Principiile unei prezentari de caz clinic

Principiile unei prezentari de caz clinic

Prezentarea cazurilor clinice reprezinta un element important in pregatirea medicilor rezidenti. Scopul acestor prezentari nu este neaparat legat de examenul de specialitate pe care tinerii medici sunt obligati sa-l sustina ci mai ales sa formeze o gandire medicala coerenta care sa permita stabilirea unui diagnostic si a unui tratament logic in concordanta cu suferinta pacientului. Acumularea cunostintelor teoretice este obligatorie dar nu suficienta pentru realizarea unei prezentari performante a unui caz clinic. Pentru a obtine o gandire medicala elementele teoretice trebuie utilizate intr-un mod riguros, dupa un algoritm clar stabilit si nu la voia intamplarii.

Schema unei prezentari de caz clinic cuprinde mai multe elemente dispuse intr-o ordine fireasca:

1. Prezentarea datelor generale despre pacient;
2. Istoricul afectiunii;
3. Examenul clinic;
4. Diagnosticul de probabilitate;
5. Examenul de laborator si paraclinic;
6. Consulturi interdisciplinare;
7. Diagnostic de certitudine;
8. Diagnostic diferential;
9. Evolutia cazului;
10. Tratamentul;
11. Prognosticul cazului;
12. Particularitatea cazului.

Trebuie precizat faptul ca modelele de prezentari de cazuri clinice difera major intre specialitatile medicale si cele chirurgicale, iar in cadrul diferitelor specialitati chirurgicale sunt o serie de particularitati legate de specificul afectiunilor si mai ales de modalitatile de tratament ale afectiunilor respective.

In cele ce urmeaza vom prezenta algoritmul de prezentare a unui caz clinic de ortopedie pediatrica cuprinzind toate elementele particulare derivate din aceasta specialitate.

1. Prezentarea datelor generale despre pacient

In primul capitol al prezentarii se vor mentiona datele de identificare ale pacientului (nume, prenume, sexul, varsta, mediul de provenienta) avand grija ca numele si prenumele sa nu fie prezentate decat sub forma initialelor. Urmatorul element se va referi la data internarii, conditiile de internare (urgenta, programare, etc.), precum si la motivele internarii. In ceea ce priveste motivele internarii trebuie sa intelegem ca ele trebuie prezentate sub forma de semne si simptome si nu sub forma de diagnosti. Cele mai frecvente motive sunt: durerea, schiopatarea, impotenta functionala, pozitiile vicioase. Un exemplu in care se greseste frecvent in cazul prezentarilor afectiunilor ortopedice la copil este reprezentat de inegalitatea membrelor inferioare. Tendinta tanarului medic este de a preciza la motivele internarii inegalitatea exacta de lungime membrelor inferioare omitand faptul ca pacientul nu detine cunostintele exacte pentru realizarea unei astfel de masuratori exacte. Sa nu uitam, deci, faptul ca motivele internarii fac parte integranta din anamneza si nu din examenul obiectiv care poate enunta elemente precise.

2. Istoricul afectiunii

Istoricul afectiunii reprezinta in realitate anamneza propriu-zisa si are doua componente importante. Pe de-o parte este vorba de "povestea" in sine a afectiunii si pe de alta parte de antecedentele personale si heredo-colaterale ale pacientului. Ordinea prezentarii acestor elemente nu este obligatoriu a fi facuta intr-o anumita ordine, dar recomandabil ar fi sa fie prezentate initial antecedente pacientului si apoi istoricul bolii.

1. Antecedentele personale ale pacientului cuprind antecedentele fiziologice si antecedentele patologice:
1. Antecedentele fiziologice, fiind vorba despre un copil, trebuie sa includa elemente legate de evolutia sarcinii (se vor enumera situatiile care ar fi putut influenta evolutia normala a sarcinii), de nastere si de perioada postnatala. De asemenea, la fetite, este obligatorie precizarea elementelor legate de ciclul menstrual, daca din punct de vedere al varstei ne aflam in perioada in care acesta ar fi trebuit sa fie instalat.
2. Antecedentele patologice (infectocontagioase, parazitare, medicale, chirugicale, tratamente cronice, alergii) se vor prezenta numai daca au legatura cu afectiunea actuala sau daca influenteaza starea actuala a pacientului.
2. Antecedentele heredo colaterale sunt importante mai ales in cazul afectiunilor cu componenta familiala (displazie/luxatie de sold, maladie exostozanta, maladia lobstein, etc.).
3. Istoricul propriu-zis al afectiunii va preciza momentul si caracterul debutului afectiunii, care a fost evolutia simptomelor, ce tratamente a urmat pacientul si cum a fost influentata simptomatologia de aceste tratamente. Desi unii autori recomanda si precizarea diferitelor diagnostice stabilite in decursul timpului pentru afectiunea prezentata, precum si serviciile medicale prin care a trecut pacientul, in opinia noastra aceste elemente trebuie prezentate cu mult discernamant si compuctiune pentru ca nu de putine ori ingreuneaza prezentarea si pot chiar produce confuzie daca diagnosticele anterioare au fost eronate.

