Identificarea subiectilor la risc pentru BCV sau diabet

Identificarea subiectilor la risc pentru BCV sau diabet

^aClasa de recomandare

^bNivel de dovezi

Sindromul metabolic

In 1988, Reaven118 a descris un sindrom pe baza gruparii urmatoarelor modificari: rezistenta la preluarea glucozei stimulata de insulina, hiperinsulinemie, hipergli­cemie, cresterea VLDL (very low density lipoprotein triglycerides), scaderea HDL (high-density lipoprotein) coles­terol, si hipertensiune arteriala. In plus, acest sind­rom a inceput sa fie numit "sindrom metabolic".120 Mai recent, noi componente au fost incluse, inclusiv markeri ai inflamatiei, microalbuminuria, hiperuricemia si modifi­cari fibrinolitice si procoagulante.121

Definitie

Exista cel putin cinci definitii ale sindromului meta­bolic propuse de OMS in 1998122 (revizuita in 19994); Grupul European de Studiu al Insulinorezistentei Euro­pean Group for the Study of Insulin Resistan­ce (EGIR) in 1999124,125; National Cholesterol Educa­tion Progra­mme (NCEP) Adult Treatment Expert Panel III in 2001 126,127; American Association of Clinical Endo­crino­logists (AACE) in 2003128,129; si Interna­tional Diabe­tes Federation (IDF) Consensus Panel.130 Defi­nitia OMS si EGIR au fost propuse in primul rand pentru sco­puri de cercetare iar cea a NCEP si AACE pentru uz clinic. Definitia IDF 2005 are ca scop practica medi­cala apli­cabila la nivel mondial. Tabele cu diferitele definitii sunt prezentate la capitolele de fiziopatologie ale versiu­nii integrale a ghidului (www.escardio.org).

Studii asupra asocierii dintre sindromul metabolic si riscul de morbiditate si mortalitate sunt inca putine, in special comparatia riscului de mortalitate a diferitelor definitii ale sindromului. Cateva studii europene au aratat ca prezenta sindromului metabolic a crescut mortalitatea prin BCV si cea de orice,131-134 dar cateva rapoarte din SUA au dovedit inconstant acest lucru. Pe baza datelor de la 2431 adulti din SUA in varsta de 30-75 ani, parti­cipanti la studiul National Health and Nutrition Exami­nation Survey II (NHANES II), s-a aratat ca sindromul metabolic a fost asociat cu o crestere moderata a morta­litatii prin BCV dar nesemnificativ asociat cu cea de orice cauza, de cauza BAC, sau AVC.136 In studiul San Anto­nio Heart Study, dupa excluderea subiectilor cu mortali­tate de orice cauza, riscul relativ corespunzator deceselor de orice cauza a scazut de la 1.45 (1.07-1.96) la 1.06 (0.71-1.58) pentru definitia NCEP si de la 1.23 (0.90-1.66) la 0.81 (0.53-1.24) pentru cea modificata a OMS.137 Un studiu recent a revelat ca sindromul meta­bolic definit NCEP are o valoare redusa pentru sta­bilirea mo­delelor predictive pentru DZ tip 2 sau BCV.138 Lawlor et al.139 au aratat recent ca estinarile punctuale ale fiecarei definitii a sindromului au fost similare sau mai slabe decat cele pentru factori individuali, sugerand ca exista o valoare prognostica redusa a gruparii facto­rilor intr-un sindrom pentru mortalitatea cardiovasculara. Desi fiecare definitie a sindromului metabolic include cativa factori de risc ei sunt definiti dihotomic. In acest mod, o astfel de formula nu poate avea valoarea predic­ti­va pentru BCV ca si un model de risc bazat pe variabile continue.

