ANESTEZIA LOCOREGIONALA - Anestezicele locale - ANESTEZIA SI ANALGEZIA PERIDURALA

ANESTEZIA LOCOREGIONALA

ANESTEZICELE LOCALE

Anestezicele locale sunt baze slabe constituite dintr-un nucleu aromatic (lipofil), cuplat, printr-o legatura de tip ester sau amida, la un derivat aminat de acid acetic sau alcool etilic.

Se clasifica in doua clase:

AMINOESTERI

Procaina- cu durata de actiune lunga ( o ora- o ora si 30 minute);

Clorprocaina- cu durata de actiune scurta ( 30 minute- o ora);

Tetracaina- cu durata de actiune de 3-5 ore;

Cocaina

AMINOAMIDE

Mepivacaina -cu durata de actiune de o ora;

Lidocaina- cu durata de actiune de o ora si 30 minute- doua ore;

Bupivacaina- cu durata de actiune de doua ore si 30 minute- trei ore;

Levobupivacaina

Ropivacaina- cu durata de actiune de doua ore si 30 minute- trei ore;

Etidocaina- cu durata de actiune de o ora si 30 minute- trei ore;

Prilocaina (EMLA)

Mecanism de actiune

Anestezicele locale provoaca o intrerupere a transmisiei curentului de depolarizare pe fibrele mielinizate ( nodul Ranvier) si amielinice ( din aproape in aproape) prin inhibarea influxului ionilor de sodiu ( faza intai a potentialului de actiune).

Proprietati fizico-chimice

Proprietatile fizico-chimice ale anestezicelor locale infuenteaza capacitatea lor de blocare a transmisiei nervoase.

Liposolubilitatea anestezicelor locale creste puterea lor si faciliteaza traversarea membranei axonale.

Legarea de proteine influenteaza durata de actiune; cu cat legarea de proteinele plasmatice este mai importanta cu atat durata de actiune este mai lunga.

pka determina viteza de instalare a blocajului neuronal; pka reprezinta ph-ul la care formele ionizate si nonionizate ale unui anestezic local dat sunt in proportie echivalenta. Cu cat pka este mai scazut cu atat debutul este mai rapid deoarece, in acest caz, predomina forma nonionizata care accelereaza difuziunea de-a lungul membranei axonale.

Secventa clinica de anestezie

Blocarea nervoasa progresiva in ordinea urmatoare:

Bloc simpatic cu vasodilatatie periferica si cresterea temperaturii cutanate;

Disparitia sesibilitatii dureroase si termice;

Disparitia sensibilitatii la atingere si presiune;

Paralizia motorie

Metabolism

Esterii- legatura esterica este usor hidrolizata de cholinesterazele plasmatice. Produsul de degradare este acidul paraaminobenzoic.

Amidele- legatura amidica este metabolizata la nivelul ficatului.

Efectul adjuvantilor : actioneaza asupra debutului, puterii si duratei de actiune.

Adrenalina ( concentratie de 5 μg/ml - 1/200 000)

prelungeste durata anesteziei;

scade toxicitatea sistemica prin scaderea rezorbtiei sanguine si astfel scade peak-ul sanguin de anestezice locale;

creste intensitatea blocului;scade sangerarea chirurgicala;

ajuta la evaluarea dozei test.

Clonidina    prelungeste durata si creste calitatea anesteziei.

Opioidele

accelereaza instalarea blocului;

scade necesarul de anestezic local;

reduce toxicitatea anestezicului local;

creste nivelul blocului;

injectate fara anestezice locale nu produce bloc motor.

Toxicitate

ester- reactii alergice datorita metabolitului ( acid paraaminobenzoic)

amide - rar reactii alergice

Toxicitate sistemica

injectare accidentala intravasculara ( predominet la bupivacaina);

efect inotrop negativ, vasodilatatie, colaps, aritmie ventriculara.

Tratament: - MCE, Adrenalina, IOT+ VM, soc electric extern;

toxicitatea cardiovasculara este redusa prin administarea de    ropivacaina.

