Cele 2 specialitati interfera intre ele si cu otorinolaringologia, dermatologia, chirurgia corectiva si reconstructiva cervico-faciala.

Specialistii in chirurgia orala fac rezidentiat de 3 ani dupa absolvirea Stomatologiei.

Specialistii in chirurgia maxilo-faciala , absolventi ai Stomatologiei sau Medicinii fac rezidentiat de 5 ani (in perioada de pregatire trebuie sa-si completeze studiile cu cea de-a doua facultate)

INSPECTIA : aspectul tegumentelor si al mucoasei , gradele de simetrie , culoarea , prezenta sau absenta unor repere anatomice , prezenta unor leziuni vizibile cu ochiul liber.Se pot folosi lupa , aparate speciale (stomatoscopul)

PALPAREA : partilor moi si a formatiunilor osoase (maxilar , mandibula). Se apreciaza deca exista modificari de consistenta , prezenta sau absenta unor formatiuni fizilogice sau patologice , dimensiunea formatiunilor respective , delimitarea fata de tesuturile din jur , mobilitatea fata de tesuturile din jur , mobilitatea fata de planul superficial si profund , sensibilitatea .

EXAMENUL DENTO - PARODONTAL (FOARTE IMPORTANT)

Apelul dintilor

Leziunile carioase tratate sau netratate , lucrari protetice, starea parodontiului marginal

PERCUTIA Informatii in cadrul examenului dento parodontal , in leziuni traumatice

AUSCULTATIA Afectiuni ale ATM , afectiuni vasculare loco regionale (sunturi A-V)

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

Boli diferite pot avea manifestari asemanatoare . Se compara datele obtinute de la pacient cu datele cunoscute despre diferite afectiuni. Se elimina afectiunile . DIAGNOSTICUL FINAL care ajuta la elaborarea PLANULUI DE TRATAMENT .

Se trece la efectuarea planului de tratament : pregatirea pacientului

Se solicita colaborarea specialistilor din alte discipline. Se obtin date suplimentare ce cumulate cu alte investigtii (examen histo-patologic efectuat pe piesa operatorie se elaboreaza diagnostic definitv . In functie de el se stabileste necesitatea unor metode suplimentare de tratament (radio , chimio -terapia post-operatorie)

CONCLUZII

Examinarea oricarui pacient e obligatorie si se parcurg toate etapele

Datele obtinute trebuie inregistrate intr-o fisa . Pot servi drept probe medico-legale sau ca elemente ce pot folosi unui tratament ulterior .

Cand la sf examenului clinic constatam ca anumite lucruri nu sunt prea clare , apelam la consultul colegilor din acceasi specialitate sau alte specialitati , sau apelam la carti .

Indicatii pt dintii temporari

Pt dintii temporari : rizaliza fiziologica si mobilizarea dintilor temporari in perioada de inlocuire cu dintii permanenti

Complicatiile cariei dentare cand nu se poate aplica tratament conservator sau acesta nu da rezultate (in principiu trebuie conservat pana la inlocuire : extractia precoce migrari tulburari ortodontice .

Dinti ce au suferit leziuni traumatice , fracturi , luxatii , intruzii (leziuni directe).

Leziuni indirecte : fracturi osoase maxilare (fracturarea crestei alveolare)

Dinti de persista peste perioada normala de inlocuire , impiedicand eruptia normala a dintilor permanenti e indicat examenul Rx (se vor extrage dintii temporari numai daca exista dinti permanenti de inlocuire)

Indicatii pt dintii permanenti

Afectiuni dentare sau parodontite marginale

Complicatiile cariei dentare si parodontopatia marginala cronica

in ambele situatii numai daca tratamentul conservator nu da rezultate

Leziuni traumatice ale dintilor (directe) : fracturi longitudinale corono-radiculare , fracturi radiculare profunde

Leziuni traumatice ale oaselor maxilare (indirecte) : extractia dintilor din focarul de fractura (mai ales in fracturile mandibulare)

Extractia in scop protetic (pt a putea confectiona o proteza corecta) in edentatii subtotale (in special la maxilar) persista un nr scazut de dinti dispusi nefavorabil mai bine se face proteza totala . Uneori : extractia dintilor cu migrari importante.

In scop ortodontic : afectiuni de natura ortodontica cu inghesuiri dentare si riscul ramanerii in incluzie a unor dinti permanenti se sacrifica unii din dintii deja erupti pt alti dinti cu valoare mai mare.

Se extrag M3 (sup + inf) , PM1 sup (pt a alinia C sup pe arcada)

SINDESMOTOAMELE strict pt sectiunea ligamentului circular dento-alveolar

In mare au forma elevatoarele drepte si a elevatorului cu cioc lat

Partea activa e ingusta si f subtire , are aspectul unei lame ce poate patrunde mai profund in spatiul dento alveolar, pana in 1/3 apicala

Nu se foloseste prea mult pt ca partea activa e f fragila si se poate rupe in alveola.

CLESTII aplicarea lor strict in axul dintelui ; intre partea activa si maner sa existe anumite curburi

Partea activa se adapteaza cat mai intim pe suprafata dintelui, folosind pt retentie orice detaliu de morfologie exista variatii legate de latimea partii active, de spatiul dintre cele 2 falci si de forma extremitatilor falcilor.

MAXILAR

INCISIVI Cleste cu partea activa in prelungirea manerului.Cleste drept.Incisivii sunt monoradiculari extremitatea partii active e rotunjita . Falcile - suprafata concava catre dinte ; pe ea sunt striatii care permit o aderenta f buna pe suprafata dintelui .Cealalata suprafata e convexa .

