Rolul asistentei medicale in ingrijirea bolnavilor cu depresie

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA BOLNAVILOR CU DEPRESIE

Relatia asistent medical - pacient.

Comportamentul asistentului medical fata de pacient.

Asistentul medical in psihiatrie are 3 roluri:

1. ofera ingrijiri medicale calificate (ex. administrarea medicamentelor)

2. contribuie la asigurarea unor conditii de spitalizare optime:

a. Conditii morale: liniste, sentimentul securitatii, ambianta incurajanta, climat de sociabilitate.

b. Conditii materiale: confort, curatenie, ordine.

3. adoptarea de atitudini psihoterapeutice

I. Principiile care coordoneaza comportamentul asistentului medical

Bolnavul psihic este cu adevarat bolnav:

Exista frecvent tendintele urmatoare in abordarea bolnavului psihic:

- Tendinta de a nu-l lua in serios, de-a considera comportamentul acestuia o 'comedie'. Trebuie sa va feriti de atitudini care ignora prezenta bolii, cum sunt: ironia, comportamentele represive, discursurile moralizatoare.

Tendinta de a-i 'rationaliza' simptomele, de ex. a-i spune unui psihotic ca este imposibil sa comunice la distanta fara aparatura, sau a-i spune unui anxios ca nu are nici o ratiune teama luietc. Aceste simptome ale pacientului nu au nimic de-a face cu rationamrentul

- Tendinta de a considera uneori bolnavul psihic ca pe o persoana cu inteligenta diminuata (ex. tendinta de-a ne adresa unor schizofrenici ca si cum acestia nu ar intelege sau ar fi surzi)

Tendinta de a nu tine cont de suferinta morala a pacientului. Astfel nu trebuie sa consideram schizofrenii ca 'inafectivi'.

Bolnavul psihic trebuie respectat ca personalitate umana:

Este adevarat ca frecvent comportamentul bolnavului psihic ii da acestuia un aspect ridicol, umilitor. Acest aspect risca sa creeze intre el si noi o situatie de tipul 'stapan - sclav'; din partea noastra o atitudine autoritara, agresiva, brutala, arbitrara; iar din partea bolnavului o atitudine de supunere sau de revolta.

Nu trebuie sa uitam ca bolnavul este un om si egalul nostru care trebuie respectat chiar daca traverseaza o perioada dificila a existentei.

Exista doua modalitati subtile de a nu respecta bolnavul psihic care trebuie evitate:

A avea fata de el o atitudine de 'distanta autoritara'. Este un raport strict 'administrativ', fara implicatii umane afective.

A avea cu el raporturi afective false, cel mai frecvent 'condescendenta binevoitoare'. Bolnavul psihic nu este un copil; pedepsele (pentru ca este 'rau') si recompensele (pentru ca este 'cuminte') nu sunt pentru un adult.

Bolnavul psihic cere un efort pentru a fi inteles:

Bolnavul psihic este departe de a fi mereu usor de inteles. Astfel: el poate aparea ca ferm, impermeabil, dar sub aceasta aparenta poate exista multa suferinta. Trebuie sa incercam sa 'patrundem dincolo de masca' comportamentele sale sau limbajul sau pot fi ne neinteles pentru noi. Aceste comportamente trebuie interpretate, iar limbajul sau 'tradus'

- uneori comportamentul bolnavului este o masca a realitatii profunde. Astfel, exuberanta maniacalului poate ascunde deseori o descurajare profunda in fata dificultatilor vietii. Asistentul medical trebuie sa inteleaga ca toate comportamentele bolnavului au un sens.

4. Intre asistentul medical si bolnav trebuie sa se stabileasca raporturi afective:

Fie ca vrem sau nu, intre doua fiinte umane care vin in contact se stabileste intotdeauna un raport afectiv. Acesta poate fi pozitiv (stima, prietenie, dragoste mai mult sau mai putin constienta) sau negativ (repulsie, dispret, ura, desconsiderare).

Indiferenta afectiva fata de cel cu care avem de-a face este si ea o forma de sentiment (o forma voalata de a-1 rejecta). Bineinteles, aceste sentimente pot fi amestecate fata de aceeasi persoana (putem fi pe rand atrasi si respinsi de ea)

Asistentul medical nu se situeaza in afara grupului format din bolnavi, ci este un membru al sau. Prin sentimentele sale fata de bolnav ii poate modifica acestuia propriile sentimente, intr-un sens bun (psihoterapeutic) sau intr-unui rau, agravand si tensionand relatia.

Uneori se pot stabili raporturi false de tip nevrotic, intre asistent si bolnav de ex. se poate intampla sa luam sub protectia noastra excesiva un pacient care sfarseste prin a deveni 'copilul' nostru. Noi credem ca facem bine, dar in acest caz trebuie sa ne analizam atitudinea si sa descoperim pentru ce ratiune construim o asemenea relatie. Daca am devenit constienti de acest gen de raport afectiv, trebuie sa le facem sa evolueze in sensul unor raporturi reale. Daca este sub posibilitatile noastre, atunci este indicat sa incredintam pacientul respectiv unui alt coleg.

II. Calitatile necesare unui asistent medical in psihiatrie

1. Sa stie sa-si critice propriile reactii fata de bolnav. Aceasta reclama luciditate si moderatie din partea asistentului medical.

O sensibilitate suficienta dar si un echilibru nervos suficient.

Pe de o parte este bine ca asistentul medical sa se confrunte personal cu anxietatea, iritabilitatea, insomniile (simptome nevrotice discrete), ajutandu-1 sa inteleaga mai bine bolnavul psihic. Pe de alta parte, un echilibru nervos bun este necesar pentru a fi un exemplu pentru bolnav (sa fie un om cu care bolnavul sa-si doreasca sa se identifice) si care sa inspire multa siguranta.

3. Sa adopte o atitudine critica in raporturile sociale, in special in cele din cadrul spitalului de psihiatrie (sa lupte pentru raporturi bazate pe demnitate umana)

4. calitatea de a stabili contacte umane. Trebuie evitate doua atitudini:

- atitudinea prea distanta, rece. Un bolnav nu se va atasa niciodata de un astfel de asistent medical.

- Atitudinea de a se confesa prea mult pacientului. Acest asistent nu inspira securitate bolnavului.

