Anatomie loco-regionala

Anatomie loco-regionala

1.Pelvisul

Pelvisul reprezinta partea inferioara a trunchiului. Peretii lui osteo-musculari delimiteaza cavitatea viscerala pelvina ce adaposteste viscerele omonime.

1.1.Limite

Limita dintre abdomen si pelvis este reprezentata de:

la suprafata, de linia de contur care trece prin:

promontoriu;

baza sacrului;

spina iliaca postero-superioara;

creasta iliaca;

spina iliaca antero-superioara;

marginea anterioara a osului coxal;

tuberculul pubic;

creasta pubelui;   

simfiza pubiana de unde continua simetric pe partea opusa.

in profunzime, de stramtoarea superioara a pelvisului, definita de linia care trece prin:

promontoriu;

fata anterioara a aripii sacrului;

linia arcuata;

creasta pectinee;   

punctul Crouzat, situat la 5 mm. inferior de marginea superioara a simfizei pubiene.

Se continua simetric de partea opusa.

Stramtoarea superioara constituie limita dintre:

bazinul mare - reprezentat de fosele iliace, inglobat topografic peretilor cavitatii abdominale ale carei viscere le sprijina;

bazinul mic - denumit canal pelvin sau obstetrical (la sexul feminin), care adaposteste:

rectul;

vezica urinara cu portiunea pelvina a ureterelor;

partea pelvina a cailor spermatice si glandele anexe ale aparatului genital masculin, respectiv ovarele si caile genitale feminine;

nervii si vasele sangvine si limfatice, ce deservesc aceste viscere.

in general, in clinica, termenul de pelvis se refera la micul bazin, iar viscerele pe care le adaposteste se numesc viscere pelvine.

1.2.Peretii pelvisului

Bazinul mic prezinta:

perete anterior, inclinat dinspre superior si anterior spre inferior si posterior, cu inaltimea de 5-6 cm.;

pereti laterali, de forma patrulatera (corespunzand fosei acetabulare de pe suprafata externa a pelvisului), cu inaltimea de 8 cm.;

perete posterior, reprezentat de fata anterioara a sacrului si coccisului, cu inaltimea de 11-13 cm.

Peretii micului bazin prezinta deschideri largi (gaura obturatoare, marea gaura ischiatica, mica gaura ischiatica, baza mica), completate de formatiuni fibroase (membrana obturatorie) si musculare (muschii centurii pelvine, ai diafragmei pelvine si ai diafragmei urogenitale).

Pelvisul este inchis inferior de un perete mobil, reprezentat de diafragma pelvina, formata de muschii ridicator anal si coccigian, dublata inferior, in partea sa anterioara, de diafragma urogenitala.

2.Cavitatea abdomino-pelvina

Peretii abdomenului si pelvisului delimiteaza o cavitate viscerala comuna, numita cavitatea abdomino-pelvina.

Cavitatea abdomino-pelvina este compartimentata in:

cavitate peritoneala;

spatiul extraperitoneal, situat intre peritoneul parietal si peretii osteo-musculari ai cavitatii abdominale si pelvine;

Topografic, spatiul extraperitoneal este impartit in:

spatiul retro-peritoneal cuprins intre peretele posterior al abdomenului si peritoneul parietal posterior.

in acest spatiu se afla organele:

primitiv retro-peritoneale:

rinichii;

glandele suprarenale;

ureterele;

aorta abdominala, cu ramurile ei viscerale si parietale;

vena cava inferioara si afluentii ei;

nodulii limfatici;

lantul simpatic latero-vertebral;

plexurile nervoase autonome.

secundar retro-peritoneale:   

duodenul, cu exceptia partii initiale a duodenului superior;   

capul si corpul pancreasului;   

colonul ascendent;

colonul descendent.

Tesutul conjunctiv lax din spatiul retro-peritoneal formeaza fascia sub-peritoneala, numita clasic fascia urogenitala.

spatiul sub-peritoneal sau spatiul pelvi-sub-peritoneal, delimitat:

superior, de peritoneul parietal pelvin;

inferior, de diafragma pelvina si urogenitala.

in acest spatiu se gasesc organele extra-peritoneale sau sub-peritoneale: ampula rectala, vezica urinara si organele genitale interne, cuprinse in masa de tesut conjunctiv lax si adipos, care formeaza para-cistium, para-colpium, para- si peri-proctium.

spatiul pre-peritoneal, delimitat de:

posterior, de peritoneul parietal si anterior de fascia ombilico-pre-vezicala;

anterior, de peretele abdominal anterior;

lateral, de plicile ombilicale mediale formate prin obliterarea, dupa nastere, a arterelor ombilicale;

superior, de ombilic.   

