Home - Rasfoiesc.com
Educatie Sanatate Inginerie Business Familie Hobby Legal
Ca sa traiesti o viata sanatoasa. vindecarea bolilor animalelor, protectia si ingrijirea, cresterea animalelor, bolile animalelor


Alimentatie Asistenta sociala Frumusete Medicina Medicina veterinara Retete

Medicina


Index » sanatate » Medicina
ğ LUCRARE DE LICENTA MEDICINA DENTARA - IMPLANTOLOGIE-GNATOLOGIE-ESTETICA DENTO SOMATO FACIALA - "REABILITAREA OCLUZIEI IN IMPLANTOLOGIA ORALA"


LUCRARE DE LICENTA MEDICINA DENTARA - IMPLANTOLOGIE-GNATOLOGIE-ESTETICA DENTO SOMATO FACIALA - "REABILITAREA OCLUZIEI IN IMPLANTOLOGIA ORALA"




UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE

,,GR. T. POPA "- IASI

FACULTATEA DE MEDICINA DENTARA

DISCIPLINA IMPLANTOLOGIE-GNATOLOGIE-




ESTETICA DENTO SOMATO FACIALA

LUCRARE DE LICENTA

"REABILITAREA OCLUZIEI IN IMPLANTOLOGIA ORALA"

I. Partea generala

1.   Introducere. Istoricul implantologiei orale. Motivatia alegerii temei.

2.   Punct de vedere asupra fortelor dezvoltate la nivelul sistemului stomatognat.

3.   Principii in protezarea pe implantul dentar.

II. Partea personala

1.   Evaluarea clinica a relatiei de ocluzie a pacientilor purtatori de proteze pe implant.

2.   Evaluarea paraclinica a ocluziei la pacientii cu reabilitari orale complexe prin tratamente implanto-protetice.

3.   Concluzii

4.   Bibliografie

I. Partea generala


INTRODUCERE. ISTORICUL IMPLANTOLOGIEI ORALE. MOTIVATIA ALEGERII TEMEI

Suprastructura protetica pe implante trebuie sa respecte riguros un set de 10 legi, astfel incat pacientul implantat sa beneficieze de o reabilitare moderna si un prognostic favorabil al tratamentului. Aceste legi care poarta denumirea generica de "decalogul implantologiei dentare" sunt:

  1. Necesitatea unui numar suficient de implante in raport cu amplitudinea edentatiei. Se va avea in vedere respectarea legii polinomului si a consideratiilor legate de vectorul de instabilitate.

  2. Suprafata de interfata implante orale-suprafata osoasa sa fie bine dimensionata - implantele trebuie sa aiba o inaltime si un diametru corespunzator pentru ca suprafata lor sa substituie interfata dintre osul alveolar si radacina dintelui natural reprezentata de suprafata desmodontala.

  3. Implantele orale trebuie sa fie uniform distribuite pe arcada edentata in scopul asigurarii unui suport optim al suprastructurii protetice.

  4. Inaintea protezarii pe implante se va avea in vedere ca implantele sa aiba semnele si conditiile unei cat mai perfecte integrari biologice.

5. Transferul datelor clinice in laborator cu ajutorul arcului facial.

  6. Modelajul suprastructurii protetice va fi realizat cat mai profilactic si respectand echilibrul planurilor inclinate ale sistemului stomatognat. 

  7. Executia tehnologica corecta a aparatului gnatoprotetic supraimplantar.

  8. Adaptarea atenta a aparatului gnatoprotetic.

  9. Fixarea definitiva a puntii implanto-purtate.

  10. Dispensarizarea atenta si sustinuta.

  Reiese din aceasta enumerare a principiilor gnato-implanto-protetice ca echilibrul biologic si cel biomecanic reprezinta esenta asigurarii unei functionalitati optime a ansamblului implante-aparate gnato-protetice.

  De aceea ne-am propus sa aprofundam problematica preluarii si transmiterii fortelor ocluzale pe structurile implantare, mai ales cand legile biomecanice strabat ca un fir rosu 8 din cele 10 cerinte.

Implantologia dentara  este un concept nou  pentru medici si  pacienti prin care pierderea  dintilor nu inseamna,  obigatoriu, o proteza  dentara pastrata temporar  intr-un pahar cu apa. Dupa descrierea procesului de  osteointegrare  de catre BRANEMARK in anul  1950, implantul de  titaniu a inceput sa  fie larg utilizat  in stomatologie  si alte domenii  medicale. Personal, autorul considera contribuitia implantologiei esentiala pentru imbunatatirea calitatii vietii, iar experienta sa se refera numai la sistemul de implante  Branemark. Succesele  terapeutice din ultimele  decenii au confirmat  aceasta descoperire inimaginabila  pana de curand,  noile cercetari (experimentale, clinice, paraclinice-radiologice, CT, informatica)  fiind preocupate de  descoperirea unor noi  domenii de utilizare: implante  extraalveolare,  implantele zigomatice (ca alternativa a grefarii osoase). Pentru   multi pacienti care  si-au pierdut dintii  prin boli dento-parodontale, infectii, traumatisme,  tumori, tratamente stomatologice iatrogene, implantele  dentare reprezinta singura posibilitate  de ancorare a  unor lucrari protetice  fixe. Utilizand implantele dentare conventionale  puntile  dentare pot fi  abandonate, nefiind necesare  sacrificiul vitalitatii sau  tratamentul dintilor stalpi.  Restaurarile protetice pe implante au demonstrat calitatile lor superioare,  functionale si psihologice  de care pot  beneficia purtatorii lor:  dezvoltarea sentimentului libertatii,  posibilitatea de a  se alimenta cu cele  dorite, vorbirea fara  defecte de fonatie,  zambetul fara nici  o restrictie,   o stare de  sanatate personala mult  ameliorata, atractie fizica, incredere  si securitate, recompensare  emotionala.

De asemenea, cu  ajutorul implantelor dentare  pacienti cu anodontie congenitala,  pacientii de varsta  inaintata cu   atrofii avansate ale  crestelor alveolare, pacientii  cu parodontopatii avansate  si cei cu osteoporoza  si-au gasit rezolvarea  problemelor lor stomatologice. Implantologia dentara  este un moment  de cumpana in  studiul si practicarea stomatologiei. Prin  acest nou concept  este nevoie  de o "reciclare' a  disciplinelor  stomatologice:  anatomia, chirurgia orala, gnatologia, protetica dentara, tehnologia materialelor,  parodontologia. Largirea  formelor de comunicare  existente acum intre  medici si altele noi  (internet) vor contribui la  noi succese in  domeniu pentru beneficiul pacientilor  tratati.

Indicatiile implantelor  dentare in ultimele  decenii au fost  largite datorita noilor  tehnici de conservare  si reconstructie a  crestei alveolare.  Regenerarea osoasa dirijata  si o  serie de tehnici si  metode de grefare osoasa  cu noi produse  in domeniu au  fost documentate asigurand o  rata de succes  ridicata in mana  unor practicieni experimentati. Studii retrospective  de-a lungul anilor au demonstrat siguranta si  eficienta tratamentelor protetice  dentare pe implantele dentare  in diferite situatii  clinice.

  Scurt istoric al implantologiei dentare

Implanturile endoosoase se folosesc inca din timpul civilizatiei Maya, de mai bine de 1350 de ani. In 1931 arheologii au descoperit un fragment de mandibula datand din anul 600 ce apartine unei femei in virsta de 20 de ani si contine trei piese de forma unor dinti ce substituie trei incisivi inferiori. Timp de 40 de ani arheologii au crezut ca aceste piese au fost inserate sub nas dupa moartea tinerei, asa cum egiptenii obisnuiau sa faca. In 1970 Profesor Amadeo Bobbio a studiat specimenul de mandibula efectuand o serie de radiografii care au demonstrat compactarea osoasa din jurul 'implanturilor', fapt ce demonstreaza ca implanturile au fost realizate in timpul vietii.

Oamenii au stiut dintotdeauna de importanta unei bune dentitii. Dintii au fost folositi ca arma de atac si de aparare. Efectele  pierderii dintilor asupra  sanatatii generale se  resimteau si atunci .

Dintii erau  modelati taiati, acoperiti pentru  a arata prosperitate si  putere. Istoria  implantologiei poate  fi insiruita de-a  lungul mai multor  epoci pe baza unor  descoperiri de ordin  cultural si istoric. Din Honduras, de exemplu a  fost raportat un  implant obsidian care probabil  data din anul 800 bc. Referinte la primii  pasi in implantologie  putem gasi in mitologia  indienilor Quiche, un popor  maias. Cand zeii isi  pierdeau dintii  erau inlocuiti cu  bucati de porumb sau bucati de os. In jurul anului 1100 un spaniol, Alabucasim, recomanda  transplantul dentar.

Implantele endoosoase probabil au inceput in EGIPT , unde  cei bogati isi inlocuiau  dintii pierduti cu  cei extrasi de  la sclavi sau  de la oameni saraci  care isi vindeau  dintii. Cand nu  se gaseau dinti  umani se foloseau chiar  dinti de tap , de maimuta , de caine etc. La inceputul secolului  al 16-lea omul a  inceput sa reimplanteze  dintii avulsionati accidental din  alveola. Spre sfarsitul secolului  19, Bugnot a incercat  sa foloseasca mugurii  dentari. Cam in acelasi  timp, Younger a transplantat  dinti in  alveole create artificial.
Primele implanturi  confectionate din materiale  non autogene dateaza din  1809 cand Maggiolo  a inserat un  mic tub de  aur intr-o alveola dentara.
Incercarile  de a folosi  portelan, platina, aur, argint s-au dovedit ineficiente.  Pentru a imbunatati  stabilitatea implantului in  os suprafata implantului a  fost modificata avand  diferite forme si  fiind acoperita  in moduri diferite.

Deoarece ceramica  este bine tolerata  de organism,  Mutschelknauss  a experimentat aplicabilitatea  ei in  implantologie in 1965. Totusi, pericolul de a  se fractura a  facut ca ceramica  sa nu ramana materialul  de electie in  implantologie,  dar a inspirat  cercetatorii in tratarea implantelor metalice cu ceramica.

Era implantelor  tip lama este  indeaprope asociata cu  numele de Linkow, care  a introdus acest  implant in 1968. A  fost incontinuu schimbat ca  forma , structura si  suprafata . Ca si  material aliajul de  crom-cobalt a cedat  locul titanului care  este mult mai biocompatibil.  Esecul implantelor  lama ducea totdeauna  la o pierdere  osoasa masiva, motiv pentru care nu  a mai fost  folosit de majoritatea  practicienilor. Din pacate ,unii practicieni inca mai folosesc acest tip de implant.

In 1940  Formiggini introduce implantul surub. Chercheve  introduce in 1962 un  alt tip de  implant surub care  devine foarte popular.  O problema serioasa a  acestui implant a  fost faptul ca  nu putea rezista nici  unei forte laterale. In 1967 Hodosh  a folosit o rasina  acrilica de forma unui  dinte si a  testat aceste implante  pe maimute. Cum rasina acrilica  era usor de  modelat si rezistenta  la coroziune a  fost aleasa material de electie. Aceste implante  aveau o structura  radiculara de tip poros  ce se  spunea pe atunci , va permite osteogeneza. S-a dovedit ulterior ca  nu a fost  sa fie asa.

Un interes deosebit  in conceptul de  integrare a implanturilor dentare l-a  avut Dr.Charles  Weiss care a  dezvoltat un sistem  de implant lama  cu protezare imediata.  Proteza era cimentata  intr-un interval de  maxim 24 de ore  si datorita acestei  incarcari imediate se forma  un strat de tesut  fibros intre suprafata  implantului   si os ce  se spunea ca fuctioneaza ca ligamentul  periodontal. Studii microscopice  au aratat ca aceasta  capsula fibroasa nu  se atasa in  mod direct de  nici una dintre suprafete  si nu  facea fata fortelor  de la nivelul  implantului.

In 1975  Hodosh a introdus  un tip de  implant facut 99.99 %  din carbon cu un  suport din otel  inoxidabil. Desi se  spune ca ar  fi avut succes  de 70 % pe babuini, studiile  clinice pe oameni  nu au fost satisfacatoare. Ca toate  marile descoperiri ale  lumii si cea  a titanului ca  biomaterial s-a  realizat accidental. Un chirurg  ortoped, Dr. BRANEMARK,  a inserat un dispozitiv din  titan in tibia  unui iepure in  scopul de a  studia microcirculatia intr-un  anumit tip de  refacere osoasa. Dupa incheierea  studiului, cand  a incerat sa  indeparteze dispozitivul a observat  ca este fixat  bine si corespunzator  in os cu o ancorare osoasa puternica.

De aici  inainte a rezultat  dezvoltarea continua in  implantologia dentara. Implante  din titan au  fost inserate in  oasele maxilare canine au  fost cimentate proteze  fixe si s-au  facut evaluari la  diferite perioade  de timp. Pe baza  acestor rezultate s-a  fondat in 1952 FUNDATIA PENTRU  OSTEOINTEGRARE  SI SISTEM DE IMPLANT BRANEMARK. Cercetarile  au continuat, iar uzul clinic a  inceput in 1965. Dezvoltarea continua din  ultimile decade ale  secolului trecut si  din prezent fac ca  implantele actuale sa  se apropie cel  mai mult de calitatile  unei radacini dentare  naturale.






