MENINGITELE

Meningitele sunt definite de prezenta de leucocite in spatiul subarahnoidian.

Ca terminologie sunt intalnite:

Meningita acuta (debut brusc de cateva ore maxim cateva zile)

Meningita cronica (debut insidios cu modificarile LCR care persista > 4 saptamani).

Meningita cu lichid clar (virala, tubeculoasa, leptospiroza)

Meningita purulenta (bacteriana)

Meningita decapitata (tratata cu antibiotic inainte de punctia lombara)

Reactie meningiana (la o alta patologie primara; exp. abces cerebral)

Meningism (sindrom meningian cu LCR normal)

Meningita aseptica limfocitara ( meningita limfocitara fara etiologie precizata)

ETIOLOGIE

Virusuri

Enterovirusuri

Urlian

Virusul coriomeningitei limfocitare

HIV

Bacterii

Etiologia este corelata cu varsta;

Nou nascut: gram negativi, Streptococcus agalactiae, listeria

1-3 luni: germenii anteriori + H. influenzae, meningococ, pneumococ

> 3 luni < 18 ani: H. influenzae, meningococ, pneumococ

Adult: meningococ, pneumococ

> 50 ani: meningococ, pneumococ + listeria, gram negativi

Post-neurochirurgical: stafilococ

Alte cauze

M. tuberculosis (meningita cronica)

Leptospira

PATOGENIE

Colonizarea mucoaselor la nivelul portii de intrare:

Contactul anterior induce IgA protector

Unele microrganisme poseda IgA proteaza

Raspandire sanghina

Bacteriile incapsulate (H. Influenzae, meningococ, pneumococ) inhiba fagocitoza neutrofilelor si rezista la actiunea bactericida a complementului activat clasic

Organismul raspunde prin activarea complementului pe cale alternativa

Patrunderea in spatiul subarahnoidian prin: plexurile coroide, lamina cribriforma

Multiplicarea in spatiul subarahnoidian

Nu exista elemente de control a infectiei subarahnoidiene si de aceea este indus Sindromul inflamator al spatiului subarahnoidian prin patrunderea leucocitelor cu sinteza locala de imunoglobuline si concentrare de citokine (exp. Interleukine, TNF)

Sindromul inflamator creste permeabilitatea in spatiul subarahnoidian si altereaza bariera hematocerebrala

Cresterea presiunii intracraniene (edemul cerebral) prin:

Alterarea barierei hemato-cerebrale

Alterarea circulatiei LCR

Patrunderea apei intracelular (fenomen citotoxic)

Interventia unor radicali de oxigen (oxidul nitric)

TABLOU CLINIC

Febra

Sindrom menigian subiectiv:

Cefalee

Varsaturi

Fotofobie

Sindrom meningian obiectiv

Redoarea cefii

Semnele Kernig, Brudzinski

+/- Semne de encefalita

+/- Semne de edem cerebral

Sindrom eruptiv purpuric (mai ales in meningococemie)

DIAGNOSTIC

Examenul LCR este esential:

Biochimic

Glicorahia

Proteinorahia

Clorurorahia

Citologic

Numar leucocite

Formula leucocitara

Bacteriologic

Examen direct

Frotiu

Culturi pe medii adecvate

Alte investigatii LCR

Contraimunelectroforeza

Latex-aglutinare

IgM specifice

PCR

Testul Limulus pentru gram negativi

Lactat crescut in meningitele bacteriene

Alte investigatii

Izolarea microorganismului din sange, mucoase, alte produse patologice

Imagistic

Radiografie pulmonara (tuberculoza, pneumonie)

CT (mai ales pentru complicatii ca hidrocefalia sau procese expansive asociate cum sunt abcesele cerebrale)

TRATAMENT

Sustinerea functiilor vitale

Simptomatic

Tratamentul antibiotic in meningitele bacteriene

Trebuie introdus precoce (in primele 3 ore de la debut!)

Trebuie tinut cont de penetrabilitatea in LCR (beta lactaminele patrund in concentratie de 2% din cea serica dar alterarea barierei hemato-cerebrale scade acest prag).