5. asistentul medical trebuie sa fie disponibil in mod egal pentru toti pacientii sai. Unii bolnavi ne plac altii nu, existand riscul de-a ne ocupa prea mult de unii si de ai abandona pe altii.

III. Comportamentul asistentului medical fata de bolnavul psihic

Asistentul medical:

- este un 'observator' al bolnavului sau

- executa tratamentele

- este insotitorul si ghidul bolnavului sau in timpul spitalizarii

- este auxiliar in psihoterapie

Observarea bolnavului psihic:

Are drept obiective:

- sa ofere medicului informatii utile despre bolnavi, care sa-1 ajute pe acesta la stabilirea diagnosticului si tratamentului corect

- o buna cunoastere a bolnavului care sa permita o buna complianta a acestuia la tratament

Ce trebuie observat?

a. comportamentele patologice: delirul, halucinatiile, agitatia, depresia, crizele epileptice, confuzia. Nu trebuie neglijate atitudinile care pot duce la incidente grave (agresivitatea, ideile suicidare, comportamentele sexuale suspecte, proiectele de evadare).

b. Cunoasterea bolnavului prin observarea sa in diferitele ocazii ale vietii cotidiene: cum se comporta dupa ce se trezeste, cum se comporta la toaleta, la masa, la culcare? Cum se comporta in atelierul de ergoterapie? Ce contacte are cu familia in timpul vizitelor? Ce relatii are cu sexul opus? Cum se comporta dupa intoarcerea dintr-o invoire de la domiciliu?

In astfel de ocazii se pot revela multe tulburari de comportament.

c. Observarea comportamentului bolnavului in grup. Ce fel de raporturi are cu ceilalti? (bolnavi, asistenti medicali, infirmieri). Ex: agresiv, timorat, etc. Ce fel de perturbari provoaca el in grup?

d. Observarea afectiunilor somatice care pot exista.

e. Observarea incidentelor sau accidentelor survenite in cursul tratamentului. Ex: semnele de impregnare neuroleptica (tremuraturi, miscari anormale, facies fijat, contractura musculara etc)

f. Observarea evolutiei bolii: agravarea sau ameliorarea.

Atitudinea asistentului medical fata de pacient in cursul tratamentului medicamentos:

Pregatirea psihologica a bolnavului inaintea efectuarii unei manopere medicale (o injectie, un electrosoc, etc)

Observarea vietii cotidiene si in timpul activitatilor terapeutice:

Activitatile desfasurate in comun la atelierul de ergoterapie, iesirile impreuna cu bolnavii toate sunt pretexte pentru asistentul medical pentru a stabili raporturi psihoterapeutice cu bolnavul. Este important sa se stabileasca un raport uman de tip adult intre asistentul medical si pacient acesta poate contribui la amelioarea bolii. Acest comportament al asistentului medical fata de pacientul sau nu este expresia unei banale gentileti, ci un gest tehnic, al unui profesionist.

Atitudinea psihoterapeutica:

In aparenta prezentarea clinica a bolnavilor psihici este foarte diversa: exista multe diferente intre un maniacal si un confuz sau un schizofren, de asemenea, intre doi schizofreni sau doi depresivi. Dar aceasta diversitate ascunde unitatea care leaga toate aceste manifestari exterioare: exitenta unei tulburari a relatiilor cu ceilalti. Scopul terapiei va fi, deci, redarea unui maximum de autonomie relationala bolnavului, in masura posibilului, pentru ca el sa-si poata gasi propria sa maniera de-a fi. Se pot distinge trei cazuri:

- deficitele cronice (debilitati, demente): necesita dezvoltarea unor abilitati practice, a unei linisti afective, printr-o munca de restaurare dar si printr-un efort de adaptare

- psihozele vechi: este nerezonabil sa incercam sa reactivam ceea ce a fost repliat ani de zile, bolnavul traind in propriul univers, izolat de lume

- starile nevrotice si psihozele in evolutie: obiectivele terapiei este regasirea unei autonomii mai mult sau mai putin complete, de tip adult. Asistentul medical trebuie sa aiba un rol activ, un rol de pedagog (aceasta pedagogie poate fi mai mult sau mai putin directiva, in functie de caz si de moment). Are de asemenea un rol parental.

Este vorba in final de obtinerea unui maximum de autonomie in cadrul vietii de spital (pentru bolnav spitalul este provizoriu orasul si cartierul sau, iar personalul medical-familia sa, prietenii sai). Legaturile afective create trebuie sa fie reale si durabile.

Atitudinile psihoterapice propriu-zise

a. Acceptarea bolnavului asa cum este el: (agresiv, nesociabil, obscen, etc.)

Este o acceptare libera de orice apreciere morala, care are drept prim scop atenuarea fricii bolnavului de a nu fi agresat, distrus si a tendintelor agresive ale acestuia. De aceea asistentul medical trebuie sa aiba o atitudine neutra care sa permita totodata bolnavului sa se exteriorizeze mai usor si in acelasi timp sa permita asistentului medical sa pastreze o anumita distanta fata de bolnav. Aceasta este o atitudine 'de fond' la care trebuie sa se adauge atitudinile ce vor urma.

b.    A fi un om prezent, atent, ferm si intelegator:

Aceasta presupune o forta linistita, fara false atitudini (condescendenta, dulcegarii, gentilete inautentica, etc). Bolnavul percepe si sanctioneaza ceea ce nu este autentic.

c.    A raspunde realist la cererile pacientilor:

Asistentul medical trebuie sa inteleaga nevoile reale ale bolnavilor. Ceea ce cere un bolnav in cadrul delirului sau, al obsesiilor sau impulsiunilor sale nu corespunde intotdeauna necesitatilor sale reale, nu este totdeauna spre folosul sau.

d.    A pastra distanta convenabila:

Nu exista o distanta standard, ci distante variabile, in functie de bolnav, de moment si de circumstante. Aceasta este o distanta afectiva, care sa regleze problema atasament-repulsie sau dependenta-independenta. Este de asemenea o distanta fizica.

e.    Monitorizarea propriilor actiuni si reactii:

Asistentul medical trebuie sa fie atent la sensul cuvintelor pronuntate, la tonul vocii, la viteza si forta fluxului verbal, la expresia fetei si la gesturile pe care le face. Aceasta se poate face daca:

- accepta sa se observe, sa se analizeze

- este capabil sa se vada cu ochii bolnavului (sau a grupului)

f. Asistentul medical trebuie sa-si cunoasca propriile probleme:

Este vorba atat de problemele din prezent cat si de cele din timpul copilariei sale. Capata o importanta deosebita cand asistentul medical se regaseste in unii pacienti, in acest fel putand sa le accepte sau sa se delimiteze de ele, deoarece vede in bolnavul respectiv propria sa caricatura (identificare cu bolnavul) sau are tendinta de a-1 respinge, de a-1 critica.