PUNCT DE VEDERE ASUPRA FORTELOR DEZVOLTATE LA NIVELUL SISTEMULUI STOMATOGNAT

   

Efectul contractiilor muschilor manducatori se exercita la nivelul suprafetelor ocluzale ale arcadelor, ale caror pozitii reciproce se stabilesc in functie de starea de repaus sau functionalitate a sistemului stomatognat. Fetele ocluzale ale dintilor reprezinta suprafete de receptie a fortei de ocluzie. Forta de ocluzie generata de muschii manducatori elevatori depinde, ca intensitate, de nivelul contractiei musculare, in timp ce directia fortei se datoreaza, in principal, punctelor de contact si inclinarii planurilor cuspidiene, iar efectul sau biologic este strans legat de capacitatea de rezistenta si adaptare a tesuturilor de sustinere parodontale.

Prin notiunea de forta se defineste cauza capabila sa schimbe starea de repaus sau de miscare a unui corp. Forta este determinata prin directie, sens, punct de aplicare. Grafic, forta se reprezinta printr-un segment de dreapta denumit si vectorul fortei. Directia acestui vector este determinata de dreapta din care el face parte; sensul sau este indicat de sageata; marimea vectorului si valoarea lui scalara sunt determinate prin reprezentarea la scara: O este punctul de aplicare a fortei.

Daca consideram doua sau mai multe forte in acelasi plan, ele pot fi: pe aceeasi directie, paralele sau concurente. Fortele situate in acelasi plan se pot compune si descompune, indiferent de modul cum sunt situate intre ele. Din compunerea mai multor forte se obtine rezultanta, care la randul ei poate fi descompusa in fortele care au compus-o.

Fortele de acelasi sens si directie se compun dand o rezultanta de aceeasi directie si sens, avand marimea egala cu suma celor doua forte care au compus-o.

Fortele de aceeasi directie, dar de sens contrar, dau o rezultanta egala cu diferenta lor, avand sensul fortei mai mari.

 

In cazul a doua forte concurente, rezultanta se poate obtine cu ajutorul paralelogramului construit de cele doua forte, avand marimea si directia diagonalei paralelogramului trasa. 

Forta ocluzala in impactul sau cu suprafata de ocluzie se descompune in rezultante paraaxiale, care tind sa deplaseze si sa basculeze dintele.

Descompunerea fortelor de impact pe planurile cuspidiene depinde de intensitatea fortei, punctul de aplicare, directia de miscare mandibulara, coeficientul de frecare intre fetele ocluzale in contact, inclinarea fatetelor cuspidiene, directia de aplicare a fortei in raport cu planul inclinat. Descompunerea fortei principale in forte aberante ce tind sa disloce dintele intr-un sens sau altul, depinde in primul rand de punctul de aplicare a fortei. In cazul in care forta se aplica in centrul fetei ocluzale, in axul dintelui, rezultanta se identifica cu directia axului dintelui, iar fortele rezultate din descompunerea fortei principale vor fi foarte aproape de zero. In cazul in care punctul de aplicare al fortelor ocluzale este excentric, chiar daca directia fortei este paralela cu directia axului dintelui, rezultanta, ca si fortele secundare derivate din descompunerea fortei principale, vor tinde sa rastoarne fata ocluzala si prin urmare dintele. Valoarea momentului de rasturnare este cu atat mai mare cu cat creste intensitatea fortei principale si rata coroana-radacina (privita ca raport intre dimensiunea verticala a coroanei si lungimea radacinii, ca raport intre diametrul mezio-distal al fetei ocluzale si diametrul mezio-distal al poligonului de sustinere parodontala, ca si raportul intre diametrul vestibulo-oral al fetei ocluzale si diametrul vestibulo-oral al poligonului).

Fortele se clasifica dupa o serie de criterii, astfel:

  • Dupa caracterul lor pasiv sau activ (forte de actiune si reactiune)

Forta care imprima o miscare unui corp este forta activa, iar forta care se opune acestei miscari este forta de rezistenta (pasiva). Atunci cand forta activa este egala cu forta de rezistenta, corpul este in stare de echilibru.

In mecanismul masticatiei, mandibula este supusa la o suma de forte active care tind sa o mobilizeze, in contradictie cu fortele pasive de rezistenta.

Fortele active sunt generate de musculatura activa, care imprima mandibulei miscare, iar fortele pasive sunt date de greutatea mandibulei, tonusul musculaturii antagoniste, etc.

Ridicarea mandibulei si inchiderea gurii se produce prin actiunea intregului grup de muschi ridicatori care se contracta sinergic. Sub influenta muschilor ridicatori, mandibula este ridicata si presata catre maxilar cu o putere egala cu forta declansata de acesti muschi. Dar atat directia de deplasare a mandibulei, cat si forta care o aplica asupra maxilarului sunt determinate de rezultanta actiunii grupului de muschi ridicatori. Astfel, muschii temporali, prin contractia lor bilaterala, determina miscare in sens postero-superior pe o directie care se intretaie cu planul de la Frankfurt, sub un unghi de 60s, deschis posterior, pterigoidienii interni in sens antero-posterior pe o directie ce intretaie planul de la Frankfurt sub un unghi de 110s deschis anterior, iar maseterii au acelasi sens pe o directie ce intretaie planul respectiv sub un unghi de 97s cu aceeasi deschidere anterioara.

Marimea acestor forte poate fi calculata cu ajutorul legii lui Weber, dupa care forta declansata de un muschi este proportionala cu suprafata sa de sectiune transversala. La om, un muschi cu suprafata de 1cm2 poate declansa o forta pana la 10kgf. Aplicand legea lui Weber in cazul ridicatorilor mandibulei, s-a stabilit ca acestia pot declansa urmatoarele forte in sensul aratat mai sus: temporalii 80kgf; pterigoidienii interni 40kgf, iar maseterii 75kgf. Aplicand legea paralelogramului pentru F1 si F2 se obtine F1 care compusa cu F3 duce la R2, rezultanta contractiei tuturor ridicatorilor ce se manifesta pe o directie normala pe planul de la Frankfurt si care face un unghi de 75s cu planul ocluzal al lui Barclay, manifestandu-se catre superior cu o marime de aproximativ 180kgf. Dar complexitatea articulatiei temporo-mandibulare, contractia a numai o parte din fasciculele musculare, duc la o varietate aproape infinita a miscarilor mandibulare ca sens, directie intensitate a fortei, in dependenta de cerintele functionale ale deplasarilor mandibulare.

Astfel, forta declansata in medie de musculatura ridicatoare este de 10-20kgf la nivelul incisivilor si de 30-50kgf la nivelul lateralilor. In timpul masticatiei, aceste forte se exercita la nivelul arcadelor dentare si mai ales al suprafetelor ocluzale, avand intensitatea maxima in faza juxta-ocluzala a masticatiei (Dubecq). Desi fortele manifestate la nivelul fetelor ocluzale cresc dinspre anterior spre posterior, presiunile exercitate la nivelul dintilor descresc dinspre anterior spre posterior. Din relatia P=F/S se observa raportul invers proportional dintre presiune si suprafata. Asa se explica faptul ca la nivelul frontalilor presiunea este foarte ridicata, scade la premolari, atinge minimum la molarii de la 6 ani, care au suprafata ocluzala cea mai mare si creste usor la molarii de 12 ani si cei de minte, care au suprafata ceva mai mica decat acestia din urma. Suprafata lateralilor este cu atat mai mare, si deci presiunile suportate sunt cu atat mai mici, cu cat dintii sunt mai cuspidati. (In acest caz pentru a afla suprafata lor reala se inmulteste suprafata fetelor cuspidiene cu cosinusul inclinarii lor, in medie pentru premolari 1,26, iar pentru molari 1,17). Sub actiunea fortelor active si pasive dintii se pot mobiliza. De aici necesitatea asigurarii unui echilibru static si dinamic al acestora prin combaterea fortelor care tind sa-i mobilizeze.

Fortele de reactiune trebuie sa fie egale si de sens contrar fortei ce tinde sa schimbe starea de repaus sau de miscare a unui corp pentru ca sistemul dinte-alveola sa fie in echilibru. Fortele de reactiune depind de caracteristicile mecano-fizice ale celor doua componente ale complexului dinte-os alveolar, sistem in cadrul caruia parodontiul cu interrelatiile sale biologice joaca rolul fundamental.

  • Dupa intensitate (liminare, supraliminare, subliminare)

Fortele de intensitate medie intretin troficitatea tesuturilor suportului biologic prin stabilirea unui echilibru intre solicitarea mecanico-fizica si relatia biologica de adaptare si remaniere a tesuturilor, care are drept efect aparitia in cadrul suportului osos a unor trabeculatii corespunzatoare dispersiei liniilor de forta induse la nivelul osului. Fortele de intensitate medie au fost numite si forte liminare, spre deosebire de cele subliminare, a caror intensitate nu asigura intretinerea troficitatii normale si cele supraliminare care depasesc capacitatea de adaptare a organismului.

In privinta mecanismului intim de reactie biologica la presiunile exercitate de fortele ocluzale asupra suportului osos, exista mai multe conceptii, care se confrunta: a) teoria hemodinamica; b) teoria electrica; c) teoria metabolica.

a) Frey, Leriche si altii au relevat unele corelatii ce exista intre dezechilibrele circulatorii locale si metabolismul osos. In conceptia acestor autori absenta presiunilor asupra tesutului osos prin presiuni subliminare favorizeaza depunerea ionilor de calciu prin incetinirea circulatiei locale datorate ischemiei. Dupa acesti autori, presiunile supraliminare provoaca hiperionia care antreneaza depozitele calcare, ducand, in final, la resorbtia osoasa. Teoria hemodinamica, mecanicista in esenta ei, este insuficienta pentru a explica complexitatea tulburarilor metabolice ce se petrec la nivelul suportului osos al pacientului cu proteza scheletizata.

b) Teoria electrica, de data mai recenta, considera ca la baza proceselor de apozitie si resorbtie osoasa se afla comportamentul dielectric al osului. In urma unor inregistrari de precizie s-a demonstrat schimbarea sarcinilor electrice in functie de exercitarea sau nu a unei presiuni asupra osului alveolar. Sustinatorii acestei teorii reduc complexitatea proceselor metabolice osoase la fixarea sau echilibrarea ionului de calciu, in functie de aceste varietatii ale potentialului electric.

c) Teoria metabolica este in fapt o teorie complexa, sprijinindu-si argumentarea pe procesele metabolice, biochimice si enzimatice osoase cu sediu la nivelul osteoblastelor si osteoclastelor. In cadrul acestui rationament sunt reluate teoriile hemodinamice si electrice. Conform legii lui Wolf, zonele osoase supuse presiunii duc la o exacerbare a activitatii de resorbtie, in timp ce tractiunea produce apozitie osoasa. Schultz, Arndt, Delbek au demonstrat ca o forta de intensitate medie intretine procesele metabolice, cu conditia respectarii legii lui Jores si anume aplicarea ei sa se faca cu intermitenta pentru a putea oferi tesutului osos posibilitatea de refacere. O forta de intensitate crescuta, dar in limitele normalului, stimuleaza procesele de apozitie osoasa, in timp ce o forta subliminara conduce la atrofia prin inactivitate. Fortele supraliminare receptionate de suportul osos au drept consecinta o crestere a potentialului osteoclastic.

  • Dupa directie

Fortele ce actioneaza asupra unei arcade dentare au fost clasificate in: forte verticale de presiune si forte orizontale, care pot fi tangentiale si radiare. Ele pot lua nastere in cadrul exercitarii functiilor sistemului stomatognat care presupun contact dentar, dar pot fi generate si in timpul fonatiei, mimicii, rasului, prin solicitarea arcadelor dentare de catre chinga musculara jugala sau de catre limba.

a) Fortele verticale. Sunt generate, de obicei, in masticatie si deglutitie, dar pot lua nastere in cadrul unor parafunctii. Multiple ca directie si sens, ele actioneaza asupra dintilor naturali si, prin ei, asupra osului, neutralizandu-se in parodontiu si in stalpii de rezistenta ai maxilarelor sau actioneaza asupra dintilor artificiali sustinuti de seile protetice si, prin acestea, asupra muco-periostului si osului subiacent. Intensitatea acestor forte depinde, in primul rand, de capacitatea muschilor ridicatori ai mandibulei, de natura alimentului si gradul de sensibilitate al parodontiului dintilor.

