Tensiunea arteriala la pacientii cu diabet

Tensiunea arteriala

^aClasa de recomandari.

^bNivelul dovezilor.

Cadrul problemei

Hipertensiunea este de pana la de trei ori mai frec­venta la pacientii cu diabet tip 2 decat la subiectii non dia­betici 356,357 si este des intalnita si in tipul 1. In acest ultim caz, nefropatia precede de obicei hipertensiunea care apoi accelereaza progresia complicatiilor micro- si macro­­vasculare. Obezitatea, varsta si debutul bolii renale, cresc in continuare prevalenta hipertensiunii la pacientii cu diabet.358

Diabetul si hipertensiunea sunt factori de risc aditio­nali pentru ateroscleroza si BCV, iar hipertensiunea favo­rizeaza riscul pentru asemenea boli, mai mult la pacienti cu diabet decat la hipertensivii normoglicemici, dupa cum a demonstrat Multiple Risk Factor Intervention Trial 359,360 si studiul PROspective CArdiovascular Munster (PROCAM).361 Exista cateva motive pentru acest risc crescut, unul este susceptibilitatea crescuta la stersul parietal indus de presiune Miocardul diabetic este de asemenea mai sensibil la alti factori de risc pentru BCV, crescand riscul de hipertrofie miocardica, ischemie si insuficienta cardiaca.362 Mai mult, nefropatia dia­betica este puternic accelerata de tensiunea arteriala cres­cuta crein un cerc vicios odata ce hipertensiunea si nefro­patia sunt prezente.363 Trebuie observat ca stenoza de artera renala poate fi responsabila de insuficienta renala si de hipertensiunea arteriala la pacientul diabetic. Screen­ing-ul pentru aceasta afectiune este garantat la pacienti cu hipertensiune refractara si/sau insuficienta renala.

Obiectivele tratamentului

Studiile UKPDS si Hypertension Optimal Treatment (HOT) au aratat ca o startegie intensiva de scadere    a tensiunii arteriale se asociaza cu o incidenta scazuta a compli­catiilor cardiovasculare la pacientii cu dia­bet.364,365 Diferite manifestari, inclusiv AVC si boala renala au fost mult reduse la pacientii randomizati la tra­ta­ment de control riguros al tensiunii arteriale in compa­ratie cu cei randomizati la un control mai putin strict. Exista un consens general care recomanda ca obiec­tivele tensionale sa fie mai mici la pacientii cu diabet (<130/80 mm Hg) decat la cei fara diabet (<140/90 mm Hg). Daca tolereaza, pacientii diabetici cu nefro­patie ar terbui sa fie tratati la obiective chiar mai mici. O scadere accentuata a tensiunii arteriale poate cres­te initial creatinina serica dar va avea eefct bun pe termen lung.

Cum trebuie redusa tensiunea arteriala?

Interventiile asupra stilului de viasa trebuie sa reprezinte baza teatamentului tuturor pacientilor cu hiper­tensiune. Desi este important, modificarile acestea nu sunt suficiente pentru un control adecvat al tensiunii arte­riale. Cei mai multi pacienti au nevoie de tratament farma­cologic si adesea de o combinatie de mai multe hipo­tensoare. Registele cu pacienti si trialurile clinice au relevat faptul ca multi pacienti cu diabet nu ating obiectivele recomandate <130 mm Hg sistolica si <80 mm Hg diastolica.366,367 Astfel, exista un potential considerabil pentru ameliorarea managementului pacien­tului. Numai cateva studii clinice randomizate mari cu anti­hipertensive au fost in mod specific orientate spre pacientii cu diabet. Oricum, ctteva trialuri controlate place­bo, cu subgrupe mari de pacienti cu diabet au rapor­tat rezultate specifice. (Tabelul 10). S-a observat repetat o reducere a riscului pentru evenimente cardiovasculare ulte­rioare la pacientii cu tratament activ in comparatie cu cei cu placebo. Acest lucru este comun tuturor tipurilor de medicamente hipotensoare studiate.

Tabelul 10. Efectele tratmentului cu antihipertensive in comparatie cu placebo sau cu tratament mai putin intensiv, raportat in trialuri clinice randomizate

AVC=accident vascular cerebral; BB=beta blocant; BCC=blocant canale de calciu; CV=cardiovascular; IECA=inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei; TAD=tensiune arteriala diastolica.