Psihanalitic apar probleme de transfer si contratransfer.

Asistentul medical care petrece mult timp impreuna cu bolnavul, se situeaza fata in fata cu emotivitatea acestuia, dar si cu sentimentele proprii fata de bolnav. El trebuie sa incerce sa simta ce se intampla in cadrul acestei relatii, trebuie sa-si examineze comportamentele repetitive, care pot exprima o trasatura de caracter. Astfel, preocuparea exagerata pentru orar, reguli, poate trada o structura obsesionala; neputinta de a trai numai in relatii de tip 'amic' cu ceilalti-o structura isterica; retragerea, permanenta lipsa de rezonanta afectiva cu anturajul-o structura schizoida.

O expresie a imaturitatii afective, deghizata sub aparenta devotamentului, este nevoia de a participa la viata profunda a bolnavului. in forma sa cea mai regresiva, se exprima prin participarea, fara discernamant si fara distinctie, la revendicarile afective ale pacientului. Acesta este fenomenul identificarii cu bolnavul: asistentul medical nu vrea sa se distinga de bolnavul sau (ca un nou-nascut care nu vrea sa se distinga de mama sa).

Asistentul medical trebuie, de asemenea, sa tina cont de problemele vietii sale de fiecare zi, care au o influenta asupra meseriei sale. Spre exemplu daca el soseste la spital dupa un conflict in familie, nu va mai fi disponibil pentru pacient, va avea un ton mai distant, mai taios, care risca sa fie interpretat in diverse moduri de catre bolnavi.

3. 1. Ingrijirea pacientilor cu un comportament depresiv.

1. Clarificarea notiunilor

Fiecare are momente in viata sa cand se simte deprimat si abatut. Este vorba despre o depresie doar atunci cand o astfel de stare de spirit se mentine mai mult timp si persoana nu mai este in stare de loc sau partial sa se ingrijeasca. Este deci vorba despre o dispozitie sumbra insotita de diverse tulburari in activitatea de autoingrijire.

Putem distinge consecutiv:

- depresie in sens mai restrans cu sau fara trasaturi psihotice sau vitale;

- Depresie ca un component al unei tulburari bipolare;

- ciclotimie;

- distimie.

a. Depresie in sens mai restrans cu sau fara trasaturi psihotice sau vitale.

In cazul unei depresiuni in sens restrans este vorba despre o dispozitie disforica (abatut, trist, fara sperante, sumbru, iritabil) sau de pierderea interesului pentru aproape toate lucrurile care pana atunci erau considerate obisnuinte, cum ar fii diverse activitati si forme de petrecere a timpul. Tulburarea de dispozitie este permanent si clar prezenta.

Mai pot fi distinse urmatoarele simptome:

- pofta de mancare redusa si slabire clara sau pofta de mancare crescuta si cresterea semnificativa a greutatii;

- insomnie ori somnolenta;

- agitatie sau inhibare psiho-motorica;

- pierderea interesului sau a placerii in efectuarea activitatilor obisnuite sau reducerea interesului sexual;

- pierderea energiei, oboseala;

- sentimente de lipsa a valorii, reprosuri si/sau sentimente de vinovatie;

- slabirea concentratiei, gandire inceata, nehotarare;

- idei despre moarte, idei de sinucidere, dorinta de a muri sau incercari de sinucidere.

Intr-o depresie poate fi vorba despre caracteristici psihotice (depresia psihotica). In acest caz, pe langa simptomele numite mai este vorba despre o atitudine deviata fata de realitate. Acest lucru se poate manifesta prin viziuni, halucinatii sau lipsa reactiei la mediul inconjurator.

In cazul unei depresii cu trasaturi vitale este vorba despre urmatoarele simptome:

- pierderea placerii in toate sau aproape toate activitatile;

- incapacitate de a reactiona la impulsurile placute normale;

- dispozitie depresiva de tip special, adica dispozitia depresiva este cu totul alta decat acel sentiment pe care-l ai cand moare cineva iubit:

- depresiunea se manifesta cel mai puternic dimineata;

- respectivul se trezeste dimineata devreme ( cel putin doua ore inainte de ora obisnuita);

- agitatie sau inhibare motorica;

- pierdere clara in greutate;

- sentimente de vinovatie exagerate si inadecvate.

b. Depresia ca un component al unei tulburari bipolare.

Tulburarile bipolare se caracterizeaza prin schimbari puternice de dispozitie, de la depresie adanca la manie extrema dar cu pastrarea unei dispozitii normale intre acestea, in cazul unei tulburari bipolare este vorba despre un comportament depresiv si unul maniacal. Acest comportament poate fi si combinat (cu schimbari permanente de dispozitie). Schimbarea de dispozitie poate avea loc si la cateva zile.

c. Ciclotimia:

Vorbim despre ciclotimie in cazul in care intr-o perioada de cel putin doi ani se ivesc perioade caracterizate de anumite simptome atat de depresie cat si de manie, dar care nu sunt destul de serioase sau durabile pentru a satisface criteriile unei depresii in sens restrans (vezi paragraful a) sau a maniei. Perioadele depresive sau maniacale pot fi separate unele de altele de perioade de dispozitie normala care sa dureze fiecare cel putin cateva luni. Ele pot fi combinate sau se pot produce in mod alternativ .

d. Distimia:

Ne referim la distimie atunci cand este vorba despre simptome de depresie de-a lungul unei perioade de cel putin doi ani. Aceste simptome nu sunt insa destul de serioase si de durabile pentru a satisface criteriile depresiei in sens restrans.

