III. Percutia se realizeaza prin aplicarea unor lovituri usoare pe zona limitata a toracelui cu indexul si mediusul care lovesc falanga mijlocie a mediusului opus aplicat pe suprafata toracelui. Cand mediusul este intins pe torace percutia este superficiala, iar cand mediusul este flectat, iar pe torace se aplica doar pulpa degetului percutia este profunda. La percutie se poate pune in evidenta matitate sau hipersonoritate.

Matitatea indica in general un proces de consistenta crescuta care inlocuieste tesutul pulmonar normal. Poate avea mai multe localizari: bazala - poate sugera un

c)     proces pleural cu acumulare de lichid in spatiu pleural ca in pleurezia serofibrinoasa sau purulenta, in hidrotorax sau un hemotorax, sau un proces pleural solid adesea tumoral

b) proces pulmonar care evolueaza cu sindrom de condensare pulmonara (invadarea unei zone cu lichid) - pneumonie, abces, goma (inflamatie localizata), tumora pulmonara, chist. Exista unele elemente care permit in oarecare masura un diagnostic diferential. Limita superioara a motitatii elipsoidala cu concavitatea superioara (curba samoiseao) sugereaza prezenta unui proces lichidian, este greu de evidentiat, are aspect net pe radiografia toracica, observandu-se unghiul pe care-l face cu coloana vertebrala. O motitate ferma cu limite neregulate poate indica prezenta unei tumori

suspendata este prezenta intr-o anumita zona si inconjurata de zone cu sonoritate normala. Ea sugereaza un proces lichidian pleural suspendat ca in pleurezia interlobara

c) un proces pulmonar condensat ca in pneumonie, abces, tumora sau chist

Hipersonoritatea - indica prezenta unei structuri cu densitate mai mica decat a tesutului pulmonar normal in zona subiacenta. Ea poate sa fie:

bilaterala si difuza in emfizemul pulmonar sau in pneumotorax

unilaterala si difuza ca in pneumotorax, in emfizem unilateral, rar este una din formele de evolutia a bronsitei cronice

unilaterala si circumscrise - cuprinde o suprafata mica si inconjurata de sonoritate normala in pneumotorax localizat la nivelul unui lob, emfizem unilateral circumscris, o caverna mare golita de continut, chist aerian

IV. Auscultatia - urmareste mai multe aspecte dintre care murmurul vezicular si modificarile lui si zgomotele supraadaugate murmurului. Auscultatia se realizeaza imediat prin aplicarea urechii pe torace si imediat prin utilizarea stetoscopului. Murmurul vezicular este zgomotul care i-a nastere la trecerea aerului prin bronsiola supralobulara si reprezinta zgomotul produs de ventilarea pulmonara normala. El este asemanator unui murmur dulce, ca zgomot respirator linistit al unui om care doarme. Murmurul vezicular are o componenta inspiratorie mai intensa si mai prelungita si una expiratoare mai scurta si mai putin intensa, raportul de 2 la 1 sau 3 la 1.

Murmurului vezicular i se descriu intensitate, timbru, raport inspir-expir. Este mai aspru si mai intens la copii pana la 10-12 ani sau la persoanele tinere si slabe, este mai diminuat la indivizi cu masa musculara mai dezvoltata, la obezi si la batrani. La subiectii sanatosi murmurul vezicular este similar la zone simetrice cu exceptia varfului pleural drept unde se percepe mai slab, si are caracter mai suflant din cauza pozitiei bronsiei lobare superioare. Este mai intens si mai aspru in axile si subclavicular; in zona interscapulara se percepe respiratia . . normala.