Prin concentrarea crescuta a lactatului LCR devine mai acid si inhiba activitatea aminoglicozidelor

Mijloacele locale de aparare sunt initial inexistente conditii in care concentratia de antibiotic trebuie sa depaseasca de 20 de ori CMI

Trebuie tinut cont de sensibilitatea germenilor

Haemophilus este producator de betalactamaza (alternativa la penicilina/ampicilina: cefotaxim sau ceftriaxona)

Multe tulpini de pneumococ au sensibilitate diminuata la penicilina (alternativa la penicilina: cefotaxim sau ceftriaxona+/-vancomicina).

Sunt descrise tulpini de meningococ rezistente la penicilina (alternativa la penicilina: cefotaxim sau ceftriaxona)

Listeria este rezistenta la cefalosporine de generatia a treia (se recomanda ampicilina, biseptol)

Anti-inflamatoare (dexametazona)

Combaterea edemului cerebral (vezi encefalite)

PROFILAXIE

Vaccinarea (oreion , pneumococ, haemophilus)

Chimioprofilaxie pentru contacti

Meningococ, haemophilus (rifampicina 2-4 zile)

Pneumococ (peniciline orale)

CAIETE

Amintiti-va!

A

Circulatia LCR (intocmiti eventual un desen!). Anatomia spatiului subarahnoidian.

B

Hidrocefalia externa si interna

C

Rolul si caile de activare a complementului

D

Bariera hemato-cerebrala

Retineti

E

Terminologia sindromului meningian (scrieti si apoi verificati)

F

Etiologia meningitelor (rememorati); puneti in prima faza la intamplare germenii apoi incercati sa-i ordonati corelati cu varsta.

G

Completati valorile normale ale LCR:

Leucocite ("elemente"):

Glicorahia :

Clorurorahia :

Intelegeti

H

Explicati de ce majoritatea germenilor care determina meningita sunt incapsulati

I

Cum se produce apararea intrarahidiana.

Care sunt consecintele inflamatiei subarahnoidiene

Deduceti avantajele si dezavantajele medicatiei antiiflamatoare

Cum ati prefera sa administrati dexametazona: pre, concomitent sau post-antibiotic

(explicati)

J

Cum credeti ca se produce hidrocefalia interna

K

Cum vi se pare mai logic sa administrati un antibiotic: in spatiul intrarahidian lombar sau intra-ventricular

Decideti

L

Cand internati o suspiciune de meningita

Daca distanta pana la spital se parcurge in 4 ore ce decizii luati

a.       Faceti punctie lombara?

b.      Ce medicatie administrati

c.       Ce antibiotic ati alege (doza, ritm)

Exersati

M

Alcatuiti o lista cu intrebari pentru un bolnav cu meningita

Daca lucrati in grup mimati un bolnav si medicul consultant. Cautati semnele meningiene.

N

Ce diagnostice stabiliti in urmatoarele situatii

Bolnav cu sindrom meningian LCR cu 5500 leucocite, 99% PMN, glicorahie 45mg%

2. Cum etichetati un bolnav cu sindrom meningian    subiectiv si obiectiv cu LCR clar, albumina 25mg%, leucocite 5/ml

O

Alcatuiti un necesar pentru punctia subarahnoidiana

Alegeti locul de efectuare

Cum interpretati un lichid hemoragic

Comunicati

P

Explicati mamei unui copil cu meningita ce se intampla cu copilul ei (mimati in ideea ca puteti fi asistat); convngeti-o de necesitatea masurilor de profilaxie

Intrebari cu raspuns multiplu

Care terminologie este corecta cu referire la sindromul meningian

a.       Meningita activa

b.      Meningita subacuta

c.       Meningita decapitata

d.      Mningita cronica

e.       Meningita purulenta   

Care etiologii sunt corect asociate cu varsta

a.       Adult de 40 de ani: pneumococ

b.      Adult de 25 de ani: stafilococ

c.       Copil de 9 ani Haemophilus recurentiae

d.      Batran de 68 de ani: meningococ

e.       Nou nascut de 1 luna: coli   

Care meningite sunt cronice

a.       Cu virus gripal

b.      Cu virus urlian

c.       Cu M. tuberculosis

d.      Cu leptospire

e.       Cu meningococ

Care criterii sunt asociate unei meningite pneumococice

a.       LCR tulbure

b.      LCR clar

c.       200 leucocite/ml in LCR

d.      Proteinorahie >300mg%

e.       Frotiu cu coci gram negativi intracelulari

Care afiramatii sunt adevarate cu referire la tratamentul cu antibiotic in meningite