Perioade depresive

Simptome specifice:

- dispozitie abatuta

- pierderea interesului si placerii in activitati

Efecte secundare:

- insomnia si somnolenta putina energie sentiment de inferioritate prestatii reduse

- slabirea atentiei si a concentratiei izolament social pierderea interesului sexual

- implicare redusa in activitati placute

- sentiment de franare

mai putin vorbaret decat de obicei

- dispozitie pesimista tendinta la plans sau accese de plans

Perioade maniacale

Simptome specifice:

- dispozitie iritabila, expansiva

Simptome secundare:

- nevoie redusa de somn

- mai multa energie ca de obicei

- sentiment amplificat al propriei valori

- productivitate crescuta asociata cu ore de munca neobisnuite

- gandire ascutita, neobisnuit de creativa

- cautare de contact fara limite

- hipersexualitate fara a se lua in consideratie eventuale urmari dureroase

- participare exagerata in activitati placute: lipsa atentiei pentru urmari dezavantajoase

- neliniste corporala

- mai vorbaret ca de obicei

- exagerat de optimist

- ras inadecvat, a face glume si jocuri de cuvinte

2. Aspectele unui plan de ingrijire pentru pacientii cu un comportament depresiv

Continutul unui plan de ingrijire pentru pacientii cu un comportament depresiv variaza de la caz la caz. Este important de stiut care este cauza unui anumit comportament pentru a organiza ingrijirea adecvata.

3.2. Asigurarea conditiilor de viata

Atitudinea bolnavilor psihici fata de personalul de ingrijire este in functie si mare masura, de comportamentul anturajului care il primeste in spital.

Asigurarea conditiilor de mediu. Spitalele de psihiatrie - in esenta si ca aspect nu difera de alte spitale. Desi sectiile sau spitalele de psihiatrie au un caracter inchis, constructia si functionalitatea lor este identica cu celelalte sectii. Bolnavul psihic trebuie sa simta ca este in anturaj spitalicesc, unde el isi va da seama de starea lui de bolnav si se va convinge ca acest anturaj serveste vindecarea lui.

Saloanele comune, coridoarele si anexele trebuie sa fie spatioase, bine luminate cu mult aer, bine ingrijite. O conditie esentiala pentru ingrijirea bolnavilor psihici este evitarea aglomeratiei in saloane si sectii. Aglomeratia declanseaza adesea stari de neliniste la bolnavii usor excitabili. Pentru bolnavii nelinistiti, agita; agresiv usor excitabili, care intra repede in conflict cu ceilalti bolnavi, precum si pentru cei care trebuie imobilizati cu forta, exista camere izolate. Bolnavii, care nu trebuie sa stea tot timpul in pat, au la dispozitie camera de zi.

Usile inchise irita si, adesea, traumatizeaza bolnavii, de aceea in interiorul sectiei usile dintre saloane si coridoare, camera de zi si sala de mese trebuie tinute deschise.

Incaperile anexe ca si colturile de coridoare trebuie sa fie bine luminate atat ziua cat si noaptea, intrucat in aceste locuri se pot izola bolnavii depresivi si pot comite tentative de sinucidere. Mobilierul de la sectiile de agitati trebuie sa fie executat din material greu, fara unghiuri ascutite, care nu pot fi utilizate cu usurinta pentru comitere de agresiuni contra celorlalti bolnavi sau contra personalului de ingrijire.

Bolnavii agitati, precum si cei cu un grad mai mult sau mai putin inaintat de dementa, avariaza sau distrug instalatiile tehnice sanitare, de ventilatie, incalzire sau de luminare. Corpul de iluminat se fixeaza direct pe tavan, unde nu poate fi la indemana bolnavilor, iar celelalte instalatii trebuie bine protejate cu paravane sau prin supraveghere atenta, fara sa se imprime sectiei si masurilor de siguranta un caracter ostentativ. Din contra, ambianta trebuie sa se apropie cat mai mult de aceea a oricarui spital. Prin supravegherea atenta si constiincioasa a bolnavilor se pot jugula din timp, pe cale medicamentoasa, starile de agitatie ale unor bolnavi ceea ce asigura conditii de liniste necesare pentru tratamentul si ingrijirea tuturor bolnavilor.

3.3. Rolul asistentei medicale in examinarea bolnavului

Ingrijirile generale. Adoptarea unui comportau icni adecvat fata de obs--- -bolnavului incepe inca de la primirea lui in spital. Numerosi bolnavi se impotrivesc internarii intr-o institutie inchisa si isi manifesta dezacordul fata de formalitatile de primire. Unele masuri, ca de exemplu predarea obiectelor taioase, briceagul, bocii lame de ras sau chibrituri sau alte obiecte periculoase, in mainile bolnavilor, asistenta trebuie sa le execute cu tact deosebit. Daca este cazul cu avizul medicului de la serviciul de primire bolnavul trebuie sedat pe cale medicamentoasa. Cu ocazia dezbracarii, imbaierii si imbracarii bolnavului in hainele de spital, asistenta trebuie sa fie atenta la eventuale subfuziuni sanguine, hematoame sau leziuni mai profunde de pe suprafata tegumentelor, care puteau fi provocate de insusi bolnavul sau sa il fi lezat in momente de inconstienta sau stare convulsiva. Daca exista astfel ce leziuni pe suprafata corpului, acestea trebuie aratate medicului, care le va introduce in foaia de observatie a bolnavului inca de la internare.

Rolul asistentei medicale in examinarea bolnavului

Inainte de a-l duce in salon, bolnavul trebuie controlat din nou, cu mult tact daca nu cumva au ramas la el obiecte sau substante medicamentoase cu care ar putea periclita viata lui sau a celorlalti bolnavi. In cazul bolnavilor narcomani, internati pentru cura de dezintoxicare, adesea este necesar si controlul rectului, unde bolnavii cu internari repetate ascund in capsule metalice substanta narcotica.

Rezultatele tratamentului spitalicesc al bolnavilor cu afectiuni mentale sunt legate in mare masura de modul de asigurare ai anturajului fizic, precum si de masura in care personalul reuseste sa castige increderea bolnavului. Amandoua dezideratele depind in mare masura de atitudinea pe care o adopta asistenta fata de bolnav.

Imediat dupa primirea in sectie, bolnavul trebuie ajutat pentru satisfacerea nevoilor sale fizice. Astfel, de exemplu, bolnavul in depresie grava, care se retrage si se izoleaza de realitate, adesea nu este in stare sa efectueze nici macar masurile de igiena corporala elementara si eventual refuza si alimentele. Numerosi bolnavi, in stari psihotice grave, depresive, au gandul sinuciderii si adesea fac tentative in aceasta directie.

