LUCRAREA DE DIPLOMA - PUNTEA DENTARA PARTIAL FIZIONOMICA CU CASETE, FATETE SI EXTENSIE PENTRU 32, 33-37

UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE TARGU-MURES

FACULTATEA DE MEDICINA DENTARA

SPECIALIZAREA TEHNICA DENTARA

LUCRAREA DE DIPLOMA

PUNTEA DENTARA PARTIAL FIZIONOMICA CU CASETE ,FATETE SI EXTENSIE PENTRU 32,33

INTRODUCERE

v   Istoric

Sunt mentionate date care atesta ca din cele mai vechi timpuri au existat preocupari pentru restabilirea integritatii arcadelor dentare, mai ales in scop fizionomic in cazul edentatiilor frontale. Se foloseau dintii recuperati ai pacientului, dintii de la cadavre sau dintii de animale, dintii ciopliti din diferite roci, din lemn, os sau fildes, dinti care erau legati de cei restanti prin fibre vegetale sau fibre de aur.

Aceasta veche preocupare a evoluat de-a lungul timpului, in epoca contemporana avand un caracter stiintific. Astazi lucrarea protetica este privita ca o solutie de tratament al unei imbolnaviri.

Prin cunostintele complexe acumulate si prin dezvoltarea unei tehnologii moderne arta stomatologica si-a dobandit o sfera precisa, proprie, de actiune, fiind deservita de instrumente tot mai perfectionate si eficace incat paseste in prezent alaturi de celalte ramuri ale medicinei.

Conceperea puntilor dentare se materializeaza intr-o mare varietate de solutii in functie de diferiti factori: topografia zonei edentate, intinderea bresei edentate, conditiile tehnico-materiale existente, gradul impus de fizionomie, situatia dintilor viitori stalpi de punte.

v    Motivatia alegerii subiectului

In alegerea temei pentru lucrarea de diploma: 'Puntea dentara partial fizionomica cu casete, fatete si extensie pentru 32, 33-37', am fost determinat de o serie de factori:

prezentarea deosebit de atractiva si la un nivel stiintific ridicat a problemelor legate de restaurarea prin aceasta punte partial fizionomica cu extensie a aparatului dento-maxilar .

interesul pe care il prezinta in activitatea mea profesionala viitoarea cunoastere cat mai aprofundata a tuturor factorilor ce influenteaza conceperea acestei lucrari protetice, care sa indeplineasca exigentele pacientului din punct de vedere fizionimic si morfo-functional;

Progresele artei dentare, transformarea ei intr-o disciplina cu caracter medical au fost posibile datorita unei noi orientari din punct de vedere al conditiilor oferite de tehnologia moderna, care sta la baza progresului in toate domeniile stiintifice.

PARTEA GENERALA

CAP.1. GENERALITATI

v    Definitia puntilor dentare

Puntea dentara reprezinta o proteza fixa care stabileste integritatea morfologica si functionala a arcadelor dentare in edentatii intercalate, reduse, intinse si multiple.

v    Partile componente ale puntilor dentare

Partile componente ale puntii dentare sunt urmatoarele:

corpul de punte sau dintii intermediari, care inlocuiesc dintii pierduti pe arcada;

elementele de agregare, de care este solidarizat corpul de punte la extremitati si realizeaza fixarea (agregarea) prin cimentare pe dintii stalpi a intregii proteze. Elementele de agregare sunt in numar de cel putin doua, asezate, in general, pe cei doi dinti limitati ai bresei edentate.

CAP.2. PUNTEA DE EXTENSIE

Puntea de extensie este caracterizata de situarea elementelor de agregare de o singura parte a corpului de punte. Corpul de punte nu are la ambele extremitati elemente de agregare.

Dupa pozitia corpului de punte fata de elementele de agregare sunt clasificate in:

Punte cu extensie meziala, corpul de punte este situat mezial fata de elementele de agregare (dintii stalpi);

Punte cu extensie distala, corpul de punte este situat distal fata de elementele de agregare (dintii stalpi).

Puntea cu extensie nu este admisa de unii autori, ceea ce reprezinta subiectul unei dispute vii, contradictorii in cadrul literaturii de specialitate. Puntea cu extensie meziala este in general acceptata ca solutie de tratament protetic pentru unele situatii clinice particulare, puntea cu extensie distala fiind respinsa. Conceptia mecanicista in protetica dentara reprezentata de scoala lui Chompre, Beliad si alti autori, exprimata prin calcule si formule matematico-fizice, a indepartat posibilitatea admiterii puntilor cu extensie. Dar observatiile efectuate de-a lungul anilor de o alta serie de practicieni au evidentiat capacitatea de suport a dintilor stalpi mai mare decat cea rezultata din calcule matematice.

Acestea au favorizat aplicabilitatea puntilor cu extensie, dependent de caracteristicile morfo-clinice ale campului protetic.

Puntile cu extensie meziala sunt admise pentru rezolvarea urmatoarelor edentatii:

Absenta incisivului lateral; elementele de agregare sunt fixate pe doi dinti stalpi, caninul si primul premolar

Absenta primului premolar, folosind dintii stalpi, al doilea premolar si primul molar. Fata ocluzala a extensiei (pentru primul premolar) prezinta relieful natural, cu cei doi cuspizi, santuri, fosete si pante. Este exclusa extensie ce are margine incizala (canin) in locul fetei ocluzale fiind un plan inclinat nociv.

Puntile cu extensii distale sunt inca respinse de multe scoli, ai caror reprezentanti teoretici omit sa analizeze complex si corelativ elementele campului protetic, ca parte a intregului organism, supus sistemului nervos, la care se adauga psihicul ce caracterizeaza personalitatea umana.

Aceste punti in cadrul proteticii restaurative isi gasesc indicatia pentru rezolvarea edentatiei terminale in urmatoarele situatii:

Se restaureaza prin extensie un singur dinte absent solidarizat la doua elemente de agregare;

Dintii stalpi pe care sunt fixate elementele de agregare sa prezinte coroane voluminoase (suprafete intinse) cu o foarte buna implantare parodonto-radiculara;

Arcada antagonista sa fie scurtata sau reprezentata de o proteza mobila sau mobilizabila ce nu dezvolta presiuni ocluzale mari in masticatie si in intercuspidare;

Pentru un premolar sau molar in extensie la o punte subtotala fixata pe un numar de dinti stalpi.

La pacientii tineri cu edentatii molare unilaterale, ce au hemiarcada opusa integra pentru efectuarea unei masticatii multumitoare unilaterale

CAP.3. CARCATERISTICILE PUNTILOR DENTARE

Caracteristicile puntilor dentare sunt:

puntile dentare sunt fixate pe dintii stalpi prin cimentarea elementelor de agregare, ceea ce le confera stabilitate o lunga perioada de timp reprezentata de mai multi ani;

volumul pe care il ocupa in cavitatea bucala este mai mic sau cel mult egal cu acela ocupat de dintii naturali;

formele suprafetelor vestibulare si orale sunt asemanatoare cu a dintilor naturali;

pozitia in sens vestibulo-oral a corpului de punte este identica cu a dintilor naturali absenti;

transmit presiunile masticatorii fiziologic de la nivelul fatetelor ocluzale ale corpului de punte si ale elemetelor de agregare prin paradontiul dintilor stalpi, osului alveolar;

sunt constructii rigide nedeformabile, rezistente la rupere si tocire;

sunt obtinute in laboratorul de tehnica dentara in urma unor procese tehnologice complexe, fiind necesare in scopul realizarii lor interventii laborioase asupra campului protetic;

din punct de vedere estetic pot fi nefizionomice, fizionomice si partial fizionomice.

CAP.4. FACTORII CE INFLUENTEAZA CONCEPEREA PUNTILOR

Puntea dentara este alcatuita din doua componente care pot avea o mare variabilitate de forma si de structura.

Alegerea unui anumit tip de corp de punte sau element de agregare nu reprezinta o preferinta subiectiva, o intamplare, ci este rezultatul unui proces de gandire ce coreleaza urmatorii factori:

Topografia edentatiei

Topografia defineste locul de pe arcada unde este situata edentatia. Este cunoscuta impartirea fiecarei arcade in doua zone topografice: frontala si laterala.

Zonele topografice prezinta in general un interes morfo-structural. Pentru protetica dentara pare sa fie mai interesanta valoarea morfo-functionala. In zona frontala functia estetica este cea care domina si orienteaza activitatea restauratoare. In zona laterala functia masticatorie ocupa locul celei fizionomice. In mod deosebit intereseaza daca bresa edentata este plasata in zona frontala sau in zona laterala, daca este la maxilar sau la mandibula, daca ea cuprinde atat zona frontala, cat si pe cea laterala. In functie de zona in care este situata edentatia vor fi alese elementele de agregare si corpul de punte. Pentru zona frontala puntile vor fi total sau partial fizionomice, iar pentru zona laterala partial fizionimice sau nefizionomice.

Astfel, in zona frontala metalul trebuie sa fie putin sau deloc aparent, pentru a satisface cerintele de fizionimie, pe cand in zona laterala necesitatea asigurarii rezistentei si rigiditatii impune renuntarea la elementul fizionomic, metalul fiind acela care va asigura rezistenta mecanica.

Marimea bresei edentate

Cu ajutorul puntilor dentare se pot inlocui 1,2,3 dinti naturali pierduti. In mod exceptional se pot inlocui 4 dinti la nivelul unei singure brese, de exemplu, in zona frontala cand edentatia cuprinde grupul celor patru incisivi sau in zona laterala, mandibulara, can sunt pierduti premolarii si doi molari, bresa fiind delimitata de canini si molarul de minte bine impalntati cu doua radacini voluminoase.

Marimea bresei edentate influenteaza alegerea dintilor stalpi si numarul acestora, alegerea elementelor de agregare, a formei si raporutlui corpului de punte cu creasta alveolara edentata a materialului din care se va confectiona puntea. Edentatiile cu patru dinti lipsa se rezolva rareori prin punti deoarece solicitarea dintilor stalpi devine foarte mare, iar lungimea corpului de punte determina aparitia de deformari elastice sau chiar ruperea sa.

Conditiile tehnico-materiale

Prin conditii tehnice se intelege gradul de pregatire profesionala a celor doi specialisti, care participa la procesul tehnologic de realizare a puntii dentare. Stomatologul trebuie sa posede cunostinte teoretice si practice care sa permita prepararea dintilor stalpi pentru toate tipurile de microproteze ce pot fi folosite ca elemente de agregare.In scopul amprentari este necesar sa selecteze materialul cel mai potrivit, sa-i cunoasca toate caracteristicile fizico-chimice si modul de preparare precum si tehnica de amprentare.

Tehnicianul dentar trebuie sa posede calificarea si capacitatea profesionala incat sa modeleze, sa toarne aliajele, sa polimerizeze rasinile, sa arda portelanul si sa prelucreze materialele utilizate in confectionarea puntilor.

Prin conditii materiale se inteleg urmatoarele: la nivelul cabinetului stomatologic sa existe Unit dentar cu motor si turbina, instrumentar abraziv, materiale pentru amprentare, iar la nivelul laboratorului trebuie sa existe materialele necesare (pentru model, macheta, tipar si prelucrare) si aparate (motor suspendat, vacuum-malaxor, motor orizontal, cuptoare, sablator, etc.)

In functie de posibilitatile tehnico-materiale ale cabinetului si laboratorului specialistul poate alege planul de tratament. Aceste conditii pot impune si optiunea privind materialul din care se va confectiona lucrarea protetica.

Cauzele edentatiilor

Cauzele edentatiilor sunt multiple:

Extractia de urgenta este cauza cea mai frecventa si este adesea solicitata cu insistenta de bolnavi pentru a scapa de durerile insuportabile provocate de pulptele sau paradontitele apicale acute.

Dupa extractia de urgenta urmeaza extractia terapeutica a dintilor nerecuperabili, cu distructii masive coronare, cu implantare deficitara sau paradontotici, la care se adauga extractia dintilor din focarele de fracturi sau tumori. In sfarsit pe un loc minor se afla extractia in scop ortodontic pentru corectarea malpozitiilor.

O alta cauza a edentatiei o constituie avulsia accidentala provocata cu ocazia jocurilor brutale la copii, in intrecerile sportive la tineret, in accidente de circulatie sau in accidentele de munca la adulti.