Inferior, acest spatiu se continua cu spatiul retropubian Retzius. care ajunge pana la colul vezicii urinare si ligamentele pubo-prostatice.

3.Peritoneul si cavitatea peritoneala

Peritoneul este cea mai vasta seroasa din organism, avand o suprafata egala cu cea a corpului (in medie, 1700 cm².).

Peritoneul este alcatuit din:

foita parietala (peritoneul parietal), care captuseste peretii cavitatii abdomino-pelvine;

foita viscerala (peritoneul visceral), care inveleste viscerele sub-diafragmatice, constituind tunica lor externa.

Topografic, cavitatea peritoneala poate fi impartita in:

cavitate peritoneala abdominala;

cavitate peritoneala pelvina.

Cele doua compartimente comunica larg la nivelul stramtorii superioare, astfel incat unele viscere abdominale (cu mobilitate mare) coboara in cavitatea pelvina.

Cavitatea peritoneala mare este impartita in trei etaje:

etajul supra-mezocolic;

etajul infra-mezocolic;

etajul pelvin.

3.1.Etajul pelvin

Peritoneul parietal al etajului infra-mezocolic se continua, la nivelul stramtorii superioare a bazinului, cu peritoneul parietal pelvin.

Comportamentul peritoneului parietal pelvin este diferit la cele doua sexe:

la barbat

pe linia mediana, peritoneul parietal posterior se reflecta de pe fata anterioara a ampulei rectale pe fundul veziculelor seminale si fata posterioara a vezicii urinare,

formand excavatia recto-vezicala sau fundul de sac Douglas, partea cea mai decliva a cavitatii peritoneale.

De pe vezica urinara, peritoneul parietal se reflecta pe peretele anterior al abdomenului, devenind peritoneu parietal anterior.

Cand vezica este plina, intre vezica urinara si peretele anterior al abdomenului se formeaza un fund de sac pre-vezical.

lateral:

peritoneul parietal se reflecta de pe ampula rectala pe peretele lateral al pelvisului, formand de fiecare parte a rectului cate un reces para-rectal;

peritoneul parietal se reflecta de pe vezica urinara pe peretele lateral al pelvisului, formand recesurile para-vezicale.

la femeie

pe linia mediana, peritoneul parietal posterior se reflecta de pe fata anterioara a ampulei rectale pe fundul de sac vaginal posterior si pe fata intestinala a uterului, formand excavatia recto-uterina sau fundul de sac Douglas, partea cea mai decliva a cavitatii peritoneale.

Peritoneul inconjoara fundul uterului, trece pe fata vezicala a corpului uterin, apoi se reflecta pe fata posterioara a vezicii urinare, formand fundul de sac utero-vezical.

De pe vezica urinara, peritoneul parietal se reflecta pe peretele anterior al abdomenului, devenind peritoneu parietal anterior.

Cand vezica este plina, intre vezica urinara si peretele anterior al abdomenului, se formeaza un fund de sac pre-vezical.

lateral:

peritoneul parietal se reflecta de pe ampula rectala pe peretele lateral al pelvisului, formand de fiecare parte a rectului cate un reces para-rectal;

lateral de uter, reflexia peritoneului de pe peretele posterior formeaza foita posterioara a ligamentului lat al uterului, apoi inconjoara tuba uterina continuandu-se cu foita anterioara a ligamentului lat care se reflecta pe peretele anterior, devenind peritoneu parietal anterior. Uterul si ligamentele late compartimenteaza cavitatea pelvina intr-un spatiu pre-uterin si un spatiu retro-uterin;

peritoneul parietal se reflecta de pe vezica urinara pe peretele lateral al pelvisului, formand recesurile para-vezicale.

