numele de geoda.

2. Leziuni elementare prin exces de tesut osos pot fi consecinta activitatii osteoblastice supranormale sau dezechilibru intre activitatea osteoblastica normala si cea osteoclastica redusa dand nastere la condensare - osteoscleroza - de grade diferite. Cand procesul are loc in structurile spongioase, traveele se ingroasa, ochiurile spongioasei diminua si, in final osul devine radioopac fara nici o structura. Cand depunerea de os are loc la nivel diafizar, aceasta se poate face pe seama endostului (endostoza) sau a periostului (periostoza). In cazul endostozei, compacta osului este ingrosata, canalul medular este ingustat, neregulat, uneori obstruat partial sau total. Depunerea de minerale nu respecta arhitectura normala a osului. Periostoza consta in formarea de os inafara compactei prin iritarea periostului. Radiologic apar depuneri osoase extern de compacta, ca un manson, ca lamele suprapuse sau spiculi de diferite forme si dimensiuni dispuse perpendicular sau radiar; alteori osul se dispune anarhic in partile moi.

3. Leziuni elementare prin exces si deficit simultan de tesut osos - osteonecroza (septica sau aseptica) determina o zona de osteoliza in jurul unui sechestru osos (parte de os izolata circulator), cu reactie periostala pe un fond de osteoporoza regionala.

Modificarile formei exterioare a oaselor

Din punct de vedere al formei si dimensiunii, oasele patologice pot fi: mai lungi sau mai scurte, mai groase sau mai subtiri, mai opace sau mai transparente. Mai frecvent intalnite sunt:

Aplazia - lipsa de aparitie a unui os dupa timpul normal de aparitie.

Hipoplazia - micsorarea unui os ( in poliomielita ).

Hiperplazia - dezvoltarea mai accentuata a unui os.

Scoliostoza - incurbarea unui os

Oedostoza - umflarea unui segment osos printr-un proces patologic

CLASIFICAREA AFECTIUNILOR OSTEOARTICULARE

Se poate face pornind de la criterii diferite: anatomopatologic, etiologic, clinic, radiologic, etc.. In cele ce urmeaza, propunem o clasificare in care factorul etiologic este pe primul plan, clasificare care, desi nu poate incadra unele boli - cu etiologie necunoscuta - ni se pare ca corespunde cel mai bine scopului acestui material:

Bolile oaselor;

Bolile articulatiilor.

Bolile oaselor:

Boli osoase congenitale;

Traumatisme;

Inflamatii osoase;

Tumori osoase;

Distrofii si displazii osoase;

Osteopatii prin leziuni ale sistemului nervos;

Osteopatii prin substante toxice;

Osteopatii endocrine;

Osteopatii prin bolile sangelui si maduvei osoase;

Osteopatii de cauze necunoscute.