Sensibilitatea parodontiului si mucoasei prin releul reflexelor: parodonto-muscular, gingivo-muscular si, respectiv, gingivo-parodonto-muscular descrise de Rubinov, comanda intreruperea contractiei musculare in functie de duritatea alimentului si experienta acumulata de subiect, presiunile masticatorii neatingand niciodata intensitati dureroase. Dar cum, in cazul protezelor mobile, mucoperiostul comprimat intre sa si creasta osoasa este mai sensibil decat parodontiul specializat in dispersarea presiunilor, aceasta este una din explicatiile eficientei masticatorii reduse (1/3-1/5) in cazul protezelor cu sprijin pur mucosal.

b) Fortele orizontale. In aceasta categorie sunt cuprinse fortele orizontale propriu-zise, aparute prin miscarile de lateralitate ale mandibulei in timpul masticatiei, precum si fortele orizontale asa-zis parazitare ce rezulta din descompunerea fortelor de presiune masticatorie si din deplasarile protezelor.

In timpul miscarilor de triturare, mandibula executa miscari de lateralitate. In cursul acestor miscari, cuspizii arcadei mandibulare sunt cei care transmit forta cuspizilor maxilari la sfarsitul ciclului de masticatie. Cu cat cuspizii sunt mai abrazati, cu atat scade aceasta posibilitate. Fortele oblice aplicate pe panta cuspidiana au, in majoritatea cazurilor, o rezultanta orizontala nociva pentru parodontiu.

Din cele expuse mai sus rezulta in mod evident ca o arcada cu dinti puternic cuspidati va culege cu precadere din ciclul de masticatie fortele oblice si orizontale, care ii vor solicita in sens orizontal, tinzand spre deplasarea lor. Fortele orizontale se transmit parodontiului dintilor interesati, ducand, in cele din urma, la atrofia osoasa exagerata si mobilizarea dintilor prin solicitari nefiziologice.

Din aplicarea fortelor de masticatie asupra dintilor, rezulta miscari dentare de foarte mica amplitudine datorate rezilientei parodontale. In cursul acestor miscari o parte din forta primita de dinte se transmite vecinilor, astfel incat s-ar putea spune ca intreaga arcada participa la dispersarea fortei initiale. Datorita acestui fenomen iau nastere fortele tangentiale, care sunt neutralizate in cadrul arcadei dentare complete. Cand intr-o arcada dentara apare o bresa, fortele tangentiale actioneaza asupra dintilor limitrofi, ducand la inclinarea si deplasarea lor in directia spatiului edentat.

Este bine cunoscut ca arcada mandibulara care transmite forta este circumscrisa de arcada maxilara care primeste forta. De aici se deduce ca dintii mandibulari tind sa indeparteze pe cei maxilari in afara, fenomen vizibil in edentatiile maxilare terminale bilaterale extinse, unde frontalii maxilari se deplaseaza in evantai, marindu-si inclinarea. Se stie, de asemenea, ca in miscarile de inchidere a gurii, directia fortei exercitate de arcada mandibulara asupra arcadei maxilare la nivelul regiunii frontale este tangenta la arcul de cerc descris de mandibula (Edwin Snide). Ca atare, se va produce o impingere postero-anterioara a frontalilor superiori. Acest fenomen este consecinta fortelor orizontale care actioneaza asupra arcadei din interiorul semielipsei catre in afara, in sens radiar.

In cazul arcadelor mandibulare fenomenul comporta alte aspecte. In timpul miscarilor de masticatie fortele se transmit dinspre interiorul arcadei in afara, in sens opus inclinarii dintilor laterali. In cazul frontalilor, inclinarea lor catre in afara duce la caderea fortelor paraaxial si accentuarea inclinarii, cu atat mai mult cu cat la acest nivel corticala osoasa vestibulara este mai slab organizata decat cea orala. Supraocluzia frontala amelioreaza insa tendinta de vestibularizare a frontalilor mandibulari.

Dintre aceste forte radiare, unele actioneaza pe directie antero-posterioara, sagitala, asupra grupului frontal, fiind fara efect asupra dintilor laterali. Alte grupe de forte orizontale radiare actioneaza asupra grupului lateralilor pe directie transversala, fara efect asupra frontalilor. Mai exista un grup de forte radiare oblice ce actioneaza la nivelul caninilor.

Din cele expuse mai sus rezulta consecinte de o extrema importanta in imobilizarea dintilor: pentru imobilizarea grupului frontal se cuprind si premolarii in sina de imobilizare; pentru imobilizarea lateralilor se cuprind si frontalii sau se solidarizeaza grupurile laterale intre ele prin intermediul unei bare transversale (Legea lui Roy-Belliard).

Forta activa care actioneaza asupra suprafetelor ocluzale ale arcadei va trebui sa fie neutralizata de forta de rezistenta opusa de dinti, de parodontiu, iar uneori si de crestele alveolare.

Arcada dentara trebuie sa aiba, din punct de vedere functional, un echilibru dinamic optim asigurat in primul rand prin respectarea relatiei:

Fr>Fa (Fr = forta de rezistenta; Fa = forta activa)

Forta aplicata in punctul geometric al fiecarei suprafete ocluzale va fi proportionala cu coeficientul de masticatie (c), la care s-a aplicat coeficientul S (marimea suprafetei ocluzale) si rezistenta alimentului (D):

F=S´D´C=Cf´D.

In felul acesta se poate calcula pentru fiecare dinte forta pe care o primeste in centrul sau geometric. Totalitatea acestor forte care cad pe suprafata ocluzala a dintilor, va genera forta activa (Fa) care actioneaza asupra arcadei dentare. La randul ei, aceasta va reactiona prin forta de rezistenta (Fr). Cunoscand punctele de aplicare ale fortelor la nivelul arcadelor, precum si marimea presiunii, pe de alta parte, cunoscand punctele de aplicare a fortelor pe dintii respectivi si coeficientul acestor dinti, se poate calcula centrul de rezistenta R al arcadei si capacitatea sa de rezistenta la forta data.

Pentru ca sistemul sa fie in echilibru este necesar ca aceste doua centre P si R sa coincida sau sa fie foarte apropiate si, asa cum am aratat mai sus, Fr>Fa.


PRINCIPII IN PROTEZAREA PE IMPLANTUL DENTAR

In implantologie se mentine interesul pentru studiul fortelor dezvoltate la nivelul sistemului stomatognat, necesitatea calcularii si cercetarii influentelor presiunilor exercitate la nivelul suportului implantar fiind augmentata. Principiul biomecanic reprezinta baza de la care trebuie inceputa analiza tuturor parametrilor care influenteaza statica si dinamica aparatelor gnatoprotetice aplicate pe suport implantar pur sau mixt (dento-implantar).

Exista diferente majore in ceea ce priveste dintele si implantul dentar, diferente ce tin atat de biomecanica, dar mai ales de fiziologie (receptori, cai de transmitere a implusurilor, functionalitate propriu-zisa, etc.). In urma numeroaselor studii nu se stie inca cu certitudine daca implantele ar trebui sau nu sa imite mobilitatea dentara; exista astfel, implanturi create si utilizate pe scara larga in clinic, dar de asemenea exista studii "in vivo" care au avut ca si concluzie faptul ca implantele, datorita osteointegrarii nu ar avea nevoie de sisteme speciale de amortizare, substratul osos fiind capabil sa amortizeze fortele primite prin intermediul implantului.

Problematica este situatia in care se asociaza ca si stalpi protetici implante cu dinti naturali, in acest moment diferenta de rezilienta conducand la esec biomecanic si finalmente clinic.

In cazul in care un dinte natural se va inlocui cu un implant endoosos, obiectivul major va fi reprezentat de mentinerea unei arii de sprijin echivalenta cu cea radiculara preexistenta, sau chiar o optimizare a sprijinului cand situatia clinica o indica.

Dintele natural este inconjurat de desmodontiu, reprezentat de tesutul conjunctiv situat intre radacina dintelui si osul alveolar. Desmodontiul contine vase, nervi, celule si fibre elastice organizate in ligamente dento-alveolare care au rolul de a conferi dintelui natural o mobilitate fiziologica in conditii normale, de aproximativ 28mm in sens axial si de 73-108mm in sens lateral (Parfitt).

Presiunea ocluzala implicata in functiile sistemului stomatognat se distribuie in mod diferit asupra dintelui natural, functie de intensitatea la care actioneaza. Astfel fortele ocluzale liminare (fiziologice) au ca efect o crestere semnificativa a numarului si diametrului ligamentelor parodontale, in timp ce fortele supraliminare vor conduce la traumatisme dento-parodontale si ligamentare si chiar la mobilitate dentara patologica. Fortele ocluzale subliminare au ca rezultat o scadere in numar si diametru a ligamentelor desmodontale, dar si o modificare de orientare a acestora, devenind uneori paralele cu suprafata radacinii dintelui.

Rolul intruziei fiziologice a dintelui natural este de a permite o deplasare a centrului de rotatie a dintelui, numit Hipomochlion spre apexul radacinii si astfel are loc o scadere a efectului fortelor axiale ocluzale si concentrarea lor cat mai profund la nivel osos, astfel incat transmiterea fortelor prin intermediul liniilor de forta sa fie cat mai eficienta.

Ligamentele desmodontale favorizeaza amortizarea fortelor ocluzale functionale si parafunctionale conform ipotezelor mecanismului de amortizare:

·       ipoteza tensionala a ligamentelor desmodontale;

·       ipoteza vasculara - elementele vasculare desmodontale sunt comparate cu un sistem vasco-elastic;

·       ipoteza reologica - conform careia colagenul desmodontal reprezinta un sistem tixotropic cu comportament reologic,

  In cazul implantelor endoosoase supuse unor conditii asemanatoare de stress ocluzal, lipsa ligamentelor dento-alveolare are ca rezultat scaderea mobilitatii fiziologice la 5mm in sens axial si la 10-50mm in sens lateral. Astfel centrul de rotatie al implantului se va deplasa inspre creasta osoasa si va concentra stressul la nivelul acesteia (Parfitt si Sekine).

Dintele natural se intruzeaza in momentul exercitarii functiilor sistemului stomatognat, aceasta intruzie fiind reversibila la aproximativ 30 minute de la incetarea actiunii fortei ocluzale, acest fapt insa nu se petrece in cazul implantului: o forta excesiva aplicata pe un implant produce o intruzie ireversibila.

Parodontiul dintelui natural este presarat cu numerosi receptori care vor dirija in proportie de 90% dinamica mandibulara, respectiv intensitatea fortelor produse de muschi va fi reglata prin reflexul parodonto-muscular. Implantul osteointegrat excelent din punct de vedere biologic nu beneficiaza de receptori parodontali, acestia disparand prin extractie. Exista proprioceptori endoososi si mucozali care prin reflexul gingivo-osteo-muscular regleaza intensitatea fortelor, dar este clar demonstrata scaderea capacitatii de perceptie si discriminare a fortelor ocluzale supraliminare cu actiune asupra implantului, perceptia contactelor premature si a interferentelor ocluzale la valori superioare fata de cea a dintilor naturali.

In implantologie s-a dezvoltat in ultimii ani CONCEPTUL OSTEOPERCEPTIEI, acesta jucand un rol esential in biomecanica (statica si dinamica aparatelor gnatoprotetice fixate pe suport implantar). Perceptia pozitiei statice mandibulare, viteza de miscare mandibulara (reflexa sau controlata) si fortele generate in timpul contractiei muschilor manducatori definesc kinestezia orala si stimularea proprioceptiva - McCloskey, 1978).

In osteoperceptie sunt implicati o serie de mecano-receptori: articulari, musculari, cutanati, mucozali.

Un studiu realizat de Lundgreen & colab. privind dinamica ciclului masticator la pacientii cu aparat gnatoprotetic conjunct aplicat pe implante, Branemark a avut urmatoarele concluzii:

·       Ciclurile masticatorii seamana cu cele ale pacientilor dentati.

·       Fortele sunt de 2 ori mai importante ca la pacientul dentat (atat in masticatie cat si in deglutitie); contractie voluntara a ridicatorilor.

·       Fortele pe extensii sunt considerabil mai mari decat cele masurate la pacientii care sunt protezati la fel, dar cu sprijin dentar.

  Este evident ca "osteoperceptia" este diferita total de "parodontoperceptia", receptorii, caile de transmitere, centrii nervosi sunt diferite total, ceea ce va produce o receptare a fortelor ocluzale in maniere disticte pentru implant si dintele natural.

  Brunski & colab. au aratat ca neutralizarea fortelor exercitate suprafata unui implant depind de:

  1. Pozitia implantului pe arcada.
  2. Conceptia protezei (monobloc sau segmentata).
  3. Materialul din care este realizat aparatul gnatoprotetic.
  4. Calitatea interfetei os-implant.

In momentul in care un dinte natural este inlocuit cu un implant dentar este esential ca suprafata acestuia sa fie cat mai apropiata de suprafata de insertie parodontala a dintelui inlocuit, sau la nevoie chiar mai mare (Bratu).

Mentinerea unei suprafete de sprijin asemanatoare cu cea naturala este deosebit de importanta din punct de vedere biomecanic in directionarea cat mai corecta a fortelor de masticatie, astfel esecul implantar reducandu-se la minimum.