4.Perineul

Perineul sau peretele inferior al bazinului este alcatuit din totalitatea partilor moi care inchid stramtoarea inferioara a pelvisului. Cadrul osteo-fibros, pe care se prind partile moi constituente ale perineului, constituie stramtoarea inferioara a pelvisului si este format de marginea inferioara a simfizei pubiene, ramurile inferioare ale oaselor pubiene, ramurile ischioanelor, ligamentele sacro-tuberoase si varful coccisului. In ansamblu, perineul are forma unui romb cu diagonala mare cuprinsa intre varful unghiului sub-pubian si varful coccisului, iar cea mica reprezentata de linia biischiatica ce uneste cele doua tuberozitati ischiatice; aceasta ultima linie subimparte conventional rombul perineal intr-un triunghi anterior numit perineu anterior sau urogenital si un triunghi posterior numit perineu posterior sau anal.

Topografic, perineul anterior constituie regiunea urogenitala (regio urogenitalis), cel posterior regiunea anala (regio analis), iar impreuna regiunea perineala (regio perinealis).

Fig. 1. Fosa ischiorectala (dupa Netter)

5.Anatomie topografica

Perineul (regio perinealis) atat la barbat, cat si la femeie se divide in doua regiuni: una anterioara - urogenitala si alta posterioara - anala.

5.1.Regiunea urogenitala masculina

5.1.1.Date generale

Aceasta regiune se mai numeste si perineu anterior. Limitele sale au fost descrise mai sus. Superior de ea se afla regiunea pubica, posterior - regiunea anala, pe laturi - trigonul femural, de care este despartita prin plicile genito-femurale.

Stratigrafie:

pielea este subtire in partea anterioara a regiunii unde se continua cu cea a regiunii pubi­ene, a penisului si a scrotului, iar lateral cu pielea care acopera trigonul femural. Ea este mai groasa si mai aderenta de fascia superficiala in partea posterioara;

paniculul adipos este mai subtire in partea anterioara a regiunii; inferior se termina in pot­coava, in concavitatea careia se afla radacina penisului si a scrotului;

fascia superficiala este dubla, lama sa superficiala fiind bogata in tesut adipos. Lama pro­funda se continua cu fascia profunda a penisului si formeaza invelisul fascial al muschilor(mm.) superficiali ai perineului. Ea se insera pe marginea inferioara a simfizei pubiene, pe marginile inferioare ale ramurilor inferioare ale oaselor pubiene si ale ramurilor ischioanelor pana la tuberozitatile ischi­atice; posterior de m. transvers superficial al perineului, ea adera la marginea posterioara a fasciei inferioare a diafragmei urogenitale participand cu aceasta la formarea centrului tendinos al pe­rineului. Pe linia mediana ea adera la rafeul pe care il formeaza anterior de centrul tendinos, mm. bulbo-spongiosi. Paniculul adipos si fascia superficiala sunt strabatute de nervi si vase super­ficiale, care sunt ramuri ale aa. perineale si scrotale, insotite de ramurile cutanate ale venelor omonime, tributare prin venele perineale vv. rusinoase interne. Nn. superficiali provin din nn. perineali si scrotali si din n. cutanat femural posterior. Limfaticele superficiale dreneaza in grupul supero-medial al ganglionilor inghinali superficiali;

planul musculo-fascial superficial (spatium perinei superfiale) este cuprins intre lama pro­funda a fasciei superficiale si fascia inferioara a diafragmei urogenitale. Acest spatiu este inchis posterior ca urmare a unirii celor doua fascii, posterior de radacina penisului si la nivelul cen­trului tendinos. Continutul lui este reprezentat de radacina penisului, de muschii superficiali si de formatiunile vasculo-nervoase care il strabat;

planul musculo-fascial mijlociu este alcatuit in partea posterioara a regiunii de cei doi muschi transversi profunzi ai perineului. Anterior de acestia, inconjurand uretra membranoasa si partial pe cea prostatica se afla m. sfincter uretral care se intinde cu originea lui anterioara pe lig. transvers al perineului.

Fascia inferioara a diafragmei urogenitale tapeteaza fata superficiala a acestor muschi. Lateral ea se insera pe fata mediala a ramurilor inferioare ale oaselor pubiene si a ramurilor ischioanelor, deasupra originilor muschilor ischio-cavernosi si insertiei fasciei superficiale.

Anterior de mm. transversi profunzi, ea formeaza prin sudarea cu fascia lor superioara, lig. transvers al perineului inserat pe fata mediala a ramurilor inferioare ale oaselor pubiene, poste­rior de lig. arcuat al pubelui. Marginea ei posterioara se uneste inapoia muschiului transvers si a radacinii