Ingrijirea bolnavilor la sectia de psihiatrie

Particularitatile de ingrijire a bolnavilor cu afectiuni psihice

Bolnavii ingrijiti in spitalele de psihiatrie de cele mai deseori nu sunt responsabili pentru atitudinile si faptele lor. Numeroase imbolnaviri psihice se exteriorizeaza printr-o nota de agresivitate mai mult sau mai putin accentuata. Internarea bolnavilor psihici in institutii inchise se face cu respectarea unor norme juridice, pe baza stabilirii iresponsabilitatii lor, prezentand o nota de periculozitate atat pentru persoana lor proprie, cat si pentru anturajul lor.

Comportamentul deosebit al acestor bolnavi trebuie sa fie bine cunoscut de personalul de ingrijire, care trebuie sa manifeste o atitudine de bunavointa si intelegatoare fata de ei. Asistenta trebuie sa se familiarizeze cu faptul ca agresivitatea acestor bolnavi, atitudinea lor adesea acuzatoare fata de personalul de ingrijire, izvorasc din boala lor, pentru care nu sunt raspunzatori si deci nu este cazul sa se supere pe ei. Ea trebuie sa fie constienta de faptul ca bolnavii psihici sunt bolnavi asemanatori cu bolnavii de la alte spitale si comportamentul lor deosebit este consecinta fireasca a bolii lor.

Atitudinea intelegatoare a asistentei este cu atat mai importanta, cu cat bolnavii psihici, internati in spital cu forme juridice - intr-o oarecare masura - sunt lasati la discretia personalului de ingrijire, ceea ce pretinde o inalta constiinta profesionala. Respectarea demnitatii umane a bolnavului psihic este una din principalele elemente de baza pentru castigarea increderii bolnavului care, in numeroase cazuri, devine mai deschis si mai sincer fata de asistenta, decat fata de medic.

Toate acestea explica importanta deosebita a atitudinii asistentei fata de acesti bolnavi, atitudine care trebuie sa fie de mare intelegere, tact si rabdare, imbinata cu o observatie foarte atenta, ceea ce poate preveni eventualele crize si manifestari comportamentale periculoase ale bolnavului.

3.4. Supravegherea bolnavului

Supravegherea bolnavului. In afara de supravegherea obisnuita a functiilor somatice, obisnuite la toate sectiile de spital, la sectiile de psihiatrie trebuie urmarit cu atentie consumul cantitatilor de lichide, modul de alimentatie, ca si functiile de evacuare, intrucat bolnavii, de multe ori, dau informatii eronate sau deloc.

Probleme de responsabilitate fata de bolnavi. Am mentionat responsabilitatea asistentei pentru integritatea corporala a bolnavilor ingrijiti, ceea ce capata o pondere deosebita in cazul ingrijirii bolnavilor agresivi sau cu tendinta la sinucidere. Din acest motiv, nu este voie sa ramana la bolnav nici un obiect cu care ar putea cauza prejudicii in integritatea corporala proprie sau a celorlalti bolnavi. O atentie deosebita trebuie acordata prevenirii posibilitatilor de a se spanzura. in zilele de vizita se acorda o atentie deosebita apartinatorilor care, in nestiinta de cauza si in mod iresponsabil, aduc bolnavilor lame de ras, curele de pantaloni, brichete sau chibrituri care, daca nu sunt descoperite din timp de personalul de ingrijire, pot avea efecte grave.

Ingeniozitatea bolnavilor de a ajunge in posesia unor obiecte cu care pot incerca sinuciderea este deosebita. Asistenta trebuie sa fie foarte vigilenta ca obiectele de taiat, intepat, spanzurat ca briciul, cutitele, foarfeca, cureaua, cravata, obiectele de sticla sa nu ajunga in posesia bolnavilor.

Medicamentele trebuie sa fie inghitite in fata asistentei si - daca este posibil - sa se controleze cavitatea bucala a bolnavului pentru a evita adunarea medicamentelor neconsumate cu scop de sinucidere.

O grija deosebita trebuie acordata pastrarii medicamentelor din sectie care, in nici un caz, nu poate sa fie accesibila bolnavilor. Daca bolnavul depresiv in mod brusc devine euforic, aceasta poate reflecta faptul ca intentia de sinucidere s-a concretizat in constiinta lui.

Printre vizitatorii bolnavului psihic pot exista indivizi inconstienti, rau intentionati care, profitand de starea de dezorientare a bolnavului, sa le pretinda si sa obtina iscalituri pe contracte sau alte acte antedatate, din care bolnavul sau familia lui poate sa aiba prejudicii materiale sau morale. Asistenta, daca observa astfel de intentii sau insistente din partea oricarei persoane, trebuie sa le aduca la cunostinta medicului, iar pana la sosirea acestuia sa interzica continuarea tratativelor.

Fiecare asistenta care lucreaza nemijlocit cu bolnavii, indiferent de specialitatea sectiei la care isi desfasoara activitatea, poate sa aiba sub ingrijire temporar bolnavi psihici care, alaturi de boala lor psihica, mai sufera si de o alta boala chirurgicala, infecto-contagioasa, oftalmologica, ginecologica sau de alta natura. De multe ori, medicul care trimite bolnavul la spital, nici nu are cunostinta de boala lui psihica. Se intampla ca tocmai internarea in spital scoate la suprafata simptomatologia psihica a bolnavului. Asistenta, care sta cel mai mult cu bolnavul, poate sa fie prima care recunoaste manifestarile psihopatologice ale bolnavului. Orice manifestare privind comportamentul neobisnuit al oricarui bolnav, de la orice sectie, trebuie adus din timp la cunostinta medicului.

Depresia psihica se manifesta prin indiferenta afectiva, izolare de anturaj, tristete profunda, anxietate, insotita de astenie, adinamie, akinezie. Bolnavul vorbeste lent, atentia este dispersata si prezinta aspectul unui om descurajat. Asistenta in fata unui astfel de bolnav trebuie sa tina cont de faptul ca bolnavul poate sa aiba tentative de sinucidere. Atitudinea ei trebuie sa reflecte, ca si cum starea lui ar fi ceva obisnuit. in ajutorul pe care-l acorda bolnavului sa manifeste obiectivitate, fara compatimire. Sa supravegheze durata somnului si sa intervina la medic daca o considera insuficienta, fiindca bolnavul nedormit sau cu somn agitat va fi obosit, ceea ce accentueaza depresiunea. Sa ajute bolnavul la efectuarea toaletei de dimineata si mentinerea igienei corporale, pana cand starea lui implica acest lucru. Daca la mesele obisnuite nu consuma cantitatile suficiente de alimente, trebuie sa-l incurajeze la consumul caloriilor necesare intre mesele principale.