Exista o serie de mijloace de optimizare a suprafetei de sprijin implantar si anume:

  • alegerea unor implante cu lungime si diametru maxim posibil (functie si de capitalul osos al pacientului),
  • inserarea unui numar corespunzator de implante (1 pentru dintii monoradiculari si 2 pentru cei pluriradiculari)
  • cresterea rezistentei la stres a suportului osos prin aplicarea gradata a unor forte de intensitate progresiva asupra implantului,
  • prinderea in constructia protetica si a unor dinti naturali (ca stalpi), atunci cand situatia clinica o impune,
  • suprastructura protetica sa fie realizata cu un diametru vestibulo-oral redus, modelarea fetelor ocluzale in concordanta cu parametrii sistemului stomatognat (inclinari articulare, cuspidiene, concavitati), respectarea ocluziei naturale a pacientului.
  • asigurarea unui sistem stomatognat echilibrat cu o functionalitate optima (eliminarea oricarei forme clinice de disfunctie).

Un dinte natural cu boala parodontala stabilizata ce a condus la recesiune parodontala poate rezista uneori destul de bine la fortele ocluzale, mai ales in conditiile mentinerii unui echilibru la nivelul parodontiului. Oarecum similar ar putea fi interpretata insertia unui implant intr-un os format in ultimele 3 luni (postextractional de exemplu), in acest caz rezistenta la solicitare este mult mai redusa decat in cazul unui os cu traveele osoase deja formate si orientate.

Suprafata de contact dintre implant si os nu trebuie deci calculata doar pur matematic, ci trebuie tinut cont si de calitatea osului ce va deveni pat implantar; un os rarefiat va necesita o suprafata de contact mai generoasa. De aici rezulta ca alegerea dimensiunilor implantului trebuie sa tina cont si de cantitatea, dar si de calitatea ofertei osoase. In cazul unei insuficiente cantitative si/sau calitative osoase suprafata de contact implant-os trebuie sa fie cel putin egala cu suprafata parodontala a dintilor preexistenti.

Respectarea principiilor biomecanic, biologic, functional, homeostazic in realizarea unor aparate gnatoprotetice pe implante dentare poate conduce la obtinerea unei durabilitati in timp cel putin egale daca nu chiar mai mari decat in cazul dintilor naturali (Bratu, "Puntea pe implante).

Din punct de vedere strict biomecanic, statica si dinamica puntilor pe implante dentare trebuie sa respecte aceleasi legi ca si in cazul pilierilor dinti naturali, in plus fiind necesara asigurarea suprafetei de insertie suficiente.

Se poate afirma ca utilizarea implantelor dentare ca si pilieri poate prezenta chiar un avantaj mai ales in conditiile unei oferte osoase suficiente; si anume acela ca un implant poate fi ales, dar mai ales plasat in zona dorita de medic (se poate alege numarul, topografia, inaltimea, angulatia, retentia, rezistenta implantelor).

Topografia implantelor trebuie sa tina cont de forta transmisa prin intermediul aparatului gnatoprotetic. Astfel o forta plasata in axul implantului va reduce stresul tensional, in timp ce o forta orizontala propriu-zisa sau o rezultanta orizontala a unei forte oblice fata de axul implantar va produce o crestere a stresului compresiv si tensional, destabilizand aparatul gnatoprotetic si suprasolicitand implantul.

Stresul de la nivel implantar este direct proportional cu unghiul de impact a fortei asupra implantului.

S-a demonstrat ca la aceeasi intensitate a fortei un unghi de impact mare va duce la cresterea considerabila a stresurilor tensionale, torsionale si compresive la nivelul osului periimplantar. Rezulta deci ca implantul trebuie plasat si inserat astfel incat sa permita receptionarea fortelor pe cat posibil pe directia axului lor.

Se considera ca topografia ideala a unui implant este la jumatatea latimii osului restant in sens vestibulo-oral, exceptie facand situatiile in care o anumita zona osoasa mai densa poate fi expoatata mai mult, in sensul inserarii implantului spre zona cu os mai dens. Dar trebuie sa se tina cont si de rata de rezorbtie a osului edentat astfel incat viitoarea constructie protetica sa refaca corect relatiile fundamentale cranio-mandibulare.

Daca rezorbtia osului nu este mare plasarea implantului trebuie realizata in dreptul fosetei centrale a dintelui inlocuit, dar in cazul unei rezorbtii importante cu diminuarea latimii osului implantul trebuie inserat in zona de proiectie a fostului cuspid de sprijin al dintelui de inlocuit.

O situatie aparte o reprezinta zona anterioara maxilara care necesita refacerea curburii vestibulare, dar si a ghidajului anterior, ceea ce necesita in foarte multe cazuri implante cu bont angulat, ceea ce presupune cresterea stresului osos. Se recomanda in acest caz utilizarea unor implante cu diametru cervical crescut si cresterea numarului implantelor inserate la acest nivel, tinand cont de grosimea de minimum 2 mm necesara sa ramana intre implante. Daca pacientul are edentati si caninii, este esentiala inserarea de implante la nivelul osului restant al acestei zone, deoarece sunt ideale atat cantitatea si calitatea osului, dar trebuie tinut cont si de importanta acestei topografii pentru statica dar mai ales dinamica viitoarei constructii protetice.

Un alt parametru necesar a fi respectat este distanta intre implante. O distanta mai mica de 2mm va conduce la esec implantar datorita necrozei ce se poate instala, dar s-a calculat ca distanta maxima dintre centrele implantelor vecine trebuie sa fie de 6mm, altfel apar parghii traumatizante. Experienta clinica a aratat ca distanta optima dintre centrele implantelor este cuprinsa intre 22 si 27 mm.

Numarul implantelor trebuie ales functie de intinderea aparatului gnatoprotetic aplicat si de particularitatile campului protetic. Atunci cand se considera ca intensitatea fortelor posibile este mare iar durata actiunii acestora este crescuta se recurge la cresterea numarului de implante.

Presiunea pe implante poate fi diminuata si prin alegerea unor implante cu diametrul maxim posibil, ceea ce corespunde unei arii de contact maxime cu osul de suport, cu reducerea stresului compresiv si tensional. Cu cat diametrul cervical al implantelor este mai mare cu atat scade stresul functional la nivelul osului periimplantar. Daca osul de implantat este rezorbit, fapt ce impune utilizarea unor implante cu diametre mici cervicale se impune cresterea numarului implantelor inserate.

O problema deosebita o ridica retentia si rezistenta implantelor. Retentia reprezinta capacitatea unui aparat gnatoprotetic de a se opune indepartarii sale de-a lungul axei sale de insertie, iar rezistenta este forta care se opune mobilizarii dintilor sau implantelor sub actiunea fortelor ocluzale de diferite orientari. Retentia este influentata de intinderea suprafetelor de contact, pozitia suprafetelor de contact raportata la axul de insertie, coeficientul de rezistenta la abraziune a fetelor de contact, starea de suprafata a fetelor ce vin in contact, paralelismul suprafetelor verticale, inaltimea suprafetelor verticale si sistemul de fixare utilizat.

In cazul implantelor dentare utilizate ca stalpi protetici trebuie sa se aleaga judicios forma si inaltimea bontului implantar, aceta fiind prefabricat pe diferite forme si dimensiuni (inaltimi de 5, 7, 9mm). S-a demonstrat ca o diferenta de doar 2 mm a inaltimii bontului implantar duce la o crestere a retentiei cu 40%.

De asemenea rugozitatea suprafetelor bontului implantar si a interiorului coroanei ce va fi cimentata reprezinta un factor adjuvant in cresterea retentiei aparatului gnatoprotetic la implant. Exista chiar pentru cazurile in care se alege fixarea prin cimentare bonturi speciale care au pe suprafata lor santuri cu adancime de 1mm.

O problema aparte este ridicata de axul de insertie al aparatului gnatoprotetic aplicat pe implante dentare, care in majoritatea cazurilor nu concide cu directia fortelor functionale exercitate in timpul masticatiei.

Daca implantele sunt inserate paralel (situatie ideala) transmiterea fortelor se realizeaza in axul implantar, iar designul protetic este cel clasic.

In cazul unor implante inserate neparalel se procedeaza bonturile implantare trebuie adaptate cu freza de turbina pana cand se obtine paralelismul, sau se utilizeaza bonturi angulate. In situatii dificile, cand prin interventia medicului pe bontul prefabricat se indeparteaza prea mult material se poate confectiona un bont din aliaje nobile in general.

Protetica implantologica este dominata in prezent de principiul conform caruia se manifesta rezerve in legatura cu utilizarea ca stalpi pentru acelati aparat gnatoprotetic a dintilor naturali si a implantelor. Cercetari biomecanice au aratat ca un dinte cu parodontiu sanatos prezinta o mobilitate fiziologica de 40µ, iar un implant osteointegrat nu are nici o mobilitate. Diferentele de rezilienta astfel create intre cele doua tipuri de stalpi protetici duce la inadvertente biomecanice cu complicatii ulterioare atat la nivel dentar cat si implantar. Sunt insa autori care demonstreaza contrariul:

Un implant osteointegrat este considerat totdeauna imobil, nerezilient, dar nu trebuie neglijat faptul ca el este imersat in grosimea osului maxilar care poate fi asemuit ca si consistenta cu materialele compozite (alcatuit din substante organice si anorganice), avand un oarecare grad de elasticitate.

Astfel in cazul puntilor cu agregare mixta rata mobilitatii implantului este de 5µ si depinde si de diametrul, numarul si geometria implantara, dar si de timpul scurs de la ultima aplicare a fortei functionale. Bratu considera ca devitalizarea stalpilor dentari si utilizarea lor in numar crescut va duce la cresterea longevitatii sistemului aparat gnatoprotetic-implant. De asemenea se recomanda utilizarea ruptorilor de forta pentru a anula diferente de rezilienta atunci cand numarul implantelor depaseste semnificativ numarul dintilor naturali stalpi.

Pe de alta parte Van Steenberghe afirma ca pe termen scurt, conexiunile dintre implante si dintii naturali nu pun nici o problema de ordin parodontal sau periimplantar.

  In restaurarile protetice fixe pe implante orale este obligatorie respectarea unei legi biologice cunoscuta sub denumirea de "LEGEA POLINOMULUI "care are ca scop echilibrarea dinamica a unei constructii protetice conjuncte".

Ca si in terapia conjuncta conventionala, in protezarea pe implante nu este suficienta numai o repartizare a stalpilor implantari in planuri diferite in scopul obtinerii unui poligon de sprijin, ci se va avea in vedere raportul forta activa forta pasiva ( de rezistenta).

  In acest caz forta activa este reprezentata de suma coeficientilor elementelor odonto-parodontale absente care vor fi inlocuite prin corpul de punte, iar forta pasiva (de rezistenta) reprezinta suma stalpilor implantari inclusi in scopul sprijinului suprastructurii protetice.

  Relatia Fr ³ Fa  unde Fr- forta de rezistenta

  Fa- forta activa

  Cand aceasta relatie Fr ³ Fa nu este satisfacuta in conceperea aparatului gnatoprotetic conjunct se vor impune o serie de modificari:

-        realizarea unui corp de punte ingustat;

-        realizarea liniara a corpului de punte;

-        reducerea inaltimii si inclinarii pantelor cuspidiene;

  Vectorul de instabilitate, prin pozitia, sensul si orientarea sa va indica zona in care va fi necesara suplimentarea de stalpi implantari, pozitia vectorului ameliorandu-se semnificativ.

  Si in cazul puntilor pe implanturi trebuie respectata legea lui ANTE: "Suprafata de contact os - implant totala a implantelor utilizate ca si suport trebuie sa fie cel putin egala sau mai mare decat suprafata parodontala a dintilor absenti."

  Pentru o integrare biologica corespunzatoare a implantelor din titan s-a recurs la o structurare superficiala (texturare) a suprafetei acestora folosind doua tipuri de tehnici: speciale, substractive si aditive, o importanta deosebita avand-o acoperirea implantelor cu pulbere de titan prin pulverizare in plasma si acoperirea cu hidroxilapatita. Astfel s-a obtinut o crestere a suprafetei de contact dintre os is implant, favorizand integrarea osoasa a implantului.




  Acoperirea implantelor orale cu pulbere de titan prin pulverizare in plasma se realizeaza in scopul obtinerii unei suprafete de implantare rugoase, suprafata marita prin acest procedeu de circa 6-10 ori.

Avantajul major al acestui procedeu consta in aceea ca un implant cu suprafata marita stimuleaza regenerarea osoasa si adeziunea os-implant, favorizand atractia moleculara si declansarea mecanismelor de recunoastere celulara, mecanisme de asociere, de acceptare, reactii de rejet sau chiar de intoxicare celulara.

  Exista un adevarat test de acceptare a implantului in momentul imersiei biologice a acestuia, celulele luand contact cu suprafata implantului. Conform teoriei integrarii  biologice relative elaborata de catre Scoala Ieseana de Implantologie orala, mecanismul adaptarii de membrana nu se desfasoara identic la intreaga populatie celulara care intra in contact cu implantele din titan, astfel ca aproximativ 30% dintre osteoblaste si 10% dintre fibroblaste nu accepta suprafata de titan.

