TUBERCULOZA SECUNDARA (FTIZIA)

Tuberculoza secundara (ftizia)

Reprezinta forma caracteristica varstei adultului, inregistrand frecventa maxima la tineri si maturi in teritoriile cu incidenta maxima si afecteaza preponderent populatia varstnica in tarile cu risc foarte mic de infectie.

In TBC secundara se incadreaza toate formele de tuberculoza care survin, de obicei, tardiv (uneori si in continuitate), dupa vindecarea complexului primar, prin reactivarea pe loc sau la distanta, prin mecanisme variate, a unuia sau mai multor focare latente postprimare. Aceste forme de tuberculoza au o evolutie cronica, in pusee, cu extindere bronhogena, cu formare de leziuni cazeos-cavitare, cu eliminare de BK, cu tendinta de vindecare prin fibrozare (nu prin calcifiere ca in tuberculoza primara).

Examenul radiologic pune in evidenta etapele de debut care pot elucida modul de instalare a tuberculozei secundare. Ftizia se produce prin urmatoarele mecanisme, care in ordinea importantei si frecventei sunt:

Ftiziogeneza apicala.

Ftizia incepe sub forma reactivarii leziunilor nodulare apicale (noduli Simon), consecinta la randul lor a unor diseminari discrete, hematogene post-primare (pornite de la elementele complexului primar).

Mecanismul ganglio-bronhogen, in care consecutiv perforatiei se produce aspirarea continutului cazeos in segmentul pulmonar respectiv.

In situatii foarte rare, ftizia poate avea originea dintr-o tuberculoza bronsica primitiva, din nodulii miliari ai unei granulii vindecate.

Formele clinice de ftizie corespund, de fapt, etapelor succesive prin care trec leziunile tuberculoase:

A.    Tuberculoza in focare nodulare apicale

Radiologic, se observa opacitati nodulare mici, de intensitate costala-subcostala, cu contur fluu, cu zone de confluare, uneori, chiar cu discrete zone transparente in interior, (corespunzatoare unor microulceratii), situate apical, leziuni cu dinamica radiologica, fie in sensul unei extinderi, fie al diminuarii lor (in special sub tratament). Adesea, investigatia radiologica necesita efectuarea de tomografii ale varfurilor in pozitii multiple.

Clinic, aceasta forma este aproape complet asimptomatica, sau cu semne discrete de activitate.

Baciloscopia este pozitiva numai la culturi repetate.

B.    Tuberculoza infiltrativa

Cuprinde diversele tipuri de infiltrate precoce inclusiv infiltratele formate "in situ", pe fondul leziunilor nodulare apicale deja amintite.

Infiltratul rotund subclavicular Assman - poate constitui, in unele cazuri, leziunea de debut a TBC secundare, reprezentat de un focar exudativ, situat de preferinta in segmentul dorsal, retro- sau subclavicular (fig.53).

Radiologic, se manifesta sub forma de opacitate rotunda, de 1-3 cm diametru (uneori se gasesc 2 sau 3 infiltrate simultan, a caror dinamica poate diferi total una de alta), cu caracterele leziunilor exudative- intensitate subcostala, contur sters, omogena. Dinamica radiologica a acestei formatiuni este foarte vie, putandu-se resorbi sau excava in 2-3 saptamani astfel ca urmarirea radiologica trebuie sa se faca in etape scurte.

Fig.53 Tipuri de infiltrate tuberculoase secundare.

Resorbtia se produce in majoritatea cazurilor de la periferie spre centru, cu reducerea diametrului. Cand evolutia este favorabila, resorbtia realizeaza un discret camp de induratie fibroasa care se poate confunda cu desenul pulmonar din regiune sau merge pana la restitution ad integrum.

Sunt cazuri cand focarul exudativ se cazeifica, se incapsuleaza si se transforma in tuberculom; in multe cazuri se lichefiaza realizand o caverna.