3. Examenul clinic

Examenul clinic presupune doua componente principale si anume examenul clinic pe aparate si sisteme si examenul clinic local.

1. Examenul clinic pe aparate si sisteme poate fi prezentat la debutul examenului clinic, inaintea examenului local sau la sfarsitul examenului clinic, dupa efectuarea examenului local. Indiferent de plasarea acestuia nu este recomandabil sa se intre in prea multe amanunte, punandu-se in evidenta doar elementele cu semnificatie patologica. Cu toate acestea exista cateva informatii care trebuie obligatoriu mentionate si anume: inaltimea pacientului, greutatea pacientului, curba termica a acestuia, diferite eliminari neobisnuite, precum si, in cazuri particulare, perimetrul cranian si examenul cavitatii bucale. Cu toate ca pacientul prezinta o afectiune ortopedica consideram ca tuseul rectal poate face parte din arsenanul examenului obiectiv si de asemenea nu trebuie uitat faptul ca la fetite este cu desavarsire interzis tuseul vaginal.
2. Examenul local va cuprinde atat elementele clasice ale unui examen local precum si elementele particulare ale unei afectiuni ortopedice. Prima regula de care trebuie tinut seama este ca prezentarea examenului local va trebui sa denote o mobilizare minima a pacientului. De aceea se recomanda examinarea pacientului in ortostatism, apoi in decubit dorsal, lateral si ventral, apoi in sezut si in final va fi examinat mersul pacientului. Un element important al examenului local la un pacient cu o afectiune ortopedica il reprezinta explorarea mobilitatii articulare atat din punctul de vedere al miscarilor pasive cat si din punctul de vedere al miscarilor active. Sectoarele de mobilitate si motilitate vor fi prezentate sub forma de unghiuri de amplitudine si nu prin expresii ambigui de tipul: "mobilitate discret limitata", "mobilitate redusa", "amplitudine diminuata a miscarilor", etc. In cazul unei artculatii care nu prezinta nici o modificare patologica se accepta exprimarea "mobilitate in limite normale". Pentru diferite afectiuni este importanta precizarea fortei musculare care va fi determinata pe fiecare grup muscular in parte si nu global. Nu putem incheia examenul local fara determinarea reflexelor osteotendinoase si a celor cutanate.

4. Diagnosticul de probabilitate

Primul diagnostic ce va fi enuntat este diagnosticul de probabilitate care se bazeaza pe anamneza, examenul obiectiv pe aparate si sisteme si examenul local. Se vor enumera elementele cele mai importante care conduc spre afectiunea precizata. Nu trebuie uitat faptul ca acest diagnostic nu este unul de certitudine si nu de putine ori s-au intalnit cazuri cand diagnosticul final a fost diferit de cel de probabilitate.

5. Examenul de laborator si paraclinic

In continuarea prezentarii vor fi expuse elementele de laborator si paraclinice ce vor stabili diagnosticul de certitudine precum si configuratia biologica actuala a pacientului, configuratie ce va influenta cu siguranta atat tratamentul aplicat, cat si momentul optim pentru un eventual tratament. Fiecare element solicitat si prezentat la acest capitol impune o argumentatie a utilizarii sale. Nu este suficienta o simpla enumerare a investigatiilor de laborator si paraclinice.

1. Examenul de laborator cuprinde o serie de investigatii numite uzuale sau de rutina si investigatii particulare pentru o anumita afectiune.
1. Investigatiile de laborator de rutina: hemoleucograma, inograma, pH sangvin, probele inflamatorii (VSH, fibrinogen), grup sangvin, Rh, examen sumar de urina, timpii de sangerare si coagulare. Investigatiile de rutina sunt necesare in toate cazurile, cu atat mai mult cu cat cel mai probabil este vorba de un pacient ce va fi chirurgicalizat.
2. Investigatiile particulare sunt specifice fiecarui caz in parte si ele au rolul de a ajuta la stabilirea diagnosticului de certitudine. Nu intotdeauna un caz clinic ce urmeaza a fi prezentat este complet investigat dar asta nu inseamna ca tanarul medic nu trebuie sa aminteasca aceste analize suplimentare, dar este obligat sa prezinte si motivele pentru care solicita diferite analize de laborator. Nu trebuie uitat faptul ca in toate cazurile sunt obligatorii determinarea AgHBs si a HIV.
2. Investigatiile paraclinice au o importanta deosebita in toate cazurile. Ele trebuie descrise intr-o ordine fireasca incepand cu cele care sunt cele mai accesibile si care aduc cele mai importante informatii, si apoi continuand cu cele speciale. Pentru un pacient cu afectiune ortopedica recomandam solicitarea urmatoarelor investigatii paraclinice:
1. Explorarea radiologica. Se vor preciza detaliile observate pe imaginile radiografice efectuate pentru majoritatea cazurilor in cel putin doua incidente si se vor solicita incidente speciale atunci cand este cazul. Este esential sa fie prezentate toate reperele radiologice pentru afectiunea prezentata si atunci cand este cazul toate unghiurile descrise in literatura. In afara explorarii radiologice a regiunii pentru care pacientul se prezinta la medic sunt de multe ori necesare unele radiografii pe care le-am putea numi de rutina: radiografia pulmonara, radiografia de pumn stang pentru varsta osoasa si radiografia de bazin pentru maturarea scheletului.
2. Tomografia computerizata aduce in toate cazurile ortopedice informatii utile pentru diagnostic descriind in amanunt structura osoasa si diferitele configuratii articulare.
3. Scintigrafia osoasa aduce informatii utile in patologia tumorala, inflamatorie si osteodistrofica.    
4. Rezonanta magnetica ofera cele mai precise detalii ale partilor moi, articulatii, maduva spinarii. Este o investigatie costisitoare, dar esentiala in majoritatea afectiunilor ortopedice.
5. Echografia este utila in patologia articulara si a partilor moi.
6. In afara de investigatiile amintite pot fi necesare si alte investigatii particulare pentru diferite afectiuni acestea urmand a fi solicitate in functie de fiecare caz in parte.
7. Biopsia este esentiala in patologia tumorala. In aceste cazuri ea este singura care poate stabili diagnosticul de certitudine.