  Teoria integrarii biologice relative a aratat printre altele ca pe suprafata implantului, in etapa integrarii tisulare se depune o patura de proteoglicani, deasupra careia va apare lamina sublucida, lamina densa, lamina lucida si anumite populatii celulare care trimit hemidesmozomi pe suprafata astfel pregatita.

  In mod evident, mecanismele integrative au sanse de succes atunci cand se desfasoara pe o suprafata implantara crescuta.

    Suprafetele implantare din titan pot fi crescute si prin tehnici substractive:

  · sablare;

  ·gravaj acid;

  ·structurarea cu ajutorul laserului;

 

  Aceste tehnici au ca avantaje evitarea anumitor impuritati ce pot fi incorporate in momentul acoperirii si nu prezinta riscul de desprindere a stratului superficial acoperitor.

  Structurarea cu laser presupune utilizarea unui laser eximer care are un fascicul de raze cu orientare sub o anumita angulatie (spre varf, colet sau perpendicular pe implant), realizand microcavitati prin "forare"(microstructurare).

 

 

Inainte de incarcarea ocluzala implantul oral trebuie sa aiba semnele si conditiile unei integrari biologice cat mai perfecte, existand o serie de criterii de succes minim propuse de Albrektson: 

  ¨un implant individual este imobil atunci cand este testat clinic;

  ¨examinarea radiografica nu dezvaluie nici o transparenta in jurul implantului;

  ¨dupa primul an de la aplicarea implantului, resorbtia osoasa observata radiografic trebuie sa fie mai mica de 0,2 mm an;

  ¨performanta implantului individual este concretizata de absenta semnelor si simptomelor urmatoare: durere, infectii, neuropatii, parestezii sau perforarea canalului dentar inferior;

Imagine radiologica la 12 saptamani dupa plasarea implantului pe care se observa calitatea buna a osului fara zone radiotransparente ce ar indica resorbtie osoasa manifestata prin aparitia pungilor periimplantare.

Tesuturi moi periimplantare aparent sanatoase: gingie cu aspect si coloratie normala la 6 luni de la aplicarea suprastructurii pe implante

  Minim, implantul trebuie sa indeplineasca aceste criterii enuntate de Albrektson cu o rata de succes de 85% la sfarsitul unei perioade de observatie de 5 ani si a unei rate de succes de 80% la sfarsitul perioadei de 10 ani de la implantare.

  Semnul cel mai evident de esec al unui implant este mobilitatea. Acest lucru este bine ilustrat atunci cand se iau in consideratie criteriile radiografice. Pierderea osoasa progresiva sau continua este un semn ingrijorator al esecului iminent.

  Remodelarea osoasa are loc in primul an de functionare ca o consecinta a fortelor ocluzale si a stabilirii dimensiunilor normale a tesuturilor moi din jurul implantului. Nivelul osos ideal este apreciat in mod obisnuit prin raportare la un semn specific pe suprafata implantului (de ex. jonctiunea dintre implant is bont). Acest nivel poate sa difere in functie de sistemul de implant.

  In mod subsecvent, nivelul osos este mai mult sau mai putin stabil, iar variatiile minime de 0,2 mm pe an sunt imposibil de masurat prin radiografii conventionale.

  Exemplul celor mai mici rate de succes inregistrat este cel al implantelor scurte (7mm) folosite la maxilar pentru a sustine protezele, mai ales atunci cand nu sunt unite prin bare.

  Conform legii lui WOLF: "in lipsa unui sistem ligamentar functional, pe implant se creaza doar presiune, ce va avea ca efect resorbtia apicala fara afectarea osului marginal", teorie completata de STEENBERGH care considera ca: "acumularea stress-ului ocluzal rezultat ca urmare a actiunii mai multor factori duce la resorbtie osoasa marginala".

  Resorbtia osoasa din jurul implantelor depinde de numerosi factori:

  · marimea fortei ocluzale;

  · directia de aplicare

  · frecventa;

    · forma bontului;

  · flexibilitatea dispozitivului de conexiune implant- bont;

  · calitatea osului care integreaza implantul;

  · dimensiunile implantului;

    · calitatile de suprafata ale implantului;

  · geometria partii fixatoare;

Distributia schematica a fortelor: zonele cu coloratie rosie indica aria de stress ocluzal maxim la nivelul osului

Fortele dezvoltate la nivelul implantelor dentare tin in foarte mare masura si de modelajul corect al aparatului gnatoprotetic ce va fi aplicat pe implantele dentare.

  Tratamentul gnatoprotetic conjunct sau adjunct pe implante are in vedere in general mentinerea si / sau refacerea echilibrului sistemului stomatognat. Trebuie atent monitorizata homeostazia sistemica din punct de vedere a relatiilor fundamentale cranio-mandibulare statice si dinamice, astfel incat sa se poata asigura premizele unei stabilitati si functionalitati optime a sitemului stomatognat care a primit implante dentare si supraprotezare.

Cinematica mandibulara, vazuta ca si relatie cranio-mandibulara dinamica presupune exercitare de forte, preluarea si transmiterea acestora tinand si de morfologia ocluzala a suprastructurii pe implante, ce va fi creata de tehnicianul dentar. Este o adevarata piatra de incercare aceasta etapa, mai ales in conditiile in care pacientul nu mai beneficiaza de unitati odonto-parodontal restante cu o morfologie integra, cu parametri ai ocluziei statice si dinamice alterati.

Deoarece dupa cum a reiesit anterior designul ocluzal este deosebit de important in preluarea si transmiterea fortelor, respectiv presiunilor spre implant, avand la baza principiile geometriei s-au stabilit parametrii care influenteaza designul ocluzal, iar acestia au fost impartiti functie de influenta lor in cele trei planuri: transversal, sagital, vertical.

In plan transversal: distanta intercondilana, distanta de la implant la centrul de rotatie articular, diametrul transversal al arcadei, forma peretelui posterior al cavitatii glenoide

In plan sagital: inclinarea pantei articulare cu directa proportionalitate in sensul unei aproape perfecte egalitati intre inclinarea traiectoriei condiliene si inclinarea traiectoriei incisive. Unii autori considera ca diferentele sunt minime, de pana la 5-10˚ (McHorris). Alt parametru este reprezentat de planul de ocluzie posibil existent a carui inclinare trebuie corelata cu panta articulara. Overjet-ul, overbite-ul sunt alte surse de informatii privind la reabilitarea ocluzala.

In plan vertical: configuratia peretelui superior si intern al cavitatii glenoide.  

In majoritatea cazurilor pacientii care primesc implante sunt edentati extins sau chiar total, dar cum este important de avut unele repere cat mai exacte in reconstructia ocluzala, trebuie sa speculam fiecare detaliu remanent. Dintre parametrii enumerati mai sus este necesar sa putem aprecia macar cate unul in fiecare plan si succesul va fi garantat.

  In ceea ce priveste ocluzia dinamica este necesar ca sa se refaca ghidajul anterior si cel lateral in conformitate cu parametrii componentelor sistemului stomatognat, urmarind ocluzia naturala a pacientului (coincidenta sau nu a ocluziei centrice cu intercuspidarea maxima, functia grup sau canina, contactele dento-dentare si interarcadice avute inainte de edentatie).

La fel de importanta este si profilaxia parodontala. Aceasta debuteaza cu etalarea neosulcusului inainte de amprentarea care trebuie sa fie netraumatizanta (Burlui -1990 ).

  Se are in vedere raportul intre marginile coronare care se agrega pe implante si parodontiul marginal. In functie de tipul de aparat gnatoprotetic, fie el monolit, punte segmentata sau agregata prin insurubare sau pe bonturi protetice, modelajul marginilor coronare se va realiza supragingival sau juxtagingival ( Shillinburg-1974)

  Modelarea fetelor laterale ale elementelor de agregare in ceea ce priveste refacerea convexitatilor in sens cervico-ocluzal, mezio-distal si vestibulo-oral, refacerea punctelor de contact se incadreaza ca un aspect morfologic si tehnologic in principiul profilactic de realizare a aparatelor gnatoprotetice conjuncte in general, si a celor pe implante in special (Neumann-1997).

  O importanta extrema o prezinta si starea suprafetelor si marginilor elementelor de agregare (Strubb-1998, Burlui-1990,Bratu-1991, Kappert-1996).

  Modelarea ocluzala a puntii pe implante se inscrie si in profilaxia parodontala, care atunci cand este incorect executata va avea ca rezultat suprasolicitarea implantului si depasirea capacitatii de rezistenta osoasa, finalizandu-se cu aparitia fenomenelor de mobilitate implantara.

 

Trebuie avut in vedere si realizarea unei ocluzii armonioase si stabile, element esential al profilaxiei parodontale in conditiile unor solicitari parodontale compatibile cu potentialul adaptiv.

Sistematizarea principiilor generale, incadrarea elementelor si a factorilor implicati intr-o restaurare protetica pe implante orale osteointegrate face apel la diferitele perspective conceptuale convergente: biomecanica, morfologica (anatomica), biologica, functionala, estetica si psihologica.

  Executia corecta a aparatelor gnatoprotetice cu sprijin implantar pentru componenta metalica a acestuia ia in calcul parametrii mecano-fizici si biologici ai aliajului utilizat ( Tylman-1975).

  Estimarea zonelor de maxima solicitare mecanica este necesara in scopul aprecierii distribuirii fortelor in timpul dinamicii mandibulare.

  Orientarea designului structurii supraimplantare se poate face cu ajutorul articulatorului programabil, chiar din momentul elaborarii machetei aparatului gnatoprotetic.

  Numarul si orientarea stalpilor implantari, inclinarea axelor implantare fata de directia de actiune a fortelor se pot aprecia prin examen clinic, paraclinic si prin  studiu de model, facand posibila estimarea sustinerii, agregarii si insertiei aparatului gnatoprotetic (Leriche-1972).

  Sistemul de fixare al puntii ca si tipul de ciment de fixare au rol important in amortizarea si absorbtia fortelor exercitate pe stalpii implantari, aceste elemente avand un rol destul de important in conceperea designului aparatului gnatoprotetic sprijinit pe implante.

  In concluzie integrarea si functionalitatea implantelor orale este influentata si de transmiterea fortelor generate la nivelul sistemului stomatognat, abilitatea implantologului constand in abordarea fiecarui caz si din acest punct de vedere.


II. Partea personala


EVALUAREA CLINICA A RELATIEI DE OCLUZIE A PACIENTILOR PURTATORI DE PROTEZE PE IMPLANT

INTRODUCERE

In cadrul tratamentelor stomatologice se impune aplicarea unei terapii care ocupa un loc aparte ca si abordare si rezultate si anume reabilitarea ocluzala. O reabilitare ocluzala precisa reprezinta dezideratul tuturor medicilor stomatologi si poate fi asimilata termenului generic de terapie ocluzala. Terapia ocluzala are indicatii largi, dar trebuie stabiliti de la bun inceput factorii etiologici ai problemelor ocluzale, care nedepistati la timp vor conduce la confuzie, controversa si tratamente haotice insotite de esec.

Relatia ocluzala corecta se refera la obtinerea unor parametri, rapoarte interarcadice ale ocluziei statice si dinamice, contacte dento-dentare corecte, urmarindu-se deblocarea miscarilor mandibulare, transmiterea fortelor de ocluzie corect, distribuirea uniforma a punctelor de contact interarcadice in relatie centrica si intercuspidare maxima, refacerea echilibrului morfologic al dintilor, obtinerea unei ocluzii dinamice, ocluzii terminale, functionalitati articulare si musculare optime.

Tratamentul de reabilitare ocluzala se poate efectua si prin tartament protetic pe implante dentare. Ocluzia reprezinta stalpul de baza al intregii medicini stomatologice si de aceea refacerea relatiei de ocluzie se regaseste printre preocuparile si cercetarile specialistilor. Multitudinea de posibilitati terapeutice care stau la dispozitia practicianului nu reprezinta neaparat un avantaj, ci mai degraba o incercare in plus in alegerea celei mai bune solutii.

MATERIAL SI METODA

Studiul are la baza un lot de pacienti ai Clinicii de Implantologie Gnatologie Estetica Dento-somato-faciala, care au beneficiat de tratament de reablitare a relatilor cranio-mandibulare (implicit si cea ocluzala) in ultimii trei ani. Lotul numara 29 pacienti care au beneficiat de tratamente de specialitate prin protezare fixa pe implant, 11 barbati si 17 femei, cu varste cuprinse intre 22 si 64 ani.

Pentru colectarea datelor necesare am avut la dispozitie fisele de observatie ale pacientilor clinicii, care ne-au oferit rezultatele examenului clinic, examenelor paraclinice, diagnosticele complete, tratamentele efectuate, precum si diagnosticul final. Totul s-a cules in niste tabele special create care sa urmareasca toti parametrii ocluziei statice (arii ocluzale, cuspizi de sprijin si ghidaj, ghidajul anterior, curbe sagitale si tranversale de ocluzie, curburile vestibulare, planul de ocluzie), rapoartele interarcadice statice, respectiv dinamice, contactele dento-dentare create. Analiza ocluzala s-a efectuat la distanta de cel putin un an de la momentul fixarii de lunga durata a aparatelor aplicate pe implantele dentare.