Se poate include in etiologia edentatiei intinse si pierderile dintilor restanti din edentatia redusa provocate de suprasolicitari determinate fie de ocluzia in dezechilibru, fie de presiuni nefiziologice exercitate de unele constructii protetice, concepute si efectuate defectuos. Din aceasta cauza se apreciaza ca se pierd 40% din dintii restanti cu mult mai devreme decat s-ar pierde prin factorii fiziopatologici cunoscuti.

CAP.5. AVANTAJELE SI DEZAVANTAJELE RESTAURARII

EDENTATIEI PRIN PUNTI DENTARE

Avantajele restaurarii edentatiei prin punti dentare

Restaurarea integritatii morfologice a unei arcade dentare inseamna imbunatatirea conditiilor de functionalitate a aparatului dento-maxilar.

Din punct de vedere masticator orice proteza trebuie sa restabileasca total sau partial functiile afectate prin pierderea organului pe care il suplineste, in cazul de fata dintele. Puntile dentare realizeaza o masticatie in limite fiziologice asemanatoare celei efectuate cu arcadele dentare naturale.

Masticatia este posibil sa se realizeze datorita urmatoarelor caracteristici pe care le au puntile dentare:

fixitatii pe dintii stalpi limitati ai bresei edentate. Puntea dentara transmite presiunile masticatorii la osul alveolar prin intermediul tesutului paradontal. Starea de troficitate a tesutului paradontal al dintilor stalpi asigura preluarea presiunilor masticatorii si efectuarea masticatiei;

relieful ocluzal al puntii in concordanta cu cel al dintilor vecini, al dintilor antagonisti si al stereotipilor dinamicii mandibulare reprezinta al doilea element favorizant pentru efectuarea unei masticatii corespunzatoare. Puntea dentara prezenta pe arcada dentara dupa cimentare trebuie sa realizeze contacte dento-dentare corecte si sa participe la formarea caracteristicilor ocluziv-functionale.

In concluzie eficienta masticatorie a puntilor dentare este superioara protezelor mobilizabile.

Din punct de vedere fonetic acest avantaj este valabil in special pentru puntile din zona frontala. Functia fonetica se desfasoara in locuri diferite, dar este finalizata la nivelul rezonatorului bucal. Formarea consoanelor dentale este posibila in urma articularii varfului limbii pe fetele orale ale dintilor frontali. Redarea functiei fonetice fara modificari de timbru si de pronuntie a consoanelor se obtine daca sunt conservate urmatoarele elemente de morfologie dentara:

forma fetelor orale ale corpului de punte sa fie asemanatoare sau identica cu cea a dintilor naturali (existenta crestei marginale si a cingulumului);

aranjamentul dintre fetele orale (orientarea lor pe o linie curba) sub forma unui arc de cerc continuu sau cu denivelari;

pozitionarea fetelor orale in sens vestibulo-oral. Aceste fete trebuie sa-si regaseasca aceeasi pozitie cu cea a dintilor naturali, iar varful limbii sa se sprijine in acelasi loc;

volumul puntilor dentare egal sau mai redus decat al dintilor naturali este favorabil pentru miscarile limbii, se conserva spatiul functional util limbii in fonatie.

Din punct de vedere paradonto-profilactic transmiterea presiunilor ocluzale in axul lung al dintilor stalpi reprezinta un stimul pentru mentinerea troficitatii tesutului paradontal. Stimulii sunt functionali la puntile a caror dinti stalpi sunt intr-un numar suficient pentru a putea prelua sarcinile dintilor absenti inlocuiti prin corpul de punte.

Din punct de vedere ocluzo - functional restaurarea integritatii arcadei reprezinta refacerea multiplelor contacte dento- dentare, a conducerii anterioare sau latero- laterale. De asemenea reprezinta un element favorizant repartizarii sarcinilor ocluzale pe intreaga arcada in mod alternativ creandu-se momente de repaos functional( pe partea nelucratoare) si momente de activitate functionala pe partea activa( lucratoare) a tuturor elementelor morfologice ale aparatului dento-maxilar.

Din punct de vedere al confortului modificarea conditiilor morfologice poate determina perturbari atat locale cat si generale, de natura psihica, pe cale reflexa. Prin termenul de confort se poate intelege totalitatea conditiilor morfologice existente la nivelul aparatului dento-maxilar ce formeaza o functionalitate normala a acestuia.

Puntile dentare fixate la nivelul arcadelor dentare sunt in scurt timp integrate in functionalitatea aparatului dento-maxilar. Avand la baza cunostintele fundamentale despre morfo-fiziologia cavitatii bucale, reprezentate prin cele doua elemente:

1. Cavitatea bucala la dentat, la edentat partial sau la edentat total, este o cavitate virtuala, partile moi in repaus au un raport de contact fara sa existe un spatiu evident cavitar.

2. Sensibilitatea tactila a mucoasei cavitatii bucale si mai ales a limbii este mult mai mare decat a suprafetei tegumentului din orice regiune a corpului. Ea percepe corpuri straine de foarte mica dimensiune, deci are capacitatea sa amplifice dimensiunile.

Apreciind din aceste puncte de vedere ale cunostintelor de morfo-fiziologie enuntate, orice tip de lucrare protetica, mai ales la inceput va determina aparitia senzatiei de corp strain. Puntile dentare avand un volum cel mult egal cu al dintilor inlocuiti se vor integra intr-un timp foarte scurt din punct de vedere psiho-senzorial. Pacientul nu simte prezenta lucrarii protetice in cavitatea bucala.

Alaturi de volum la crearea starii de confort participa in acelasi grad si fixitatea pe dintii stalpi, creandu-le stabilitate in activitatea aparatului dento-maxilar.

Dezavantajele restaurarii edentatiei prin punti dentare

Alaturi de avntajele descrise puntile dentare prezinta si unele dezavantaje fata de care stomatologul trebuie sa-si orienteze atitudinea in conversatia cu pacientul inainte de inceperea tratamentului propriu-zis. Dezavantajele il determina pe stomatolog sa fie mai prudent fata de pacientii care manifesta unele pretentii imposibil de materializat, in prezent, in practica specialitatii noastre.

Din punct de vedere igienic puntile dentare sunt inferioare protezelor mobilizabile. Toate tipurile de punti dentare indiferent de forma si volumul ce il pot avea, prezinta suprafete, zone sau locuri ascunse pe care se depoziteaza resturi alimentare. In general sunt suprafetele orientate spre mucoasa gingivala care acopera cresta alveolara. De pe aceste suprafete resturile alimentare nu pot fi indepartate prin periaj sau prin miscarile partilor moi periprotetice (autocuratire).Retentiile alimentare sunt mai evidente la corpurile de punte cu suprafete mucozale mari. Dezavantajul igienic este deosebirt de neplacut pentru purtatorii de punti dentare, se manifesta prin halena a gurii si chiar leziuni ale mucoasei bucale.

In scopul imbunatatirii igienei s-au imaginat corpuri de punte cu forme si raporturi variate fata de mucoasa crestei alveolare si punti speciale, cunoscute sub numele de punti mobilizabile si punti demontabile. Puntile speciale sunt indepartate din cavitatea bucala a pacientului zilnic sau periodic, cum sunt cele demontabile pentru a fi igienizate.

In spiritul orientarii profilactice a fost imaginat, pentru zona laterala mandibulara, un corp de punte cu o forma care sa favorizeze indepartarea resturilor alimentare la maximum prin mecanismul de autocuratire. Acest corp de punte este igienic si pentru pacientii cu o igiena bucala deficitara.

Din punct de vedere fizionomic. Puntile dentare din zona frontala sau fronto-laterala relaizate pentru edentatii de 2-3-4 dinti se impune sa fie rezistente la rupere, nedeformabile, capabile sa suporte presiunile incizo-ocluzale ale dintilor antagonisti. Conditia rezistentei mecanice insemneaza: puntile dentare au o structura de rezistenta reprezentata de aliajele unor metale. Toate aliajele au aspect cromatic total diferit, comparativ cu cel al tesuturilor dentare. In scopul redarii aspectului colorisitic al dintilor, aliajele sunt acoperite cu materiale ce au culori asemanatoare dintilor naturali. Aceste materiale sunt reprezentate de rasinile sintetice (rasini acrilice) si de masele ceramice, cunoscute sub numele de materiale fizionomice. Materialele fizionomice, pe langa dezavantajul unei rezistente scazute la rupere au un grad de transparenta in strat de 1-1,5 mm, ceea ce ii determina modificarea culorii de catre aliajul pe care il acopera.

Carcateristicile fizico-chimice ale materialelor utilizate pentru obtinerea puntilor, nu asigura nuantele de culori la nivelul fetelor vestibulare si transluciditatea specifica tesuturilor coronare in zona treimii incizale.

Forma, volumul si aranjamentul dintilor ce formeaza corpul de punte in unele situatii nu mai pot fi redate. Forma, cu imagine de individulaizare nu este posibil da realizat deoarece structura de rezistenta este reprezentata schematic de o bara continua cu dimensiuni uniforme.

Volumul dintilor corpului de punte este uneori mai mare daca intre dintii naturali au existat spatii (treme, diasteme). Aranjamentul diferit pentru fiecare dinte, cand au existat usoare suprapuneri, inghesuiri este de cele mai multe ori numai schitat, imposibil de reconstituit.

Din punct de vedere al executiei clinico-tehnice.Puntea dentara este realizata in urma prepararii si amprentarii campului protetic, ceea ce inseamna pentru stomatologi atentie, consum de energie si de timp.In laborator sunt prelucrate aliajele, are loc procesul de topire-turnare in tiparele obtinute dupa ambalarea machetelor, ceea ce inseamna ,de asemenea consum de energie si de timp.

Pentru pacient, starea generala de sanatate reprezinta conditia principala care trebuie sa faca act pentru tratamentul edentatiei partiale cu ajutorul puntilor dentare.Prepararea dintilor stalpi reprezinta momente traumatizante psiho-somatice, posibile sa declanseze stari emotionale, conflictuale si reflexe, organice, nefavorabile suportarii acestei interventii.Pentru prelucrarea dintilor, uneori este necesara administrarea unei anestezii,folosind anumite substante a caror actiune secundara poate sa fie nociva.

Toate aceste dezavantaje, la care se asociaza si sacrificiul de tesuturi dentare in vederea tratamentului prin punti, mai ales in zona frontala, unde realizarea unui corp de punte curb, impune utilizarea unui numar sporit de dinti stalpi, ne determina sa afirmam ca nu intotdeauna cea mai buna indicatie de tratament este puntea dentara.Nu trebuie neglijat nici pretul ei de cost, atunci cand este confectionata din aliaje nobile.

In practica, datorita avantajelor pe care le are pentru aparatul dento-maxilar si pentru intregul organism, continuam sa o preferam in locul unei proteze partiale.

CAP.6. COMPONENTELE PUNTILOR DENTARE

Puntea dentara este constituita din urmatoarele parti:

Corpul de punte format din dintii de inlocuire ( dintii absenti de pe arcada) cunoscut si sub numele de ' dinti intermediari';

Elementele de agregare (fixare) reprezentate de microprotezele care sunt cimentate pe dintii stalpi.

Corpul de punte

Corpul de punte este reprezentat de dintii artificiali - 32(extensie meziala);

34 ; 35; 36; -ce inlocuiesc dintii absenti din spatiul edentat al arcadei dentare.El restaureaza integritatea morfologica a arcadei dentare si functiile aparatului dento-maxilar.Corpul de punte trebuie sa fie rigid, nedeformabil. Impreuna cu elementele de agregare formeaza o singura piesa protetica - puntea dentara.

Clasificarea corpurilor de punte

Dupa materialul din care sunt realizate:

corpuri de punte metalice (masiv);

corpuri de punte nemetalice ( fizionomice) acrilice sau ceramice in    puntile pentru spatiul edentat unidentar;

corpuri de punte fixe : metalo-acrilice, metalo-ceramice.

Dupa aspectul fizionomic :

corpuri de punte nefizionomice ;

corpuri de punte fizionomice;

corpuri de punte partial fizionomice.

Dupa forma structurii aliajului metalic:

corp de punte masiv metalic;

corp de punte cu casete metalice si fatete din acrilat;

corp de punte cu semicasete metalice si fatete din acrilat;

corp de punte cu casete metalice si fatete din portelan;

corp de punte cu cupe metalice si componenta fizionomica acrilica;

corp de punte cu semicupe metalice;

corp de punte cu bara metalica acoperita de acrilat;

corp de punte cu bara si bonturi metalice acoperite cu coroane acrilice;

corp de punte cu bara si bonturi metalice pentru dinti tubulari din portelan.

