Conduita la nasterea spontana in prezentatie craniana

CONDUITA LA NASTEREA SPONTANA IN PREZENTATIE CRANIANA

Se apreciaza starea generala a mamei si a fatului prin anamneza, examen clinic pe aparate si examen obstetrical.

In perioada de latenta, in urma examenului cu valve si a tactului vaginal se va aprecia:

• scurgerea de lichid amniotic: opalescent,cu miros fad sau meconial
• absenta dopului gelatinos
• prezentatia, pozitia, varietatea de pozitie, raportul prezentatiei cu strimtoarea superioara sau cu spinele sciatice
• gradul de inmuiere al colului, pozitia acestuia in raport cu prezentatia, stergerea sau dilatatia lui
• starea membranelor:    rupte sau intacte
• aprecierea bazinului prin pelvimetrie interna si externa.

Se va aprecia starea fatului prin auscultatie la sfarsitul contractiei si imediat dupa aceasta pentru a identifica o incetinire patologica a ritmului cardiac.

Pregatirea gravidei pentru travaliu trebuie sa cuprinda si raderea parului pubian si toaleta organelor genitale, precum si realizarea une clisme evacuatorii.

Investigarea paraclinica trebuie sa cuprinda repetarea hemogramei si hematocritului, a probelor de coagulare, grupul sanguin si Rh-ul, iar daca gravida nu a fost la nici o consultatie prenatala ea trebuie considerata o gravida cu risc pentru: sifilis, hepatita B si infectia cu HIV.

In faza activa se urmareste:

• starea generala materna, respiratia, TA din 10 in 10 minute pana la stabilizarea sa, pulsul, coloratia tegumentelor,     temperatura, echilibrul psihic,
• contractiile uterine: frecventa, durata, intensitate precum si relaxarea peretelui uterin intre contractii,
• aparitia senzatiilor dureroase,
• dilatatia orificiului uterin,
• starea membranelor amniotice,
• aspectul lichidului amniotic,
• prgresiunea craniului in raport cu stramtoarea superioara, gradul flectarii, orientarea craniului,
• monitorizarea starii fatului,
• perfuzia cu ser fiziologic,
• functia vezicii urinare,
• pozitia pacientei: culcata in decubit lateral stang cu perna la cap,
• mobilizarea pacientei.

Dirijarea travaliului

are ca scop reducerea duratei dilatatiei si o analgezie corespunzatoare

se realizeaza prin ruperea artificiala a membranelor la 4-5 cm dilatatie pe un craniu fixat,

daca este necesar se va administra ocitocic.

In perioada de expulzie se urmareste:

• starea gravidei, respiratia, TA, pulsul, coloratia tegumentelor, temperatura, echilibrul psihic,
• starea fatului prin auscultatie la fiecare 15 min (la fetii cu risc crescut la fiecare 5 min)
• evolutia travaliului: gradul de angajare al craniului la dilatatie completa, gradul de rotatie al craniului, supravegherea eforturilor expulzive materne.

Pregatirea pentru acordarea asistentei in expulzia fatului in spital consta in:

• plasarea gravidei pe masa ginecologica in pozitie ginecologica,
• dezinfectia regiunii vulvoperineale cu betadina sau alcool iodat si utilizarea campurilor sterile,
• pregatirea persoanelor care asista nasterea (moasa, medic)
• pregatirea meselor cu materiale si instrumente necesare:

patru campuri sterile

patru pense Kocher sterile

o foarfeca dreapta sterila

comprese sterile

betadina

doua perechi manusi sterile

o sonda urinara de unica folosinta

seringi,ace, flexula, perfuzor de unica folosinta

clema sterila unifolosibila pentru clamparea bontului ombilical

sonda sterila pentru aspirarea secretiilor nazofaringiene ale nou-nascutului

nitrat de argint sol.1%

trusa sterila pentru efectuarea controlului uterin instrumental: valve, chiureta, port-tampon, pensa de col

trusa sterila pentru sutura: pensa chirurgicala, port-ac, porttampon, catgut, ace, ata chirurgicala, foarfeca sterila

medicatie: Ergomet, Oxiton, Xilina 1%, HHC, ser fiziologic,

bratari pentru identificarea nou-nascutului si mamei.

Pe masa ginecologica, cu ocazia fiecarei contractii uterine craniul fetal coboara, fanta vulvara si perineul fiind destinse treptat de craniul fetal. Din momentul in care subocciputul a luat punct fix sub simfiza, perineul bombeaza mult iar fanta vulvara este mult destinsa inconjurand craniul fetal, orificiul anal se deschide astfel incat peretele anterior al rectului se poate vizualiza. In acest moment trebuie realizata perineotomia profilactica sau epiziotomia profilactica care reprezinta incizia laterala a perineului, mai ales la primipare, pentru a evita laceratiile perineale sau in indicatii materne sau fetale sau in cazul unor interventii obstetricale.

Urmeaza degajarea craniului prin deflexie ajutata: in momentul in care introitul vaginal are un diametru de 5 cm, mana dreapta cu un camp steril va fi aplicata pe perineul posterior sustinandu-l si exercitand o presiune asupra barbiei fatului, iar mana stanga, cu podul palmei asigura deflexia lenta a craniului exercitand o presiune asupra occiputului. Astfel craniul se degajeaza treptat, occiputul rotindu-se in jurul marginii inferioare a simfizei, in timp ce bregma, fata, mentonul vor depasi fanta vulvara.