6. Consulturi interdisciplinare

La unii pacienti sunt necesare consulturile interdisciplinare. Dintre acestea consultul cardiologic ce presupune si determinarea unui traseu EKG poate fi considerat ca un consult interdisciplinar de rutina fiind solicitat la majoritatea pacientilor. In afectiunile cu componenta neuromusculara este util un examen neurologic. In scolioze si maladia lobstein este util consultul oftalmologic. Nu pot fi enumerate aici toate consulturile ce ar putea fi necesare in diferite situatii, dar putem atrage atentia asupra faptului ca trebuie avute in vedere aceste consulturi si sa nu fie omise atunci cand este cazul.

7. Diagnosticul de certitudine

Prin insumarea datelor prezentate anterior se stabileste diagnosticul de certitudine ce trebuie sa includa afectiunea principala, forma clinica sau de etapa evolutiva, precum si dignosticele secundare atunci cand este cazul. Este util sa se enumere pe scurt elementele cele mai importante care au condus la stabilirea diagnosticului de certitudine.

8. Diagnosticul diferential

Cu toate ca de cele mai multe ori exista suficiente elemente pentru sustinerea unui diagnostic de certitudine este absolut necesara trecerea in revista a unor diagnostice diferentiale. Nu este suficienta doar o simpla enumerare a acestora ci se impune si prezentarea principalelor argumente de excludere a altor diagnostice. Se va incepe cu prezentarea diagnosticelor cele mai apropiate de diagnosticul de certitudine, accentuand asupra elementelor care ajuta la indepartarea confuziei. Este recomandabil sa fie expuse doar diagnosticele care ar putea avea legatura cu cazul prezentat si sa nu fie enumerate la intamplare diferite elemente mai mult sau mai putin logice.

9. Evolutia cazului

Pentru a justifica necesitatea unui eventual tratament este necesara prezentarea evolutiei cazului fara tratament. Vor fi amintite toate posibilitatile evolutive, precum si elementele care pot influenta aceasta evolutie.

10. Tratament

Pentru o corecta sustinere a tratamentului sunt necesare abordarea mai mutor puncte:

1. Care este indicatia terapeutica (tratament medicamentos, ortopedic, chirurgical);
2. Daca este indicat tratamentul chirurgical, care este caracterul indicatiei (absolut, relativ) si care este momentul operator (urgenta imediata, urgenta amanata, programare);
3. Care este riscul operator si care este riscul anestezic;
4. Care sunt obiectivele tratamentului chirurgical;
5. Care este interventia chirurgicala aleasa:
1. Care este tipul de anestezie;
2. Trebuie descris instrumentarul necesar pentru realizarea interventiei chirurgicale propuse;
3. Dispozitivul operator. Se va descrie asezarea pacientului pe masa de operatii, configuratia campului operator si dispozitia operatorului si a ajutoarelor;
4. Se vor descrie apoi principalii timpi operatori;
5. Dupa prezentarea interventiei alese pentru cazul respectiv se vor descrie variantele de tehnica chirurgicala, precum si variantele de tratament ce ar putea fi utilizate in cazul pacientului prezentat. Se vor enumera elementele care ne-au determinat sa alegem tehnica chirurgicala descrisa;
6. Accidente si incidente intraoperatorii;
7. Complicatii postoperatorii imediate si tardive;
8. Ingrijiri postoperatorii.

11. Prognosticul cazului.

Nu trebuie uitat faptul ca este important sa fie prezentate posibilitatile evolutive ale pacientului dupa aplicarea tratamentului ales. Se vor lua in discutie prognosticul imediat, prognosticul indepartat, precum si eventualele sechele postoperatorii.

12. Particularitatea cazului.

Prezentarea de caz se va incheia prin enumerarea elementelor care fac din cazul prezentat un caz particular. Nu exista o reteta universal valabila pentru obtinerea particularitatii cazului, dar medicul examinator trebuie sa fie atent la bolile asociate, la forme particulare de boala, la o evolutie ce iese din tiparele clasice pentru cazul respeciv, la o prezentare tardiva la medic, etc.