Fig.54 Infiltrat tuberculos subclavicular dreapta

Diagnostic diferential radiologic este foarte dificil, putand fi elucidat doar prin dinamica in timp a imaginii sub tuberculostatice, sau prin examenul histologic dupa toracotomie exploratorie. Trebuie luate in considerare: carcinomul primitiv nodular rotund periferic, metastazele hematogene unice se manifesta tot ca opacitati rotunde solitare, tot in grupa neoplasmelor care dau opacitati rotunde solitare se include si sarcomul primitiv, asemanator ca aspect radiologic cu carcinomul periferic, dar cu o dinamica mai vie, si localizarea pulmonara a mielomului multiplu (plasmocitomul), tuberculomul, considerat de multi autori ca imaginea tipica pentru opacitate rotunda solitara, infiltratul (rotund) fugace Löffler, granulomul de corp strain inhalat, chistul hidatic, etc.

Infiltratul nebulos periferic Raedeker - apare mai frecvent decat forma precedenta. Este reprezentat de un proces intins de alveolita exudativa intricata cu leziuni de proliferare, mase de colagen si fibroza, fapt ce da procesului un aspect neomogen proteiform.

Radiologic, imaginea corespunde substratului morfologic descris, in sensul ca opacitatea este intinsa, poate interesa o mare parte dintr-un segment, de regula segmentul dorsal sau apical inferior, uneori afecteaza partial ambele segmente, localizat predominant in manta, intensitatea opacitatii este predominant subcostala, uneori greu de sesizat, iar structura neomogena prin prezenta de opacitati mai intense corespunzatoare focarelor proliferative si fibroase ( aspect nebulos). De multe ori, apar in masa opacitatii imagini de hipertransparenta, corespondent al ulceratiilor si al bulelor rezultate prin procese de ventil expirator.

Diagnostic diferential : pneumoniile acute, pneumonia Friendländer, congestia perifocala tuberculoasa (epituberculoza), chistul hidatic, neoplasmul pulmonar, limfogranulomatoza maligna Hodgkin, tumorile benigne, infarctul pulmonar, pneumonia franca lobara.

Infiltratul pneumonic segmentar

Se prezinta ca o opacifitate omogena cu localizare strict segmentara, cu delimitare neta pe scizura si structura neomogena.

    Fig. 55 Infiltrat TBC de tip pneumonic

Evolutia. Infiltratul precoce, desi nu reprezinta chiar prima manifestare anatomo-radiologica a ftiziei, trebuie considerat ca o faza critica, deoarece evolutia se poate face in sensuri diferite in functie de reactivitatea organismului si de tratamentul aplicat.

In cazul unui tratament precoce, eficace, leziunile infiltrative se resorb in intregime, cu "restitutio ad integrum".

In majoritatea cazurilor se resorb numai partial, transformandu-se in leziuni fibro-nodulare mai discrete sau mai evidente, sau intr-o zona de induratie fibroasa cu caracter sechelar.

In alte cazuri, infiltratele de orice tip, mai ales in situatia unor tratamente ineficiente, pot duce la formarea unor zone de cazeum care se incapsuleaza, dau nastere la tuberculoame sau cazeoame.

In situatia unei evolutii nefavorabile, infiltratele vor progresa spre cavernizare; concomitent cu excavarea se produce si insamantarea bronsica la distanta homolateral, sau, foarte frecvent, controlateral, cu formarea de noi focare infiltrative.

C.    Tuberculoza fibro-cazeoasa cavitara

Reprezinta o etapa mai avansata, cand TBC infiltrativa a ajuns in faza de cazeificare si lichefiere devenind forma obisnuita (comuna) a tuberculozei adultului.

Elementul cardinal al acestei forme este caverna, care este asociata cu alte tipuri de leziuni: infiltrate, stenoze bronsice, zone de atelectazie, emfizem, bronsiectazii, modificari pleurale etc.

