Aritmiile: Fibrilatia atriala si moartea cardiaca subita

Aritmiile: Fibrilatia atriala si moartea cardiaca subita

^aClasa de recomandari.

^bNivel de dovezi.

Diabetul, fibrilatia atriala si riscul de AVC

Diabetul si fibrilatia atriala

Diabetul este destul de frecvent la pacientii cu fibri­latie atriala. Printre pacientii din studiul Etude en Activité Liberale sur le Fibrillation Auriculaire (ALFA) care a informat asupra fibrilatiei atriale la pacientii vazuti de me­dicul practician, proprotia celor cu diabet a fost de 13.1%, facand diabetul o boala frecvent asociata fibri­latiei atriale, depasita doar de insuficienta cardiaca si de hipertensiune.561 S-a demonstrat despre cativa factori cardiaci si non cardiaci ca au un efect asupra incidentei fibrilatiei atriale. Studiul Manitoba Follow-up 562 de reeva­luare, estima incidenta specifica pe varste a fibrilatiei atriale la 3983 barbati. Diabetul a fost semni­ficativ asociat cu fibrilatia atriala cu un risc relativ de 1.82 la analizele univariate. Totusi, in modelul multi­variat, asocierea cu diabetul nu a fost semnificativa, suge­rand ca riscul crescut de fibrilatie atriala la barbatii dia­betici depinde de prezenta bolii cardiace ischemice, hiper­tensiune sau insuficienta cardiaca.

In studiul Framingham,563 diabetul a fost semni­fi­cativ asociat cu fibrilatia atriala la ambele sexe, chiar si dupa ajustarea pentru varsta sau alti factori de risc (OR 1.4 pentru barbati si 1.6 pentru femei). Desi mecanismul subjacent acestei asocieri ramane sa fie elucidat, diabetul pare sa favorizeze aparitia fibrilatiei atriale.

Diabetul si riscul de AVC in fibrilatia atriala

Grupul de cercetatori ai Fibrilatiei atriale 565 a ana­lizat datele de la primele cinci trialuri de interventie primara cu warfarina sau aspirina la pacienti cu fibrilatie atriala. Scopul analizei a fost sa identifice semnele clinice ale riscului mare fasa de cel mic pentru AVC. La momen­tul randomizarii, 14% din pacienti aveau diabet. Factorii de risc care au fost predictori ai AVC an analizele multi­variate ale pacientilor control au fost varsta, hiperten­siu­nea in antecedente, atacurile ischemice tranzitorii (AIT) sau AVC si diabetul. In mod specific, diagnosticul de DZ este un factor independent de risc pentru AVC cu un risc relativ de 1.7.

Rata evenimentelor embolice cu origine atriala la pa­cientii cu fibrilatie atriala creste cu reducerea reducerea vitezei fluxului apendicular atrial stang si cu prezenta contrastului ecografic la examinarea trans-esofageala.575 O relatie intre numarul de factori de risc aditionali la pa­cientii cu fibrilatie atriala, inclusiv diabetul, si prezenta contrastului ecografic sau a reducerii fluxului la nivelul atriului stang a fost demonstrata,576 sugerand ca factori ca hipertensiunea si diabetul pot influenta mecanismele tromboembolice complexe.

