PIELONEFRITA ACUTA

pielonefrita acuta

definitie: nefropatie interstitiala infectioasa acuta, mai frecvent de origine bacteriana, ce afecteaza sistemul colector renal si parenchimul. Pielonefritele reprezinta aproximativ 15% din totalul infectiilor urinare necomplicate. Sunt intalnite predominant la femei, iar maximul de incidenta este de 20-40 de ani.

tabloul clinic

Triada febra + dureri lombare + piurie este de cele mai multe ori edificatoare. Debutul este in general brusc, manifestat prin febra (39-40⁰C), frisoane, alterarea starii generale.

Durerea este intensa, localizata bilateral cel mai des (dar si unilateral) putand atinge caracterele unei colici nefretice. Se poate insoti de fenomene de cistita (polakiurie, usturimi mictionale, senzatie de mictiuni imperioase, piurie, multe paciente descriu acest sindrom cistitic precedand aparitia febrei, durerilor). Alte manifestari: greturi, varsaturi, inapetenta, cefalee, mialgii, artralgii.

Contextul aparitiei pielonefritei acute este important, urmatoarele intrebari orientand investigatiile ulterioare:

A       Exista un reflux vezico-ureteral care a permis germenilor de la nivelul vezicii sa ascensioneze in rinichi?

A       Este in context litiazic?

A       Este vorba despre sechelele unei infectii care au lasat un focar microbian care s-a reactivat?

A       A existat o manevra instrumentala in antecedente: ureteropielografie retrograda, cateterism ureteral, ureteroscopie retrograda?

A       Exista vreo derivatie uretero-colica, cu reflux septic?

A       Exista staza reno-ureterala secundara unui obstacol litiazic, compresiune tumorala, sarcina?

A       Exista un focar infectios urinar (prostatita?) sau de vecinatate (sigmoidita, apendicita, salpingita)?

forme clinice atipice

A     forma in care predomina dureri abdominale si tulburari digestive

A     forma cu febra, fara alte manifestari

investigatii paraclinice

Examenul de urina este esential pentru afirmarea diagnosticului. Prezenta leucocitelor in numar mare in sediment izolate sau aglutinate, >10 leucocite/mm³, este capitala, iar decelarea cilindrilor leucocitari este sugestiva pentru afectarea parenchimului renal. Uneori se asociaza hematurie macroscopica redusa, ce se remite dupa faza acuta. Atentie! Persistenta hematuriei sau aparitia hematuriei macroscopice sugereaza fie existenta altei boli (tumora renala, TBC, litiaza) fie complicarea pielonefritei cu necroza papilara. Urocultura recoltata inainte de inceperea tratamentului antibacterian va identifica germenul si antibiograma ne va ajuta in stabilirea (corectarea antibioterapiei).

Hemoleucograma nu prezinta modificari specifice (leucocitoza cu neutrofile si devierea la stg a formulei leucocitare). Testele de inflamatie sunt pozitive: cresterea VSH, fibrinogenului si proteinei C reactive.

Hemocultura este pozitiva la 10-25% din bolnavi, dar nu este de rutina.

Explorarile imagistice sunt utile pentru identificarea factorilor favorizanti mai putin pentru diagnosticul pozitiv (radiografia renala simpla, ecografia, urografia). Doar CT este utila diagnosticului pozitiv, semnaland marimea globala sau localizata a rinichiului si zonele hipodense de forma triunghiulara cu aspect striat. (Nu se face de rutina, ci doar in cazurile care evolueaza spre abcese).

diagnosticul diferential

Alte infectii urinare (prostatita, cistita, pielonefrita cronica acutizata, abcesul renal, perinefritele, pionefroza, TBC forma reno-vezicala.)

Boli care prezinta dureri lombare sau abdominale: neoplasmul renal, infarctul renal, colica renala, apendicita acuta retrocecala, pancreatita acuta, colecistita acuta, anexita acuta.

Alte boli: pneumonia bazala, glomerulonefrita acuta difuza.

atitudine terapeutica

A     Masuri generale

repaus la pat (pana la remisiunea febrei);

hidratare per os sau parenteral;

dieta normosodata;

medicatie simptomatica: antalgice, antipiretice, entiemetice;

spitalizare (pentru cazurile grave sau medii).

A     Antibioterapia (se incepe dupa recoltarea uroculturii!)

Fie asocierea: betalactamina (Ampicilina, cefalosporina de generatia I) + aminoglicozid (Gentamicin, Amikacin)

Fie fluorochinolone i.v. (Pefloxacin 400mgx2/zi sau Ciprofloxacin 200mgx2/zi).

Se va continua dupa disparitia febrei cu un antibiotic eficient Ofloxacin (Zanocin OD -400 mg- 1 tb pe zi,) Augmentin, sau alt antibiotic, conform antibiogramei) pana la 14 zile de tratament (pentru pielonefrita acuta necomplicata).

Recent introdus in practica medicala este levofloxacina (Tavanic) o quinolona de ultima generatie ce poate fi administrata atat oral cat si intravenos eficacitatea sa remarcabila fiind dovedita in infectii complicate cu germeni rezistenti la antibioticele obisnuite (Proteus, Pseudomonas, Klebsiella sau Enterobacter).

La cazurile complicate (litiaza, diabet etc) este recomandata prelungirea antibioticului pana la 6 saptamani.

Formele usoare pot beneficia de tratament cu quinolone de generatia a II-a (Ofloxacin, Pefloxacin), timp de 14 zile de la inceput.

Verificarea eficacitatii tratamentului se face prin repetarea uroculturii la minim 3-10 zile de la inceperea tratamentului. Prezenta bacteriuriei asimptomatice trebuie sa determine identificarea unui factor favorizant sau o complicatie si o cura prelungita de antibiotice (6 saptamani).

A       Corectarea (indepartarea) factorilor favorizanti ai pielonefritei acute

indepartarea obstructiei care, prin staza creata, favorizeaza reaparitia infectiei (tratamentul litiazei reno-ureterale, adenomectomie sau rezectia endoscopica a prostatei, etc);

corectarea refluxului vezico-ureteral;

igiena personala riguroasa;

A       Profilaxia reaparitiei pielonefritei acute

evitarea costipatiei;

aport lichidian crescut pentru a asigura o diureza abundenta;

mictiuni regulate (inainte de culcare, dupa contactul sexual, etc).

complicatiile pielonefritei acute:

Cele doua complicatii majore ale pielonefritei acute sunt: pionefroza si abcesul perirenal.

Pionefroza este rezultatul aparitiei infectiei intr-un rinichi "obstruat", acut sau cronic. Drenajul cat mai rapid, sub protectie antibiotica, este vital pentru a preveni distrugerea ireversibila a rinichiului. Acest lucru se poate realiza prin nefrostomie percutanata. Atunci cand puroiul este prea gros este necesara introducerea unui tub larg de nefrostomie. Daca functia rinichiului este afectata si nu se amelioreaza sub nefrostomie, nefrectomia se impune.

Si abcesul perinefretic poate fi secundar pielonefritei acute. Initial, infectia este "blocata" de fascia Gerota, dar daca este depasita aceasta bariera, supuratia se poate intinde la organele vecine. Drenajul chirurgical sub protectia antibioticului se impune. Daca rinichiul se dovedeste ulterior a avea o functie compromisa, nefrectomia este solutia terapeutica.