CANINI si PREMOLARI situati mai distal , apare o curbura cu unghi f obtuz pt a permite aplicarea in ax . Extremitatea partilor active e rotunjita , pt ca acesti dinti sunt fie monoradiculari , fie cu 2 radacini : V si O.

M1 si M2 situati si mai distal curbura si mai accentuata. Molarii au 3 radacini : 2 V si 1 O extremitatea partii active e prevazuta pe una din falci cu un pinten ce se va insinua intre radacinile . Cealalta falca e rotunjita. Exista cleste pereche (pt dr si stg); se deosebesc in functie de pozitia pintenului ce se aplica vestibular.

M3 SUP intre maner si partea activa exista o dubla curbura : prima e plasata in dreptul articulatiei , cea de-a doua la jumatatea falcilor. Curburile sunt de 90 grade fiecare , extremitatile partilor sunt rotunjite (coroane mari). Acest cleste se utilizeaza pt extractia dintilor cu o portiune coronara suficient de rezistenta.

Pt rest radicular superior este un cleste special , unul singur pt toate resturile : are o dubla curbura , extremitatea partii active e rotunjita , falcile sunt efilate , cele 2 extremitati se ating.In cazul celorlalti clesti extremitatile lasa un spatiu in functie de volumul dintelui.

Manerul clestelui e tinut in podul palmei:se departeaza falcile prin actiune pe maner , se aplica falcile in axul dintelui cat mai aproape de colet , chiar sub colet . Cu cat extremitatea partii active e aplicata mai sus , cu atat extractia va fi mai usoara si riscul fracturii dintelui mai redus.

Dupa ce se aplica partea activa pe suprafata dintelui , se face priza : aplicarea unei presiuni ce trebuie sa fie dozata a.i. in momentul cand incepem miscarea de luxatie sa nu fie posibila o miscare separata a clestelui fata de dinte , suprafata activa sa nu alunece pe dinte.

Daca se fac presiuni prea mari se poate fractura coroana.

Dupa priza cu cealalta mana facem priza pe creasta alveolara inca de la inceputul utilizarii elevatorului : previne deraparea instrumentului , asigura stabilitate capului si arcadei.

Se incep miscari de basculare sau luxatie a dintelui . Singurele miscari permise : cele V-O numai ele asigura luxarea definitiva fara risc de accidente.Orice miscare in alta directie poate face fractura coronara sau radiculara la dintele extras , dintii vecini , luxatii ale dintilor vecini , fractura peretilor alveolari.

EXCEPTII

La dintii cu o radacina conica (IC sup) se pot face si miscari f usoare de rotatie.

Amplitudinea miscarilor de luxatie depinde de grosimea peretilor alveolari , oral si vestibular (se insista unde peretele este mai subtire ) pt maxilar spre vestibular . Exceptii M1 , uneori M2 cu perete vestibular mai gros.

In faza finala a miscarilor de luxatie amplitudinea se mareste mult , se face o miscare de tractiune in axul dintelui , iar miscarea se exercita cand dintele se deplaseaza spre vestibular . In momentul avulsiei daca dintele e orientat spre suprafata dintilor antagonisti putem sa-I lezam puternic.

MANDIBULA

Pt toti dintii clestii au o curbura de aproximativ 90 de grade intre partea activa si maner pt a pute fi aplicati in ax.

MONORADICULARI INFERIORI IC , IL , C , PM1 , PM2

Cleste cu partea activa ce face unghi de 90 de grade. Extremitatile falcilor sunt inguste (pt a permite aplicarea pe un singur dinte) si la capete sunt rotunjite (pt ca sunt monoradiculari) .

M1 , M2

Exista 2 tipuri de clesti *partea activa formeaza acel unghi de 90 de grade cu manerul , curbura in dreptul

articulatiei clestelui

*la unul din tipuri curbura e pe muchie

*la celalalt tip curbura e pe laterar

Falcile sunt mai late , amandoua prezinta pinteni pt ca molarii inf au 2 radacini : una meziala , alta distala

Clestele indoit pe muchie se aplica dinspre laterar : pacientul trebuie sa deschida larg gura.

Pt deschiderea gurii limitata se foloseste clestele indoit pe lateral ce se aplica in lungul arcadei , dinspre ant spre post miscare de luxatie : printr-o pronatie-supinatie a mainii.

M3

Cleste special indoit pe lateral , partea activa face unghi de 90 de grade cu manerul . Extremitatea falcii e rotunjita pt ca morfologia e variabila.

Coroana sa fie suficient de rezistenta si radacinile sa fie drepte.

Tehnica : partea activa strict in ax . Extremitatea cat mai profund sub colet . Miscari de luxatie in sens V-O (exceptie extrectia M3 cu elevatorul LECLUSE)

Pozitia pacientului depinde de arcada la care lucram :

Mandibula : fotoliul e in pozitie mai joasa , capul in contiunarea trunchiului,spatarul cu un unghi de 90 grade

Maxilar : fotoliul trebuie ridicat a.i. cotul medicului sa fie la umarul pacientului, spataul in pozitie usor oblica , capul in usoara extensie.__________ ______ ____ __________ ______ ____ _______

Pozitia medicului

Pt arcada inf dr : in spatele pacientului , inconjurand cu mana stanga capul pacientului

Pt arcada inf stg : in fata , in dreptul pacientului

Daca fotoliul e in pozitie orizontala medicul sta pe scaun si se roteste in jurul pacientului

Cu mana stg (daca medicul e dreptaci) se face priza crestei alv f imp si nu trebuie sa lipseasca niciodata

Scopul prizei : se protejeaza partile moi invecinate in caz de derapare a instrumentului . Fixam mai bine capul pacientului in tetiera pt a preveni miscarile necontrolate.