Toxicitate neurologica

Semne clinice:

initial: ameteli, acufene, gust metalic, amorteala la nivelul limbii si buzelor, tulburari vizuale;

ulterior: contracturi musculare, pierderea cunostintei, crize convulsive, coma cu depresie respiratorie si circulatorie.

Tratament: oxigenoterapie, administrare de anticonvulsivante ( benzodiazepine, barbiturice), intubatie.

RAHIANESTEZIA

Anatomie: canalul medular se intinde de la foramen magnum la hiatusul sacrat. Trei ligamente interlaminare leaga vertebrele intre ele:

ligamentul supraspinos;

ligamentul interspinos;

ligamentul galben.

Cele trei foite meniengiene:

duramater;

arahnoida;

piamater.

Intre ligamentul galben si duramater se afla spatiul peridural.

Intre duramater si arahnoida se afla spatiul subdural.

Intre arahnoida si piamater se afla spatiul subarahnoidian.

Contraindicatii

Absolute:

refuzul pacientului sau incapacitatea acestuia de a coopera;

alergie la anestezice locale;

hipertensiune intracraniana;

migrena severa;

hipovolemie, soc;

cardiopatie in stadiu avansat;

afectiuni neurologice centrale sau periferice;

infectii sistemice sau la locul de punctie;

tulburari spontane sau induse de coagulare

Relative:

deformari ale rahisului, artroze, dorsalgii;

predispozitia la neuropatii( diabet decompensat, maladia Biermer, porfirie);

instabilitate psihica;

tratament cu IMAO.

Realizare practica

consult preanestezic;

respectarea contraindicatiilor;

linie venoasa;

medicatie de urgenta si material pentru intubatie pregatit;

repletie volemica prealabila cu 500 ml solutie cristaloida;

punctie in pozitie asezat sau in decubit lateral ( mentinerea returului venos si diminuarea reflexului vagal), de preferinta la nivelul L - L , L -L sau L - S

Materiale:

dezinfectia pielii, masca si boneta, manusi sterile;

ace pentru rahianestezie;

solutia de anestezie locala si adjuvanti, preparate steril.

Monitorizare:

traseu EKG, TA noninvaziva, SpO , administrarea de oxigen nazal sistematic.

Complicatii

Imediate:

punctie imposibila: deformari, artoze;

parestezii: reorientarea acului;

leziuni nervoase directe: durere fulguranta in momentul injectarii solutiei de anestezie locala (se retrage acul inainte de a injecta daca pacientul acuza durere);

punctie vasculara: o noua punctie in spatiul adiacent;

rahianestezie totala : pierderea cunostintei, bradicardie, hipotensiune, stop respirator, intubatie, repletie volemica si vasoconstrictoare;

injectare subdurala: tablou de RA totala, adesea tardiva;

lateralizare (punctie laterala, cloazonare, ineficacitate).

Cefaleea

de tip fronto-orbitar, se accentueaza la schimbarea pozitiei in picioare si se insoteste de greturi, hipoacuzie, diplopie sau fosfene;

scaderea volumului si presiunii LCR prin pierderea de LCR prin bresa durmeriana, responsabile, in momentul trecerii in pozitie verticala, de o atractie a structurilor encefalice;

Factori favorizanti: persoane tinere, sexul feminin, ac cu diamnetrul mai mare de 25 G, punctii repetate.

Prevenire: utilizare de ace cu diametrul mai mic de 25 G tip Sprotte sau Witare.

Tratament curativ: decubitus dorsal, hidratare, cofeina i.v., bloodpatch (injectare de 15-20 ml sange autolog pe cale peridurala).

Hipotensiunea arteriala- tratament: efedrina.

Neurologice:

sindromul de iritatie radiculara sacrata (durere la nivelul feselor si coapselor, disurie tranzitorie) sau sindrom de coada de cal (definitiv) prin toxicitatea lidocainei hiperbare;

hematom perimedular;

meningita.

ANESTEZIA SI ANALGEZIA PERIDURALA

Pregatire

consultul preanestezic cu eliminarea contraindicatiilor si aprecierea morfologiei rahidiene;

posibilitatea realizarii unei anestezii generale in orice moment;

linie venoasa si vasoconstrictoare pregatite (efedrina);

repletie volemica prealabila: 500 ml solutie izotonica, 1000 ml in obstetrica;

realizare in sezut sau in decubitus lateral (spate rotund, capul in flexie).