Terapia antitrombotica in fibrilatia atriala

O meta-analiza a 16 trialuri clinice randomizate asupra a 9874 pacienti a urmarit caracterizarea eficacitatii agentilor anticoagulanti si antiplachetari pentru preve­nirea AVC in fibrilatia atriala.577 Anticoagulantele orale au fost eficiente pentru prevenirea primara si secundara a AVC in studii care au cuprins 2900 pacienti cu o reducere generala a riscului relativ de 62% (95% CI 48-72). Reducerea riscului absolut a fost de 2.7% pe an pentru pre­venirea primara si de 8.4% pentru prevenirea secun­dara. Hemoragiile extracraniene majore au fost crescute de terapia anticoagulanta cu 0.3% pe an. Aspirina a redus AVC cu 22% (95% CI 2-38), cu o reducere a riscului absolut de 1.5% pe an pentru prevenirea primara si de 2.5% pe an pentru prevenirea secundara. In cinci trialuri care comparau terapia anticoagulanta agenti antipla­che­tari, la 2837 pacienti, wafarina a fost mai eficienta decat aspirina, cu o reducere a riscului relativ de 36% (95% CI 14-52). Aceste efecte au fost observate in fibrilatia per­manenta si paroxistica.

Anticoagularea orala este benefica pentru pacientii la risc mare de AVC dar riscurile depasesc beneficiile la pa­cientii cu risc scazut. Astfel, cuantificarea riscului este cru­ciala pentru determinarea pacientilor cu fibrilatie atria­la care ar beneficia cel mai mult de terapia anticoa­gu­lanta.

Diabetul si schemele de stratificare
a riscului de AVC

Diferite scheme de stratificare a riscului au fost pro­puse pentru pacientii cu fibarilatie atriala si la cei mai multi dintre ei, diabetul este considerat un factor de risc important pentru AVC. Pacientii sunt considerati cu risc mic mediu si inalt pentru AVC in functie de varsta, AVC sau AIT antecedent, si prezenta factorilor de risc aditio­nali, ca si hipertensiunea, diabetul, BAC si insuficienta cardiaca. Diabetul este un factor de risc important printre factorii de risc de AVC dar difera cu schemele de strati­ficare. In schema propusa de cercetatorii fibrilatiei atria­le,565 pacientii cu diabet sunt considerati la risc inalt, independent de varsta. In schema American College of Chest Physicians (ACCPse clasifica in risc moderat si inalt numai daca un alt factor de risc este prezent, 578 in timp ce diabetul nu a fost inclus ca factor de risc in sche­ma din studiul Stroke Prevention in Atrial fibrillation III (SPATRIAL).579 Doua scheme recent aparute sunt bazate pe scoruri: CHADS2 (acronim derivat din factorii de risc individuali de AVC: insuficienta cardiaca conges­tiva, hipertensiune, varsta >75 ani, diabetul, AVC prece­dent sau atacul ischemic tranzitor) si schema Framin­gham.580,581 In CHADS2, se dau doua puncte pentru AVC precedent sau AIT si un punct pentru ceilalti factori. In schema Framingham, un sistem punctual bazat pe varsta (0-10 points), sex (6 puncte pentru femei si 0 pentru barbati), tensiune arteriala (0-4 puncte), diabet zaharat (4 puncte), si AVC sau AIT in antecedente (6 punc­te). Un studiu prospectiv de cohorta a testat acura­tetea predictiva a acestor cinci scheme de stratificare a riscului prin adunarea datelor individuale de la 2580 participanti cu fibrilatie atriala non valvulara, la care li s-a prescris aspirina, din cinci trialuri multicentrice asupra terapiei antitrombotice. 582 Toate schemele au fost pre­dictive pentru AVC dar numarul de pacienti categorizati ca avand risc mic sau mare a fost foarte variabil. Pacientii cu fibrilatie atriala si ischemie cerebrala anterioara erau clasificati ca avand risc inalt in toate cinci schemele iar pacientii cu risc redus au fost de asemenea identificati cu toate schemele. In schimb, numai schema CHADS2 a identificat cu succes pacientii de prevenire primara la risc crescut de AVC. De notat este faptul ca diabetul este un contribuitor important la stratificarea riscului in aceasta schema. In ghidurile din 2006 asupra fibrilatiei atriale ale American College of Cardiology/American Heart Asso­cia­tion/European Society of Cardiology (ACC/AHA/ ESC),583 diabetul este clasificat ca un factor de risc mo­derat impreuna cu varsta >75 ani, hipertensiunea, insufi­cienta cardiaca si o fractie de ejectie ventriculara <35%.