Asistenta trebuie sa ajute bolnavul la alcatuirea unui plan de viitor, prin aceasta il impiedica la retragerea in singuratate. Orice activitate, cat de minimala, pe care o observa din partea bolnavului, sa o aprecieze pozitiv. Sa caute sa petreaca cat mai mult timp cu bolnavul si sa-l incurajeze pentru concretizarea si formularea temerilor si obsesiilor care il framanta.

3.5. Rolul asistentei medicale in administrarea medicamentelor

Administrarea medicamentelor. Tratamentul principal in bolile psihice se face cu medicamente. Administrarea lor precisa si constiincioasa este o pretentie majora nu numai a procesului de vindecare, dar si a activitatii de prevenire a starilor agresive, necontrolabile. Medicatia bolnavilor psihici intampina insa adesea greutati prin refuzul medicamentelor sau negativismul total al bolnavilor. Foarte multi bolnavi refuza medicamentele avand frica de ele. Bolnavul trebuie eliberat de frica Iui nefondata fata de medicamente, printr-o psihoterapie adecvata. Adesea insa bolnavii au o frica bine motivata rata de efectele secundare ale medicamentelor, care uneori intr-adevar sunt neplacute, suparatoare.

Sunt bolnavi care afirma ca simptomatologia bolii lor de baza, pentru care sunt tratati, se datoreste chiar medicamentului pe care asistenta vrea sa ii administreze si isi formuleaza pretentiile pentru anumite medicamente neindicate sau chiar interzise de medic. Unii afirma ca nu sunt bolnavi si deci nu au nevoie de medicamente. Numerosi bolnavi nu vor sa se vindece si din acest motiv refuza medicamentele.

Asistenta trebuie sa fie ferma in administrarea medicamentelor si nu trebuie sa se lase influentata de pretentiile nefondate - adesea puerile - ale bolnavilor. in functie de starea lor psihica, trebuie sa le explice efectul medicamentelor, importanta acestuia in vindecarea lor, pentru care trebuie sa aduca si ei unele sacrificii, tolerand efectul secundar al lor, aceste efecte nefiind periculoase pentru sanatatea lor Timpul*petrecut cu bolnavul pana la acceptarea medicamentului nu este timp pierdut, intrucat reprezinta o forma de creare a legaturilor afective terapeutice, de castigare a increderii lui.

Este foarte important ca bolnavii sa fie serviti numai cu doze unice de medicamente, pe care le inghit in fata asistentei in unele cazuri, asistenta trebuie sa controleze cavitatea bucala a bolnavului, daca intr-adevar a inghitit medicamentul, fiindca unii, dupa plecarea asistentei recupereaza din gura tabletele sau drajeurile, le aduna si - dupa un timp - le utilizeaza pentru tentative de sinucidere.

In mod obisnuit, la sectia de psihiatrie se utilizeaza urmatoarele categorii de medicamente psihotrope: anxiolitice, hipnotice, antipsihotice, antidepresive si stimulante, precum si alte medicamente: antiparkinsoniene si antiepileptice.

Medicamentele psihotrope adesea sunt insotite de efecte secundare, dintre care unele sunt obisnuite si fara importanta, altele insa pot semnala efecte toxice sau manifestari de intoleranta ale organismului. Daca bolnavii se plang de uscaciunea gurii, tulburari de acomodare la distanta, dificultati de mictiune, cefalee sau asistenta constata la bolnavul tratat cu aceste substante transpiratie acuta, tahicardie, puls aritmie, constipatie, tremor, stare de incordare, spasme musculare, convulsii, eruptii cutanate, icter scleral sau tegumentar sau alte manifestari aparute numai in cursul tratamentului, acestea trebuie raportate neintarziat medicului. .

O atentie deosebita trebuie acordata tratamentului cu inhibitorii de monoaminooxidaza, care prezinta interactiuni periculoase cu numeroase medicamente si alimente, manifestata prin cresterea tensiunii arteriale la valori ridicate si hemoragii subarahnoidiene. Din acest motiv, asistenta trebuie sa fie foarte atenta la respectarea regimului dietetic al acestor bolnavi, si sa evite servirea alimentelor interzise.

In afara de tratamentul biologic chimioterapie, in psihiatrie se mai utilizeaza numeroase alte tratamente, dintre care amintim pe acelea la care asistenta are un rol important.

Tratamentul electroconvulsivant consta in provocarea de convulsii epilepti-forme cu ajutorul curentului electric alternativ. Convulsiile sunt asemanatoare acelora din cursul crizelor majore de epilepsie. Tratamentul eiectroconvulsivant se poate face ca atare, sau sub forma protejata, cand bolnavul este anesteziat si curarizat si astfel convulsiile propriu-zise nu apar, fiind blocate de efectul curarizant al medica­mentului. Manifestarile crizei majore nu sunt obligatorii pentru reusita tratamentului, efectul convulsivant al curentului electric manifestandu-se prin mici tremuraturi ale pleoapelor si degetelor, precum si prin manifestarile electroencefalografice.

Tratamentul electroconvulsivant se face dimineata pe nemancate pentru ca bolnavul sa fie cu stomacul gol. Asistenta va avea grija ca bolnavul sa fie dupa emisie de scaun si inainte de efectuarea tratamentului sa-si goleasca vezica urinara. Asistenta trebuie sa verifice identitatea bolnavului, ceea ce la bolnavii psihici nu este totdeauna usor. in cazul in care bolnavul in ziua tratamentului este febril sau subfebril, valorile tensionale sunt prea mari sau mici, tuseste sau ia femei a aparut menstruatia, comunica cele constatate medicului, care va hotari asupra datei la care va efectua tratamentul. Va verifica daca toate analizele preliminare: examenul fundului de ochi, electroencefalograma, electrocardiograma, radiografia pulmonara, glicemia, ureea, creatinina si alte examinari pe care eventual le-a cerut medicul se gasesc in foaia de observatie, pe care o duce cu sine, cand insoteste bolnavul la tratament.