Materiale:

de uzaj unic (reduce riscul septic, alterarea prin sterilizari succesive);

ac de Tuohy 16-18 G;

cateter gradat;

seringa de plastic sau sticla;

filtru antibacterian;

ser fiziologic;

solutia de anestezic local;

Monitorizare:

extinderea blocului senzitiv si/sau motor

hemodinamica: aparitia blocului simpatic expune la riscul de hipotensiune arteriala fara tahicardie reflexa.

Tratament : efedrina

ventilatia

Precautii: monitorizare traseu EKG, TA, AV, SpO2

Contraindicatii

Generale

refuzul pacientului;

Htic;

Tulburari de hemostaza;

Infectii in vecinatatea locului de punctie.

Specifice

hipovolemie necorectata;

insuficienta cardiaca decompensata;

insuficienta respiratorie (cand nivelul > D in injectare lombara)

Obstretrica

suferinta fetala acuta

ANESTEZIA LOCOREGIONALA PERIFERICA

Generalitati

Consultul preanestezic, pregatirea pacientului si monitorizarea sunt identice ca la anestezia locoregionala centrala.

Blocurile nervoase periferice necesita o mare cooperare din partea pacientului. Acestea se realizeaza cu respectarea celor mai stricte reguli de asepsie :

material steril

dezinfectia pielii cu solutie antiseptica

campuri sterile

Materiale necesare

ac cu bizou scurt izolat (cu exceptia extremitatii) si cat mai subtiri (22G) pentru minimizarea riscului de leziune nervoasa;

neurostimulator; acesta afiseaza intensitatea curentului electric furnizat;

se utilizeaza un curent cu intensitate mica, furnizat sub forma de impulsuri cu durata scurta (frecventa de 1 pulsatie pe secunda) si care permite doar recrutarea fibrelor motorii (stimularea ar trebui sa nu fie dureroasa).

Tehnica de stimulare si de reperare a nervului

sedare titrata prin Midazolam i.v. ± Fentanyl sau Propofol la nevoie;

conectarea electrodului pozitiv la un electrod (tip EKG) la cel putin 20 cm de punctul de punctie, cel mai bine la hemicorpul opus locului de punctie;

electrodul negativ negru (catodul) este conectat la ac;

inversarea polaritatii necesita multiplicarea de 4 ori a intensitatii curentului furnizat

negru = negativ = nerv = needle (ac)

rosu = pozitiv = piele = pacient

verificarea prealabila a neurostimulatorului;

incarcarea bateriei;

inchiderea circuitului;

Intensitatea initiala este fixata la 1,5 - 2mA. O data cu obtinerea unui raspuns motor intensitatea este diminuata progresiv in scopul obtinerii unui raspuns (contractie) maximal cu cea mai slaba intensitate (pana la 0,5 mA). La intensitate mai mica de 0,5 mA exista riscul de injectare intraneurala;

anestezicul local poate fi injectat;

Injectarea trebuie sa fie indolora; daca apare durere sau senzatie de descarcare electrica, injectarea nu se va continua si se va retrage acul.

Raspunsul cautat

nerv radial : - extensia antebratului pe brat

extensia carpului si a degetelor

nerv median : - flexia degetelor (primele 3)

- flexia pumnului

- pronatia mainii

nerv cubital : - flexia ultimelor 2 degete

- adductia degetelor (adductia policelui) si flexia + adductia degetului V)

nerv musculo-cutanat : - contractia bicepsului brahial

flexia antebratului pe brat

nerv femural : - contactia quadriceps

extensia gambei pe coapsa

ascensiunea rotulei

nerv sciatic : - doua raspunsuri posibile

nerv sciatic popliteu intern:

contractia muschilor lojei posterioare a gambei

flexia plantara a piciorului

nerv sciatic popliteu extern (nerv peronier):

flexia dorsala a piciorului si a degetului mare

eversia piciorului

BLOCUL DE PLEX BRAHIAL PE CALE INTERSCALENICA

Indicatii

Chirurgia membrului superior (in special chirurgia de umar si de brat). Uneori teritoriul cubital nu este blocat.