Terapia antitrombotica la pacientii diabetici

Atat ghidul 2006 AHA/ACC/ESC pentru fibrilatia atria­la 583 cat si cel al American College of Chest Physi­cians584 recomanda terapia antitrombotica pentru toti pa­cientii cu fibrilatie atriala, cu exceptia celor cu contra­incicatii. Alegerea agentului antitrombotic trebuie sa fie bazata pe riscul relative si pe beneficial individual al pa­cientului, luand in considerare riscul absolute pentru AVC si hemoragie cu diferitele modalitati de tratament. La pacientii cu fibrilatie atriala permanenta sau paro­xistica cu AVC sau AIT in antecedente, terapia anti­coa­gulanta INR intre 2.0 si 3.0 este indicata, independent de varsta sau de prezenta unor factori de risc aditionali De asemenea, pacientii cu mai mult de un factor de risc mo­derat pentru trombembolism din care diabetul este unul, trebuie sa primeasca terapie anticoagulanta. Pacientii cu mai mult de un factor de risc moderat pentru trombo­embo­lism, dintre care unul este diabetul, trebuie sa pri­measca terapie anticoagulanta. Pacientii cu risc crescut de sangerare (peste 70 de ani) dar fara contraindicatii clare la anticoagulare orala, trebuie luat in considerare un obiec­tiv INR 2.0 (1.6-2.5).

Recomandarile pentru terapia antitrombotica in fibri­latia atriala in prezenta unui singur factor de risc moderat, este, conform ghidului 2006 AHA/ACC/ESC, aspirina 81-325 mg zilnic sau terapia anticoagulanta. Aspirina este indicata in doza de 325 mg zilnic ca alternativa la pacienti cu contraindicatii la anticoagulantele orale. La toti pascientii cu fibrilatie atriala la care se indica terapia anticoagulanta, INR ar trebui determinat cel putin sapta­manal la inceputul terapiei si apoi lunar cand pacientul este stabil.

In general si deoarece nu exista date provenite din studii multicentrice randomizate care sa investigheze ro­lul anticoagulantelor sau al aspirinei in prevenirea AVC la pacientii cu diabet si fibrilatie atriala, nu sunt dispo­ni­bile, este indicat sa se considere diabetul ca factor de risc pentru AVC iar acest lucru trebuie avut in vedere pentru decizia terapeutica adecvata.

Moartea subita cardiaca

Epidemiologia mortii subite cardiace in diabet

Desi nu exista dubii asupra excesului de mortalitate totala dupa IM, se dezbate intens daca diabetul creste numarul de morti subite cardiace si rezultate conflictuale sunt prezentate in literatura. Moartea subita este un punct final dificil de evaluat in trialuri clinice datorita mai multor motive metodologice. In primul rand, definitiile va­riaza substantial de la un studiu la altul, in plus, moda­litatea decesului (subit sau nu) poate fi arbitrara, in spe­cial cand decesul nu este cu martori; si metodologia folo­sita la definirea cauzei mortii (autopsie vs. certificat de de­ces vs. alte informatii disponibile) pot sa determine dife­rente importante in procentajul de decese etichetate ca moarte subita.585 Cand se investigheaza legatura dintre diabet si moartea subita, dificultatile metodologice se dubleaza, si de asemenea definitia STG/diabetului variaza intre diferitele studii afectand proportia de pacienti cu "diabet" prezenti in diferite studii. Prezenta discre­pan­telor intre rezultatele diferitelor studii care au investigat rolul diabetului ca factor de risc reprezentat de diabet pen­tru moartea subita este astfel explicabila. Totusi, se pare ca studii cu serii mari de pacienti si cu perioade de urmarire foarte lungi (>20ani) sprijina existenta unei asociatii pozitive intre diabe si moartea subita cardiaca.