Dupa raportul corpului de punte cu creasta alveolara

corp de punte cu raport in sa;

corp de punte cu raport in semisa;

corp de punte cu raport tangent linear la maxilar;

corp de punte cu raport tangent linear la mandibula;

corp de punte cu raport punctiform;

corp de punte suspendat.

Elemente de agregare

Elementele de agregare sunt microprotezele prin care puntea se fixeaza pe dintii stalpi 33 ; 37 . Aceste proteze monodentare constituie mijlocul terapeutic protetic al leziunilor coronare si elementele de agregare ale puntilor dentare. Pentru proteza mobilizabila sunt utilizate ca elemente favorizante in asigurarea ancorarii si a sprijinului. Microprotezele ca elemente de agreagare ale puntilor dentare sunt supuse unor forte suplimentare, a celor preluate de la nivelul corpului de punte. Pentru a le suporta, trebuie sa fie cu o rezistenta si fixitate marita. Alegerea microprotezelor ca elemente de agregare se realizeaza in functie de urmatorii factori:

topografia edentatiei ;

intinderea bresei edentate;

caracteristicile mecanice ale microprotezei ;

morfologia coronara si numarul dintilor stalpi;

conditiile tehnico-materiale.

Topografia edentatiei. Zona in care se afla situat dintele stalp, reprezinta criteriul pentru precizarea tipului de microproteza din punct de vedere estetic.

In zona frontala, elementele de agregare trebuie sa fie total fizionomice sau partial fizionomice reprezentate de: incrustatii, coroane partiale, coroane mixte sau coroane de substitutie.In edentatiile laterale puntea dentara trebuie sa asigure, in special, masticatia. Elementele de agregare pe dintii laterali ( premolari, molari), putin vizibili, dar supusi la presiuni mari, sunt reprezentate de coroanele de invelis metalice, cele care ofera rezistenta cea mai mare. Cu totul exceptional se pot folosi elemente de agregare partial sau total fizionomice (coroane mixte, metalo-acrilice sau coroane metalo-ceramice).

Intinderea edentatiei influenteaza alegerea microprotezelor de agregare deoarece, prin legatura cu corpul de punte, suporta toate presiunile masticatorii. Elemenetle de agregare ale puntilor lungi, din cauza suprasolicitarilor se pot deforma, rupe sau decimenta. Sunt indicate microproteze rezistente mecanice, cu retentivitate foarte buna la dintii stalpi.

Microprotezele de acoperire metalice turnate si coroanele de substitutie prezinta caracteristicile solicitate de puntile intinse.

Caracteristicile mecanice ale microprotezei Doua dintre caracteristici prezinta interes in alegere pentru a fi folosite ca elemente de agregare: rezistenta mecanica la deformare elastica si la rupere si retentivitatea sau fixitatea pe dintele stalp.

Structura fizico-chimica a materialului din care este realizata microproteza si grosimea peretilor acesteia confera rezistenta la rupere si la deformare.Coroanele turnate, coroanele de substitutie si coroanele mixte din aur platinat, sunt superioare celorlalte microproteze.

Retentivitatea la dintele stalp este asigurata numai de coroanele turnate cu grosime totala si de coroanele de substitutie.

Morfologia coronara si numarul dintilor stalpi. Este cunoscuta variablitatea formei si volumului coronar pentru fiecare dinte in cadrul aceleiasi arcade si variabilitatea in cadrul diferitelor arcade. Exista dinti cu dimensiuni mari, dinti voluminosi si dinti cu dimensiuni reduse, dinti mici. Dintii voluminosi asigura retentivitate optima, fiind posibila si realizarea coroanelor mixte. Dintii mici nu asigura retentivitate, pe acestia fiind contra indicate coroanele mixte.

Pe dintii cu pierderi mari de substanta coronara in zona frontala, sunt indicate coroanele de substitutie sau reconstituirile corono-radiculare acoperite de coroane mixte. Pe dintii cu pierderi mari de substanta din zona laterala( molari), dupa reconstituiri corono-radiculare sunt indicate coroane de acoperire metalice.

Numarul dintilor poate influenta alegerea intre coroanele de acoperire turnate cu grosime totala si coroanele de acoperire turnate cu grosime dirijata, sau intre coroanele de substitutie si reconstituirile corono-radiculare acoperite de coroane mixte. Ori de cate ori nu exista certitudinea unei posibile preparatii corecte la nivelul dintilor stalpi care sa favorizeze insertia lucrarii protetice, se recurge la coroane turnate cu grosime dirijata sau din doua bucati.

Conditiile tehnico-materiale daca sunt optime, pot fi indicate si folosite toate tipurile de microproteze ca elemente de agregare de la incrustatii, coroane 3/4 si 4/5, coroane de substitutie pana la coroanele turnate. Daca aceste conditii nu sunt corespunzatoare, indicatiile sunt limitate numai la un anumit tip, care este posibil sa fie realizat. In toate edentatiile frontale si fronto-laterale poate fi utilizata cu foarte mult succes coroana mixta metalo-ceramica. Este foarte rezistenta si cu un aspect fizionomic deosebit de bun.

CAP.7. PRINCIPIILE URMARITE IN CONFECTIONAREA PUNTILOR DENTARE

Toate puntile dentare indiferent de tehnica prin care sunt realizate trebuie sa corespunda unor principii general valabile si anume: principiul biofunctional, biomecanic si profilactic.

Principiul biofunctional

Restaurarea integritatii arcadei dentare cu ajutorul puntilor dentare se efectueaza in scopul restabilirii functiilor majore ale aparatului dento-maxilar: masticatie, fonatie, fizionomie.

Functia de masticatie

Arcadele dentare restaurate prin punti pot realiza masticatia eficienta in limite fiziologice daca sunt asigurate urmatoarele conditii:

fetele ocluzale ale constructiei protetice sa prezinte dimensiuni identice sau asemanatoare cu fetele ocluzale ale dintilor naturali pierduti;

relieful fetelor ocluzale, cuspidat, cu toate elementele bine exprimate in concordanta cu individualizarea stereotipiilor musculare;

raportul de contact ocluzal cu dintii antagonisti sa se obtina functional cu multiple contacte stabil si simultane pentru a favoriza transmiterea presiunilor in axul dintilor stalpi.

Functia fonetica

Puntile dentare restaureaza fonatia in edentatiile frontale prin urmatoarele elemente:

pozitia corpului de punte; in sens vestibulo-oral sa fie asezat pe aceeasi linie curba pe care au fost impalntati dintii naturali. Varful limbii in pronuntarea consoanelor se va sprijini in aceleasi conditii;

morfologia fetelor orale ale dintilor corpului de punte sa fie identica cu a celor naturali concav-convexa (cingulum) si fiecare fata delimitata de creste marginale mai mult sau mai putin exprimate;

dimensiunea cervico-incizala a corpului de punte egala cu a dintilor naturali, favorizeaza articularea fonemelor;

dimensiunea vestibulo-orala a dintilor corpului de punte si a elementelor de agregare sa nu produca modificari in plus sau minus ale spatiului fonetic pentru limba si buze;

Functia fizionomica

In zona frontala si fronto-laterala, corpul de punte si elementele de agregare restaureaza aceasta functie prin urmatoarele elemente de morfologie coronara:

forma fetelor vestibulare a dintilor artificiali identica cu a dintilor restanti de pe aceeasi arcada in corelatie cu a dintilor arcadei antagoniste;

dimensiunile fetelor vestibulare egale cu ale dintilor naturali absenti si in armonie cu a dintilor restanti;

pozitia fiecarui dinte atat unul fata de celalalt cat si pozitia pe o amunita curbura. Pozitia de usoara suprapunere sau de inghesuire este mai dificil de redat, incat sa se imite in totalitate unele malpozitii preexistente;

culoarea reprezinta elementul principal pentru restaurarea aspectului     estetic; la punti se obtine cu multa dificultate culoarea naturala asa cum a fost relevat la dezavantajele puntilor. Culoarea fetelor vestibulare impreuna cu forma si dimensine reprezinta caracteristicile capabile sa restaureze armonia dento-dentara si dento-faciala care exista la fiecare pacient dentat.

Puntile dentare dupa modul cum reusesc sau nu sa restaureze functia fizionomica sunt clasificate in: fizionomice, nefizionomice si partial-fizionomice

Puntile fizionomice sunt reprezentate de cele la care atat elementele de agregare cat si corpul de punte reproduc pe toate fetele lor culoarea naturala a dintilor. Acestea care pot fi realizate numai din rasini acrilice sau mase ceramice, sunt nemetalice, dar pot fi alcatuite dintr-o structura de rezistenta metalica acoperita in totalitate cu material de culoarea dintilor. Acestea sunt puntile mixte metalo-ceramice si metalo-acrilice.

Puntile partial fizionomice sunt cele care ofera numai pe fetele vizibile culoarea natuarla a dintilor data de o fateta fixata pe structura metalica. Fetele care nu apar vizibile sunt metalice

Puntile nefizionomice sunt in totalitate realizate din aliajele metalelor utilizate in stomatologie, culoarea fiind specifica pentru fiecare grupa de aliaje.

Puntile din aliaje inoxidabile cum sunt cele din crom-nichel (Wipla) sau crom-cobalt (Stelite), au culoarea argintie stralucitoare. Puntile din aliaje seminobile de argint-paladiu (Palliag si Pallidor) au culoarea alb-cenusie sau tenta galben-cenusie, cand contin mici cantitati de aur.

Puntile din aliaje nobile din aur au culoarea galbena care variaza de la o culoare galben deschis pana la galben roscat in functie de procentajul de aur, cupru sau argint din compozitie. Aliajele de aur paltinat au ca particularitate nuanta galben-gri, care in cadrul aliajelor cu procent mare de platina, cum sunt cele pentru metalo-ceramica, culoarea este aproape gri-galbena.

Principiul biomecanic

Acest principiu urmareste sa asigure lucrarii protetice urmatoarele caracteristici: rezistenta fizica, insertie si stabilitate.

Rezistenta fizica inseamna ca elementele de agregare, dar inspecial corpul de punte sa nu se fractureze, sa nu se deformeze elastic sau plastic sau sa se abrazeze in contact cu dintii antagonisti. Corpul de punte poate fi asemanat cu o bara sprijinita la extremitati pe suprafata careia se exercita presiuni.

Rezistenta fizica a barei poate fi asigurata astfel:

prin alegerea unui anumit aliaj cu caracteristici fizice corespunzatoare, fiind cunoscut ca aliajele au rezistenta fizica diferita, in functie de structura fizico-chimica;

prin marirea dimensiunii barei in sectiune transversala. Doua bare cu sectiuni diferite din acelasi aliaj au si rezistenta fizica diferita. Bara cu diametrul mai mare in sectiune transversala este mai rezistenta la deformare si la rupere decat cea cu diametrul sectiunii mai mici;

prin alegerea unei forme in sectiune transversala, care asigura cea mai mare rezistenta. Forma de litera T sau unghi drept sunt mai rezistente decat formele rotunde sau patrate;

prin orientarea formei barei astfel ca diametrul barei in sectiune transversala, sa fie indreptat pe directia de actiune a fortelor. Bara dreptunghiulara este orientata pe directia presiunilor ocluzale;

fata ocluzala a corpului de punte si a elementelor de agregare sa fie reprezentata de un aliaj metalic cu un coeficient de rezistenta la abraziune asemanator celui al tesutului dentar pentru a nu se produce disfunctii ocluzale ulterioare prin abraziunea excesiva a antagonistilor sau a corpului de punte

Structura metalica de rezistenta a corpului de punte poate sa fie in sectiune transversala in forma literei 'L', dreptunghiulara, ovalara, a literei 'T' sau patrata.

Insertia. Puntile dentare sunt corpuri rigide nedeformabile, se pot confectiona numai daca dintii stalpi au fost pregatiti paraleli intre ei. Examenul modelului arata daca exista conditii de realizare tehnica si de introducere pe dintii stalpi.

Stabilitatea este asigurata de gradul de frictiune ce se produce intre elementele de agregare si dintii stalpi. Valoarea frictiunii depinde de exactitatea microprotezei, de agregare si de intinderea suprafetei de contact.