Riscuri

injectarea intratecala sau peridurala;

injectarea in artera vertebrala;

blocul de nerv frenic responsabil in 100% din cazuri de o pareza a diafragmului

Repere

defileul interscalenic;

vena jugulara externa;

orizontala ce trece prin cartilajul cricoid.

Realizare

Pacientul in decubit dorsal, capul usor rotit de partea locului de punctie. I se cere acestuia sa ridice capul si se repereaza marginea posterioara a muschiului sternocleidomastoidian in spatele caruia se palpeaza muschiul scalen anterior si apoi defileul interscalenic.

Punctul de punctie este situat chiar deasupra venei jugulare externe, acolo unde acesta incruciseaza defileul interscalenic.

Daca vena nu este vizibila, se traseaza o orizontala ce trece prin cartilajul cricoid.

Punctia este dirijata sub muschiul sterno-cleido-mastoidian la nivelul defileului interscalenic. Acul este dirijat spre cotul de partea opusa. Aceasta directie usor caudala permite evitarea unei injectii rahidiene. Daca acul este introdus prea perpendicular cu coloana, acesta poate trece printr-o gaura de conjugare cu risc major de injectare intratecala.

Se recomanda utilizarea neurostimulatorului. Progresia acului se face cu prudenta pana la obtinerea unui raspuns motor. Dupa obtinerea unui raspuns satisfacator    se practica un test de aspiratie.

Daca se cauta o anestezie distala degetul situat deasupra locului de punctie asigura in timpul injectarii o compresie ferma pentru a forta anestezicul local sa coboare de-a lungul plexului, iar apoi, la retragerea acului, regiunea se maseaza usor de sus in jos.

Daca in timpul cautarii unui raspuns motor apare un reflux de sange arterial, care traduce o punctie a arterei vertebrale, acul trebuie sa fie retras de aproximativ 1 cm si reorientat intr-un plan mai posterior. Injectarea de 1 ml de anestezic local la acest nivel este responsabila de o criza convulsiva si chiar coma.

Cautarea unui reflux sanguin trebuie repetata in cursul injectarii.

Neurostimularea

La etajul interscalenic neurostimularea poate traduce un raspuns pe o radacina sau pe un trunchi primar; nu este intotdeauna posibila obtinerea unui raspuns precis pe un nerv determinat.

Se va cauta obtinerea unui raspuns care sa corespunda stimularii nervului median sau nervului radial sau nervului musculo-cutanat.

O contractie a diafragmului indica o stimulare a nervului frenic; aceasta inseamna ca acul este prea anterior.

Un raspuns in teritoriul nervului cubital traduce faptul ca acul se afla in apropierea domului pleural si nu se va avansa cu acul.

Volume: de regula 30-35 ml

In completare:

bloc de nerv cubital la cot sau pumn;

bloc de nerv brahial cutanat intern si accesoriul sau.

Blocul de nerv femural

Nervul femural patrunde in coapsa sub arcada crurala in exterior de artera femurala dand ramurii motorii pentru quadriceps si croitor si senzitive pentru fata antero-interna a coapsei si antero-interna a gambei (nerv safen).

Pozitia pacientului- decubit dorsal cu membrul inferior in pozitie indiferenta.

Repere :

arcada crurala in sus

artera femurala intern

muschiul croitor (marginea lui interna extern)

Un ac de 50 mm conectat la un neurostimulator este inserat cu un unghi de 45s la 2 cm sub arcada crurala si 2 cm extern de artera femurala.

Raspunsul muscular cautat este o ascensiune a rotulei.

Inclinarea la 30s a acului permite in acest caz injectarea si prin compresia imediata sub ac, o extensie la nervul obturator si nervul cutanat lateral al coapsei, permitand un bloc "3 in 1".

Complicatii : - injectarea vasculara (toxicitate sistemica)

Indicatii :

fractura diafizara femurala;

analgezia postoperatorie in chirurgia de sold si de genunchi;

prelevarea de grefon cutanat.

Contraindicatii ;

- leziuni infectioase ale spatiului inghinal.