BOLI METABOLICE EREDITARE

Conduita de dignostic in bolile ereditare de metabolism in prezenta

Tulburarilor neuropsihiatrice dominante

Tulburarilor musculare dominante

Diagnosticul bolilor ereditare de metabolism, la un subiect ce prezinta tulburari neuropsihice dominante se face schematic, in mai multe etape, etapa clinica fiind esentiala.

Etapa clinica de orientare in boli ereditare de metabolism

Simptome generale

A) Anamneza    aduce adesea elemente decisive de orientare diagnostica

originea etnica poate orienta spre o neurolipidoza (evreii askenazi)

antecedentele familiale: existenta unui frate afectat sau a unui membru apropiat in familie cu boala metabolica ereditara.

aparitia tulburarilor neuropsihice sugereaza de la inceput diagnosticul.

prezenta unei tulburari neuropsihice    la un alt membru din familie (viu sau decedat) orienteaza spre o boala ereditara de metabolism

antecedentele personale

absenta unei cauze identificabile prin anamneza

absenta antecedentelor obstetricale sau perinatale

absenta unei afectiuni doandite ce poate antrena sechele

B) Modalitatile evolutive particulare

Evolutia in pusee recurente este foarte evocatoare

sugarul cu episoade recidivante de tulburari de constienta (torpoare, coma) adesea precedate de varsaturi si acompaniate de tulburari respiratorii (polipnee sine materia, apnee)

copil cu pusee recurente de ataxie, mai rar spasticitate acompaniate de varsaturi, de tulburari de constienta, tulburari respiratorii.

un tablou de encefalopatie progresiva este mai putin evocator, dar este compatibil cu o maladie ereditara de metabolism

Diagnostic

Examenul clinic

Elemente negative:

absenta semnelor neurologice de focar este regula;

semnele clinice de focar ce traduc un accident obstructiv vascular cerebral se pot intalni in homocistinurie prin deficit de cistationin sintetaza.

absenta malformatiilor congenitale majore, in particular cerebrale este o regula si permite eliminarea unei aberatii cromosomiale

Diagnosticul bolilor metabolice ereditare la un bolnav cu tulburari neuropsihice

In formele cu debut neonatal

aparitia dupa un interval liber de cateva ore sau zile

declansare prin alimentia cu lapte artificial

gravitatea detresei neurologice: tulburari profunde de constienta cu miscari oculare lente de baleiaj;

miscari anormale ale membrelor,

crize convulsive,

tulburari de tonus.

In formele cu debut mai tradiv :

retardul si regresul achizitiilor psihomotorii

retardul mental asociat tulburarilor neuropsihice

asocierea retard mental cecitate este evocator pentru anumite gangliozidoze (maladia Tay - Sachs) sau ceroid lipofuscinoza

mirosul particular identificat la nivelul halenei, tegumentelor, urinilor are valoare cand este net:

miros de sirop de artar, de malt, de zahar caramelizat din leucinoze

miros de picioare transpirate in acidemia izovalenica

miros de mucegai, de soarece in fenilcetonurie

Tulburari asociate:

In favoarea unei amino-acidopatii

morfotip particular :

ochii albastrii, par blond in histidinemie si homocistinurie

talie mare, arahnodactilie, luxatie de cristalin in homocistinurie.

manifestari cutanate:

fotosensibilitate in fenilcetonurie, hipertriptofanemie, boala Hartnup

hipercheratoza palmoplantara in tirozinoza oculocutanata

alopecie, conjunctivita, rash cutanat cu candidoza cutaneo-mucoasa in dificitul multiplu de carboxilaze

pancitopenia din acidemiile organice (acidemie propionica, izo- valerica)

anemie hemolitica cu icter si hepato-splenomegalie din hidroxicinurenimie

anemie megaloblastica din unele homocistinurii

In favoarea unei maladii de metabolism glucidic:

hepatomegalia

ciroza

tubulopatie

In favoarea unei maladii de metabolism lipidic:

hepato-splenomegalie

limfocite vacuolate

dismorfismul asemanator sindromului Hurler pune problema unor:

mucopolizaharidoze

Niemann - Pick tip A

mucosulfatidoza (boala Austin)

gangliozidoze

mucolipidoze

fucosidoza

Examinari complementare curente:

Investigatii "neurologice"