Diagrame de risc

Prima diagrama de acest fel, scorul Framingham, a fost disponibila din 1967, cuprinzand factorii de risc major cunoscuti la acea vreme: sex, varsta, tensiune arte­riala sitolica, colesterol total, fumat, diabet. Cel mai recent scor Framingham a adaugat HDL colesterolul si a sters hipertrofi ventriculara stanga.140 Scorul Framin­gham si altele au fost testate la diferite populatii,141-149 si concluzia studiilor comparative a fost ca, desi riscul absolut al populatiilor este diferit rangul de risc deter­minat de aceste scoruri este constant la populatia respec­tiva. Definitia NCEP a sindromului metabolic si scorul de risc cardiovascular Framingham au fost comparate pentru predictia evenimentelor cardiovasculare. Datele studiului populational San Antonio 138 au aratat ca scorul de risc Framingham a prevazut BCV mai bine decat sindromul metabolic. Acest fapt nu este surprinzator considerand ca scorul Framingham, in contrast cu sindromul metabolic a fost creat pentru predictia evenimentelor cardiovasculare si difera prin includerea fumatului ca factor de risc.

Mai recent, scorul European Heart Score, bazat pe evenimente fatale a fost creat din datele adunate de la peste 200 000 barbati si femei,150 luand in considerare profilul de risc BCV total. Diabetul nu a fost definit uniform in aceste cohorte si, din aceasta cauza, nu a fost luat in considerare in diagrame de risc. Totusi, se pre­cizea­za ca prezenta diabetului pozitioneaza persoana la un risc mai inalt. Rezultatele de la un numar de studii de cohorta, mai ales de la studiul european DECODE, indica faptul ca glucoza plasmatica bazala sau la 2 h post­incarcare sunt factori de risc independenti pentru morta­lit­atea de orice cauza si pentru morbiditatea si morta­lita­tea de cauza cardiovasculara chiar si la persoane fara dia­bet diagnosticat.15,19,20,69 Grupul DECODE a creat o dia­grama de scor de risc BCV care este in prezent singura de acest fel care include GBM sau STG in determinarea ris­cului.157

O strategie populationala pentru altearrea stilului de viata si a factorilor de mediu, cauzele subjacente a pre­zentei in masa a BAC, a fost luata in considerare inca din 1982, in urma unui raport al OMS WHO Expert Commi­ttee on Prevention of Coronary Heart Disease. Acesta pre­cizeaza ca si scaderi mici ale modelului de factori de risc la nivel populational prin implicarea unui numar mare de indivizi, va afecta sanatatea multor persoane. 158 O astfel de abordare s-a dovedit un succes in Finlan­da.158 Din motive de sanatate publica, este nevoie de crearea unui instrument de evaluare a riscului BCV pe baza informatiilor disponibile, similar cu cel elaborat pentru predictia aparitiei DZ 2 in Finlanda. 32 Acest scor Finnish Diabetes Risk (FINDRISC) prevede riscul de aparitie a DZ 2 pe 10 ani cu o acuratete de 85% . De aseemnea depisteaza diabetul asimptomatic si scaderea tolerantei la glucoza cu o fiabilitate mare si la alte populatii.32,111 In plus, FINDRISC are rol predictiv pentru incidenta infarctului si a AVC.163 Astfel de indivizi identificati printr-un sistem simplu poate fi un obiectiv pentru managementul adecvat nu doar al prevenirii diabetului dar si pentru prevenirea BCV.

Prevenirea progresiei spre diabet

Aparitia DZ tip 2 este adeses precedata de o serie de statusuri de alterare metabolica, inclusiv STG, dislipi­demie si insulinorezistenta.170 Desi nu toti pacientii cu asemenea anomalii metabolice ajung la diabet riscul lor de a dezvolta boala este favorizat. Studii clinice conduse cu atentie 174-178 au demonstrat ca strategii eficiente de modificare a stilului de viata si tratamentele medica­men­toase pot preveni sau cel putin intarzia progresia spre DZ tip 2 la indivizii cu risc crescut.

In studiul Malmö, cresterea nivelului de efort fizic si scaderea ponderala a prevenit sau intarziat aparitia dia­betului de tip 2 la subiecti cu STG care au avut un risc de mai putin de jumatate din riscul grupului control pe par­cursul celor 5 ani de studiu.174

In studiul chinez Da Qing, 577 indivizi cu STG au fost randomizati la unul din grupurile: numai exercitiu fizic, numai dieta, dieta plus exercitiu si un grup con­trol.175 Incidenta cumulativa a DZ tip 2 in timpul studiului de 6 ani a fost semnificativ mai mica la grupu­rile interventionale decat la grupurile de control (41% la grupul cu exercitiu fizic, 44% la grupul cu dieta, 46% la grupul cu dieta plus exercitiu fzic si 68% la grupul control).