Astfel microprotezele din aliaje nobile fiind mult mai precise decat cele din alte aliaje, puntile din aliaje nobile au o stabiliatate mai indelungata. In raport cu intinderea suprafetei de frictiune, coroanele cu grosime totala au stabilitate mai mare comparativ cu cele cu grosime dirijata sau stantate

Principiul profilactic

Puntile dentare conform acestui principiu sunt concepute si realizate sa nu produca modificari patologice in troficitatea formatiunilor anatomice cu care au relatii de contact (dinti stalpi, dinti antagonisti, parodontiu, cresata alveolara si mucoasa). Acest principiu este cel mai complex se refera la urmatoarele elemente:

Directia corpului de punte

Relieful ocluzal si latimea vestibulo-orala a corpului de punte

Raportul corpului de punte si creasta alveolara

Protectia papilei interdentare

Calitatile fizico-chimice ale materialelor ce intra in alcatuirea lucrarii protetice

Directia corpului de punte. Directia pe care este necesara sa o urmeze un corp de punte intre elementele de agregare este impusa de conditii mecanice si topografice.

Fortele care actioneaza asupra corpului de punte sunt preluate de elementele de agregare si transmise osului alveolar prin tesuturile dento-parodontale. Aceasta impune ca toate fortele ocluzale sa actioneze in axul lung al dintilor stalpi. Numai asa se poate mentine integritatea si starea de sanatate a parodontiului dintilor stalpi. Pentru a obtine aceasta rezultanta axiala a presiunilor masticatorii corpul de punte este realizat in linie dreapta intre elementele de agregare. Pentru zonele laterale se poate realiza in linie dreapta deoarece si forma arcadei se inscrie pe o linie dreapta. Pentru zonele frontale,unde se restaureaza fizionomia si relatia de conducere anterioara, nu este posibil sa se restaureze in linie dreapta

In concluzie, sunt urmarite:

obtinerea celor mai favorabile conditii biomecanice, pentru repartizarea judicioasa a presiunilor in axul lung al dintilor stalpi;

incadrarea lucrarii protetice in configuratia generala a arcadelor dentare naturale;

obtinerea unor contacte interdentare ocluzale functionale cu dintii antagonisti.

Relieful ocluzal si latimea vestibulo-orala a corpului de punte. Relieful ocluzal al puntilor dentare asigura: efectuarea functiei de masticatie, relatia ocluzala functionala cu dintii antagonisti si libertatea miscarilor reflexe ale mandibulei.

Inaintea conceptiei functionaliste despre ocluzia dentara, corpul de punte este relalizat dupa doua reguli considerate fundamentale si absolute:

dimensiunea in sens vestibulo-oral mai redusa decat a dintilor naturali, proportional cu lungimea;

fata ocluzala modelata cu relief aplatizat, pantele cuspizilor inclinate intr-un unghi mai mic de 20

Cunostintele de fiziologie ocluzala au combatut aceste reguli, demonstrand urmatoarele:

Ingustarea corpului de punte nu favorizeaza micsorarea presiunilor ocluzale in masticatie, cand se interpun alimentele, deoarece acestea au intensitatea cea mai mare numai in momentul producerii pozitiei de intercuspidare maxima. Ingustarea corpului de punte are insa consecinte nefavorabile:

Scaderea rezistentei fizice; structura de rezistenta fiind redusa dimensional, nu mai are suficienta rigiditate, corpul de punte se deformeaza elastic sau plastic, traumatizeaza parodontiul dintilor stalpi in mod repetat aparand mobilitatea lor

Instabilitatea ocluziei. Ingustarea se realizeaza dinspre oral, pentru a nu se aduce prejudicii aspectului estetic; la maxilar erau redusi partial sau total cuspizii de sprijin, la mandibula cuspizii linguali, micsorandu-se santurile si fosetele

In prezent sunt excluse aceste consecinte nefavorabile corpul de punte se realizeaza cu dimensiunea in sens vestibulo-oral egala cu cea a dintilor naturali pe care ii inlocuieste.

Fata ocluzala cu relief aplatizat favorizeaza eliminarea rezultantelor orizontale aparute din descompunerea vectorului ce intalneste un plan inclinat, reprezentat de pantele cuspidiene.

Planurile inclinate pe care actioneaza fortele reprezentate de relieful ocluzal al dintilor laterali multicuspidati, prezinta cate doua orientari: vestibular si oral sau mezial si distal.

Rezultatele orizontale aparute pe aceste planuri se anuleaza reciproc prin inclinarea pantelor cuspidiene intr-un unghi cu valoare egala pentru cele orientate vestibular si oral sau mezial si distal si prin obtinerea unui angrenaj functional cu dintii antagonisti.

Dezavantajele modelului ocluzal aplatizat sunt:

ineficienta masticatorie, alimentele nu pot fi triturate

cresterea numarului miscarilor mandibulei, un ciclu masticator prelungit

cresterea fortelor de contractie a muschilor ridicatori ai mandibulei

aparitia posibila a oboselii musculare

suprasolicitarea lucrarii protetice

suprasolicitarea parodontiului dintilor stalpi

In prezent modelajul este dictat de conceptia functionalista, fiind realizat in scopul restaurarii functiei masticatorii si a crearii conditiilor favorabile automentinerii apartaului dento-maxilar. Relieful ocluzal este in concordanta cu morfologia dintilor antagonisti si cu stereotipiile contractiilor muschilor mobilizatori ai mandibulei pacientului. Aspectul morfologiei ocluzale este caracterizat de prezenta cuspizilor cu pante usor convexe, inclinate sub un unghi ce creaza contacte punctiforme cu relieful ocluzal al dintilor antagonisti. Corpul de punte, la nivelul fetei ocluzale, poate sa restabileasca cu dintii antagonisti cele trei tipuri de contacte ocluzale pe care le prezinta arcadele dentare naturale:

contact tripodic;

contact varf cuspid, planseu foseta;

contact de suprafata.

Contactul tripodic reprezinta tipul ideal de contact, deoarece asigura

stabilitatea in pozitia de intercuspidare maxima

alunecarea libera a miscarilor mandibulei insotite de contacte interdentare

eficienta masticatorie maxima

Dupa cum este cunoscut, contactele sunt prezente numai intre convexitatile pantelor cuspizilor activi de pe fetele ocluzale ale corpului de punte si micile zone punctiforme de la nivelul peretilor fosetelor. Este posibil sa se obtina, daca relieful ocluzal al dintilor antagonisti are cuspizi inalti cu pante abrupte. Acest fel de contact este asemanator cu cel ce se realizeaza intre suprafetele mai multor sfere.

Contactul intre varful cuspidului si planseul fosetelor

Acest tip de contact este mai putin favorabil deoarece in pozitia de intercuspidare maxima nu asigura stabilitate mandibulei in plan orizontal. Asigura in dinamica mandibulei miscarile libere si este posibila efectuarea unei masticatii cu eficienta maxima. Contactul intre varful cuspidului si planseul fosetelor este posibil sa se produca daca se modeleaza cuspizii inalti, iar fosetele dintilor antagonisti sunt larg dechise. apare astfel o incongruenta intre cele doua elemente morfo-functionale.

Contactul in suprafata este reprezentat de un angrenaj foarte strans. Apare prin realizarea unui corp de punte al carui relief ocluzal prezinta cuspizi inalti ce patrund in fosetele dintilor antagonisti. Intre pantele cuspizilor si peretii fosetelor se produc contacte intinse.

Acest tip de contact asigura:

stabilitatea mandibulei in pozitia de intercuspidare maxima;

eficienta in masticatie

In dinamica mandibulara, genereaza obstacole insotite de aparitia fortelor de frecare intre suprafetele de contact, datorita carora lucrarea protetica poate deveni un factor iatrogen; reprezinta cauza determinata a unei disfunctii ocluzale.

Corpul de punte in zona frontala restaureaza fizionomia, fonatia si reprezinta determinantul anterior, ce conduce mandibula in miscarile de propulsie si lateropropulsie cu contact intermediar.

Conducerea mandibulei se realizeaza prin alunecarea marginilor incizale ale dintilor frontali inferiori, pe fetele palatinale ale dintilor frontali superiori.

Contactele dento-dentare intre marginile incizale ale frontalilor inferiori si fata paltinala a corpului de punte sunt restaurate prin:

redarea morfologiei dintilor absenti pe fata palatinala a corpului de punte

inclinarea fetei palatinale a corpului de punte intr-un unghi egal cu cel avut de dintii naturali absenti

plasarea corpului de punte in sens vestibulo-oral pe locul dintilor absenti

Raportul corpului de punte cu creasta alveolara

Forma corpului de punte, dar in special, contactul sau cu tesuturile inconjuratoare trebuie sa favorizeze autocuratirea si curatirea. Fata corpului de punte orientata spre cavitatea orala si cea orientata spre mucoasa crestei alveolare sa prezinte forme si prelucrari prin lustruire care sa nu retentioneze alimente in masticatie. Toate puntile dentare, la nivelul corpului de punte, retentioneaza mai mult sau mai putin resturi alimentare, formandu-se un depozit cu consistenta pastoasa sau solida, pietrificata, prin precipitarea sarurilor minerale, luand un aspect asemanator cu al tartrului dentar. Acest depozit isi manifesta prezenta in cavitatea bucala creand halena caracteristica si producand leziuni gingivale. Acest dezavantaj al puntilor dentare cu implicatii asupra igienei bucale reprezinta obiectul preocuparii pentru obtinerea intotdeauna a celui mai corespunzator corp de punte.

Au fost imaginate mai multe posibilitati de relatie a corpului de punte cu mucoasa crestei alveolare, fiind alese, in functie de topografia edentatiei (frontal maxilar, lateral maxilar, frontal mandibular, lateral mandibular) de inaltimea si forma crestei.

Relatia sau contactul dintre fata sau marginea mucozala a corpului de punte si mucoasa poate fi: in sa, semisa, tangential linear la maxilar, tangential linear la mandibula, tangent punctiform si suspendat.

Corpul de punte cu contact in sa

Morfologia acestui corp de punte este identica cu a dintilor naturali; prezinta forma si volumul coroanelor naturale. Fata mucozala acopera versantul vestibular si oral al crestei alveolare, fiind in contact intim cu mucoasa. Functional, ofera pacientului posibilitatea exercitarii functiei fonetice si restaurarea fizionomiei.

Rezistenta este asigurata de structura metalica ce poate avea dimensiuni mai mari. Din punct de veder igienic, este foarte deficitar, favorizeaza retentia alimentelor si nu permite curatirea si autocuratirea. Datorita acestui dezavantaj, apar leziuni inflamatorii ale mucoasei gingivale ca indicatie este realizat din stricta necesitate, numai in situatii clinice particulare. Astfel: in zona frontala la maxilar, impus de cerinta fizionomica; in zona laterala impus de conditiile morfologice ale campului protetic. Acest corp de punte este cel mai confortabil pentru pacient, o scurta perioada de timp.

Corpul de punte in semisa

Acest corp de punte prezinta dimensiuni mai mici si forma modificata, deoarece acopera numai versantul vestibular al crestei pana la mijlocul crestei. Suprafta mucozala este redusa la jumatate si se intalneste cu cea orala intr-un unghi larg deschis, rotunjit.

Comparativ cu cel in sa retentioneaza mai putin resturile alimentare, fiind asigurata o igiena satisfacatoare. Indicatiile sunt asemanatoare cu ale corpului de punte cu contact in sa. Este corpul de punte realizat in regiunea frontala la maxilar. Prin forma si dimensiune se creaza un compromis intre restaurarea functiilor: fizionomica, fonatie si de igiena a cavitatii bucale.

Corpul de punte tangent linear

Acest corp de punte prezinta o forma caracteristica rezultata din reducerea fetei mucozale. Contactul cu mucoasa se realizeaza pe versantul vestibular al crestei sub forma lineara, la nivelul liniei ce marcheaza coletul dintilor, deoarece fata mucozala este desfiintata

Exista fata palatomucozala inclinata intr-un unghi de aproximativ 45 , orientata de sus in jos si dinspre vestibular spre oral. Inclinatia este variabila, fiind dependenta de distanta dintre creasta alveolara si palnul de ocluzie. Distanta mai mare creaza posibilitatea modelarii fetei palato-mucozale cu o inclinare favorabila alunecarii alimentelor.

Fata vestibulara este modelata pentru a se crea imaginea individualizata a dintilor absenti fara santuri adanci. Indicat in zona laterala la maxilar, pentru edentatiile delimitate de dinti stalpi cu dimensiuni cervico-ocluzale normale si cu creasta alveolara de latime medie sau ingusta. Daca inaltimea spatiului este mica si creasta alveolara lata, nu se poate realiza.

Corpul de punte cu raport tangent linear la mandibula

Pentru a nu se crea confuzii, precizam ca nu este asemanator cu cel indicat pentru maxilar. Acest corp de punte prezinta trei suprafete si o muchie mucozala. '

Suprafata ocluzala este modelata cu un relief cuspidat, concordant cu cuspidarea dintilor antagonisti, in asa fel incat sa se realizeze un angrenaj echilibrat si functional.