Sectionam ligamentul circular cu elevatorul sau sindosmotomul , cu suprafata concava a partii active aplicata intim pe suprafata coroanei dentare , impingand varful cat mai profund , intre dinte si alveola . Apoi miscari de translatie , mentinem elevatorul paralel cu axul dintelui , in contact cu suprafata coroanei.Miscarile elevatorului controlate pt a evita derapajele se apuca ferm in podul palmei manerul elevatorului cu indexul cat mai aproape de partea activa

In unele situatii : elevatorul este folosit pt extractia propriu-zisa

Pt resturi radiculare varful cat mai profund in alveola , apoi luam ca punct de sprijin marginea alveolei.Se imprima miscari de basculare elevatorul cu rol de parghie.

Varful partii active pe radacina dintelui - se imprima o miscare de scoatere.

Folosirea clestelui cel indicat dintelui strict interzisa utilizarea altui cleste

Partea activa aplicata in axul dintelui , cat mai aproape de radacina dintelui - se coboara sub coletul anatomic

Clesti pt M inf/sup partea activa cu pinten , trebuie sa se insinueze intre radacinile M , mult sub coletul anatomic

Clestele mai aproape de radacina forta necesara e mai mica pt ca bratul = coroana e mai mare.

Priza dintelui f ferma. In momentul miscarii de luxatie amplitudinea miscarii clestelui sa fie identica cu amplitudinea miscarii dintelui . Daca clestele se misca mai amplu decat dintele priza nu e corecta , suprafata activa derapeaza , eficienta scazuta , creste riscul fracturii dintelui

Miscari permise cele V-O .

Exceptii : Pt M3 inf - daca are radacina curbata spre D , se parmite luxatia spre D.

Pt monoradiculari sup (in special IC sup) cu radacini conice miscari de

rotatie

Amplitudinea miscarii : la inceput egala V si O . Apoi amplitudine crescuta unde peretele alv e mai subtire , unde cedeaza mai usor

Miscarea de luxatie capata amplitudine mai mare asociata cu o tractiune in ax pt a realiza expulzia

Tractiunea se face cand luxatia e spre V ! In caz contrar cand se face expulzia se izbeste cu clestele arcada antagonista fiind posibile fracturi ale dintilor

Dupa extractie se examineaza dintele tinut in cleste pt a vedea daca extractia a fost completa ( sa nu se fi facut o fractura radiculara) . Daca s-a produs fractura , vedem care radacina s-a fracturat (orientand dintele)

Extractia completa se pune dintele pe o compresa pe masuta de lucru (nu se arunca) se arata pacientului . El vede/simte septul alveolar si crede ca e o radacina face alveolita datorita explorari cu limba.

Se examineaza alveola pt a vedea daca nu s-au produs fracturi ale peretilor alveolari.

Fragmentele mici , neaderente de periost vor indepartate

Marginile alveolei sunt neregulate , ele trebuie rotunjite cu pensa ciupitoare de os sau chiureta.

In alveola tesutul de granulatie se indeparteaza in totalitatecu chiureta . Indicatia ca tesutul de granulatie a fost indepartat in totalitate : scaderea sangerarii si senzatia de os dur la actionarea chiuretei.

Se strang marginile alveolei se aconteaza (se aduc cap la cap - se apropie) sa se reduca dimensiunea plagii alveolare . Plaga prea larga se efectueaza contraincizii pe versantul V al crestei alv cu decolarea mucoasei gingivale , alunecare lambou peste plaga osoasa.

La extractiile unidentare cand se scade dimensiunea plagii alveolare nu e necesara sutura.

Lamboul e mobilizat pt acoperirea plagii . In caz de extractii multiple e obligatorie sutura plagii gingivale . Ea e absolut necesara cand exista riscuri hemoragice si la cei la care sunt posibile complicatii septice.

La sf plaga alveolara protejata cu 1,2,3 comprese sterile realizandu-se o usoara presiune asupra plagii alveolare. Presiune exagerata marginile plagii se desfac si se produce zona de necroza prin ischemie. Presiune prea mica hemoragie post-extractionala.

In general nu e necesara folosirea mesei iodoformate

Compresele realizeaza hemostaza in 10-15 min . De regula se tin circa 1 h . Dupa 1h se indeparteaza tamponamentul cu mana (nu cu limba , nu se scuipa cu putere pt a nu-si antrena cheagul). Pastrarea mai mult de 1h favorizeaza complicatiile : irita mecanismul regional , se imbina cu sangele si saliva ce stagneaza se favorizeaza dezvoltarea florei microbiene .

Pot aparea complicatii hemoragice sau septice .

Control post extractional efectuat a doua zi : se observa calitatea cheagului , aspectul marginilor gingivale (culoarea asemanatoare cu a mucoasei gingivale adiacente) , sa nu fie tumefiate marginile , starea de igiena (in dimineata urmatoare isi reia periajul si insista in zona respectiva).

Vindecarea in cateva zile : alveola se umple cu acel cheag constitue premiza formarii unui tesut osos de neoformatie

Retractia cheagului - imediat dupa coagulare , urmeaza organizarea : popularea cu fibroblasti migrati din marginile plagii alveolare. Apar si osteoblastii ce genereaza osul.

In 10-15 zile s-a format calusul osos

Dupa cateva saptamani osificarea primara urmata de o remaniere osoasa

Dupa un timp atrofie a crestei alveolare determinata in principal de lipsa dintelui

Aplicarea precoce a protezei intarzie atrofia osoasa

Tehnica separarii radacinilor

Pt extractia dintilor pluriradiculari cu distructie coronara imp , dar radacini unite prin podeaua camerei pulpare nu putem aplica nici clesti pt M nici pt resturi .