Utilizat ca medicatie de prima intentie efectele bene­fice ale diureticelor, beta-blocantelor (BB), blocante ale canalelor de calciu si inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei sunt nine documentate.368-373 Recent s-au comparat intre ele diferite medicamente antihi­per­ten­sive (Tabelul 11). Blocada sistemului renina angio­tensina are o valoare speciala, mai ales cand se trataeaza pacienti hiper­tensivi cu diabet aflati la risc cardiovascular foarte crescut.368-376 Dovezi recente sprijina efica­cita­tea inhibitorilor mai degraba decat a blocantelor cana­leleor de claciu ca terapie de prima intentie pentru a pre­veni sau intarzia microalbuminuria la pacientii cu dia­bet.377 In studiul Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE), recrutarea pacientilor cu risc inalt datorita hipertrofiei ventriculare, terapia de reducere a a tensiunii arteriale initiata cu losartan (inhibitor al recep­torului angiotensinei II) a fost mai eficienta in redu­cerea evenimentelor cardiovasculare decat betablocantul selectiv, atenolol. In acest studiu efectul benefic al losar­tanului a fost chiar mai evident la populatia diabe­tica, cu o diferenta statistica semnificativa si la mortalitatea de orice cauza.378 Trebuie remarcat ca marea majoritate a pacientilor din ambele gupuri au primit hidroclorotiazida pe langa blocantul receptorului angiotensinei sau betablo­cant.

Tabelul 11. Efectele tratamentului exprimate ca rata hazardului (HR) (95% CI) in trialurile clinice randomizate ce compara tratamente antihipertensive diferite la pacienti cu diabet tip 2

AVC=accident vascular cerebral; BRA=blocant de receptor de angiotensina; BC=boala coronariana; BCC=blocant de canale de calciu; BB=betablocant; CV=cardiovascular; IECA=inhibitor de enzima de conversie a angiotensinei; Tz=tiazid; ns=nesemnificativ; nr=neraportat;

^aMai ales IM

Reducerea riscului absolut prezentata in Tabelul 10, cauzata de tratamentul hipertensiunii la pacientii cu dia­bet este mai mare decat la cei fara diabet. Scopul prin­cipal al tratamentului hipertensiunii la pacientii cu diabet este de a reduce tensiunea arteriala si este mai putin impo­rtant prin ce mijloace sau prin ce tratament se reali­zeaza.

Un inhibitor al sistemului renina angiotensina aldos­teron ar trebui sa faca parte din combinatia farma­colo­gica. Este important sa se monitorizeze functia renala la instituiraea tratamentului cu IECA sau blocant al recep­torului angiotensinei, in special cand exista riscul dete­riorarii functiei renale in prezenta stenozei de artera renala.182

Un fapt mult discutat in ultima decada a fost daca actiunile metabolice ale medicatiei antihipertensive sunt importante pentru rezultatele cardiovasculare pe termen lung. Ise stie foarte bine ca tiazidicele si BB se asociaza cu cresterea riscului de aparitie al diabetului tip 2 fasa de tratementul cu blocante ale canalelor de calciu si inhibi­torii sistemului renina angiotensina aldosteron.379,380 Nu se stie totusi daca tratamentul cu tiazide sau BB la pacienti cu DZ 2 cunoscut are efecte metabolice adverse de importanta clinica, inclusiv un risc crescut de eve­nimente cardiovasculare. In trialul Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT), rezultatele au fost similare la subgrupurile tra­tate cu diuretic, IECA sau blocant de canale de cal­ciu.381 Dar in acest studiu subgrupul pacientilor cu GBM a fost foarte mic in comparatie cu subgrupurile cu diabet si normoglicemie. Din cauza efectelor metabolice nega­tive, se recomanda evitarea combinatiei tiazidelor cu beta­blocantele ca prima intentie la pacientii hipertensivi cu sindrom metabolic, dar devin necesare atunci cand obiectivul scaderii tensiunii arteriale este mai important decat mici alterari in statusul metabolic al pacientului.382 O observatie recenta de interes potential in explicarea diferentelor dintre medicatiile ce au la baza atenolol/ tiazide cu cele care contin amlodipina/perindopril a fost sugerata de studiul ASCOT.155 Tratamentul BB/tiazide nu scade tensiunea arteriala centrala la fel de mult ca si cealalta combinatie. Se crede ca acest lucru este legat de protectia cardiovasculara scazuta    a primei combinatii.