Radiografia craniana poate arata calcifieri de nuclei cenusii centrali ce poate orienta    diagnosticul etiologic

Fundul de ochi

pata rosie-ciresie evocatoare pentru maladia Tay-Sachs

degenerescenta tapeto-retiniana poate orienta diagnosticul etiologic

EEG poate arata un traseu periodic evocator pentru hiperglicinemia fara cetoza

Punctia lombara permite studiul LCR -disociatia albuminocitologica la un copil cu retard mental si semne piramidale, cu semne de neuropatie periferica este evocatoare pentru o leucodistrofie metabolica (Krabe, metacromatica, mucosulfatidoza)

Examenul electric (EMG, VCN) poate identifica o atingere nervoasa periferica eventual latenta clinic ca in:

leucodistrofiile metabolice;

boala Fabry;

boalaTangier

boala Refsum

Examinarile hematologice

Hemograma poate arata citopenie sau limfocite vacuolate (orienteaza spre o    neurolipidoza, ceroid-lipofuscinoza, mucolipidoza, fucosidoza)

Mielograma - prezenta de celule spumoase orienteaza spre aceleasi afectiuni ca si limfocitele vacuolate.

Examinarile biochimice

Ionograma sanguina cu dozarea glicemiei, lactacidemiei, piruvicemiei, amoniemiei, se fac de urgenta la un copil cu detrasa neurologica acuta (letargie, coma, miscari anormale, convulsii, varsaturi, polipnee sine materia, apnee)

Daca se evidentiaza o acidoza metabolica recurenta se vor avea in vedere. (Tabel 1).

Acidoze metabolice cu cetoza si hiperlactacidemie (Acidoze lactice)

Acidemii (acidurii) organice

Deficit de gluconeogeneza cu hipoglicemie majora

Glicogenoza tip I

Deficit de fructoza 1,6-difosfataza

Deficit de fosfofenol piruvat -carboxikinaza

Enzimopatii de "carrefour" al piruvatului

Deficit de piruvat carboxilaza

Deficit de piruvat dehidrogenaza

E1 : piruvat decarboxilaza

E2 : dihidrolipemie transacetilara

E3: dihidrolipoamid dehidrogenaza

Acidoze metabolice

cu cetoza : leucinoza intermitenta

fara cetoza - fara hiperlactacidemie: (hipoglicemie, hiperamoniemie): aciduria glutarica tip II

fara cetoza - cu hiperlactacidemie: deficit de 3hidroxi-3metilglutanil CoA liaza (M H G liaza)

Examinarile urinare

Usor de practicat (la patul bolnavului) se cer cand exista o suspiciune de maladie ereditara de metabolism.

Reactia cu perclorura de fier

Testele cu DNPH (dinitrofenilhidrazina) si acetat pentru determinarea cetonuriei

Testul Fehling ( in tirozinoza)

Testul Nitroprusiat ( in homocistinurie si glutadinurie)

Examinarile speciale se cer numai cand diagnosticul este precizat.

Examinari anatomopatologice

Din tesuturi periferice care sunt usor accesibile:

Examinari biochimice - determinarea markerilor biochimici caracteristici (din sindromul Zellweger, boala Wilson, boala Menkes)

Examinari enzimologice - in boli de supraincarcare lizozomale (neurolipidoze, mucopolizaharidoze)

Diagosticul bolilor metabolice ereditare la un bolnav cu tulburari musculare dominante

Elemente negative - nu exista argumente clinice in favoarea unei boli musculare ereditare fara substrat metabolic si nici a unei boli musculare dobandite (polimiozita)

Elemente pozitive - coexistenta unei : macroplazii, hepatomegalii, cardiomiopatii este in favoarea unei boli metabolice ereditare

Examinari complementare curente

Examinari biologice :

dozarea enzimelor musculare din ser : CPK, aldolaze, transaminaze -sunt in favoarea atingerii musculare daca nivelele sunt crescute semnificativ

dozarea potasiului in momentul accesului paralitic are mare valoare

Examinarile "neurologice"

explorarile neurofiziologice pot confirma diagnosticul de afectare miogena

biopsia musculara este esentiala, evidentiaza :

supraincarcarea glicogenica.

lipidica

anomalii mitocondriale

Examinari speciale:

dozarea carnitinei musculare

studiul enzimatic pe muschi, ficat