Dinti cu radacini prea diversificate sau prea convergente

Dinti temporari cu rizaliza incompleta intre radacini prezent germenele . Riscul extractiei germenului PM.

M SUP

3 radacini : (2 pe V , 1 pe P) se fac 2 linii de sectiune a podelei camerei pulpare

una orientata MD pt a separa radacina P de cele 2 V

una orientata VO , perpendiculara pe prima , pt a separa cele 2 radacini V

Sectionarea podelei cu instrumente rotative , la turatie joasa , finalizandu-se cu o daltita fina

Cele 3 radacini separate sunt extrase fiecare cu elevatorul sau cu clestele de resturi alveolare.

M INF

* 2 radacini : M si D

* o singura linie de sectiune orientata VO

* se incepe cu un instrument rotativ , se finalizeaza cu o daltita fina , se extrag fiecare in parte

EXTRACTIA PRIN ALVEOLOTOMIE

Se rezecta partial peretele V al alveolei , se degaja radacinile in parte sau totalitate : apoi extractia.

INDICATII :

resturi radiculare profunde in alveola

dinti cu radacini f divergente sau f convergente

dinti cu radacini deformate sau radacini ce au atasate de suprafata odontoame (tumori benigne formate din tesut dentar)

dinti cu hipercementoza (aspect de limba de clopot)

dinti sinusali cand exista riscul deschiderii accidentale a sinusului

TEHNICI :

Partiala

Totala

Cu fereastra

TEHNICA ALVEOTOMIEI PARTIALE

Se fac 2 incizii divergente catre fundul santului vestibular , pe versantul vestibular

Se decoleaza mucoasa si periostul descoperindu-se peretele V al alveolei

Se degaja restul radicular pt a putea aplica un elevator / cleste.

TEHNICA ALVEOTOMIEI TOTALE

Rezectie osoasa pana la fundul alveolei

Prin chiuretaj se indeprteaza restul din alveola

Se rotunjesc marginile osoase

Aducem la loc lambou periostal si suturam

TEHNICA ALVEOTOMIEI CU FEREASTRA

Pt resturi radiculare recente de mici dimensiuni ar trebui sa facem alvetomie totala , dar nu dorim sa sacrificam os

Pt resturi profunde intraosoase , cu os refacut deasupra

Incizia va fi curba , cu concavitatea spre santul V (mai frecvent) sau marginea gingivala

Se decoleaza lambou muco-periostal , se descopera corticala extractiei osoase

Cu instrumente rotative (freze sferice) se trepaneaza osul in dreptul restului radicular si se creaza o fereastra de acces pana la restul radicular ce va fi indepartat de aici

Pt rest recent fereastra mai mica , se patrunde cu un elevator sub varful restului ce va fi impins prin alveola lui . Se face sutura.

EXTRACTIA ALVEOLO-PLASTICA

Se insoteste de modelarea marginilor alveolare dupa vindecarea crestei sa fie favorabila protezarea

Ar trebui sa se realizeze la fiecare extractie

Se face regularizarea marginilor osoase cu ajutorul frezelor de dimensiuni mari (chiurete , pense ciupitoarea de os) .

Include sutura post extractionala ce accelereaza vindecarea si previne extractiile postextractionale.

Extractiile alveolo-plastice cu Protezare imediata sau cu Protezare precoce (cand sunt necesarea la acelasi pacient mai multe extractii,la pacienti cu activitate sociala intensa ce nu pot ramane prea mult timp neprotezati) Alternanta fazelor de cabinet cu cele de laborator.

In ambele situatii creasta alveolara e atrofiata in zilele urmatoare

Dupa 4, 5, 6 luni e necesara realizarea protezei

Dupa 1 an se confectioneaza noi proteze.

SITUATII SPECIALE

EXTRACTIA DINTILOR TEMPORARI

Rizaliza fiziologica , mobilitate accentuata Nu sunt probleme

In celelalte cazuri sa nu patrundem prea profund cu elevatorul sa nu ranim germenele dintelui permanent

Extractia M temporari , rizaliza incompleta riscul smulgerii germenului PM

EXTRACTIA PRECOCE A DINTILOR TEMPORARI

E posibila migrarea dintilor vecini si antagonisti migrarea si micsorarea spatiului disponibil favorizeza eruptie vicioasa sau ramanerea in incluzie.

Pt a preveni aceasta posibilitate se aplica un mentinator de spatiu ( dispozitiv ortodontic) = aparat fix sau mobil ce se sprijina pe dintii vecini. Nu se utilizeaza daca dintele a inceput sa erupa.

Extractia dintilor ce au suferit migrari importante in plan orizontal sau vertical ele producandu-se impreuna cu alveola (extractie mai dificila). Daca dintele migreaza singur , extractia este mai usoara.

In migrarile cu alveola creasta alveolara e nefavorabila protezarii se face extractia prin alveolotomie si alveloplastie (se indeparteaza partea egresata din alveola , se aduce la nivelul crestei)

Extractia dintilor ce au purtat timp indelungat lucrari protetice fixe (mai ales RCR) . Datorita fortelor mari ce au actionat se produc anchiloze denti-alveolare ce favorizeaza fracturile radiculare : dintii devin casanti se face alveolotomie.

Cativa dinti pe arcada ce trebuie extrasi - uneori sunt dinti parodontali ce se extrag usor , alteori sunt dinti f bine ancorati : osul din jur e densificat datorita concentrarii fortelor in aceasta zona se face alvelotomie.