Bolnavii care asteapta randul la sedinta electroconvulsivanta nu trebuie sa vada sau sa auda ce se intampla cu bolnavii supusi tratamentului inaintea lor. Din acest motiv, ei vor fi izolati intr-o alta camera.

In cursul tratamentului pot sa apara unele accidente. Asistenta trebuie sa pregateasca tot ceea ce ar fi necesar cu ocazia unor eventuale accidente: aspiratorul electric cu sondele endotraheale, aparatul pentru oxigenoterapie, aparatul pentru respiratie asistata, defibrilatorul electric.

Ca premedicatie, bolnavul primeste o fiola de atropina, care reduce secretiile traheobronsice si are un oarecare rol protector contra aritmiilor. Asistenta degreseaza ambele regiuni fronto-temporale, unde se aplica electrozii. Contactul electric cu suprafata tegumentelor se asigura prin acoperirea electrozilor cu un tifon imbibat in ser fiziologic sau cu ajutorul unei paste de contact, bun conducator de electricitate, identic cu cel folosit si la electroencefalografie. Medicul anestezist reanimator administreaza anestezicul pe cale intravenoasa si imediat dupa aceasta, substanta miorelaxanta. Medicul declanseaza curentul electric de 80-150 V, pana la 250 mA timp de 0,1-0,5 secunde, in urma caruia se declanseaza criza convulsiva. In cazul in care tratamentul se face fara protejare, criza convulsiva ia aspectul crizei majore de epilepsie cu faza tonica, clonica si de rezolutie musculara.

In cursul convulsiilor, ca si la crizele epileptice pot aparea unele accidente, fracturi, luxatii, inclusiv ale vertebrelor, muscarea limbii, a buzelor. Este bine ca in faza tonica a contractiilor mandibula si membrele superioare la nivelul articulatiilor scapulo-humerale sa fie imobilizate de asistenta, pentru a preveni luxatia lor. intre arcadele dentare ale bolnavului se aseaza o piesa de cauciuc pentru a evita muscarea limbii si a buzelor in faza clonica a contractiilor. Daca tratamentul electroconvulsivant se face protejat, aceste accidente nu au loc.

I perioada de trezire, reluarea respiratiei poate sa intarzie, ceea ce impune aplicarea respiratiei asistate. In aceasta perioada, bolnavul poate sa aiba varsaturi. Bolnavul va fi adus in decubit lateral. Dupa tratament, bolnavul ramane o perioada scurta confuz, dupa revenire, ramane cu amnezie privind perioada tratamentului. Bolnavul pana la revenire completa ramane sub observatie, ca orice bolnav dupa anestezie generala. Este bine ca bolnavul - inainte de readucerea lui in salon - sa se odihneasca o ora in vecinatatea camerei de tratament.

Numarul sedintelor (de obicei 6-8), precum si intervalele dintre sedinte sunt fixate de medic.

Insulinoterapia consta in provocarea unui soc hipoglicemic cu insulina si mentinerea bolnavului in coma timp de 10-15 minute. Scoaterea bolnavului din coma se face cu Glucagon sau solutie de glucoza 33% administrat intravenos, urmat de consum oral de hidrati de carbon usor asimilabili, dupa revenire. Prin introducerea tratamentului cu electrosoc, insulinoterapia a pierdut mult din importanta.

Psihoterapia consta dintr-un ansamblu de procedee psihologice cu ajutorul carora pot fi influentate unele tulburari psihice provocate de factorii psiho-sociali. Bolnavul internat ii trebuie asigurate o ambianta si un anturaj care ii creeaza sentimente de siguranta si incredere. Acestea pot sa-l influenteze pozitiv in dorinta lui de a se intoarce in anturajul lui obisnuit. Succesul psihoterapiei este in functie si de masura in care aceasta poate fi extinsa si la anturajul social al bolnavului. Psihoterapia depaseste pregatirea asistentei medicale, insa sub indrumarea medi­cilor si a psihologilor de profesie, poate contribui la potentarea efectului acesteia.

3.6. Rolul asistentei medicale in alimentatia bolnavilor.

Alimentatia bolnavilor la sectiile de psihiatrie nu comporta probleme deosebite de dietoterapie. Daca bolnavii nu sufera de alte boli: hepatice, renale, digestive etc. alimentatia trebuie sa fie mixta normocalorica, cu multe fructe, legume si preparate de lapte. in cursul psihozelor acute si starilor de hiperexcitatie, se recomanda restrangerea carnii si asigurarea proteinelor din produse lactate.

Numerosi bolnavi psihici, mai ales cei depresivi, sunt predispus! la constipatie, ceea ce, in limitele posibilitatilor, trebuie rezolvat pe cale dietetica si numai in caz de esec cu clisme evacuatoare. Purgativele trebuie evitate, fiindca administrarea lor repetata predispune la constipatie habituala.

Numerosi bolnavi psihici sunt internati intr-o stare de denutritie inaintata. La acesti bolnavi trebuie asigurat un aport caloric mai ridicat.

La bolnavii tratati cu inhibitori de monoaminooxidaze, se interzice consumul extractelor de carne si drojdie, pestele afumat si sarat, vanatul, numeroase preparate de branza, si trebuie atentionati, ca dupa externare sa nu consume vin rosu sau bere, ceea ce ar putea da nastere la accidente grave.

O problema deosebita o constituie alimentatia bolnavilor inapetenti, precum si a acelora care refuza hrana, cateodata pe o perioada mai lunga de timp. Acesti bolnavi trebuie hraniti prin alimentatie pasiva, eventual cu lingurita. in unele cazuri se administreaza inaintea meselor principale 6-8-10 u insulina care, prin hipoglicemia provocata, declanseaza actul alimentatiei. De multe ori, alaturi de alimentatia pasiva, aportul de lichide trebuie asigurat pe cale parenterala.

Daca alimentatia activa sau pasiva nu mai este posibila, se recurge la alimentatie artificiala prin sonda. La bolnavii psihici nu se poate mentine sonda pe loc, din acest motiv se utilizeaza sonda gastrica, care trebuie indepartata dupa fiecare alimentatie si reintrodusa la alimentatia urmatoare. Operatiunea se executa o data, cel mult de doua ori pe zi. La alcatuirea amestecurilor alimentare trebuie sa se tina cont de necesitatile calitative si cantitative reale ale bolnavului, precum si de tolerabilitatea tubului digestiv, evitand excesul de alimente, care ar putea provoca bolnavului diaree.