REZULTATE SI DISCUTII

In cadrul oricarei terapii ocluzale este necesara o abordare sistematica, disciplinata a tratamentului, de fiecare data urmarind o serie de obiective capitale:

1.     Obtinerea unei ocluzii centrice cu repere corecte,

2.     Ghidaj anterior optim,

3.     O inclinare a pantei retroincisive in armonie cu inclinarea pantelor condiliene temporale, inclinarea si inaltimea cuspizilor, convexitatea, respectiv concavitatea curbelor de compensatie, distanta intercondiliana, diametrul transversal al arcadei dento-alveolare maxilara si mandibulara, etc. (Huffman si Regenos)

4.     Obtinerea si mentinerea unei stabilitati ocluzale statice si dinamice,

5.     Amendarea simptomelor disfunctionale existente posibil asociate problemelor ocluzale.

Pentru atingerea acestor obiective este necesara alegerea unei variante de tratament potrivita care sa se bazeze pe abordarea cea mai putin distructiva pentru sistemul stomatognat.

  1. Pentru atingerea primului obiectiv si anume o ocluzie centrica cu toti parametrii corecti este necesara obtinerea unei distributii optime a fortelor exercitate prin contactele dento-dentare ocluzale. Astfel contactele din zona laterala trebuie sa se produca intr-un asemenea mod incat sa ofere stabilitate atat in sens mezio-distal cat si vestibulo-oral, fapt posibil datorita calitatii punctelor de contact interarcadic.

 

 

Relatie de ocluzie

Elementele cheie care confera stabilitate sunt stopurile centrice.

2. Pentru obtinerea unui ghidaj anterior optim trebuie obligatoriu satisfacut primul obiectiv ce va impiedica contactele puternice in zona anterioara a arcadei, care este mult mai vulnerabila.

  Ghidajul anterior are rol fundamental in miscarea de protruzie oferind realizarea unei miscari de propulsie corecte, fara interferente pe partea nelucratoare.

  1. Inclinarea pantei retroincisive nu trebuie sa fie foarte restrictiva, astfel incat frictiunea sa fie cat mai scazuta. Inclinarea pantei retroincisive este dictata de fapt de inclinarea pantei articulare, ele fiind armonice si cu inaltimea cuspidiana, curbura sagitala si inclinarea planului de ocluzie. Studiile au aratat ca inclinarea pantei retroincisive trebuie sa fie cu maxim 5 grade mai mare decat a pantei articulare.

Tot experimental s-a demonstrat ca o diferenta mai mare de 10 grade intre angulatiile celor doua pante este prea restrictiva si neconfortabila pentru pacienti.

De asemenea Huffmann si Regenos au aratat ca asupra parametrilor ocluzali au influenta si distanta intercondiliana, diametrul arcadelor, conformarea peretilor cavitatilor glenoide, over-jetul, over-bite-ul, toate fiind profund corelate, permitand functionarea optima a sistemului stomatognat. Se demonstreaza cele afirmate anterior cu ajutorul unei metode simple care descompune in cele trei planuri sistemul stomatognat, permitand simularea ocluziei dinamice si intelegerea fenomenelor si corelatiilor.

4.     Stabilitatea ocluziei poate fi atinsa numai prin obtinerea unor contacte in zonele laterale ale arcadelor multiple, simultane, uniform distribuite, stabile, cu localizare precisa, realizate intre suprafete netede si convexe, de tip cuspid-foseta si cuspid- ambrazura.

Stabilitatea ocluzala se evalueaza in cadrul diagnosticului, dar si la finalul oricarui tratament stomatologic, ea devenind practic unul din dezideratele acestuia, alaturi de functionalitate. Ocluzia este considerata stabila daca tesuturile dentare si cele de sustinere sunt sanatoase, daca nu apar uzuri, mobilitate sau migrari dentare, toate acestea corespunzand unor parametri si rapoarte ale ocluziei statice corecte, precum si unei ocluzii dinamice armonioase.

Dupa Dawson exista criterii precise cu ajutorul carora se poate aprecia clinic daca parametrii ocluziei statice si dinamice sunt normali. Aceste criterii nu trebuie sa se bazeze pe ideea unei ocluzii ideale, ci a unei ocluzii care ofera ideea de stabilitate. Ideea lui Dawson este impartasita si de Scoala ieseana care este adepta mentinerii sau instaurarii normalului si nu a idealului. Ele nu permit doar diferentierea normalului de patologic, ci ajuta si la alegerea unui plan de tratament bazat pe o cronologie optima a secventelor terapeutice.

Aceste criterii de stabilitate a ocluziei se pot aplica oricarui tip de raport ocluzal, stabilitatea fiind echivalenta cu satisfacerea tuturor celor 5 criterii, iar instabilitatea cu nerespectarea a cel putin un criteriu:

1.     Ocluzia este stabila in momentul in care condilii mandibulari sunt plasati in pozitie centrica, iar contractiile musculare sunt echilibrate,

2.     Ghidajul anterior trebuie sa fie armonizat cu miscarile limita ale anvelopei functionale,

3.     In miscarea de propulsie trebuie sa se produca dezocluzia tuturor dintilor laterali,

4.     In miscarea de lateralitate trebuie sa apara dezocluzia tuturor dintilor de pe partea inactiva,

5.     In miscarea de lateralitate nu trebuie sa apara interferente ocluzale pe partea activa.

Contactele dento-dentare stabilite in ocluzia centrica trebuie sa fie simultane, astfel incat incarcatura ocluzala sa se distribuie uniform. Nu trebuie uitat faptul ca deglutitia se realizeaza in relatie centrica, deci aproximativ 3100 solicitari zilnic.

Pierderea stopurilor centrice (parafunctii, edentatii, leziuni odontale coronare) conduce la instabilitate. Un rol esential in examenul clinic al oricarui pacient revine analizei ocluzale atente si competente, iar dupa stabilirea diagnosticului local se realizeaza planul de tratament care sa vizeze o ocluzie statica si dinamica stabila, mai ales in cazul suprastructurilor pe implante dentare.

In cazul unor rapoarte interarcadice statice anormale trebuie intervenit, de foarte putine ori lasand pacientul sa caute un echilibru propriu, mai ales atunci cand componentele sistemului stomatognat dau semne de decompensare.

In ceea ce priveste ghidajul anterior sunt numerosi factorii care influenteaza pozitia dintilor frontali. In cazul unor relatii normale, dintii sunt plasati pe culuarul neutral dintre muschii limbii si cei ai buzelor si obrajilor. Succiunea, deglutitia, respiratia au la baza contractiile muschilor sistemului stomatognat, repetitivitatea miscarilor determinand axele de implantare ale dintilor anteriori.

Ghidajul anterior limiteaza deplasarea mandibulei spre mezial, ceea ce-i confera denumirea de determinat anterior (anatomic) al dinamicii mandibulare. De aceea in cazul oricarei interventii protetice trebuie sa se armonizeze ghidajul anterior cu morfologia dintilor din zonele laterale ale arcadelor. Intelegerea implicatiilor clinice ale acestei armonii reprezinta cheia schemei ocluzale destinate fiecarui caz.

Realizarea ghidajului anterior in armonie cu toti parametrii ocluziei statice

Imagini din cazuistica proprie

In timpul miscarii de propulsie a mandibulei dintii anteriori sunt unicii care trebuie sa ramana in contact, deoarece in acest moment condilii mandibulari nu mai au sprijin si nici fixitate din partea ligamentelor. Cum flexia mandibulei depinde de gradul de contractie musculara nu este convenabil de armonizat totii dintii, inclusiv pe cei laterali, functie de variatia contractiei musculare.

Interferentele aparute pe partea inactiva sunt considerate nocive deoarece: presiunea exercitata pe aceasta parte este augmentata de faptul ca se afla in apropierea condililor, iar pe de alta parte se dirijeaza spre versanti inclinati, descompunandu-se in forte orizontale suprasolicitante. De asemenea interferentele nelucratoare functie de directia fortei au tendinta de a provoca torsiuni sau rotatii.

Tratamentele protetice complexe cu ajutorul implantelor dentare nu pot fi si complete daca nu beneficiaza in cadrul pregatirilor pre- si proprotetice, dar si in timpul adaptarilor imediate, primare, sau dispensarizarii de echilibrare ocluzala.

Daca din anumite motive ocluzia pacientului nu se incadreaza in triunghiul de toleranta Spirgi, sau cand ocluzia dinamica prezinta interferente care prejudiciaza buna functionare a sistemului stomatognat, apelam la terapie ocluzala.

O viziune gnatologica a fiecarui caz prezentat in cabinetul de stomatologie impune asocierea oricarei terapii stomatologice cu echilibrarea ocluzala. Rezulta ca medicii trebuie sa fie "ocluzo-constienti" astfel incat orice interventie sa inceapa si sa se sfarseasca cu echilibrarea ocluzala. Se va permite astfel mandibulei sa se deplaseze liber, constient sau nu, si sa permita realizarea functiilor fara devieri.

Zarb considera ca scopul tratamentului protetic este de a realiza o ocluzie terapeutica care sa respecte functionalitatea ocluzala. Protetic se reconstruiesc stopurile ocluzale, cuspizii, fosetele, crestele marginale dupa principii gnatologice bine stabilite, toate acestea urmarind ameliorarea transmiterii axiale a fortelor ocluzale si pentru a preveni impactul alimentar. Functionalitatea ocluziei terapeutice se verifica initial la nivelul unei protezari tranzitorii si apoi la aparatele gnatoprotetice "de lunga durata" urmarind aceleasi criterii cu cele aplicate la arcadele naturale.

 

Reabilitare ocluzala cu ajutorul aparatelor gnatoprotetice conjuncte

(imagini din cazuistica proprie)

Beyron a enuntat chiar cateva conditii pe care orice restaurare protetica, dar si odontala, ortodontica trebuie sa le urmareasca, astfel incat sa poata fi considerata echilibrata ocluzal:

ü     Spatiu de inocluzie fiziologica acceptabil din punct de vedere functional,

ü     Rapoarte ocluzale stabile, cu contacte bilaterale in relatie centrica,

ü     Rapoarte ocluzale care sa permita distribuirea solicitarilor ocluzale in axul dintilor,

ü     Absenta interferentelor pe traseul intercuspidare maxima-relatie centrica,

ü     Absenta interferentelor in miscarile excentrice ale mandibulei.

In numeroase cazuri in care este necesara reechilibrarea ocluzala a carei rezultat sa fie transformarea unei situatii nefiziologice intr-o ocluzie normala, obiectivele lui Beyron devin logice si practice, fapt demonstrat si de reabilitarile realizate in cadrul studiului. S-au aplicat in multe cazuri, trecand proba timpului si oferind armonie morfologica si functionala sistemului stomatognat.

Problemele specifice pe care le pune tratamentul restaurator protetic sunt legate de situatiile in care este necesara pastrarea unor rapoarte ocluzale functionale preexistente, reevaluarea raporturilor ocluzale, atunci cand acestea se dovedesc nefunctionale, iar celelalte metode de tratament nu sunt suficiente, constituirea de noi rapoarte ocluzale. Achizitiile moderne in domeniul stomatologiei permit realizarea unor adevarate minuni in domeniul terapiei ocluzale: simulatoarele sistemului stomatognat, tehnicile moderne de modelare a suprafetelor ocluzale cu ajutorul computerului.

Prognosticul "a la long" a terapiei ocluzale necesita existenta unui program de mentinere si reevaluare a rezultatelor de moment. Ocluzia reechilibrata este parte componenta a sistemului stomatognat si trebuie ca medicul sa urmareasca permanent cum se reintegreaza pozitiv sau negativ in sistem. Exista cativa factori esentiali care confera stabilitate ocluziei:

ü     Existenta tesutului conjunctiv articular,

ü     Prezenta unui menisc functional,

ü     Existenta unui tesut de sustinere parodontal sanatos,

ü     Satisfacerea totala sau partiala a criteriilor de stabilitate ocluzala,

ü     Absenta bruxismului sau a parafunctiilor,



ü     Mentinerea sanatatii orale si implementarea unor obiceiuri dietetice favorabile.

Urmarind acesti factori practic se pot trasa directiile ce trebuie urmarite in programul de mentinere. Daca ligamentele articulare sunt afectate ireversibil se va recurge la balneo-fizioterapie si o dieta bazata pe alimente moi. In absenta meniscului sau in deplasarile ireversibile ale acestuia, pacientul trebuie avizat asupra mentinerii unei ocluzii perfecte. Orice interferenta ocluzala poate conduce la hiperactivitate musculara care trebuie eliminata rapid. Nu trebuie uitat faptul ca lipsa meniscului se asociaza cu pierderi de inaltime condiliana in timp, prin aparitia uzurii.

Pacientii cu status parodontal instabil trebuie sa efectueze controale repetate pentru a putea fi surprinse eventualele complicatii locale sau loco-regionale ale bolii parodontale (migrari dentare in special). Nu se face nici un compromis din nici un punct de vedere, astfel incat sa se poata mentine stabilitatea ocluziei.