LEZIUNI ALE PARTILOR MOI

a)     PLAGILE LIMBII

Datorate deraparii elevatorului in timpul extractiei

- Prin deraparea instrumentelor rotative (discul) accidente grave : limba e bogat vascularizata , are o dispozitie speciala a tesuturlor musculare fascicule cu orientare ant-post , separate prin niste septe fibroase orientate ant-post (SEPTELE = scheletul fibros al limbii)

Datorita orientarii fibrelor musculare si septurilor fibroase in plagile profunde - mai ales daca la suprafata latimea plagii e redusa - se produc hematoame f voluminoase ce evolueaza distal tulburari respiratorii AXFIXIE

Plaga mai superficiala are dimensiuni mai mari la suprafata hemoragia e f abundenta .

Procesele hematomice ( mediu bun pt dezvoltarea microorganismelor ) complicatii tardive : supuratii ale limbii

TRATAMENT :

sutuarea plagii firul de sutura sa treaca pe sub fundul plagii inainte de sutura trebuie sa

exploram plaga sa vedem cat e de profunda

trecand firul pe sub fundul plagii se face cooptarea marginilor plagii si hemostaza

sutura profunda = sutura de capitonaj

medicatie hemostatica (hemostatice nespecifice) + antibiotoce contra infectiei

b)    PLAGILE PLANSEULUI BUCAL

Se produc in acelasi mod , riscuri asemanatoare

Risc hemoragic mai scazut

Creste riscul complicatiilor septice : spatiile profunde ale planseului bucal au mult tesut lax ce se apara prost. Paralel cu asta sunt si formatiuni anatomice ce pot fi lezate in momentul producerii accidentului sau cand se aplica tratamentul

TRATAMENT

Eplorarea plagii cu atentie , cu instrument bont

Sutura : firele orientate ant-post , paralela cu fata orala a corpului mandibular pt a micsora riscul prinderii in sutura a elemtelor anatomice : can Wrton , n lingual

Se face sutura partiala , incompleta lasand polul anatomic nesuturat pt a drena : drenaj cu fascicule de fire de sutura ce se introduc in plaga (= drenaj filiform) fie cu un tub sau lama din polietilena pt a favoriza evacuarea secretiilor.

c)     PLAGILE MUCOASEI ALVEOLARE cele mai frecvente

Produse prin deraparea elevatorului datorita prizei incorecte a elevatorului sau a crestei alveolare cu mana stg.

- Pot fi plagi liniare nu sunt periculoase , se finalizeaza extractia , se face sutura sau protectia cu comprese sterile

- Plagi zdrobite in extractiile laborioase , cleste peste mucoase gingivala ; margini neregulate , anfractiuni, cu portiuni devitale , raman suprafete mari denuntate .

TRATAMENT :

Se face excizia portiunii de mucoasa cu vitalitate compromisa si margini neregulate : se decoleaza mucoasa de pe versantul vestibular al creste alveolare ( dupa ce am facut niste contra incizii ) :

Se acopera plaga osoasa cu mucoasa vestibulara ; marginile mucoasei se afronteaza .

Se sutureaza si protejeaza plaga cu comprese sterile sau mese iodoformate

d)    PLAGI ALE MUCOASEI PALATINE

Deraparea elevatorului

Sunt sectionarile vaselor din pachetul vasculo-nervos al palatului hemoragie putenica

- TRATAMENT :

Mai intai se obtine hemostaza , pt care in mod normal trebuie gasite capetele vaselor , pensarea lor cu Pean, ligaturarea cu catgut .

In acest caz vasul se retrage spre posterior , fibromucoasa e f aderenta , nu se decoleaza pt gasirea capetelor vaselor .

Se trece firul inapoia plagii , distal de ea , incarcand vasele palatinale , se face nodul , se prind in bucla toate vasele + n.palatin se opreste sangerarea

Se pun fire de sutura pe plaga propriu-zisa .

a)     FRACTURI CORONARE SAU RADICULARE DUPA EXTRACTIE

& Cele mai frecvente

& Cauze :

rezistenta scazuta a dintelui.

utilizarea unor instrumente nepotrivite

exercitarea de presiuni exagerate

& Atitudine :

se continua extractia adaptand tehnica la noua situatie

separarea radacinilor si extractia fiecareia in parte

extractia prin aleveolotomie

b)    FRACTURA DINTILOR VECINI SAU ANTAGONISTI

$ Defecte de tehnica : sprijin pe dintii vecini sau deraparea clestelui cu izbirea dintilor antagonisti

$ Existenta unor leziuni coronare la dintii antagonisti care favorizeaza producerea accidentului

$ Prin sprijin cu elevatorul ( in spatiul interdentar) sau prin deraparea clestelui sau utilizarea clestelui necorespunzator , cu latime mai mare decat spatiul disponibil

Fracturi nepenetrante : se face restaurarea coronara prin obturare ( nu se deschide camera pulpara) sau microproteza

Fracturi coronare penetrante : deschidere punctiforma : coafaj direct sau extirpare si restaurarea coronara prin obturatie sau microproteza

Fracturi la colet : devitalizare + RCR

Fracturi cu interes radicular orizontal , oblic sau longitudinal : se sacrifica dintele.

c)     LUXATIA DINTILOR VECINI (ANTAGONISTI)

@ Aceleasi cauze

@ Accidentul e favorizat de existenta unei parodontopatii marginale cronice si de inghesuiri dentare frontale mai ales in regiunea frontala inf

@ Exista 2 forme clinice :

Luxatia partiala (incompleta)

Se repozitioneaza dintele si imobilizeaza : ligaturi da sarma pe dintii din jur , gutiere , atele

Imobilizarea 30 de zile se suprafecteaza vitalitatea dintelui : PVN poate fi lezat apical = necroza pulapara