Ingustarea este acceptata numai cand distanta intre planul de ocluzie si creasta alveolara este foarte mica. Reducerea suprafetei ocluzale se poate realiza spre lingual, deoarece cuspizii linguali sunt inactivi, pantele lor linguale nu participa la realizarea angrenajului interarcadic.

Suprafata linguala este modelata usor convex in sens cervico-ocluzal, pentru a favoriza alunecarea fragmentelor alimentare in afara zonelor de retentie si pentru a fi mai usor de curatat de limba si de mijloacele artificiale. Suprafata linguala in sens mezio-distal este neteda, fara santuri, intermediarii nu sunt nici macar schitati si se obtine o suprafata fara depresiuni, usor de curatat, cu o directie usor convergenta spre muchia crestei alveolare unde se intalneste cu fata vestibulara.

Suprafata vestibulara in 1/3 ocluzala prezinta individulaizarea dintilor intermediari, atat cat este vizibil, prin santuri de descarcare. Aceste santuri au o adancime redusa si sunt larg deschise astfel incat sa nu permita retentionarea resturilor alimentare. Restul suprafetei vestibulare in cele doua treimi cervicale apare fara relief, este modelata usor convex in sens cervico-ocluzal si convergent spre lingual, intalnindu-se cu fata linguala pe muchia crestei.

Muchia mucozala rezulta din unirea suprafetei vestibulare cu cea linguala, urmareste configuratia mijlocului crestei alveolare, fiind neteda si in contact lejer cu ea.

Zonele proximale, unde corpul de punte este solidarizat de elementele de agregare, sunt modelate cu unghiuri larg deschise.

La puntile din aliaje nobile si seminobile, corpul de punte se poate realiza sub forma de caseta si fateta din acrilat, pentru a reduce consumul de material. Fata ocluzala si linguala sunt metalice, formeaza peretii casetei, iar fateta din acrilat formeaza fata vestibulara. Pentru a evita contactul acrilatului cu mucoasa crestei alveolare se creaza, in zona cervicala pe toata lungimea corpului de punte, o liziera inalta de 2 mm metal; jonctiunea acrilat metal este plasata vestibulo-cervical.

Corpul de punte cu contact punctiform

La acest corp de punte fata mucozala a fiecarui dinte artificial este redusa la un punct ce vine in contact cu mijlocul crestei edentare.

Fetele proximale, vestibulara si linguala , sunt convergente spre zona cervicala; din aceasta cauza , sub punctul de unire cu alt dinte artificial sau cu elementele de agregare, dintele are o forma conica. Locul de unire cu dintele alaturat este rotunjit pentru a retentiona mai putin alimentele. Acest tip de contact nu asigura o igiena satisfacatoare in situatia unor dinti cu coroane scurte , asociati cu creste edentate inalte. Spatiile interdentare tringhiulare reprezinta zone de retentie greu accesibile pentru autocuratire. Individualizarea dintilor intr-o zona foarte putin vizibila nu imbunatateste aspectul fizionomic al lucrarii protetice.Este realizat in zona laterala mandibulara.

Corpul de punte fara contact cu creasta edentata (suspendat)

Conceperea unei astfel de relatii intre fata mucozala a corpului de punte si creasta edentata porneste de la constatarea ca raporturile in sa, semisa, tangential sau punctiform, descrise mai sus, nu asigura o igiena suficienta. Daca exista un spatiu mare ( 3-4 mm) intre fata mucozala a corpului de punte si creasta,alimentele vor putea intra si iesi usor din acest spatiu.

Acest corp de punre are fata ocluzala modelata morfologic individualizat, fetele vestibulara si orala schitate in portiunea (1/3) ocluzala cu santuri de descarcare si de separare. Aceste doua fete trec rotunjit spre fata mucozala care este usor convexa, neteda, fara delimitari sau santuri si foarte bine lustruita. Trecerea spre elementele de agregare se face rotunjit, astfel incat din profil are aspectul unui pod (punte). Existenta spatiului de 3-4 mm este obligatorie, un spatiu mai mic nu asigura igiena, iar unul mult mai mare devine neconfortabil pentru pacient, indicat in zona laterala mandibulara cand dintii stalpi sunt inalti sau creasta este atrofiata. In aceste situatii exista o distanta de 7-8 mm de la planul de ocluzie la creasta. Distanta este necesara pentru a obtine spatiul necesar igienic si o grosime a corpului de punte care sa-i asigure rezistenta.

Protectia papilei interdentare

Sunt afectate papilele de la extremitatile edentatiei (meziala a stalpului distal si distala a stalpului mezial) datorita compresiunii zonei de jonctiune a corpului de punte cu elementele de agregare.

Macheta corpului de punte trebuie sa fie modelata la distanta de papila. Deasemenea , lipirea trebuie sa pastreze spatiul respectiv.

Tolerabilitatea si compozitia materialelor

Precizarea catorva notiuni ajuta la creerea unei imagini asupra fenomenelor determinate de prezenta puntilor in cavitatea bucala.

Astfel:

Saliva, prin continutul in saruri minerale si al pH-ului, reprezinta un element component al unei pile electrice. Aliajele, prin conductibilitate electrica si diferentiata de potential, intregesc conditiile aparitiei curentilor galvanici cu cortegiul simptomelor evidentiate la unii pacienti. Puntile dentare se vor confectiona din aliajele unui singur metal, deoarece doua metale produc difernta de potential in mediul salivar;

Alimentele sunt introduse in cavitatea bucala la temperaturi foarte diferite fata de cea a corpului, de la 0 (inghetata) la 45-50 . Toate aliajele metalice sunt bune conducatoare de caldura si dintii stalpi vitali vor fi supusi acestor variatii termice. Caracteristicile tehnologice ale microprotezelor de acoperire influenteaza intensitatea transmiterii diferentelor de temperatura. Coroanele turnate cu grosime dirijata transmit mai putin decat cele cu grosime totala.

materialele folosite in confectionarea puntilor, prin procesul tehnologic de prelucrare, pot prezenta suprafete cu multiple microcavitati (pori) in care sa retentioneze resturile alimentare. Dintre materiale, rasinile acrilice reprezinta un exemplu in acest sens. Acrilatul, prin structura caracteristica cat si prin monometrul rezidual ramas nepolimerizat, este mai putin tolerat de mucoasa gingivala.

PARTEA SPECIALA

CAP.8.FAZELE CLINICE SI TEHNICE PENTRU CONFECTIONAREA

PUNTILOR DENTARE

Puntile dintr-o bucata sunt realizate intr-o singura etapa: elementele de agregare si corpul de punte.

Aceste punti se pot executa din aliaje nobile, seminobile si inoxidabile. Puntile dintr-o bucata restaureaza integritatea arcadelor dentare in cele mai diferite si variate forme de edentatie. Apar limitari ale indicatiei determinate numai de neparalelismul dintilor stalpi.

Din punct de vedere fizionomic puntile sunt realizate total fizionomice, partial fizionomice si nefizionomice.

Fazele clinico-tehnice sunt reduse ceea ce inseamna o economie de timp si de material. Economia de timp este foarte importanta pentru pacient, medic si tehnician.

Examenul pacientului cuprinde examenul general si examenul loco- regional.

Examenul general isi propune sa detecteze unele stari patologice cunoscute sau necunoscute de pacient,aceste stari avand o importanta majora in indicatia de tratament sau, dimpotriva, in contraindicatie.

Examenul loco-regional. O examinare a cavitatii bucale evidentiaza topografia edentatiei, dintii desemnati ca stalpi, dintii antagonisti, aspectul paradontiului, adancimea santului gingival, creasta alveolara, existenta cariilor tratate si netratate, contactele premature si interferentele ocluzale.Examinarea clinica a dintilor stalpi este insotita de examenul radiografic si de analiza modelelor de studiu.

Prepararea dintilor stalpi 33, 37

Aceasta operatiune este efectuata cu instrumente abrazive, urmarindu-se un dublu scop : obtinerea unei forme corecte, specifice pentru tipul de microproteza ales ca element de agregare si obtinerea unui ax de insertie al constructiei protetice (puntea dentara) astfel incat toate elementele de agregare sa patrunda simultan pe dintii stalpi.

Amprenta campului protetic

Campul protetic este o notiune de baza, intalnita frecvent in specialitate si defineste totalitatea elementelor morfologice cu care puntea prezinta raportul de contact.

Amprenta transfera in negativ dintii preparati 33, 37 si restul elementelor campului protetic din cavitatea bucala in laboratorul de tehnica dentara.

In amprenta sunt inregistrate urmatoarele elemente :

bonturile dentare 33, 37 ( forma, dimensiunea si pozitiile acestora pe arcada dentara )

dintii vecini 42, 41, 31 (forma, dimensiunea si pozitia acestora pe arcada dentara)

dintii antagonisti 11, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27 (morfologia ocluzala in special)

ocluzia dentara in pozitia de intercuspidare maxima

Tipurile de materiale utilizate in confectionarea amprentelor sunt materiale termoplastice si materiale elastice .

Materiale termoplastice

Din aceasta grupa de materiale sunt utilizate Stents-ul, Kerr-ul, Reprodentul si Xantygenul.

Caracteristici fizico-chimice:

la temperatura camerei sunt casante ;

sunt semirigide la temperaturi peste 40 C, ceea ce impune ca amprenta sa fie bine racita inainte de indepartarea de pe campul protetic, pentru a nu se deforma;

la temperaturi mai mari de 70 C se produc modificari ale substatelor componente (rasinilor) cu repercursiuni asupra calitatii lor si de aceea nu se recomanda supraincalzirea in scopul plastifierii ;

in general , temperaturile de plastifiere indicate sunt cuprinse intre 55 - 60 C ;

racirea materialelor este insotita de o contractie nesemnificativa de 2%; nu exista procedee care sa obtina sterilizarea lor dupa utilizare, ceea ce din punct de vedere sanitaro- antiepidemic interzice reutilizarea lor.

Materiale elastice din grupa elastomerilor de sinteza

Materialele elastice din grupa elastomerilor de sinteza sunt materiale termopolimerizabile, aparute relativ recent , datorita dezvoltarii chimiei macromoleculare. Aceasta grupa cuprinde : siliconii, thiocauciucurile si polieterii.

Caracteristicile fizico- chimice:

din punct de vedere chimic aceste materiale prezinta compozitii foarte diferite,iar din punct de vedere fizic dupa preparare si polimerizare devin corpuri cu un grad de elasticitate ridicat ;

sunt preparate prin amestecul celor doua substante (pasta si lichid ) in proportiile prescrise de producator ;

amprenta este rezistenta fata de agentii fizici si chimici ea putand fi tinuta cateva ore fara sa-si modifice caracteristicile,nu rezista la solventii acizilor grasi;

amprentele au stabilitate volumetrica;

in amprenta se pot turna mai multe modele;

Defectiunile constatate la examinarea amprentei

santul gingival nu este amprentat suficient de bine pe toata circumferinta bontului dentar ;

siliconul fluid este subtire si desprins de pe cel vascos (observatie posibila cand cele doua materiale au culori diferite );

ocluzia,pozitia de intercuspidare, nu a fost cea maxima, constatata printr-un strat gros de material la nivelul fetelor ocluzale ale perechilor de dinti antagonisti vecini bontului dentar

preparatiile speciale reprezentate de praguri, santuri sau puturi nu au fost in totalitate inregistrate deoarece materialul nu a fost presat la acest nivel ;

suprafata amprentei la nivelul fetelor dentare prezinta depresiunii netede,arata existenta unei bule de aer.

Modelul

Modelul este copia pozitiva a campului protetic reprezentat de: creasta alveolara, dintii stalpi ( 33; 37 ), dintii vecini ( 42; 41;31), dintii antagonisti ( 11; 21; 22, 23, 24, 25, 26, 27) si constituie elementul pe care se executa puntea dentara.

Un model corespunzator trebuie sa indeplineasca urmatoarele conditii:

sa fie foarte precis ;

sa fie nedeformabil ;

sa fie dur ;

sa prezinte rezistenta la rupere.

Materialele folosite pentru confectionarea modfelului sunt :

gips obisnuit ;

gips dur tip Moldano ;

gips extra dur Moldaroc ;

gips sintetic.