3.7. Rolul asistentei medicale in educatia sanitara

Educatia a devenit una din sarcinile cele mai importante ale asistentei medicale. Pacientului ii trebuiesc date toate informatiile de care are nevoie pentru autoingrjire si pt. a asigura continuitatea ingrijirilor din spital la domiciliu. Un program de educatie bine conceput poate reduce costul ingrijirilor de sanatate si sa ajute pacientul sa-si dobandeasca o mai buna autocunoastere.

Educatia este un proces interactiv care favorizeaza invatarea este un ansamblu de actiuni concepute in scopul ajutarii persoanelor sa dobandeasca noi cunostinte teoretice si practice.

Interventii nursing

Educatia pacientului poate fi definita ca un proces prin care asistenta medicala da pacientului si familiei sale informatii privind boala,tratamentul si de alte subiecte legate de sanatate. Educatia este mai eficace cand raspunde nevoilor de invatare. Educatiei ii revine sarcina de a descoperi aceste nevoi,punand intrebari si informand despre punctele de interes. Procesul educational se bazeaza pe aplicarea principiilor comunicarii interpersonale,care consta in a transmite mesaje semnificative unei persoane si de a primi de la ea o retroactiune. Invatarea inseamna a dobandi noi obisnuinte prin exemple repetate (un pacient diabetic poate sa demonstreze administrarea insulinei).De fiecare data cand pacientul a dobandit o noua cunostinta sau stapaneste o noua tehnica educationala, da dovada ca educatia lui a fost eficace. Educatia joaca un rol important in prevenirea bolii.

Norme educationale pentru pacient:

l) Planul de ingrijire trebuie sa privilegieze educatia pt. autoingrijire a pacientului si a familiei sale ;

2) Pacientul care are nevoie de ingrijire dupa spitalizare trebuie sa primeasca instructiuni si sfaturi individualizate inainte de externare.

Obiective :

1 Mentinerea sanatatii si prevenirea bolii

Aistenta medicala este persoana care informeaza oamenii si ii invata tehnici care le vor permite sa adopte un comportament mai sanatos la locul de munca, acasa, la scoala, in spital.

Educatia sanitara creste stima de sine a pacientului pentru ca ii permite sa isi asume o mai mare responsabilitate fata de propria sanatate.

Subiectele de educatie in materie de sanatate sunt :

-pentru promovarea sanatatii: primele ingrijiri, imunizari, evitarea factorilor de risc (alcool, tutun, igiena, alimentatie, exercitii fizice, securitate, depistarea dislipidemiilor);

-pentru redobandirea sanatatii: elemente de anatomie si fiziologie a aparatelor si sistemelor afectate,cauza bolii,originea simptomelor, efecte asupra altor aparate si sisteme justificarea tratamentului, constrangeri determinate de boala ;

- adaptarea la incapacitatea functionala: ingrijiri la domiciliu, readaptarea functiilor restante,prevenirea complicatiilor.

2) Redobandirea sanatatii

- cand un pacient este bolnav are nevoie de a primi informatii sau sa invete tehnici care ii vor permite redobandirea sanatatii sau ameliorarea starii de sanatate;

- cand un pacient este stresat de o boala si accepta constrangerile pe care i le impune boala, trebuie sa obtina informatii privind starea lui de sanatate ;

- pacientul care are dificultati in acceptarea bolii se poate sa nu manifeste nici un interes pentru a sti ceva despre boala;

-asistenta medicala cauta sa obtina date pana la ce punct este interesat pacientul sa invete, apoi elaboreaza metode pentru a-i stimula interesele ;

- familia joaca un rol important in restabilirea pacientului si deci este necesar sa primeasca si ea informatii. Daca familia nu intelege ca pacientul are nevoie sa-si regaseasca independenta functionala poate sa-i mentina starea de dependenta si sa-i intarzie procesul de restabilire a sanatatii.

3) Adaptarea la o incapacitate functionala

- nu toti pacientii se restabilesc complet dupa boala. Acestia vor trebui sa dobandeasca cunostinte sau sa invete noi obisnuinte pentru a putea sa-si continue viata cotidiana;

- daca pacientul sufera o invaliditate grava, rolul sau in sanul familiei se poate schimba si este foarte important ca familia sa invete acest lucru.

Sustinerea adecvata va fi furnizata pacientului de catre familie prin educatie. Aceasta educatie debuteaza cand asistenta identifica nevoile pacientului si cand familia se arata dispusa sa colaboreze. Asistenta medicala invata membrii familiei cum se administreaza medicamentele,cum se efectueaza baia, pansamentele. Asistenta trebuie sa determine genul de informatii de care are pacientul nevoie in functie de nivelul sau de sanatate. Pentru aceasta ea trebuie sa trieze nevoile acestuia, asigurandu-se ca este capabil sa le satisfaca. Pentru le putea invata, informatiile trebuie sa fie practice si utile.

Educatia sanitara. Starea psihica si modul de gandire al bolnavilor psihici este asa de diversificat, incat nu se pot stabili norme de educatie sanitara cu ei. Aceasta activitate in realitate se contopeste cu psihoterapia, care este una din metodele majore de tratament la sectiile de psihiatrie.

Educatia sanitara primeste in schimb o pondere deosebita fata de familia bolnavului, cu care personalul de specialitate trebuie sa faca o adevarata scoala privind modul de comportare fata de bolnav dupa reintoarcerea lui in sanul familiei, importanta continuarii tratamentului, prezentarea regulata la controalele medicale si in limita posibilitatilor, reintegrarea lui in activitatea de zi cu zi a familiei sau intr-o munca oarecare.

Protectia muncii. Personalul care lucreaza la sectia de psihiatrie, nemijlocit la patul bolnavului, alaturi de noxele profesionale comune tuturor cadrelor sanitare, este expus si la agresiunea bolnavilor psihopati. Protectia muncii privind agresiunea bolnavilor este destul de restransa si reclama vigilenta deosebita a personalului de ingrijire, pentru recunoasterea precoce a starilor agresive si a lua masuri profilactice de imobilizare si linistire.