Daca dintele nu raspunde la testele de viatlitate se face depulpare. Daca nu , necroza se complica cu gangrena si parodontita apicala acuta

Luxatie totale (completa = avulsie dentara )

Replantarea dintelui daca dintele e integru, peretii alveolari sa nu fie fracturati

Se depulpeaza dintele (pe cale retrograda de obicei) se incepe cu sectionarea apexului , se extirpa pulpa , se face obturatie de canal , se aplica dintele in alveola , se imobilizeaza cu unul din sistemele anterioare.

d)    SMULGEREA GERMENULUI DINTELUI PERMANENT IN UL EXTRACTIEI DINTELUI TEMPORAR

# Cauze : aplicarea prea profunda a instrumentului

extractia dintilor pluriradiculari temporari cu rizaliza incompleta germenele dintelui de inlocuire patrunde intre radacinile incomplet distruse

# Se replanteaza germenele in pozitia lui anatomica si plaga gingivala se sutureaza deasupra lui

# Daca replantarea reuseste plaga se vindeca in cateva zile , dintele isi reia eruptia

# Daca replantarea nu reuseste apare reactie inflamatorie : printre firele de suura se elimna secretii purulente se desfac firele de sutura , se indeparteaza germenele ( daca nu , se poate produce osteomielita )

a)     Fracturile peretilor alveolari in ul extractiilor dintilor pluriradiculari (in special)

@ Cele mai frecvente

@ Exista 2 situatii :

portiunea fracturata este de mici dimensiuni , detasata de periost : se indeparteaz afragmentele osoase , osul restant se rgularizeaza , marginile se netezesc , se acopera plaga osoasa cu mucoasa gingivala si se sutureaza

fragmente osoase de dimensiuni mai mari , fixate de periost : ele sunt repozitionate si suturata plaga

b)    Fracturarea tuberozitatii maxilare

& Cauze :

Aplicarea unui elevator intre ultimul M sup (M3) si penultimul dinte cu luxare spre distal a M respectiv forta cu care actionam se transmite de-a lungul osului si se fractureaza tuberozitatea

In cazul M inf , ramul axial al mand opune rezistenta

Radacina prea divergente sau prea convergente ale ultimului M sup

Anchiloza dento-alveolara la acest nivel

Prezenta unor formatiuni atasate de radacina ultimulul M : odontom radicular = odontom satelit

Aplicarea creste nu la colet ci peste creasta osoasa.

In aceste accidente se deschide frecvent si sinusul maxilar

& Atitudine :

Se finalizeaza extractia cu grija

Fragmentele mici fracturate se indeparteaza , se regularizeaza osul si se sutureaza

Fragmentele mari fracturate se repozitioneaza , se face sutura , se aplica pt con__tie o placa palatinala cu prelungire perituberozitara .

& Daca nu efectuam tratamentul corect :

comunicare buco-sinusala sinuzita cronica cu tratament complex

pt sinusul inchis se produce consolidarea osului , dar pt ca osul e spongios cu multa maduva osteogena , calusul produs e hipertrof si se formeaza hiperostoza tuberozitara = deformare ce va necesita interventie de corectare pt ca impiedica protezarea .

c)     Fracturi mandibulare

$ Cand se extrage un M3 Inf cu elevatorul Leclusse desi nu enecesar pt ca M3 Inf are radacini drepte , nu inclinate spre distal

$ Cand se face luxatia spre distal , M3 nu cedeaza , dar poate ceda osul se produce o fractura a M3 (sau M2) resturile sunt f dificil de extras.

$ Extractia finalizata si puse sisteme de imobilizare : sistem ortopedic cu atele si tractiune intermaxilara , sau sistem chirurgical prin osteosinteza

$ Vindecarea in 1-1 ½ luni (pacient scos din activitate)

d)     Accidente sinusale :

# In extractia dintilor sinusali (PM + M)

# Cauze :

~ anatomice ( sinus maxilar voluminos , cu prelungiri in vecinatatea radacinilor dintilor)

~ defecte de tehnica ( efectuarea de presiune prea mare , necontrolata cu elevatorul / chiureta )

~ cauze patologice : leziuni periapicale cu scaderea rezistentei peretului despartitor

# Exista 3 forme clinice :

~ deschidere simpla

~ deschidere cu impingerea unui rest radicular sub mucoasa sinusala

~ deschidere cu impingerea unui rest in plina cavitatea sinusala

# Manifetsari

~ in ul efectuarii amnoperei avem senzatia de scpare in gol , dispare restul radicular , sangerare abundenta , sange aerat cu bule de aer din sinus .La explorarea alveolei lipseste fundul alveolei instrumentul in sinus

~ daca restul radicular este in sinus se face Rx pt a determina pozitia lui.

# Tratament

~ in deschiderea simpla se indeparteaza cu atentie tesutul patologic si corpii straini din alveola , evitand sa le impingem in sinus. Acoperirea cu mucoasa a plagii alveolare : se fac niste contraincizii vestibulare pt a putea aluneca mucoasa. Marginea se afrontizeaza , se sutureaza , se pun iodoform si mese iodormizate mentinute in ligatura in 8 fire de sutura peste dintii vecini sau cu placa palatinala cu prelungire. Pacientul s anu sufle nasul 2-3 saptamani . Antibiotica

~ in deschidere cu impingerea unui rest radicular sub mucoasa sinusala se indeparteaza restul prin aleveolotomie totala : se creaza lambou vestibular , se rezeca peretele osos , se gaseste restul radicular , se indeparteaza , se chiureteaza , lambou peste plaga osoasa , sutura .