Modificari patologice ale murmurului vezicular

1. Murmur vezicular de intensitate crescuta - respiratie forte se percepe in anumite zone ale toracelui, uneori pe un intreg hemitorace, indicand ventilarea exagerata a zonei respective. . . . poate fi compensata cand exista o leziune cu ventilatie scazuta in alte zone, exista plaman contralateral al unei pleurezii intinse sau lobi bazali cand exista un proces apical extins

2. Murmur diminuat - se poate datora unei lome de lichid pleural sau o tahipleurita (ingreuierea functiei pleurale), un pneumotorax moderat, emfizem, obstructii bronsice partiale, hipoventilatie alveolara (datorita unei leziuni neurologice sau unei dureri accentuate de respiratie, unui traumatism toracic)

3. Murmur abolit (nu exista) - "silentium respirator" - se datoreaza:

- fie imposibilitatii transmiterii sau perceperii murmurului vezicular ca in pleurezie abundenta, pahipleurite mari, pneumotorax

- lipsa murmurului datorita opririi ventilatiei - obstructia bronsica completa (mai sus de bronsii), corp strain intrabronsic, compresie extrinseca, neoplasm intralumenal (sindrom de condensare (ocupa alveolele), pneumonie, bronhopneumonie, infarct pulmonar, . . . pulmonar

4. Murmur aspru - are intensitate crescuta si este caracterizat prin pierderea caracterului dulce, intereseaza timpul expirului si apare in afectiuni inflamatorii si inf bronsite sau congestii pulmonare

5. Modificarea raportului inspir-expir cu prelungirea fazei expiratorii semnifica ingustarea diametrului bronsic ca in astmul bronsic sau bronsita cronica sau pierderea elasticitatii pulmonare ca in emfizemul pulmonar. Expirul prelungit se pune in evidenta prin egalizarea timpilor respiratiei expiratoare sau inversarea raportului.

Zgomotele supraadaugate pulmonar sunt de 3 tipuri

Suflurile pulmonare care mai pastreaza ritmicitatea fazelor respiratorii

Ralurile

Frecatura pleurala

1. Suflurile - (zgomote supraadaugate) la nivelul laringelui si traheei cervicale se poate ausculta la indivizii normali un sunet cu caracter aspru suflant, numit suflu laringo-traheal care nu se aude la auscultatia plamanului in conditii normale nefiind transmis pe trahee, in anumite cand pot suflul laringo-traheal normal se transmite pe trahee si sta la baza producerii suflurilor pulmonare

A. Suflul tubar - zgomot asemanator suflului laringo-traheal si seamana cu zgomotul produs cand se sufla printr-un tub cu pereti rigizi; el reprezinta transmiterea suflului laringo-traheal printr-o condensare a parenchimului pulmonar cu bronhia principala permeabila (tub ridig). Se ausculta in pneumonie, bronhopneumonie, neoplasm pulmomar sau infarct pulmonar mare

B. Suflul pleuretic - are intensitate medie sau slaba, caracter dulce, cu timpul expirator mai prelungit, apare in revarsate lichidiene medii, insotite de un grad de condensare pulmonara corticala secundara compresiei prin lichid care are ca urmare aplatizarea bronhiilor

C. Suflul tubo-pleuretic - are caracter intermediar si apare in condensari pulmonare cu exudat pleural in cantitate moderata

D. Suflul cavitar (cavernos) - apare in cavernele superficiale cu diametrul minim de 6-7 cm si bronhia de drenaj libera. Daca aceasta comunica direct cu arborele traheobronsic, acest zgomot se maniefesta ca un suflu intens cu fazele inspirului si expirului egale cu nuanta gaunoasa, ca si cum am sufla intr-o cavitate limitata de ambele palme; reprezinta transmiterea suflului laringo-traheal in cutia de rezonanta reprezentata de caverna goala

E. Suflul amforic - cu tonalitate inalta cu nuanta metalica, similar suflului intr-o amfora sau vas cu gat ingust. Reprezinta transmiterea suflului laringo-traheal printr-o cutie de rezonanta mare (cavitatea pleurala in pneumotorax) sau o caverna foarte mare cu pereti netezi