a.       Trebuie introdus in primele ore de la debut

b.      Se introduce dupa confirmarea etiologica

c.       Se da in doze mari pentru ca penetrabilitatea intrarahidiana este mica pentru beta-lactamine

d.      Se poate asocia cu dexametazona

e.       Este contraindicata asocierea cu dexametazona

Care antibiotice se pot administra in meningitele bacteriene

a.       Penicilina

b.      Ceftriaxona

c.       Acid nalidixic

d.      Nitrofurantoin

e.       Cefotaxim   

Pe unde patrund germenii subarahnoidian

a.       Gaura occipitala

b.      Maduva spinarii

c.       Lamina cribriforma

d.      Prin traumatisme craniene

e.       Sinusurile nazale

Care semene sunt asociate unei meningite

a.       Trismus

b.      Redoare cefii

c.       Fotofobie

d.      Paralizii flasce

e.       ROT abolite

Ce semne sunt specifice meningitei

a.       Troussau

b.      Mickulitz

c.       Babinscki

d.      Brudzinski

e.       Kernig   

In confirmarea etiologica a unei meningite sunt utile

a.       Numarul de leucocite din LCR

b.      Frotiul din LCR

c.       Culturile din LCR

d.      Hemoleucograma

e.       Radiografia pulmonara

Comentarii

A.

In esenta LCR se formeaza in interiorul encefalului (la nivelul ventriculilor prin vilozitatile arahnoidiene). De aici prin orificiile Luschka Magendie ajunge in exteriorul SN in spatiul subarahnoidian (de unde este rezorbit prin corpusulii Paccioni). Spatiul subarahnoidian se largeste formand doua cisterne (lombar si occipital) care constituie locurile de abord in punctia subarahnoidiene.

B

Obstructia orificiilor Luschka - Magendie duce la acumularea LCR in interiorul SNC.

Tulburari ale sistemului de rezorbtie sau excesul de LCR duce la acumularea de LCR si in exteriorul SNC

C

Complementul are rol esential in fagocitoza. El se activeaza pe doua cai: cea clasica si cea alternativa. Germenii incapsulati evita calea clasica. Bolile in care este afectata calea alternativa (congenital, splenectomia, anemia "in secera") predispun la meningitele cu germenii incapsulati:

D

Bariera este alcatuita din membrana arahnoidiana, epiteliul plexurilor coroide si endoteliul vaselor cerebrale. Este o structura care nu permite in mod normal trecerea moleculelor mari.

H

Spatiul subarahnoidian este lipsit de mijloace de aparare (inclusiv complement)

I

-Patrunderea leucocitelor cu declnsarea unui sindrom inflamator intra-rahidian.

-Acest sindrom devine auro-agresor prin compromiterea barierei hemato-cerebrale, si obstructia circulatiei LCR

-Administrarea ant-inflamatoarelor previne efctele sindromului inflamator dar in acelasi    timp reduce accesul unor antibiotice (in special beta lactamine)

-Distrugerea paretelui celular pneumococic elibereaza produsi care stimuleaza procesul inflamator. Deci administrarea de cortizon anterioara antibioticului ar preveni acest fenomen (cu rezerva ca s-ar diminua cuantumul de antibiotic din LCR). Administrarea de cortizon dupa antibiotic nu poate preveni inflamatia.

J

Obstructia orificiilor Luschka-Magendie prin inflamatie

K

Circulatia LCR este dispre ventriculi spre spatiul subarahnoidian (deci intraventricular)

L

Imediat!

a.       Dupa controlul fundului de ochi (edemul papilar contraindica PL deoarece decompresiune brusca a edemului cerebral induce hernii ale encefalului)

b.      Simptomatice

c.       -Antibioticul este o mare urgenta (se administreaza cu maxima eficienta in primele 3 ore)

-Penicilina in doze mari la 2-4 ore interval pentru a asigura o concentratie in LCR permanenta de 10-20 ori CMI sau o cefalosporina de generatia a treia (care?)

N

Meningita purulenta

Meningism

RASPUNSURI INTREBARI

1.R=c,d,e

2.R=a,c,d,e

3.R=c

4.R=a,d

5.R=a,c,d

6.R=a,b,e

7.R=c

8.R=b,c

9.R=d,e

10.R=b,c