~ in deschidere cu impingerea unui rest in plina cavitatea sinusala pacientul in serviciul de chirurgie OMF: sinusul trepanat in fosa canina, restul e extirpat . Se inchide si orificiul de pe creasta alveolara . E necesar un drenaj prin fosa nazala. Daca se aplica tratamentul chiar in acea zi se vindeca 100% : orificiul de deschidere se inchide , sinusul nu se imbolnaveste . Daca nu se aplica imediat , orificiul de deschidere se va permanentiza , pacientul ramane cu o comunicare buco-sinusala ce se complica cu o sinuzita maxilara.

# Tratamentul nu se aplica imediat cand nu se cunoaste accidentul sau tehnica de rezolvare

se incearca sa se ascunda pacientului producerea accidentului

ALTE ACCIDENTE

@ Inghitire de dinti , fragmente osoase , comprese se recomanda alimente bogate in fibre

@ Aspirare de corpi starini de aceeasi natura f grav ! poate determina deces imediat reflex sau daca corpul trece de laringe se vor produce complicatii septice f grave

@ Evitarea accidentelor :

pacientul sa stea intr-o pozitie corespunzatoare

priza dintilor facuta corect

daca apar semne de lipotimie , pacientul isi pierde controlul reflex se elibereaza cavitatea bucala de orice obiect , se intrerupe repede lucrul.

pe masuta de lucru : oglinda + pensa : corpii sunt rareori proiectati direct in caile respiratorii ; inati ei sunt proiectati pe baza limbii . Se indeparteaza cu pensa . Se aplica trunchiul cu capul spre ant .

@ Cand este aspirat un corp strain apar manifestari de asfixie prin retentia in orificiul glotic : se aplica o presiune puternica pe abdomen + partea inf a toracelui ( se evacueaza o cantitate de are din plamani ). Daca nu se reuseste urgenta majora , se face bronhoscopie in serviciu specialist .

@ Cand e aspirat un corp mai mic nu se aface asfixie dars e face supuratie pulmonara ce poate fi fatala.

@ Extractia M3 Inf cu deschiderea can mand nevrita n.alv.inf + osteomielita corpului mandibular se face alveolotomie totala

@ Fracturarea instrumentului datorita proastea a materialului , dupa sterilizari repetate , aplicarii unor forte mai mari corpul se indeparteaza prin alveolotomie.

Finalizarea hemostazei poate fi perturbata hemoragia se poate prelungi uneori f mul sau ea se declanseaza din nou dupa o perioada de hemostaza aparenta hemoragie post-extractionala

Clasificare

In functie de cauza : locala sau generala

In functie de momentul aparitiei : imediate sau tardive

@ Cauza locala (cele mai frecvente)

a)     Persistenta in alveola a testului de granulatie ce nu a fost corect chiuretat si indepartat : tesutul de granulatie e un tesut conj. Tanar f bogat vascularizat. O parte din vasele de neoformare nu au inca perete vascular : nu se poate desfasura faza vasculara hemostaza e compromisa . Daca procesul hemostazei nu e declansat la timp ( cand s-a produs plaga vasculara ) restul desfasurarii va fi afectat.

b)     Ramanerea in alveola a unor corpi straini : fragmente osoase , dentare , resturi radiculare intregi , fragmente de tartru , substante introduse de medic ( uneori in scop hemostatic )

c)     Fractura peretilor alveolari , ignorata sau incorect tratata

d)     Plagi zdrobite ale mucoasei gingivale

e)     Deschiderea accidentala a sinusului

f)      Afectiuni cu localizare osoasa sau la nivelul peretilor moi : parodontite marginale cronice cu o componenta inflamatorie mai accentuata , angioame osoase sau de parti moi , alte afectiuni inflamatorii ale osului , tumori sau componente vasculare imp

g)     Lezarea unor vase , mai ales la dintii mandibulari , daca se deschide canalul mand : lezarea vaselor alv.inf

h)     Nerespectarea recomandarilor de catre pacient ( ei clatesc gura cu putere dupa extractie )

@ Cauze generale (hemostaza perturbata)

mai putin frecventa , dar cu consecinte mult mai grave.

a)      Afectiuni vasculare (vasculopatii) multe cazuri . Fragilitate vasculara . Mai frecvent : vasculopatia diabetica

b)      Afectiuni trombocitare :

- Scaderea nr de trombocite (trombocitopenia) din diferite cauze. Apar manifestrai hemoragice la sub 100.000/mm3 se iau masuri speciale . Sub 70.000/mm3 extractia se face doar in conditii de specilaizare .

- Cresterea nr de trombocite (trombocitemii - poliglobulii) functia lor e afectata si apar manifestari hemoragice

- Trombopatii : nr e normal dar calitatea lor e scazuta , nu indeplinesc functiile.

c)      Afectiuni plasmatice = coagulopatii

- F numeroase mai multe ca nr factorilor de coagulare

- Hemofilii : Sunt cele mai grave

A cea mai grava : lipseste sau scade factorul VIII = globulina antihemolitica A

B mai usoara : e afectat factorul IX =globulina antihemolitica B

C cea mai rara : e afectat factorul XI

d)     Perturbari ale fibrinolizei = fibrinoliza latenta

- Cheagul se lizeaza inainte ca tesutul conj. sa ocupe locul si sa realizeze cicatricea definitiva : hemoragia reapare dupa o etapa de hemostaza aparenta

- Se manifesta la pacientii ce au si alta diateza hemoragica : cheagul se formeaza cu intarziere , se lizeaza mai repede

Cauza locala greseala de abordare = iatrogenie

Cauza generala greseala de evaluare = lipsa de pregatire a pacinetului

@ La pacinetul cu risc hemoragic redus sau mediu protocolul normal . Pt cei cu risc crescut se iau masuri speciale

@ Se fac examenul clinic si investigatiile de laborator

@ Anamneza sa aflam daca a avut episoade hemoragice legate de o extractie dentara , daca sufera de anumite afectiuni ce pot avea manifestari hemoragice : afectiuni congenitale hemofilii : pacientii cunosc boala , sunt in evidenta unor centre , au carnete de sanatate protocol de tretament.