Pasta de gips se depune progresiv in interiorul elementelor de agregare,alternand cu manevra de vibrare pentru eliminarea aerului. Modelele de mare precizie cu durata crescuta sunt realizate din pasta de gips tare ( Moldano), care se toarna in toate elementele de agregare si peste creasta alveolara.

Dupa umplerea coroanelor se continua depunerea treptata a pastei pe acelasi perete interior pana la acoperirea totala a amprentei, cu vibrare permanenta, apoi se realizeaza soclul modelului ,din gips obisnuit, cu o inaltime de 2 cm.,care prezinta, in partea distala, o prelungire cu suprafata la nivelul suprafetelor ocluzale ale dintilor. Cand gipsul s-a intarit , pe suprafata superioara a prelungirilor, se taie o cheie de ocluzie in forma literei T,Y care formeaza cheia ce da posibilitatea de asamblare corecta a celor doua modele. Modelul dintilor antagonisti se toarna in impresurile amprentei existente pe partea opusa unde s-a turnat primul model.

Demularea amprentei de pe model este posibila dupa cel putin 60 minute de la turnare. Este operatiunea care desprinde in fragmente amprenta, folosindu-se un ciocan de corn si o spatula.

Cele doua modele se repozitioneaza in intercuspidare maxima ( ocluzie) prin cheia creeata pe prelungirile distale ale soclului.

Modelele in amprentele de elastomeri se executa in aceleasi conditiuni, dar cu atentie, deoarece, la presiuni puternice, aceste materiale se deformeaza. Demularea se efectueaza prin taiere cu bisturiul, urmata de tractiuni usoare.

Pentru a putea fi siguri ca lucrarea va iesi fara erori este necesar un control al modelului care consta in:

aprecierea pozitiei elementelor de agreagare fata de dintii vecini si dintii antagonisti;

aprecierea relatiei intermaxilare pentru a fi siguri ca amprenta a fost luata corect in cabinet;

aprecierea detaliilor de morfologie ocluzala a dintilor vecini si antagonisti.

Defectiunile trebuie reparate, dar se indica in general reamprentarea.

Macheta puntii dentare

Exista doua tehnici de obtinere a machetei puntilor dentare fizionomice si anume ;

Din machete prefabricate

Industrial se executa machete cu fatete cu marimi diferite si o mare varietate de forme. Aceste machete sunt realizate din ceara nedeformabila sau mase plastice. Pentru realizarea machetei puntii dentare se unesc mai multe casete-machete prin lipire cu ceara si se adapteaza pe model in functie de particularitatile acestuia. Aceste machete au avantajul de a avea o grosime uniforma, retentii satisfacatoare si economisesc foarte mult timp.

Machete realizate in laborator

Aceste machete se pot realiza prin mai multe metode si anume ;

cu ceara calibrata; cu ajutorul unui panson se realizeaza formele elementelor ce formeaza corpul de punte. Pe ocluzal se adapteaza capace din ceara realizate in stante elastice. Se indeparteaza surplusul de pe fata vestibulara si se realizeaza retentii ;

prin scobire : macheta se realizeaza pentru un corp de punte masiv iar apoi cu ajutorul instrumentarului se scobeste pana se obtin casete cu grosimi cat mai uniforme.

In scopul realizarii machetei puntii dentare partial fizionomice cu casete,fatete si extensie pentru 32, 33 - 37 am folosit urmatoarele tipuri de coroane :

caseta semifizionomioca metaloacrilica pentru 32, 34, 35, 36 ;

coroana Waizer metalo-acrilica pentru 33 ;

coroana nefizionomica cu grosime dirijata pentru 37.

Tiparul

Exista doua tehnici de pozitionare a tijelor:

Tehnica moderna

Tijele sunt din ceara cilindrica sau din mase plastice; pe fiecare element se aplica in 1/3 ocluzala a fetei palatinale, perpendicular cate o tija de 2-4 cm cu diametrul de 3 mm care reprezinta macheta canalelor secundare de curgere a aliajului. La extremitatea libera a acestor tije se aplica o tija cu diametrul de 5 mm care va avea o directie paralela cu cea a corpului de punte si reprezinta macheta canalului intermediar de curgere a aliajului. La acesta tija se mai aplica doua tije care se unesc si reprezinta macheta canalelor principale de curgere.

Tehnica clasica

Tija trebuie sa fie cilindrica cu o grosime cuprinsa intre 1,5-3 mm si cu o lungime corespunzatoare de aproximativ 4-5 cm. Ca numar se indica cate o tija pentru fiecare element al machetei. Tija se fixeaza cu o extremitate pe fata orala a machetei, imediat sub cel mai voluminos cuspid si va fi orientata astfel incat sa nu formeze unghiuri ascutite cu suprafetele machetei. Locul de jonctiune al tijelor va fi la 2,5-3 cm de macheta. Tijele pot fi metalice, din ceara sau mase plastice. Pe tijele metalice se depune un strat de ceara, iar la 2 mm de macheta se realizeaza macheta rezervorului de aliaj fluid.

Reusita unei piese turnate este determinata de prezenta in tipar a canalelor de evacuare a gazelor, realizate din fire de nylon sau par de cal si se fixeaza cu un capat pe macheta, iar cu celalat capat pe con.

Dupa fixarea tijelor si a machetei canalelor de evacuare a gazelor, macheta puntii mai este supusa la inca doua operatiuni inainte de ambalare si anume:

Degresarea machetei prin tamponare cu o bucata de vata, imbibata in unul din solventii acizilor grasi (alcool, neofalina, cloroform, toluen ) sau in solutii speciale cum sunt Izolit Kerr sau Waxetul. Degresarea este efectuata numai la macheta din ceara in vederea obtinerii reducerii tensiunii superficiale. Tamponarea insistenta are efect nefavorabil micsorand dimensiunea machetei si rezultand o microproteza mica;

Detensionarea. Macheta este introdusa pentru 30 min. intr-un vas cu apa la temperatura de 30 C.

Ambalarea. Operatiunea de realizarea a tiparului este cunoscuta sub numele de ambalare. pentru realizarea tiparului sunt folosite mase de ambalat specifice fiecarui ambalaj sau al unui grup de aliaje metalice. Masa de ambalat prezinta coeficientul de dilatare egal cu coeficientul de contractie al aliajului si rezista la temperatura de turnare.

Ambalarea se face dupa doua tehnici:

intr-un singur timp ;

in doi timpi.

Ambalarea machetei intr-un singur timp sau intr-un singur material se efectueaza in chiuvete metalice speciale cunoscute si sub numele de mufe. Prepararea masei de ambalat, turnarea si vibrarea se fac cu ajutorul vacuum malaxorului pentru a asigura o mai buna omogenitate si densitate prin eliminarea bulelor de aer. Asezarea machetei de ceara in chiuveta este determinata de repartitia temperaturii in interiorul acesteia in timpul procesului de turnare si de resolidificarea aliajului. In centrul tiparului exista o zona cu cea mai fierbinte temperatura, in momentul turnarii aliajului topit. In aceasta zona trebuie plasate canalele de turnare; astfel canalele de turnare au si rolul de rezervor de aliaj lichid. Macheta trebuie plasata intr-o zona mai rece, de unde incepe procesul de solidificare. Prin peretii chiuvetei si ai tiparului, dupa turnare, are loc o pierdere de temperatura urmata de solidificarea aliajului. Asezarea optima a machetei este in zona intermediara, intre zona cea mai fierbinte si zona cea mai rece a chiuvetei. In acest mod solidificarea metalului topit de la aparatul de topit spre reteaua de canale de turnare se face uniform. Intr-o sectiune verticala tiparul apare astfel : de la palnia de turnare pornesc doua canale principale cu lungimea de cca l0-l5 mm care duc spre un canal orizontal (intermediar), paralel cu tiparul corpului de punte. De la acest canal orizontal, pornesc mai multe canale secundare ; numarul lor este egal cu numarul elementelor corpului de punte.

Ambalarea in doi timpi sau in doua materiale . Se formeaza un nucleu de masa de ambalat, specific aliajului din care se va turna corpul de punte, in care este imbracata macheta si tija de turnare. Restul tiparului se realizeaza din masa de ambalat nespecifica (gips + nisip). Aceasta metoda face economie de material, dar reduce si din dilatarea corespunzatoare a tiparului.

Pentru tiparele corpului de punte turnate din aliaje inoxidabile, palnia tiparului se captuseste cu un strat de masa de ambalat din primul timp deoarece acest material este refractar si rezista la temperaturi ridicate la care se topesc aliajele inoxidabile.

Pregatirea tiparului pentru turnare consta in doua operatiuni :

Preincalzire. Dupa ambalare la circa o ora, tiparul se introduce la preincalzit intr-un cuptor de preincalzire unde temepratura se urca in 60 de minute la 300 - 400 C. Preincalzirea se realizeaza pentru :

- topirea si scurgerea cerii ;

- uscarea peretilor tiparului ;

- arderea restului machetei ;

- incepe dilatarea termica a tiparului.

Incalzirea. Dupa preincalzire tiparul se introduce in cuptorul de incalzire urmand ca in 30 de minute, temperatura cuptorului sa ajunga la 750 C pentru aliaje nobile, seminobile si bronzuri sau la 950 - l000 C pentru otelurile inoxidabile. Incalzirea se face in scopul obtinerii :

- uscare totala a tiparului ;

- dilatarea termica ;

- arederea cerii din porii peretilor tiparului;

- apropierea temperaturii tiparului de cea a aliajului topit.

Turnarea metalului in tipar si dezambalarea se obtine fie folosind forta centrifuga (rotax, tronda, castomat), fie forta de impingere a vaporilor sau mai modern folosind vacuum si presiune. Dupa racirea tiparului (5 minute), acesta se sparge iar resturile de masa de ambalat se indeparteaza fie mecanic cu spatula fie prin sablare. La aliajele cu duritate redusa, sablarea insistenta devine nefavorabila pentru adaptarea piesei la nivelul marginii, prin indepartarea unui strat din volumul acesteia.

Dezoxidarea, indepartarea oxizilor de la nivelul suprafetelor, este obtinuta prin fierbere in solutie de acid clorhidric l0 - l5 % (aliaje de aur).

Prelucrearea piesei turnate Se realizeaza cu instrumentar abraziv (pietre,freze) pentru eliminarea eventualelor plusuri. Dupa netezirea acestor suprafete se actioneaza cu guma si apoi se lustruieste cu jilti si pasta de oxid de crom.

Realizarea fatetelor de acrilat. Se realizeaza prin urmatoarelor metode :

- fatete prefabricate ;

- fatete realizate in laborator din acriloat autopolimerizabil fara tipar;

- fatete realizate in laborator din acrilat termopolimerizabil cu tipar ;

Fatete prefabricate

- se folosesc in urma unor adaptari la dimensiunile casetei ;

- dupa adaptare fatetele se fixeaza provizoriu in casete prin lipire cu ceara;

- fixarea definitiva se obtine in urma ambalarii puntii in pasta de Moldano,orizontal,cu fatetele sus. Dupa priza gipsului si izolare se toarna a doua jumatate de chiuveta;

- ceara care a fixat fatetele este spalata si in locul ei se introduce pasta de acrilat.

Fatetele din acrilat baropolimerizabil

- pasta se depune progresiv in casete si se modeleaza cu ajutorul spatulei pentru a se obtine forma fetei vestibulare ;

- elimina faza de realizare a tiparului.

Fatetele din acrilat termopolimerizabil. Se realizeaza in urma derularii mai multor faze de lucru si anume :

- macheta fetelor din ceara se obtine prin picurare in interiorul casetelor urmata de modelare (razuire din aproape in aproape);

- tiparul se obtine dupa ambalarea intregii punti dentare in pasta de gips si indepartarea cerii machetei prin spalare cu jet de apa fierbinte;

- peretii tiparului se izoleaza cu solutii speciale (Pectizol, Izodent);

- se depune in interiorul casetei o pelicula de lac opacizant de tip Polifilm sau Declade;

- pasta de acrilat , preparata in culori diferite pentru colet si marginea incizala este introdusa in casete fara sa incorporeze aer. Culorile se suprapun pentru a nu exista o demarcatie neta intre ele;

- chiuveta se asambleaza si se preseaza intr-un ring si se introduce in recipioentul de polimerizare;

- pentru a rezulta o buna termopolimerizare este necesar a se respecta regimul termic de polimerizare.

Prelucrarea finala es executa astfel :

- se dezambaleaza ;

- se prelucreaza acrilatul cu pietre si freze de marimi diferite pentru indepartarea plusurilor ;

- se lustruieste cu peria, cu filtul cu pasta de feldspat,apa,cu puf de bumbac;

- se spala bine cu detergent pentru indepartarea urmelor de la lustruire.