Programul de mentinere se stabileste individual pentru fiecare caz. Deoarece nici o terapie nu poate garanta 100% o echilibrare ocluzala definitiva, concluzia logica pentru a mentine rezultatele terapiei ocluzale pe termen lung este ca trebuie corectate imperfectiunile potential distructive in cadrul dispensarizarii. De asemenea pacientul trebuie avizat si invatat sa recunoasca semnele eventualelor dezechilibre ocluzale sau ale sistemului stomatognat.

Cercetarea de fata poate sa releve rezultate destul de bune in ceea ce priveste obtinerea stabilitatii cranio-mandibulare in urma terapiei ocluzale prin protezare pe implante dentare.

Ne propunem sa urmarim lotul de studiu printr-o dispensarizare activa, asfel incat sa realizam o profilaxie tertiara a malrelatiilor cranio-mandibulare.

Rezultatele studiului nostru la momentul dispensarizarii active se bazeaza pe analiza urmatorilor parametri: arii ocluzale, cuspizi de sprijin si ghidaj, ghidaj anterior, curbe sagitale si transversale, curburi vestibulare, plan de ocluzie.

Ariile ocluzale ale pacientilor protezati pe implant dentar sunt mixte sau artificiale in totalitate, continui, uneori scurtate datorita neprotezarii in toate cazurile a molarilor trei. Ariile au de obicei latimea usor redusa fata de cea naturala datorita faptului ca diametrul implantului ce substituite o anumita unitate odonto-parodontala este redus fata de dintelui natural datorita rezorbtiei inevitabile dupa extractie. Acest lucru impune alegerea unui diametru redus in sens vestibulo-oral, astfel incat componentele orizontale rezultate din descompunerea fortelor sa fie cat mai redusa.

Analiza cuspizilor de sprijin si de ghidaj a urmarit aceleasi caraceristi ca si la pacientul neprotezat, respectiv aspectul natural, artificial, mixt, integritate, inaltime, inclinare, proportii. Astfel, corespunzator ariilor ocluzale ei sunt mixti sau artificiali, cu inaltimi si inclinari, proportionale cu parametrii articulari sau ocluzali restanti.

Ghidajul anterior a fost refacut in majoritatea cazurilor dupa criterii gnatologice, existand si cateva rezolvari terapeutice care nu au respectat acest deziderat, pacientii respectivi acuzand semne disfunctionale articulare, musculare sau parodontale.

Curbele sagitale sunt realizate in majoritatea cazurilor in corespondenta cu ceilalti parametri ocluzali, fiind simetrice, continui si cu profunzimi proportionale.

Curbele transversale au fost realizate proportional cu cele sagitale, cu profunzimi corespunzatoare, asigurand o dinamica mandibulara netraumatizanta.

Curburile vestibulare au fost realizate in majoritatea cazurilor corespunzator cu cele naturale, existand si situatii care datorita gradului de rezorbtie osoasa au impus usoara accentuare, sau dimpotriva aplatizare a lor. A fost dificila aprecierea corectitudinii reconstructiei acestei curbe mai ales in cazurile in care nu au existat fisele de observatie din perioada dentata care sa ofere informatiile dorite.

Inclinarea planului de ocluzie a fost analizata, rezultatul fiind ca in 14% din cazuri acest plan este neregulat, ceea ce va conduce in timp la disfunctionalizarea sistemului stomatognat.

Rapoartele ocluzale interarcadice statice au fost refacute corect, respectand tipul de ocluzie al pacientului, asa cum reiese din graficul urmator, singurele modificari fiind cele din plan transversal, in zona laterala, unde din motive legate de rezorbtia centripeta la maxilar, respectiv centrifuga la mandibula s-a impus vestibularizarea reperelor.

Realizarea ocluzogramei in fiecare caz a reprezentat o munca intensa de analiza a contactelor dento-dentare, a distributiei lor, dar mai ales a calitatilor acestora. Stabilitatea, distributia corespunzatoare s-a remarcat in majoritatea cazurilor

Ocluzia dinamica a reprezentat urmatorul pas important al analizei noastre. Am urmarit in ce masura s-au respectat caracteristicile ocluziei naturale a pacientului. Am remarcat tendinta echipei medic-tehnician dentar spre alegerea conductiei canine in cazul aplicarii implantelor dentare pe pozitia caninului, respectiv pentru conductia canina atunci cand este protezat premolarul I sau II, pentru protectia acestora in timpul dinamicii mandibulare.

O constatare pozitiva a fost aceea ca in toate cazurile in ocluzie dinamica am constatat dezocluzia completa pe partea inactiva atat in miscarea de protruzie, cat si lateralitate.

Scopul esential al terapiilor stomatologice actuale este de mentinere a sanatatii orale optime, a homeostaziei sistemului stomatognat. Analiza problemelor ocluzale, identificarea dar si eliminarea lor trebuie sa se faca in contextul unui plan de tratament global destinat sa obtina si sa mentina cel mai bun nivel de sanatate orala.


EVALUAREA PARACLINICA A OCLUZIEI LA PACIENTII CU REABILITARI ORALE COMPLEXE PRIN TRATAMENTE

  IMPLANTO-PROTETICE

INTRODUCERE

A incerca sa reabilitezi ocluzia in general, dar mai ales pe suprastucturlie implantare a reprezentat din totdeauna o provocare pentru cercetatori, metodele care au stat la dispozitie fiind de la cele simple la complexe.

O relatie de ocluzie corect mentinuta sau refacuta presupune nu doar contacte multiple, stabile uniform distribuite static si dinamic, ci si o transmitere armonioasa si simetrica a fortelor generate de muschii manducatori.

De la aceasta necesitate a aparut si ideea studiului nostru privind evaluarea paraclinica a ocluziei pacientilor protezati pe implant, utilitatea cercetarii constand in posibilitatea realizarii unei echilibrari ocluzale perfecte, neexagerand spunand ca bazata pe dovezi stiintifice.

MATERIAL SI METODA

Studiul de fata are la baza un lot de 29 pacienti, cu varste cuprinse intre 22 si 64 ani, 17 femei si 12 barbati, reabilitati oral complex prin protezare pe implante dentare in ultimii 3 ani. Ei au fost examinati initial din punct de vedere clinic insistand asupra relatiei de ocluzie statice si dinamice: parametrii ocluziei statice, rapoartele interarcadice statice, ocluzia terminala si ocluzia dinamica (protruzie si lateralitate, parte activa si inactiva, miscarile si pozitiile test), bilantul ocluzal (ocluzograma) si apoi paraclinic cu sistemul K7, aflat in dotarea Clinicii Implantologie-Gnatologie-Estetica, UMF "Gr.T.Popa" Iasi.

 

gnato 015

S-au utilizat o parte dintre facilitatile sistemului, respectiv analiza electromiografica a muschilor maseteri si temporali (fasciculul anterior). Pacientii au fost pregatiti in sensul ca tegumentele au fost degresate cu alcool si uscate, dupa care s-au aplicat electrozii de suprafata la nivelul muschilor; s-au conectat electrozii la sistemul K7 si s-au setat caracteristicile inregistrarilor.

gnato 006gnato 012

Montarea electrozilor

Am ales dintre numeroasele posibilitati oferite de sistem programele Scan 9, Scan 11 si Scan 12, primul oferind o verificare a corectitudinii relatiei de postura a pacientilor, celelalte doua referindu-se direct la relatia de ocluzie.

Pentru programul Scan 9 se cere pacientului sa stea in relatie de postura, echipa de lucru asigurand mediul necesar acestei relatii, se seteaza optiunea dorita la calculator si se realizeaza inregistrarea timp de 15 secunde. Valorile obtinute trebuie sa fie foarte apropiate de zero (linie izoelectrica). Din lotul de pacienti luati in studiu am constatat ca o parte se inscriau in valorile de referinta pentru o relatie de postura normala, dar a exitat si un numar de 5 pacienti care prezentau activitate electrica crescuta in relatie posturala cranio-mandibulara.

 

Pacientii la care s-au constatat modificarile in postura coincide cu cei care prezentau o relatie de ocluzie necorespunzatore si din punct de vedere clinic, ceea ce a solicitat factorul musclar si va conduce in timp, in lipsa reechilibrarilor ocluzale la esec terapeutic.

Pasul urmator a fost analiza cu ajotorul programelor Scan 11, respectiv 12. Scan 11 este un program creat special pentru a evidentia electromiografic forta maxima ce se poate produce in muschi in timpul ocluziei fortate, cu si fara aliment interpus intre arcade.  Ca si protocol al inregistrarii, pacientul este instruit sa realizeze ocluzie fortata direct pe dinti timp de 2 secunde, sa relaxeze 1 secunda si sa repete exercitiul anterior. Ulterior se aplica intre arcadele pacientului bilateral cate o compresa din tifon si se repeta exercitiul anterior. Practic cu ajutorul acestui program se inregistreaza amplitudinea contractiilor musculare "maximale" la nivelul muschilor maseteri si fasciculele anterioare ale temporalilor, permitand realizarea unei analize atat cantitative, cat si calitative a contractiilor musculare. Cantitativ se masoara amplitudinea contractiei musculare in mV, iar calitativ se compara simetria contractiilor.

Scan 12 este un program care permite vizualizarea contractiilor musculare propriu-zise, ordinea contractiilor in muschii investigati, cu posibilitatea de a detecta unde se produce primul contact dentar. Pacientului i se cere ca din relatie de postura sa parcurga spatiul minim de vorbire si sa realizeze ocluzie de intercuspidare maxima. Este practic materializarea ocluziei terminale posturale si a contactelor dento-dentare obtinute, o investigatie bazata pe dovezi stiintifice a ocluziei terminale, cu posibilitatea decelarii contactelor premature.

Vizualizarea ocluziei terminale cu ajutorul Scan 12

Masurarea amplitudinii contractiei musculare in momentul realizarii contactului dento-dentar in ocluzia terminala posturala (Scan 12)

Vizualizarea ocluzogramei in momentul realizarii intercuspidarii maxime la finalul ocluziei terminale posturale (Scan 12)

REZULTATE SI DISCUTII

Investigarea componentei neuro-musculare a sistemului stomatognat individual, dar mai ales corelat cu celelalte elemente ale sistemului prezinta o importanta deosebita nu numai in diagnosticul si evolutia disfunctiilor sistemului, ci si in controlul eficientei terapeutice a tratamentelor odonto-parodontale, protetice, de repozitionare cranio-mandibulara, intr-un cuvant orice interventie stomatologica care poate avea repercusiuni asupra relatiei de ocluzie, deci aplicabila si pacientilor protezati pe implant dentar.

Am urmarit sa evaluam amplitudinea contractiei musculare la pacienti care realizeaza ocluzie naturala, ocluzie de efort (in intercuspidare maxima), precum si in ocluzia terminala posturala. Am urmarit sa vedem in ce masura se coreleaza rezultatele studiului clinic cu investigatia paraclinica.

Prima etapa a studiului a constat in inregistrarea activitatii bioelectrice in relatie de postura. Astfel dintre cei 29 subiecti ai lotului 5 au prezentat valori marite in relatie de postura, si nu o linie izoelectrica. S-au acceptat valorile 1,9-2,1 µV, considerate normale a apare in relatia de postura normala.

Activitate bioelectrica in relatie de postura (Scan 9)

Activitate bioelectrica in relatie de postura (Scan 9)

Grupul de pacienti din lotul de studiu au fost supusi inregistrarilor cu sistemul K7, respectiv Scan 11 si Scan 12, analiza noastra concentrandu-se pe valorile electromiografice inregistrate, scopul cercetarii fiind acela de a depista intervalul valorilor inregistrate in momentul ocluziei normale, de efort, sau cea din ocluzia terminala, gradul de variabilitate ce poate exista intre subiecti.

Am realizat tabele cu valorile inregistrate la pacientii din lot, iar rezultatele au fost destul de surprinzatoare. Astfel valorile inregistrate la ocluzie naturala (cand pacientului i se indica sa faca intercuspidare maxima pentru 2 secunde) sunt cuprinse pentru intreg lotul intre 20 si 168 µV, iar pentru ocluzia de efort (ocluzie pe compres pentru 2 secunde) valorile sunt cuprinse in intervalul 140-235 µV. Diferenta semnificativa intre valorile extreme inregistrate sugereaza individualitatea cu care fiecare sistem stomatognat isi dicteaza dinamica mandibulara si functiile, homeostazia specifica si nespecifica, precum si autoprotectia fiind principalii factori ce dirijeaza intensitatea contractiilor musculare. Valorile mult crescute ale amplitudinilor contractiilor musculare inregistrate in ocluzia de efort (cu aliment) la pacientii cu protezare pe implant comparativ cu valorile pacientilor cu dentatie naturala sau protezati fix clasic sunt logice si demonstreaza de fapt, absenta receptorilor parodontali care sunt "dirijorii" intensitatii contractiilor musculare din timpul masticatiei.