In studiul Finnish Diabetes Prevention Study, o redu­cere ≥5% a greutatii corporale prin tr-un program intensiv de dieta si effort fizic a fost asociata cu o reducere a riscului de aparitie a diabetului de 58% (P<0.001) la persoane supraponderale de varsta medie, barbati si femei cu STG.176 Reducerea riscului de progresie spre diabet a fost direct asociata cu amplitudinea modificarilor stilului de viata; nici unul din pacientii care au atins minim 4 din obiectivele interventionale dupa un an de studiu nu a dezvoltat diabet tip 2 in cursul urmaririi.108,179

Studiul US Diabetes Prevention Programme, a com­parat modificarile active ale stilului de viata sau trata­mentul cu metformin cu indicatiile standard de stil de viata combinat cu placebo si a aratat ca modificarea sti­lului de viata a redus incidenta tipului 2 de diabet cu 58% la adultii americani supraponderali cu STG.109 Obiec­tivul programului a fost sa atinga o reducere de ≥7% a greu­tatii corporale si sa realizeze activitate fizica de intensitate moderata de cel putin 150 min pe saptamana. Incidenta cumulativa a diabetului a fost de 4.8, 7.8, si 11.0 cazuri per 100 persoane-ani la grupurile cu stil de viata, metformin si control, respectiv. Reducerea inci­dentei este egala cu un caz prevenit pentru fiecare per­soana cu STG tratata timp de 3 ani la grupul cu modi­ficarea stilului de viata, comparativ cu 14 fpentru grupul cu metformin.

In lumina acestor rezultate impresionante, ADA si National Institutes of Diabetes, Digestive and Kidney Diseases (NIDDK) recomanda ca persoanele peste 45 ani cu IMC ≥25 kg/m² sa fie verificate pentru hiperglicemie. Cei cu status prediabetic trebuie sa beneficieze de consi­liere adecvata asupra scaderii ponderale prin program dietetic si de efort fizic.180 In plus, deoarece pacientii cu sin­drom metabolic au un risc crescut de BCV si mor­talitate,131,132,136 modificarea stilului de viasa la cei obezi sau cu obezitate si hiperglicemie sunt benefice pentru sanatate in general si pentru cresterea duratei de viata. Numarul necesar pentru a trata [numbers needed to treat (NNT)] pentru a preveni un caz de diabet tip 2 este foarte mic (Tabel 4).

Tabelul 4. Sumarul celor patru studii asupra interventiei
in stilul de viata pentru a preveni diabetul tip 2 la subiecti cu STG

RRR=reducerea riscului relativ; ARR=reducerea riscului absolut/1000 persoane-ani; NNT= numar necesar de tratat pentru preventia unui caz de diabet in 12 luni

^a A combinat numerele grupurilor placebo, dieta si exercitiu fizic

In recent raportalul Indian Diabetes Prevention Pro­gramme (IDPP), stilul de viata si metforminul au dovedit o capacitate similara de a reduce incidenta diabetului dar o combinatie a acestor doua posibilitati terapeutice nu a ameliorat rezultatul.