Cimentarea si proba pe campul protetic

- Puntea se aseaza pe bonturile modelului observamdu-se cum patrunde si pozitia finala;

- Se incearca daca basculeaza, prin apasarea altrnativa cu degetul pe suprafetele ocluzale ele elementelor de agregare ;

- Se constata raportul corpului de punte cu creasta alveolara, cu papila si dintii antagonisti la nivelul fetelor ocluzale;

- Se realizeaza cimentarea puntii dentare pe dintii stalpi.

CAP.9. DIFICULTATI POSIBILE IN CONFECTIONAREA PUNTILOR DENTARE

Dificultatile in confectionarea corpurilor de punte, sunt dependente de elementele morfologice ale campului protetic, fiind reprezentate de :

- situatiile morfo-clinice particulare, preexistente extractiilor dentare ale structurilor alveolare si dentare naturale ;

- modificarile dimensionale ale spatiului edentat in plan orizontal si vertical in raport cu dimensiunile dintilor de inlocuire.

Dificultatile pentru zona frontala, comparata cu zona laterala, prezinta alte dimensiuni, deoarece intervine cerinta restaurarii functiei fizionomice si fonetice, la care se adauga conditiile mecano-profilactice de restaurare a ocluziei funtionale. Modelul de studiu evidentiaza toate dificultatile care apar in realizarea puntilor dentare, fiind, totdata, posibil sa se efectueze pe el masuratori, incercari de modelaj a machetei viitoarei punti sau proba unor elemente fabricate (fatete).

Din punct de vedere practic, puntea trebuie sa rezolve urmatoarele:

- modificarea dimensionala a spatiului edentat ;

- spatiile interdentare;

- malpozitiile dentare.

- individualizarea dintilor.

Modificarea dimensionala a spatiului edentat

In urma pierderii dintilor, rareori spatiul edentat se mentine neschimbat.In general, dintii limitati migreaza spre edentatie. Migrarea este mai accentuata la tineri datorita plasticitatii tesuturilor si mai evidenta, daca varsta edentatiei este reprezentata de un numar mare de ani. Din acest punct de vedere se impune ca, uneori, bresa edentata sa fie rezolvata imediat, pentru a impiedica migrarile dentare.

In sens orizontal. Dimensiunea protezei dentare (puntea) poate sa fie mai mare sau mai mica decat dintii absenti pe care ii inlocuieste.Pentru zona frontala imaginea optica asupra dimensiunii puntii este determinata de modificarea convexitatilor de la nivelul fetelor vestibulare. Stomatologul recurge, in aceste situatii, la formarea iluziilor optice, prin aspectul fetelor vestibulare ale dintilor.

Este cunoscut ca doua suprafete ce prezinta aceleasi dimensiuni, dar relief diferit, covex sau plan, reflecta in mod diferit razele de lumina, creand imaginea ca suprafata convexa este mai mica decat suprafata plana.

Daca spatiul edentat este mai mare dintii corpului de punte vor fi mai mari.Este necesara modelarea mai convexa a reliefului fetelor vestibulare, care marcheaza marirea dimensiunilor. Intr-un spatiu redus, modelarea suprafetelor vesibulare va fi plana, se va crea imaginea unei suprafete late.Pentru zonele laterale, dificultatea modificarii dimensionale a spatiilor edentate este mai usor de rezolvat, in sensul ca impartirea spatiului necesar fiecarui dinte din corpul de punte incepe din zona meziala, vizibila, catre distal, excedentul sau minusul de spatiu urmand sa fie rezolvat in detrimentul dintelui intermediar distal, care nu mai are importana estetica.

In sens vertical. Pentru zona frontala, daca dintii stalpi sunt cu inaltime redusa si spatiul intre creasta si spatiul intre cresta si planul de ocluzie este de asemenea redus si nu se pot realiza elementele de agregare si corpul de punte

metalo-ceramic sau metalo-acrilic, se intervine asupra parodontiului marginal (gingivo-alveolo-plastic) si asupra crestei alveolare (plastia de creasta). Se obtine spatiul necesar pentru confectionarea microprotezelor, fara sa se reduca esential implantarea dintilor stalpi.

Daca spatiul este mai inalt, asa cum este posibil sa apara dupa extractii laborioase, cu rezectia osului alveolar, sau dupa extractii produse in urma unor traumatisme (accidente), rezolvarea este posibil sa se obtina astfel : dintilor de inlocuire li se creeaza un colet artificial, ce apare ca o prelungire a radacinii care este vizibila; se modeleaza in continuarea coletului dintilor intermediari gingia artificiala pentru care se utilizeaza acrilat roz. Gingia artificiala poate fi atasata ca o proteza mobilizabila ce poate sa fie indepartata pentru igienizare.

Exista posibilitatea sa se confectioneze o punte demontabila sau mobilizabila care sa permita igienizarea corespunzatoare si reparatia, cand apare ca necesara.

Zonele laterale, maxilara si mandibulara sunt afectate mai rar de marirea dimensiunii spatiului edentat in sens cervico-ocluzal. Daca apare asemenea modificare, rezolvarea este efectuata la fel ca pentru zona centrala.

Reducerea dimensiunii spatiului in sens cervico-ocluzal este rezolvata astfel :

- pentru maxilar, corpul de punte va avea cu creasta alveolara raport in semisa, in loc de tangent liniar ;

- pentru mandibula, corpul de punte va avea raport punctiform cu cresta alveolara sau in semisa. Nu este posibil sa fie realizat corpul de punte suspendat Prin aceste modificari ale raporturilor la nivelul corpului de punte cu cresta alveolara se urmareste asigurarea rezistentei si a igienei.

In mod exceptional poate sa apara o situatie clinica caracterizata de existenta unui spatiu cu o inaltime redusa, sub 4 mm. Rezolvarea edentatiei este posibila numai cu ajutorul unui corp de punte total matalic.Renuntarea la corpul de punte mixt (metalo-acrilic sau metalo-ceramic) este motivata de urmatoarele : acrilatul este fixat instabil in casete, fiind amenintat sa se desprinda datorita insuficientei retentionari si datorita eleasticitatii componentei metalice, care nu poate fi realizata cu o grosime corespunzatoare pentru a nu fi deformabila.

Spatiile interdentare

Dentatia naturala poate prezenta in zona frontala, intre cei doi incisivi centrali, un spatiu de 1-3 mm cunoscut sub numele de diastema dentara.Spatiile dintre ceilalti dinti sunt cunoscute sub numele de treme.

Diastema si tremele au rolul sa stabileasca armonia dento-faciala, fiind o incongruenta dento-alveolara cu spatiere.

Bresa edentata, la astfel de arcade dentare, prezinta un spatiu cu dimensiuni mai mari in sens orizontal decit suma dimensiunilor mezio-distale ale dintilor absenti. Bresele edentate la arcadele ce au diastema sau treme sunt restaurate cu ajutorul protezei conjuncte astfel :

- Corpul de punte prezinta dintii intermediari cu dimensiuni mai mari in sens mezio-distal, incat sa se completeze tot spatiul existent. Intre dintii intermediari nu se pot crea spatii proximale, structura de rezistenta a corpului de punte se aseamana cu bara neantrerupta. Disparitia diastemei si a tremelor in regiunea afrontala modifica esential aspectul fizionomic si totodata, poate fi cauza unor tulburari ale fonatiei, in special pentru consoanele dentale ( D, T ) si siflante (S, S, T). Inainte de realizarea acestui tip de corp de punte, fara sa se prepare dintii stalpi, este recomandabil sa se confectioneze o punte provizorie de acrilat, pe care se incearca redimensionarea dintilor in scopull disparitiei spatiilor interdentare.

- Corpul de punte cu dintii individualizati (spatii interdentare) se prezinta astfel : un schelet metalic sub forma de bonturi sau de casete metalice situat pe versantul vestibular al crestei alveolare; intre fiecare dinte se realizeaza legatura prin cate o ancose asezata pe versantul palatinal al crestei alveolare.Acest corp de punte este fizionomic sau partial fizionomic. are rezistenta mecanica redusa (ancosele se rup sau se deformeaza), influenteaza nefavorabil fonatia si retentioneaza resturi alimentare.

- Corpul de punte cu bara si bonturi metalice pe care se aplica coroane fizionomice individuale din acrilat si corpul de punte metalo-ceramic poate satisface unele situatii clinice, daca spatiile interdentare prezinta dimensiuni reduse si se asociaza cu alte conditii morfologice locale (buza superioara in fonatie si suras nu descopera zona cervicala a dintilor sa se evidentieze continuitatea structurii metalice).

Pentru zona laterala si mandibulara, nu se recomanda mentinerea spatiilor interdentare preexistente. Rezolvarea satisface contactele cu dintii antagonisti (cuspid-foseta ). Impartirea spatiului pentru dimensionarea mezino-distala a dintilor incepe dinspre mezial spre distal, iar dintii vizibili prezinta dimensionarea mezio-distala a dintilor incepe dinspre mezial spre distal, iar dintii vizibili prezinta dimensiunea normala.

Malpozitiile

In zona frontala a arcadelor naturale, pot exista suprapuneri dentare, rotari in ax sau vestibulo si palato-pozitii.

Prezenta acestor ' anomalii de pozitie 'intr-o lucrare protetica are un dublu scop : sa se restaureze fizionomia individului si sa se mascheze edentatia, lucrarea prezentand aspectul dintilor naturali.

Anomaliile de pozitie sunt redate cu dificultate in cadrul restaurarilor dentare cu ajutorul puntilor dentare.

Redarea malpozitiilor dentare, este posibila la puntile metalo-ceramice, la corpul de punte cu bara si bonturi metalice acoperite de coroane fizionomice, la puntile cu casete si fatete din portelan. Optimum de redare se obtine la puntile cu casete si fatete din portelan. Mentionez ca, preocuparea specialistului pentru redarea anomaliilor de pozitie, forma si dimensiune a dintilor absenti este conditionata de manifestarea dorintei pacientului. Exista pacienti care nu mai doresc ca unele anomalii sa persiste si la lucrarile protetice.

Pentru zonele laterale la maxilar si mandibula, anomaliile dentare sunt inlocuite de corpurile de punte cu dintii intermediari modelati normal.

Individualizarea

Dintii arcadelor dentare naturale, prezinta la nivelul fetelor proximale in treimea incizo-ocluzala puncte de contact. Fata vestibulara, la fiecare dinte este separata de a dintelul vecin in cele doua treimi cervicale prin spatiul papilei gingivale (nisa gingivala), in treimea ocluzala prin spatiul nisei masticatorii. Fetele proxomale nu au un contact intim intre ele pe toata intinderea. Acest aranjament al dintilor naturali, ce creeaza o imagine caracteristica de individualitate, nu mai poate fi redat in totalitate la nivelul dintilor artificiali ce formeaza corpul de punte.

Dificultatea de redare a individualizarii consta in :

- continuitatea structurii metalice , cu mentinerea unei anumite dimensiuni in sectiune transversala ce garanteaza rezistenta mecanica ;

- dimemnsiunea dintilor redusa in sens vestibulo-oral, conditioneaza utilizarea anumitor dimensiuni aliajului si materrialului fizionomic;

- materialele fizionomice (acrilatul si portelanul) au un grad de transparenta cu urmari nefavorabile asupra culorii.

Pentru zona frontala, in restaurarea integritatii arcadelor dentare se impune, pentru mascarea starii de infirmitate, sa se utilizeze toate posibilitatile tehnice, in scopul crearii unei senzatii optice de individualizare.

Sunt recomandate urmatoarele:

- puntea metalo-ceramica, la care sunt folosite artificii de culoare pentru a se reda senzatia de separare si profunzime a spatiului interdentar. Proximal se realizeaza o culoare inchisa, care amplifica conturul dentar ;

- puntea mixta, cu bara si bonturi metalice acoperite de coroane fizionomice ;

- puntea mixta metalo-ceramica, casete metalice ci fatete acrilice fabricate, intre fetele proximale sa se depuna o culoare mai inchisa.

CAP.10. MATERIALE UTILIZATE

Puntile semifizionomice sunt realizate din doua materiale:

- materialul nefizionomic ce la confera rezistenta

- materialul fizionomic (acrilatul sau masa ceramica) cu rol estetic.