 

O analiza mult mai profunda ar fi aceea a suprapunerii sau nu a traseelor electromiografice la repetarea actiunii, simetria diagramelor inregistrate sugerand o activitate musculara in parametri normali si absenta ei o disfunctie musculara, cu sau fara conexiune directa cu ocluzia normala.

Urmatoarea etapa a studiului s-a axat pe cercetarea contractiilor musculare din ocluzia terminala si depistarea primelor contacte care se produc cu ajutorul programului Scan 12. Ni s-a permis aprecierea simetriei si amplitudinii contractiilor musculare in momentul stabilirii contactelor dento-dentare in ocluzia terminala posturala, precum si locul exact unde se produc aceste contacte. Programul este dotat cu toate aceste facilitati, usurand semnificativ munca medicului stomatolog in construirea bilantului ocluzal corect.

 

Pe diagramele afisate pe display-ul computerului apar si valorile amplitudinilor contractiilor musculare de la nivelul muschilor maseteri si fasciculele anterioare ale temporalilor. Sub coloanele care materializeaza valorile amplitudinilor contractiilor sunt afisate diferentele dintre valori in procente. Producatorul considera ca la valori sub 25% muschii sunt considerati a avea acelasi grad de contractie inalt sau redus, depinde cum apare marcata coloana colorata. Procentele peste 25 % sugereaza ca amplitudinile pe partea stanga comparativ cu cea dreapta  sunt in registre diferite, respectiv  amplitudini una inalta si una joasa. Urmarind tiparul inscris se poate cauta pe diagram cu bilantul ocluzal tiparul inregistrat cu stabilirea contactelor existente. La nivelul intregului lot 73 % au prezentat diagrame de tipul urmator:

 

  Acest tipar de ocluzie terminala posturala corespunde pacientilor cu ocluzie stabila si contacte uniform distribuite in intercuspidare maxima, tipar caruia apartin majoritatea subiectilor lotului de studiu.

In proportie mult mai mica, respectiv 21%, contactele in intercuspidare maxima sunt distribuite in zona anterioara.

 

Au existat insa cazuri (6 %) cand primul contact inregistrat se afla la diferite nivele premolar, molar, pe unul sau maxim doua unitati odonto-parodontale, asa cum reiese din graficele de mai jos, contacte la nivelul premolar 2 si molar 1. Aceste contacte premature au scapat analizei ocluzale clinice, mai ales in contextul absentei semnelor si simptomelor disfunctionale ale sistemului stomatognat.

Analiza paraclinica realizata a evidentiat detalii fine care pot scapa ochilui vigilent al specialistului, de aceea utilizarea sistemelor similare K7 (electromiograf, kinezimandibulograf, T-scan) pot oferi informatii pretioase inca din faza de diagnostic si adaptare imediata a aparatelor fixe pe implante, eventualele interferente sau solicitari de alta natura ale sistemului stomatognat sa poata fi indepartate cu prevenirea esecului terapeutic.


CONCLUZII

  1. Stabilitatea relatiilor fundamentale cranio-mandibulare reprezinta dezideratul oricarei terapii stomatologice, relatia de ocluzie reprezentand pilonul de sustinere al intregii meidcini dentare.
  2. Ariile ocluzale ale pacientilor protezati pe implant dentar sunt mixte sau artificiale in totalitate, continui, uneori scurtate datorita neprotezarii in toate cazurile a molarilor trei. Ariile au de obicei latimea usor redusa fata de cea naturala datorita faptului ca diametrul implantului ce substituite o anumita unitate odonto-parodontala este redus fata de dintelui natural datorita rezorbtiei inevitabile dupa extractie.
  3. Cuspizii sunt mixti sau artificiali, cu inaltimi si inclinari, proportionale cu parametrii articulari sau ocluzali restanti.

4.     Ghidajul anterior a fost refacut in majoritatea cazurilor dupa criterii gnatologice, existand si cateva rezolvari terapeutice care nu au respectat acest deziderat, pacientii respectivi acuzand semne disfunctionale articulare, musculare sau parodontale.

  1. Curbele sagitale sunt realizate in majoritatea cazurilor in corespondenta cu ceilalti parametri ocluzali, fiind simetrice, continui si cu profunzimi proportionale.
  2. Curbele transversale au fost realizate proportional cu cele sagitale, cu profunzimi corespunzatoare, asigurand o dinamica mandibulara netraumatizanta.
  3. Curburile vestibulare au fost realizate in majoritatea cazurilor corespunzator cu cele naturale, existand si situatii care datorita gradului de rezorbtie osoasa au impus usoara accentuare, sau dimpotriva aplatizare a lor.
  4. Ocluzia dinamica a respectat caracteristicile ocluziei naturale a pacientului. Am remarcat tendinta echipei medic-tehnician dentar spre alegerea conductiei canine in cazul aplicarii implantelor dentare pe pozitia caninului, respectiv pentru conductia canina atunci cand este protezat premolarul I sau II, pentru protectia acestora in timpul dinamicii mandibulare.
  5. O constatare pozitiva a fost aceea ca in toate cazurile apare dezocluzia completa pe partea inactiva, atat in miscarea de protruzie, cat si lateralitate.
  6. Pentru obtinerea unei ocluzii centrice cu toti parametrii corecti este necesara obtinerea unei distributii optime a fortelor exercitate prin contactele dento-dentare ocluzale.
  7. Pentru obtinerea unui ghidaj anterior optim trebuie obligatoriu satisfacut obiectivul anterior enuntat, ce va impiedica contactele puternice in zona anterioara a arcadei, care este mult mai vulnerabila.
  8. Inclinarea pantei retroincisive nu trebuie sa fie foarte restrictiva, astfel incat frictiunea sa fie cat mai scazuta. Inclinarea pantei retroincisive este dictata de fapt de inclinarea pantei articulare, ele fiind armonice si cu inaltimea cuspidiana, curbura sagitala si inclinarea planului de ocluzie.
  9. Stabilitatea ocluziei poate fi atinsa numai prin obtinerea unor contacte in zonele laterale ale arcadelor multiple, simultane, uniform distribuite, stabile, cu localizare precisa, realizate intre suprafete netede si convexe, de tip cuspid-foseta si cuspid- ambrazura.
  10. Studiul paraclinic a relevat si fenomene nedecelabile clinic, incadrabile in dishomeostazia preclinica a sistemului stomatognat.
  11. Fortele dezvoltate la ivelul musculaurii manducatoare sunt semnificativ marite comparativ cu cele dezvoltate in dentatia naturala.
  12. Scopul esential al terapiilor stomatologice actuale este de mentinere a sanatatii orale optime, a homeostaziei sistemului stomatognat. Analiza problemelor ocluzale, identificarea dar si eliminarea lor trebuie sa se faca in contextul unui plan de tratament global destinat sa obtina si sa mentina cel mai bun nivel de sanatate orala.


BIBLIOGRAFIE

  1. Abekura H, Kotonih, Hamadat - Asymmetry of masticatory muscle activity during intracuspal maximalclenching in healthy subjects and subjects with stomatognatic dysfunction syndrome, 1995
  2. Abjean J., Korbendau J.M. - L'occlusion - aspects cliniques, directives therapeutiques, Julien Prelat, Paris, 1977.
  3. Arnold M- Bruxism and the occlusion, Dent Clin North Am 25, pg 395-407, 1981.

4.     Ash MM, Ramfjord SP- Occlusion, ed 4, Philadel­phia, 1995, WB Saunders.

  1. Bumann A., Lotzmann U.- Color Atlas of Dental Medicine, TMJ Disorders and Orofacial Pain, The Role of Dentistry in a Multidisciplinary Diagnostic Approach, Ed. Rateitschak, Wolf,  2002
  2. Burch JG- The selection of occlusal patterns in periodontal therapy, Dent Clin North Am 24,pg 343­356, 1980.
  3. Burlui V.- Malrelatiile cranio-mandibulare, Ed. Apollonia, Iasi, 2002
  4. Burlui V., Morarasu C.- Gnatologie,Ed. Apollonia, Iasi, 2000
  5. Burlui V.- Effects des contacts dentaires dans 1'occlusion terminale, Rev. Med. Chin, No. 4, 651-654, 1981.
  6. Burlui V. si colab. - Protetica dentara, curs litografiat, Litografia LM.F., Iasi, 1989.
  7. Christensen LV, Rassouli NM- Experimental occlusal interferences. V Mandibular rotations versus hemi­mandibular translations, J Oral Rehabil 22, pg 865-876, 1995.
  8. Clarke NG- Occlusion and myofascial pain dys­function: is there a relationship? J Oral Rehabil 104, pg 443-446, 1982.
  9. Dawson P. - L 'occlusion clinique - evaluation, diagnostic, traitement, Editions Cd.P., paris, 1992.
  10. Dawson P.E. - Evaluation, Diagnosis and Treatment of Occlusal Problems, The C. Mosby Company, Saint Louis, 1974.
  11. Dawson P.E. - Les problemes de l 'occlusion, Prelat, Paris, 1993.
  12. Dawson PE- Evaluation, diagnosis and treatment of occlusal problems, ed 2, St Louis, 1989, Mosby.
  13. De Boever JA, Carlsson GE, Klineberg IJ- Need for occlusal therapy and prosthodontic treatment in the management of temporomandibular disor­ders. Part II: tooth loss and prosthodontic treat­ment, J Oral Rehabil 27, pg 647-659, 2000.
  14. De Laat A, Steenberghe DV- Occlusal relationships and temporomandibular joint dysfunction. I. Epi­demiologic findings, J Prosthet Dent 54, pg 835-842, 1985.
  15. DeBoever JA, Adriaens PA- Occlusal relationship in patients with pain-dysfunction symptoms in the temporomandibular joint, J Oral Rehabil 10, pg 1-7, 1983.
  16. Fox CW, Neff P- The rule of thirds. In Fox CW, Neff P, editors: Principles of occlusion, Anaheim, CA, 1982, Society for Occlusal Studies, p 61.
  17. Hue O. - Manuel d'occlusodontie, J. Prelat, Paris, 1992.
  18. Ionita S., Petru A. - Ocluzia dentara; Ed. Did. si Pedag. R.A. Bucuresti, 1996.
  19. Jeanmond A. - Occlusodontologie. Applications cliniques, Paris, Editions CdP, 1988.
  20. KIinegerg I. - Occlusion: Principles and Assessment, Wright, Oxford, 14, 1991.
  21. Kreiner M, Betancor E, Clark G- Occlusal stabiliza­tion appliances: evidence of their efficacy, Am J Dent Assoc 132., pg 700-777, 2001.
  22. Krogh-Poulsen WG, Olsson A: Management of the occlusion of the teeth. In Schwartz L, Chayes CM, editors: Facial pain and mandibular dysfunction, Philadelphia, 1969, WB Saunders, pg 236-280.
  23. Marquelles - Bonnet R., Yung J.-P. - Pratique de l 'analyse occlusale et de l 'equilibration, Editions Cd.P., Paris, 1984.
  24. McNamara JA Jr, Seligman DA, Okeson JP- Occlusion, orthodontic treatment, and temporoman­dibular disorders: a review, J Orofac Pain 9, pg 73-90, 1995.
  25. Mohl N.D., Zarb G.A. - Textbook of Occlusion, Chicago, Quintessence, 1988.
  26. Mongini F. - Anatomic and Clinical Evaluation of the Relationship Between The Temporomandibular Joint and Occlusion, J. Prosth. Dent. 38, 539-51, 1977.
  27. Okesson J.P. - Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion, 5th edition, Mosby,2003.
  28. Ramfjord S.P., Ash M.M. - Occlusion, 3`d ed., W.B. Saunders Co, 1983.
  29. Rivera-Morales WC, Mohl ND- Relationship of occlusal vertical dimension to the health of the masticatory system, J Prosthet Dent 65, pg 547-553, 1991.
  30. Schaerer P., Stallard R.E., Zander H.A. - Occlusal Interferences and Mastication: an Electromyographic Study, J. Prosth. Dent. 17:438-49, 1967.
  31. Slavicek R. - La stabilisation occlusale definitive, Convergences Odontol., 6:15-56, 1989.
  32. Zetz MR, Irby WB- Repair of the adult temporo­mandibular joint meniscus with an autogenous dermal graft, J Oral Maxillofac Surg 42, pg 167-171, 1984.
  33. Zohn DA, Mennell JM- Musculoskeletal pain: diag­nosis and physical treatment, Boston, 1976, Little, Brown & Co, pg 126.







Politica de confidentialitate


Copyright © 2019 - Toate drepturile rezervate

Medicina




SECURITATEA LOCULUI DE INTERVENTIE SI A PERSONALULUI DE PRIM-AJUTOR
PULBERI FARMACEUTICE
MECANISME DE REZISTENTA BACTERIANA
ACTIVAREA UNEI UNITATI MOTORII
DIABET ZAHARAT
PREPARATIA PENTRU COROANA DE INVELIS METALICA
SEMIOLOGIA APARATULUI URINAR
Traumatismele cranio-cerebrale
CANCERUL BRONHIILOR MARI (CENTRAL)
MODIFICARI RADIOIMAGISTICE IN BOLILE DENTARE