In studiul Framingham, diabetul a fost asociat cu un risc crescut de moarte subita cardiaca la toate varstele (de aproape patru ori), iar ratele riscului de moarte subita asociate cu diabetul au fost mai mari la femei decat la barbati.586 Importanta diabetului ca factor de risc pentru moartea subita cardiaca la femei a fost cercetat recent folosind datele din Nurses' Health Study,587 care a inclus 121 701 femei in varsta de 30-55 pe o perioada de 22ani. S-a raportat ca moartea subita a survenit la primul semn de boala cardiaca la 69%din cazuri, chiar daca aproape toate femeile care au decedat subit aveau cel putin un factor de risc cardiac. Diabetul a fost un factor de risc foarte puternic, a fost asociat cu crestere de aproape trei ori a riscului de moarte subita comparativ cu hiper­ten­siunea, care a fost asociata cu o crestere a riscului de 2.5ori, iar obezitatea cu o crestere de 1.6 ori. Date sunt disponibile pentru a demonstra ca diabetul creste riscul relativ pentru moarte subita la diferite grupuri etnice. Honolulu Heart Programme588 a cercetat rolul diabe­tului ca factor predispozant la japonezii americani de vars­ta medie urmariti timp de 23 de ani. Acest studiu a aratat o crestere a riscului relativ de moarte subita la subiecti cu diabet si intoleranta la glucoza in comparatie cu indivizii nediabetici. Mai recent, cercetatorii din Paris Prospective study589 au demonstrat ca riscul de moarte subita cardiaca, si nu cel de IM fatal era crescut la pacientii cu diabet comparativ cu cei fara. Similar, Group Health Cooperative590 a prezentat un studiu mare ce a inclus 5840 indivizi si a reiterat punctul de vedere ca diabetul este un puternic factor de risc pentru moartea cardiaca subita la o populatie franceza. Pare logic sa con­cludem ca majoritatea dovezilor concura spre concep­tul ca diabetul este un factor de risc pentru moartea cardiaca subita.

Fiziopatologia mortii cardiace subite in diabet

Pacientii cu diabet au o incidenta crescuta de aritmii cardiace, inclusiv fibrilatie ventriculara si moarte subita. Cauzele acestei vulnerabilitati crescute a substratului elec­tric la acesti pacienti sunt neclare si se pare ca este consecinta actiunii mai multor factori concomitenti: (i) ateroscleroza si (ii) boala microvasculara la pacientii dia­betici si concura la dezvoltarea ischemiei care predis­pune la aritmii cardiace; (iii) neuropatia diabetica vegetativa 592,593 duce la reflexe si inervatie anormale ale inimii la diabetici conducand la instabilitate electrica; si (iv) electro­cardiograma pacientilor cu diabet prezita modifi­cari de repolarizare ca si prelungirea intervalului QT si alterarea undelor T593 care reflecta curenti de potasiu patologici.595 Se pare ca factori ca si BAC, alerarile meta­bolice directe, anomalii ale canalelor ionice si dis­func­tia vegetativa pot sa contribuie la crearea de substrate pentru moartea subita in diabet.

Intr-un studiu de Jouven et al.,590 cercetatorii au tre­cut de la evaluarea riscului de moarte subita in diabet fata de non diabetici la riscul relativ de moarte subita cardiaca la grupe de pacienti cu diferite grade de hiperglicemie. Studiul a aratat ca odata cu cresterea valorilor glicemiei creste si riscul de moarte subita cardiaca. Dupa ajustarea pentru varsta, fumat, tensiune arteriala sistolica, boala cardiaca si tratament de scadere a glucozei, chiar si pacientii cu diabet la limita definit ca glicemie random intre 7.7 si 11.1 mmol/L (140 and 200 mg/dL) au avut un risc crescut de moarte cardiaca subita [OR 1.24 compa­rativ cu pacienti cunormoglicemie]. Prezenta bolii micro­vasculare, definita ca retinopatie sau proteinurie si sexul feminin au crescut riscul de moarte cardiaca subita in toate grupurile. Acest studiu accentueaza faptul ca into­leranta la glucoza pare a fi o variabila continua direct asociata cu riscul de moarte subita mai degraba decat vechea conceptie ca ar exista un prag al tolerantei la glucoza, dupa cum a fost sugerat de abordarea «dihoto­mica» a comparatiei dintre pacientii cu diabet si fara. Aceasta se potriveste cu conceptul actual ca riscul cardio­vascular incepe sa creasca cu mult sub limitele actuale de diabet sub care valorile glucozei au fost considerate nor­male.64