Trialul Diabetes REduction Assessment with ramipril and rosiglitazone Medication (DREAM)268,318 a inves­tigat prospectiv daca acesti doi compusi farmaco­logici pot reduce aparitia diabetului, folosind un design factorial, la persoane cu STG, GBM sau ambele. Punctul terminus primar a fost aparitia diabetului sau decesul. Dupa o urmarire de 3 ani in medie, incidenta acestui punct terminus nu a diferit semnificativ intre ramipril si placebo (18.1 % vs. 19.5%; Rata hazardului HR 0.91; 95% CI 0.81-1.03). Rosiglitazona a redus punctul ter­minus semnificativ (n=F306; 11.6%) comparativ cu pla­cebo (n=686; 26.0%; HR 0.40; 0.35-0.46; P<0.0001). Astfel, efectul rosiglitazonei asupra probabilitatii aparitiei diabetului la persoane cu HAG a fost cea asteptata consi­derand proprietatile sale de scadere a glicemiei. In gene­ral evenimentele cardiovasculare totale un au diferit semni­ficativ intre grupul cu rosiglitazona si cel cu pla­ce­bo. La grupul cu rosiglitazona greutatea corporala a cres­­cut semnificativ (P<0.0001) si au fost mai multe cazu­ri de insu­ficienta cardiaca (0.5 vs. 0.1%; P<0.01). Trialul DREAM nu a fost planificat si nu a avut puterea necesara sa evalueze rezultatele cardiovasculare, care ar fi nece­sitat o urmarire mai indelungata. De asemenea, o urma­rire mai inde­lun­gata este necesara pentru a vedea si daca efectul gluco­metabolic al rosiglitazonei se mentine doar pe durata tratamentului sau daca este sustinut. Rosi­glita­zo­na nu poate, deocamdata, pana la noi studii, sa fie con­side­rata o alternativa terapeutica adecvata pentru redu­ce­rea riscului de BCV la persoane cu HAG. Indian Dia­be­tes Prevention Pro­gramme arata ca modificare sti­lului de viata si met­forminul previn diabetul tip 2 la po­pu­latia de indieni asiatici cu STG (IDPP-1).37

Date recente din trialul STOP-NIDDM au sugerat pentru prima data ca evenimentele cardiovasculare acute la persoane cu STG pot fi prevenite prin tratament care reduce glicemia postprandiala.70 Mai mult, date bazate pe NHANES III au aratat ca prin controlul LDL coles­terolului, HDL-cholesterolului, si a tensiunii arteriale la nivele normale la pacienti cu sindrom meta­bolic (fara diabet si BAC) ar duce la prevenirea a 51% din eveni­men­tele coronare la barbati si 43% la femei; controlul aces­tor factori de risc la nivel optim ar rezulta in preve­nirea a 81 si 82% din evenimente, respectiv.183

Prevenirea BCV prin activitate fizica

Studii care au evaluat asocierea intre activitatea fizica si riscul de mortalitate cardiovasculara la pacientii cu diabet arata ca activitatea fizica regulata se asociaza cu reducerea BCV si a mortalitatii totale..186-191 Studiul Aerobic Center Longitudinal Study, grupul cu fitness scazut a avut un risc relativ mai mare pentru mortalitatea totala comparativ cu grupul antrenat.186 Alte tipuri de activitate fizica precum cea ocupationala sau de transport pe bicicleta sau pe jos au fost de asemenea asociate cu cu scaderea mortalitatii cardiovasculare la pacientii cu diabet 191; Persoanele active fizic la servici au avut o morta­litate cardiovasculara cu 40% mai mica decat persoanele sedentare la servici.

Un nivel crescut al activitatii fizice in timpul liber a fost asociat cu o reducere cu 33% a mortalitatii cardio­vasculare iar activitatea moderata a fost asociata cu o scadere de 17% comparativ cu grupurile mai sedentare. Practicand unua, doua sau trei tipuri de activitati ocupa­tionale de intensitate moderata sau inalta a redus semni­ficativ mortalitatea totala si cea prin BCV.190 Astfel, reducerea riscului cardiovascular asociata cu acti­vi­tatea fizica poate fi comparabila cu cea a farma­cote­rapiei prescrise pacientilor cu diabet tip 2 ADA, National Choles­terol Education Programme Expert Panel, si Inter­na­tional Diabetes Federation (European Region) au reco­mandat activitatea fizica pentru prevenirea primara si secundara a complicatiilor cardiovasculare la pacientii cu diabet.127,193,194 Nivelul de activitate fizica poate fi evaluat cu chestionare simple sau cu podometre. Lucrul cel mai important este sa fie facuta si ca personalul medical sa motiveze pacientii cu diabet sa fie activi fizic.