Fig. 56 Diferite aspecte ale cavernelor TBC

Expresia radiologica a diverselor stadii evolutive ale unei caverne cuprinde:

Caverne recente (gradul I) caracterizate prin zone transparente neregulate, in cuprinsul unor opacitati rau delimitate;

    Fig. 57 Caverna TBC subclaviculara stanga

Caverne elastice (gradul II) cu aspect de inel opac cu grosime egala (1-2 mm) cu contur regulat, ce delimiteaza o arie transparenta in interior; ele corespund stadiului de eliminare qvasicompleta a substantei cazeoase si de configurare a unui perete conjunctiv delimitat de lumenul cavitar care a luat nastere in acest fel; prezinta frecvent si bronhie de drenaj;

Caverne fibroase (gradul III) al caror inel opac apare mai gros (3-4 mm), mai dens, cu o arie transparenta mai voluminoasa in interior, uneori cu nivel orizontal.

Dispozitia cavernelor tuberculoase este preferentiala in lobii superiori, dar se pot dezvolta si varful lobilor inferiori, lobul mediu sau chiar in piramidele bazale. Dimensiunea este variata, de la 1 cm pana la caverne gigante, care ocupa un intreg lob (evidari lobare).

Fig. 58 Aspecte diferite-caverne TBC

Diagnostic diferential: abcesul pulmonar, neoplasmul pulmonar excavat, tumorile pulmonare benigne, chistele aeriene,in special cele solitare, dilatatiile bronsice, in special forma "pseudo-chistica" sau chistele bronsice, chistul hidatic evacuat, micozele pulmonare cavitare, infiltratele fugace ulcerate, silicoza pseudotumorala cavitara, emfizemul bulos.

D.    Tuberculozele fibroase

Sunt forme caracterizate prin predominanta elementelor fibroase, ireversibile, printr-o evolutie lenta si relativ benigna, dezvoltate in absenta manifestarilor hiperergice.

Se descriu mai multe forme ale fibrozei pleuro-pulmonare postuberculoase:

• scleroza nodulara apicala aparuta prin transformarea fibroconjunctiva a leziunilor ftizice nodulare, infiltrative sau chiar cavitare;

Fig.59 Tuberculoza fibroasa apicala dreapta

• sclerozele difuze, sistematizate, manifestate printr-o fibroza perivasculara si perilobulara limitate la un teritoriu lobar sau extinse la unul sau ambii plamani.
• fibrozele dense "mutilante" - se produc prin transformarea fibroasa secundara a unor leziuni fibrocazeoase localizate intr-un segment, un lob sau chiar un intreg plaman. Procesul expansiv fibros altereaza arhitectura parenchimatoasa, vasele, motiv pentru care acestor fibroze li s-a conferit denumirea de fibrotorax.

Fig.60 Leziuni fibrocavitare diseminate bilateral

Fig.61 Fibrotorax posttuberculos cu pneumotorax inchistat bazal dreapta

• fibrozele pleurale constituie consecintele progresiunii unui proces de organizare conjunctiva pleurala inspre parenchimul pulmonar.

Diagnosticul diferential al TBC de tip fibros difuz sau dens.

Sclerozele tuberculoase difuze trebuie diferentiate de pneumopatiile interstitiale difuze nespecifice: sarcoidoza pulmonara, mucoviscidoza, fibroza interstitiala difuza, alveolitele alergice, silicoza si celelalte pneumoconioze, colagenozele.

Fibrotoraxul trebuie diferentiat de afectiunile care pot realiza "sindromul hemitoracelui opac" cum sunt: atelectazia pulmonara, pleureziile masive, pahipleuritele masive, plamanul distrus

TUBERCULOMUL

Punctul de formare poate sa fie orice focar cazeos activ sau regresiv (indiferent de mecanismul de aparitie, limfohematogen sau bronhogen).

Radiologic (fig.62): opacitate rotund - ovala, relativ omogena, de intensitate costala/supracostala, cu contur net, regulat, cu diametrul de 2-4 cm, localizata in lobul superior apico-dorsal, continand calcificari in interior. Cand devine activ, conturul se estompeaza si apar zone de transparenta in interior.

    Fig.62 Tuberculom subclavicular dreapta

Evolutia lor este spre vindecare: 50% raman stationare, 25% sunt regresive dar fara resorbtie completa si 25% mai ales cele cu diametrul > 5 cm se vor reactiva.