Studiul Framingham 600 a cercetat influenta nivelelor de glucoza asupra variabilitatii frecventei cardiace intr-o larga comunitate populationala. S-a demonstrat ca, dupa ajustarea pentru covariate, indicii de variabilitate scazuta a frecventei cardiace au fost influentati de glucoza plas­matica. Nivele crescute de glicemie au urmate de o varia­bilitate redusa a frecventei cardiace. Fapte similare au fost raportate de Atherosclerotic Risk in Community (ARIC), 601 care a aratat ca si in stadiul prediabetic pa­cientii au deja anomalii de functie cardiaca vegetativa si variabilitate modificata a frecventei cardiace (FC) chiar si la pacientii cu pre-diabet. Aceste doua studii confirma ca nivelulde glucoza trebuie considerat o variabila continua ce influenteaza controlul vegetativ al cordului. Din pacate, aceste studii nefiind desemnate sa raspunda la intre­barea daca o variabilitate redusa a FC la pacientii cu diabet este un fatcor de risc independent predictiv pentru moartea subita cardiaca, intrebarea a ramas inca fara raspuns.

Studiul Rochester pentru neuropatia diabetica 602 a fost desemnat sa defineasca factorii de risc pentru moar­tea subita cardiaca si rolul neuropatiei diabetice vegeta­tive la o populatie de 462 pacienti diabetici urmariti pe 15 ani. Intr-o analiza univariata, multe covariate au fost aso­ciate statistic cu moartea subita cardiaca, inclusiv varsta inaintata, HDL colesterolul, nefropatia, microalbu­minuria si proteinuria, IM anterior, QT corectat prelungit (QTc), Blocul de ramura si o variabila compozita de scor de severitate vegetativa, printre alti cativa. La necropsie s-a demonstrat ca toate victimele aveau semne de BAC sau boala miocardica. Analiza bivariata a aratat ca disfunctia vegetativa QTc si HDL si-au pierdut asocierea semnificativa cu moartea subita cardiaca dupa ajustarea pentru neuropatie. In general, datele din studiu sugereaza ca disfunctia renala si boala cardiaca aterosclerotica sunt cei mai importanti determinanti ai riscului de moarte cardiaca subita, in timp ce nici neuropatia nici QTc nu sunt factori de risc independenti ai riscului de moarte subita. Dar acest studiu nu a inclus variabilitatea FCi n analiza multivariata, astfel ca nu se cunoaste rolul acestui factor ca predictor independent al mortii cardiace subite.

Pe baza dovezilor existente se pare ca intoleranta la a chiar in stadiul prediabetic se asociaza cu dezvoltarea progresiva a multor anomalii care afecteaza supra­vietui­rea si predispun la moarte cardiaca subita.

Identificarea predictorilor independenti de moarte cardiaca subita la pacientii cu diabet nu a ajuns la stadiul la care sa fie posibila elaborarea uneischeme de strati­ficare ce sa permita prevenirea mortii cardiace subite la pa­cientii cu diabet.

Intr-un singur studiu, boala microvasculara ti nefro­patia au fost identificate ca indicatori ai riscului crescut de moarte cardiaca subita la pacienti cu diabet.