@ Examen fizic local : simptome de afectiuni cu risc local : hiperplazii gingivale , desene vasculare accentuate, semne de inflamatie acuta , tumori. Simptome : diateza hemoragica , sistemica (pete rosii : mici subfuziuni hemoragice sumucoase , subcutanate, hematoame, echimoze)

@ Examen de laborator :

- hemograma : trombocite , hematii (pt a detremina si pierderile sangvine)

- determinarea timpului de sangerare : normal 1-4 min . Timp crescut : datorat afectiunilor vasculare (trombocite)

- determinarea timpului de coagulare pe lama sau in eprubeta normal : pana la 8-10 min . Timp crescut : afectiune plasmatica : afectarea coagularii.

- proba garoului : la o presiune intre cea sistolica si cea diastolica nu se observa modificari test pozitiv : pete rosii (m numeroase = afectari mai grave) in afectiuni vasculare si trombocitare

- pt o afectiune hemoragipara generala se fac teste de triaj

- pt mai multe detalii se face coagulograma ( se determina anumite faze ale coagularii) . Teste speciale pt trombocite , dozari ale factorului plasmatic . Testele speciale se fac numai la pacienti cu abateri de la valorile normale la testele de triaj.

@ Hemoragia postextractinala : hemoragia se prelungeste peste 10-15 min . Hemoragia reancepe dupa cateva ore , uneori zile de hemostaza aparenta.Sangele se evacueaza in permanenta din alveole , uneori nu exista nici o tendinta de formare a cheagului , alteori el se formeaza dar este anormal . hipertrofic , mai mare ca volumul alveolei , f friabil , pe langa sau pe sub el se evacueaza sange necoagulat. Pacientul intra in panica , sangele se amestecata cu saliva iar secretia salivara e hiperstimulatoare datorita presiunii sangelui.

a)     ALVEOLITA UMEDA :

Apare durerea la 2-3 zile de la extractie

Local mucoasa gingivala este tumefiata , congestionata .

In alveola cheag alterat , friabil , iar pe langa el se scurge o secretie purulenta

Fetiditatea cavitatii bucale , hipersalivatie , adenoaptie satelita ( ggl crescuti in volum )

Stare generala alterata , pacient obosit , agitat

Creste VSH , modificarea formulei lueucocitare ( cretse nur de leucocite )

D.p.d.v histopatologic vasodilatatie , infiltrat inflamator tip seros , microabcese in masa osoasa in fazele mai avansate.

b)  ALVEOLITA USCATA

& Durere

& Mucoasa gingivala palida , lipsa cheagului alveolar , lipsa secretiilor

& Peretii sunt cenusii si rugosi la palpare

& De pe suprafata peretilor alveolari se desprind mici portiuni de os necrozat de forma unor solzi : secretii hemoliforme

& Celelalte simptome sunt asemanatoare

& Histopatologic : vasoconstrictie , tromboze vasculare cu zone de necroza in teritoriul vascular necrozat

& Tratamentul:

vedem cauza : se indeparteaza chegul alterat , se indeparteaza chagul alterat + sedare : prin spalatura antiseptica , chiuretaj

daca sunt corpi straini , tesut de hranulatie : se indeparteaza prin chiuretaj + se indeparteaza si osul modificat d.p.d.v. al consistentei ; chiuretaj bland pt a nu distruge bariera bilogica intre focarul inflamator si organism

pt durere anestezic topic

pt infectie : antbiotic cu actiune topica : tablete speciale de forma conica , de dimensiuni corespunzatoare diametrului alveolei . Conurile alveolare caontin un antibiotic ( neomicina , rifambicina , tetraciclina - doar unul din ele ) , anestezic ( xilina baza) , enzime proteolitice , vezicul cu topire lenta pt a elibera treptat substanta activa.

& In principiu chiuretajul este contraindicat agraveaza situatia

se indepastreaza schestrele deja detasate

spalaturi antiseptice in alveola cu salutii caldute pt a produce vasodilatatie locala

se fac infiltratii perifocale cu sbustanta anestezica fara vasoconstrictor : combat durerea , favorizeaza reluarea circulatiei sangvine locale

conuri alveolare de actiune tip

in zilele urmatoare : ameliorare se continua spalaturile antiseptice , usoare + igiena cavitatii bucale riguroasa : fenomenul cedeaza in cateva ore , dupa cateva zile : vindecare . Daca nu exista ameliorare se continua spalaturile , se introduc alte conuri , nu mai mult de cateva zile

& Pt alveolita umeda ce nu raspunde , se reface chiuretajul alveolar . Pt cea uscata se face chiuretaj bland dupa 7-8 zile de evolutie

& Pacientilor cu tare organice : antibiotice pe cale generala

& Vitamine , antialgice , sedative

& Complicatii in tesuturi invecinate , parti moi : incizii , drenaje , spalaturi antiseptice , antibiotice pe cale generala

& Prevenire : extractie corecta , indepartarea continutului patologic din alveola , sutura plagii alveolare , protectia antibiotica la pacientii cu risc crescut de complicatii septice datorita apararii deficitare . Pacientii sa respecte recomandarile : mentin igiena locala riguroasa incepand cu ziua urmatoare extractiei ( ei se tem sa se spele si se acumuleaza resturi alimentare infectie )