Aliajele metalice ( componenta nefizionomica )

Primele aliaje din grupul aliajelor comune au aparut in anul 1912. Uzinele Krupp-Essen realiza primul aliaj pentru stomatologie numit WIPLA (din germana 'wie flatin ' - ca platina ) si care este un otel inoxidabil. Urmeaza aparitia aliajelor cu continut mediu si mic de aur de tip ' PALIDOR ' si ' PALIAG '.

Cresterea necesitatii cantitative de aliaje nobile si seminobile data de tehnica metalo-ceramica a impus realizarea unor aliaje nenobile care sa inlocuiasca pe cele nobile.

Aliajele Ni-Cr au fost folosite cu succes beneficiind si de faptul ca sunt de 2,5 ori mai usoare decat aliajele de aur si au un coeficient mai mare de elasticitate.

Clasificarea aliajelor metalice pentru restaurarea prin turnari de precizie plaseaza aliajele nobile pe ultimul loc.

In cadrul grupei de aliaje nenoibile clasificarea dupa constituentii majori determina patru subclase (dupa Thomson 1983)

Dintre aliajele nenobile utilizate in proteza conjuncta pe primul loc se afla aliajele Ni-Cr in care nichelul se afla in proportii foarte mari (65 - 80 % ) fata de crom (11 - 20 % ).

Aliajele Cr - Co sunt rar folosite in proteza conjuncta datorita duritatii lor execsive.

Componenta fizionomica

Componenta fizionomica a corpurilor de punte semifizionomice poate fi reprezentata de acrilat termopolimerizabil sau de mase ceramice.

Masele acrilice

In ajunul anului 1945 o serie de autori (H.Vernon, F.Slack, A.Nelson) aduc in discutie posibilitatea de folosire a rasinilor sintetice in domeniul stomatologiei restaurative.

Urmeaza apoi intr-un ritm rapid aparitia acestor rasini acrilice in truse cu mai multe culori, fapt ce a imbunatatit profund refacerea functiei fizionomice in cadrul terapiei restaurative.

Rasina acrilica este o masa plastica ce se reprezinta sub forma de lichid (monometru) si pudra (polimetru). In Romania se produce o rasina acrilica pentru stomatologie sub numele de ' Romodent ' sau ' Romacryl ' (pentru baze de proteze}.

Pudra produsului ' Superacryl ' al firmei Spofa din Cehoslovacia este reprezentata in truse de 7 nuante. Aspectul cromatic solicitat in fise se obtine prin combinarea in anumite proportii a nuantelor existente in trusa.

Fiecare nuanta este intr-un flacon insemnat cu un numar : 1 - alb; 5-galben; 9 - galben intens; 37 - gri. Un flacon contine pudra transparenta care se utilizeaza pentru 1/3 incizala sau in amestec cu alte nuante pentru redarea particularitatilor fetelor vestibulare. Fiecare trusa de culori contine o cheie de culori in l5 nuante. Cele 15 nuante se pot obtine prin amestecul in anumite porportii a culorilor de baza din cele 7 flacoane. Pentru obtinerea unei culori de pe cheie se aleg doua culori de baza a caror suma impartita la doi sa dea numarul nuantei pe care o dorim.De exemplu: pentru obtinerea nuantei 23 (cea mai folosita) se pot combina culorile de baza astfel :

37 + 9 = 46 ( 46 : 2 = 23 )

41 + 5 = 46 ( 46 : 2 = 23 )

Pudra se amesteca in ogdeuri de sticla sau portelan cu lichidul, strict in proportia recomandata de producator in prospect.In momentul cand pasta se trage in fire ea se poate introduce in tipar sub forma de mici fragmente cu ajutorul unei sonde sau a unui fuloar.

O mare amploare a luat in ultimul timp clasa acrilatelor fotopolimerizabile.Acestea reprezinta cea mai noua realizare in domeniul rasinilor acrilice folosite in stomatologie. Marele avantaj pe care il ofera aceste materiale pe langa gama cromatica mult mai extinsa, este acela ca elimina fazele de realizare a machetei, tiparului etc.Rasinile sunt livrate sub forma de pasta in truse de 30, 40 de culori.Pasta este asezata in tuburi si are consistenta unei plastiline ceea ce permite modelarea ei cu usurinta.

Trusa contine culori de baza pentru opacizare, pentru dentina, culori pentru smalt.Pe langa acestea mai exista si o serie de culori (rosu, negru, violet) pentru redarea particularitatilor unui dinte si crearea diferitelor arificii de neutralizare a lucrarii.

Pasta se depune in straturi si fiecare strat dupa depunere se polimerizeaza (asemanator tehnicii metalo-ceramice). Polimerizarea se face cu ajutorul unui pistol sau cuptor care are proprietatea de a radia lumina intr-un spectru (ultraviolet, ultrarosu, halogen).

Firma VIVADENT prezinta truse pentru cabinet si pentru laborator. Trusa pentru laboartor prezinta o cheie de culori. Ea contine, la fel ca trusele de ceramica ,tuburi cu pasta pentru opacizare, tuburi cu pasta pentru realizarea dentinei,tuburi cu pasta pentru smalt ( din acestea se obtin cele 20 de nuante)precum si tuburi de culori pentru artificii (fisuri de smalt, aberatii cromaticer etc.).

Firma WILDE prezinta intr-o trusa complexa sub denumirea COMPATIT R un compozit fotopolimerizabil cu microfiller pentru coroane si punti. Trusa contine si fatete prefabricate ce pot fi adaptate cu usurinta la caseta.

Masele ceramice

Insa din 1976 s-a pus problema folosirii portelanului in stomatologie. Apoi, o serie de specialisti au imbunatatit de-a lungul timpului aceasta tehnica.

In anul 1895, Charles Land a apreciat tehnologia de ardere a portelanului urilizand foaia de platina. Dupa 1907 se fac numeroase imcercari de a se confectiona o coroana mixta. In 1935 Drumm descrie prima tehnica de ardere a portelanului dentar pe un schelet de platina prelucrat. In 1950 Weinstein a imaginat si obtinut fenomenul fizico-chimic prin care sunt unite cele doua materiale. Fenomenul este reprezentat de legatura chimica de tip covalent care se creaza intre oxizii metalici din compozitia masei ceramice.

S-au produs de atunci o serie intreaga de truse (metal+masa ceramica) din ce in ce mai sofisticate (VITA-DEGUSSA, DE TREY).

Masele ceramice au in constitutia lor oxizi minerali (coloranti), au o structura compacta si impenetrabila. Se depun si se ard in straturi succesive. Pentru corectarea aspectului estetic s-au produs mase ceramice (POINT-ON, BIDENT UNIVERSAL), cu rol de grund. Se ard de doua ori la rand pentru a opaciza componenta metalica.

Masa ceramica prin stratul de glazura (cel exterior lucios) prezinta o rezistenta la uzura mult mai mare decat fara acest strat sau comparativ cu rasini acrilice. Aceasta masa ceramica are totusi dezavantajul de a abraza rapid, din cauza duritatii excesive, dintii naturlai antagonisti. Alt dezavantaj major este dat de faptul ca nu se pot face finisari in cabinet datorita duritatii foarte mari si riscul de a pierde stratul de glazura (luciul nu se poate reface).

Un incovenient tot atat de mare este acela ca, in cazul in care si antagonistii sunt din ceramica apare un pocnet caracteristic in momentul contactului dintre arcade.

Caracteristicile fizico-chimice ale maselor ceramice de uz stomatologic sunt:

- impenetrabile fata de mediu bucal;

- se pot obtine in urma coacerii o varietate mare de nuante coloristice;

- plasticitate: pasta preparata poate fi modelata cu usurinta;

- contractie redusa datorita evaporarii lichidului in timpul coacerii;

- prezinta o mare stabilitate termica;

- sunt nedeformabile in timpul arderii.

Modelul de prezentare este facut in trusa cu flacoane in careexista pulbere de diferite culori pentru a deosebi cele patru tipuri de pulbere:

- grundul (opacizeaza metalul)

- dentina (reda culoarea de baza a dintelui si este colorata in roz cu ajutorul colorantilor organici ce dispar in timpul arderii)

- smaltul (este colorat in albastru, dar poseda putini coloranti pentru a avea transluciditate)

- pulberea pentru glazura si efecte de culoare are rolul de a contribui la individualizarea dintelui si realizarea glantului (suprafata lucioasa si dura)

Firma ELEPHANT HORN HOLLAND prezinta produsul FLEXO-CERAM. Trusa este foarte complexa continand:

- metal special pentru masa ceramica prezentata de ORION WESTA au BERMUDENTY

- grund pentru opacizarea metalului

- 16 flacoane pentru dentina cu diferite nuante

- 4 flacoane cu pulbere pentru smalt

- 16 flacoane cu diferite nuante pentru glazura

- 4 flacoane pentru efecte speciale de culoare

Substante izolatoare

O alta categorie de substante de mare interes folosite in realizarea corpului de punte semifizionomice metalo-acrilice sunt substantele izolatoare avand urmatoarele proprietati fizico-chimice:

- adera intim la peretii din gips ai tiparului, depuse prin pensulare

- formeaza o pelicula foarte fina cu dimensiuni microscopice ce nu modifica vizibil dimensiunile tiparului

- sunt insolubile in apa si in monomer

- manevrarea lor este usoara

- nu sunt toxice si sunt ieftine

- au rolul de a opri circulatia unor substante dintre cele doua mase, patrunderea monometrului in gips si a vaporilor de apa din gips in masa acrilica

Substantele izolatoare pot fi:

- Substante alginice: prezinta un aspect vascos si siropos, dar prin expunere la aer se transforma intr-o pelicula aderenta la suprafata gipsului. Izolarea necesita ca suprafata tiparului sa fie uscata si la o temperatura de 45 C.

- Substante de izolare din clorura de calciu si silicat de sodiu: tiparul trebuie sa aiba o temperatura de 80-90 C. Se pensuleaza peretii tiparului cu o solutie de clorura de calciu 30%, iar apoi cu solutie de silicat de sodiu 86%

- Substante siliconate fluide lac: este o tehnica mai complicata si se foloseste doar la proteza acrilica.

In mod curent la noi se folosesc ca lacuri izolatoare produsele romanesti PECTIZOL si izodent.

CAP.11CONCLUZII

Restaurarea edentatiilor partiale cu ajutorul puntilor semifizionomice este un subiect foarte vast prin multitudinea de aspecte clinice ce pot fi observate la diversi pacienti, precum si prin numarul mare de metode tehnice de realizare a acestor punti.

Important de retinut este faptul ca restaurarea fizionomica si semifizionomica au o importanta majora din punct de vedere morfo-psihologic mai ales in cazul pacientilor tineri.Exista multe cazuri in care pacientii edentati in urma accidentelor, operatiilor de tumori ce au necesitat extractia dintilor, fracturi de maxilare sau chiar in urma unui intens proces carios, sufera adevarate depresiuni psihice.

De aceea, este foarte important ca lucrarea protetica sa restaureze fizionomic ( mai ales in zona vestibulara ) aparatul dento-maxilar.

Din punct de vedere tehnic este foarte important ca intre medic si tehnician sa existe o foarte buna colaborare. Tehnicianul trebuie sa respecte cu strictete tehnologia de lucru, precum si retetele de preparare a diferitelor materiale ( gips, masa de ambalat, acrilat etc. ). Modelajul machetei trebuie facut morfo-functional, astfel incat pe langa o buna restaurare fizionomica sa permita si o activitate normala a aparatului dento-maxilar.

Toate aceste probleme ne conduc la concluzia ca restaurarea protetica este o ramura a stomatologiei care necesita cunostinte tehnice de morfologie, anatomie, dinamic aparatului dento-maxilar atat din partea medicului cat si din partea tehnicianului. Totodata, necesita o bogata experiena practica precum si o foarte buna manualitate pe langa celelalte conditii clinico-tehnico-medicale..

XII. BIBLIOGRAFIE

1. BRATU

2. CATALOGUL DE MATERIALE AL FIRMEI Herman Fager Sup-dent,

3. CATALOGUL DE MATERIALE AL FIRMEI Kerr, 1992-1993

4. CATALOGUL DE MATERIALE AL FIRMEI Vivadent, 1992-1993

5. CATALOGUL DE MATERIALE AL FIRMEI Wild, 1992-1993

6. ENE L.;IONITA .S -Tratamentul prin punte dentara al edentatiei partiale reduse,Editura I.M.F,1982

7. PRELIPCEANU FELICIA - Proteze dentare - Editura didactica si pedagogica Bucuresti 1985

8. RINDASIU ION - Proteze dentare - Editura medicala,Bucuresti,1997