Dupa degajarea craniului fata vine aproape in contact cu anusul, iar craniul efectueaza o miscare de rotatie externa la dreapta sau la stanga. Se solicita mamei sa opreasca efortul de screamat, se sterge fata nou-nascutului cu un camp steril si se aspira nasul si gura acestuia. Se va verifica cu degetul prezenta unei eventuale circulare de cordon, care se va degaja daca este laxa si se va sectiona intre doua pense daca este stransa.

Urmeaza nasterea umerilor prin aplicarea mainilor cu degetele in extensie pe cele doua parietale si tractionarea in jos pana la degajarea umarului anterior dupa care se schimba sensul de tractiune pentru degajarea umarului posterior. Apoi se va tractiona in sens orizontal si se va degaja usor trunchiul si membrele. Se va sectiona cordonul ombilical, se vor acorda primele ingrijiri nou-nascutului, se va face evaluarea acestuia si dupa realizarea identificarii, se va pune la pieptul mamei.

Primele ingrijiri acordate nou nascutului

Fatul sanatos are imediat dupa nastere o coloratie roz, un tonus bun, miscari vioaie, reflexe vii, respira regulat dupa maximum 1-2 min, are pulsatii puternice ale cordonului ombilical si la nivelul ariei cardiace, tipa vioi si tare, are o mictiune spontana si poate elimina meconiu. Se apreciaza prin indicele Apgar modificarile de la normal ale respiratiei, frecventei cordului, coloratiei, tonusului si reflexelor, notandu-se cu calificativul 0, 1 sau 2 fiecare din cele 5 manifestari si apoi adunandu-le. Fatul sanatos netraumatizat trebuie sa aibe indicele Apgar 9 sau 10.

Dupa expulzia fatului urmeaza o serie de ingrijiri obligatorii:

• se completeaza evacuarea atenta a mucozitatilor din bucofaringe;
• in caz ca respiratia intarzie sa apara, se trece la o serie de manevre usoare de reanimare;
• se incalzeste nou-nascutul cu comprese calde sterile,
• se face ligaturarea cordonului ombilicat la 1 cm de insertia cutanata, apoi se sectioneaza cordonul, se iodeaza si se panseaza cu tifon steril. Se controleaza in repetate randuri daca bontul ombilical    nu sangereaza.
• profilaxia oftalmiei gonococice cu instilatii cu picaturi de nitrat de Ag 1%;
• profilaxia vulvitei    gonococice la fetite cu picaturi de nitrat de Ag 1%;
• examenul general al nou-nascutului pentru depistarea traumatismelor provocate de nastere, stabilirea sexului, malformatii sexuale sau anale, malformatii ale membrelor, ale fetei, spina bifida cu meningocel, hernie ombilicala, angioame, care trebuie anuntate si aratate mamei,
• cantarirea nou- nascutului;
• toaleta nou-nascutului;
• imbracarea nou-nascutului
• identificarea nou-nascutului.

In perioada de delivrenta

Dupa expulzia fatului urmeaza un interval de 15-20 minute in care parturienta nu mai prezinta contractii uterine dureroase (faza de repaus fiziologic). Dupa acest interval se vor relua contractiile uterine dureroase pentru a elimina placenta si membranele in afara cailor genitale.

Se vor urmari: TA, pulsul, existenta globului de siguranta, absenta sangerarii abundente pe cale vaginala., ascensiunea uterului, eliminarea hematomului placentar.

Dezlipirea si eliminarea placentei si membranelor se pot verifica prin urmatoarele manevre:

• manevra Kustner -se aplica mana cu degetele in extensie deasupra simfizei pubiene si se exercita o apasare in sus ascensionand astfel uterul. Daca cordonul urca in vagin, placenta nu s-a decolat complet.
• doua degete se vor introduce de-a lungul cordonului ombilical putandu-se constata daca placenta a migrat prin orificiul cervical sau se afla in cavitatea uterina,
• observarea simpla a unei pense ancorate pe cordon la nivelul fantei vulvare. Descinderea pensei se face concomitent cu coborarea placentei.

Daca decolarea si migrarea a avut loc se comprima transabdominal impingand uterul in jos favorizand astfel expulzia placentei. Moasa va prinde masa placentara la nivelul fantei vulvare, o va indeparta treptat de vulva, rasucind-o si favorizand expulzia membranelor cu evitatea ruperii acestora. Daca delivrenta nu are loc in 30 de minute se recurge la delivrenta artificiala, executata de medic, eventual cu injectarea unei doze de anestezic pe cateterul epidural daca pacienta acuza senzatii dureroase. Se vor examina placenta si membranele pe ambele fete si se ve efectua controlul instrumental al cavitatii uterine, de catre medic, daca este cazul.

In lauzia imediata, dupa delivrenta,:

• se va efectua toaleta vulvara, si se va verifica integritatea colului, vaginului si perineului si se vor sutura eventualele laceratii si se va efectua epiziorafia, cateterul epidural asigurand administrarea unei doze de substanta anestezica.
• in primele 2 ore    se va controla persistenta globului de siguranta si cantitatea de sange pierdut,
• se va supraveghea starea generala, temperatura, TA, pulsul, coloratia tegumentelor,
• se vor acorda indicatii si sfaturi pentru alimentatie, alaptare, ingrijirea copilului, mentinerea igienei etc.