Home - Rasfoiesc.com
Educatie Sanatate Inginerie Business Familie Hobby Legal
Ca sa traiesti o viata sanatoasa. vindecarea bolilor animalelor, protectia si ingrijirea, cresterea animalelor, bolile animalelor
Alimentatie Asistenta sociala Frumusete Medicina Medicina veterinara Retete

Medicina


Index » sanatate » Medicina
» LUCRARE DE LICENTA Asistenta Medicala


LUCRARE DE LICENTA Asistenta Medicala


UNIVERSITATEA DIN PITESTI

Facultatea de Stiinte

Specializarea: Asistenta Medicala

LUCRARE DE LICENTA

NURSINGUL PACIENTILOR CU

NEOPLASM TESTICULAR

CUPRINS

1.Cuvant inainte

PARTEA TEORETICA

2.Notiuni de embriologie, anatomie, histologie si fiziologie

      2.1.Embriologie

      2.2.Anatomia testiculului

      2.3.Histologie

      2.4.Structura testiculului

      2.5.Coborarea testiculului

      2.6.Vascularizatia testiculului

                   2.6.1.Circulatia arteriala

                   2.6.2.Circulatia venoasa

                  2.6.3.Circulatia limfatica

      2.7.Inervatia testiculului

      2.8.Caile genitale

      2.9.Glandele anexe

                   2.9.1.Vezicula seminala

                   2.9.2.Prostata

                   2.9.3.Organul copulator

      2.10.Fiziologia testiculului

                   2.10.1.Spermatogeneza

                   2.10.2.Functia endocrina

                   2.10.3.Andropauza

3.Epidemiologie

4.Etiologie

5.Patogenie

6.Histologie

7.Caracteristicile tumorilor maligne

8.Recidiva, progresia si modificarile regresive

9.Clasificare histologica OMS a tumorilor regresive

10.Morfologia celor mai des intalnite tumori testiculare

11.Manifestari clinice

12.Evolutie clinica

13.Semne clinice

14.Diagnostic pozitiv

      14.1.Examen clinic local

      14.2.Examen clinic general

      14.3.Investigatii paraclinice

15.Diagnostic diferential

16.Diagnostic de nursing

17.Prognostic

18.Stadializarea TNM

19.Complicatii

20.Tratament

      20.1.Tratament profilactic

      20.2.Tratament curativ

                   20.2.1.Tratament chirurgical

                   20.2.2.Chimioterapie

                   20.2.3.Radioterapie

PARTEA SPECIALA

21.Aspecte de nursing

22.Nursing pre/postoperator

      22.1.Plan de ingrijire preoperator

      22.2.Plan de ingrijire postoperator

23.Cazuistica

      23.1.Cazul 1

      23.2.Cazul 2

      23.3.Cazul 3

24.Concluzii

25.Statistica

BIBLIOGRAFIE

‘’Noi fiintele umane, privim la aceeasi luna, dar nenumarate sunt drumurile prin care putem ajunge pe culmea cea mai apropiata de ea.’’

 

Eiji Zoshikawa

1.CUVANT INAINTE

      Am intrat in secolul XXI si omenirea nu poate inca invinge in lupta cu cancerul.Cu atat mai dureroasa este neputinta omului, cadrului medical, cu cat aceasta boala afecteaza persoane tinere, care nu-si pot exercita una din functiile de baza-reproducere.Afectarea functiei de reproducere este in contradictie cu un instinct primar ce ne dicteaza in mare parte comportamentul-instinctul de perpetuare a speciei.

      Cancerele testiculare reprezinta 1% din toate cancerele masculine si 4% din cancerele tractului uro-genital.

Incidenta in functie de varsta are 2 varfuri maxime:

-      la copil;

-      intre 30-40 ani – perioada de maxima activitate sexuala.

      Sub varsta de 2 ani si peste 65 ani, cazurile de neoplasme testiculare sunt rare.

      Din punct de vedere geografic cele mai numeroase cazuri de cancer testicular se inregistreaza in Danemerca si SUA iar cele mai rare in Africa si Asia.

      in momentul diagnosticului, aproximativ 35% din cazuri au metastaze limfatice sau la distanta, dovada a descoperirii tardive, desi glanda este foarte accesibila inspectiei si palparii.

INTRODUCERE

      In cursul stagiului pe care l-am efectuat in sectia de urologie a Spitalului Judetean am intalnit pacienti cu varste tinere internati pentru afectiuni ale testiculului si de multe ori acestea erau cancere testiculare.

.

      M-am intrebat oare de ce?

      De multe ori aceste tumori erau descoperite in faze destul de avansate (metastazele existand deja) desi in mod normal orice modificare la nivelul testiculului ar fi trebuit sa fie vizibila.

      La cealalta extrema au existat cazuri in care glanda testiculara chiar lipsea din sacul scrotal, lucru care a dus la efectuarea unor analize mai amanuntite al caror rezultat din pacate a fost descoperirea unui proces malign pe testiculul ectopic.

      Marea diversitate a acestor cazuri precum si existenta unor semne comune si altor afectiuni nu intratat de periculoase (epididimite cornice, chisturi epididimare) care duc la intarzierea diagnosticarii corecte a neoplasmului testicular precum si frecventa m-au determinat sa-mi aleg ca tema de studiu Neoplasmul Testicular.

PARTEA TEORETICA

2.NOTIUNI DE EMBRIOLOGIE, ANATOMIE,

HISTOLOGIE  SI FIZIOLOGIE

Sistemul genital la barbat este format din:

1.Testicule (in numar de doua);

2.Caile genitale;

3.Glande anexe.;

4.Organ copulator.

2.1. EMBRIOLOGIE

Organogeneza testiculului incepe in saptamana a 7-a intrauterina, la nivelul crestei gonadale, de pe fata mediala a mezonefrosului, cu o saptamana mai devreme decat cea a gonadei feminine.Dezvoltarea este declansata sub influenta inductoare a celulelor germinale primordiale, de natura endodermala, din epiteliul sacului uterin.Aceste celule migreaza in saptamanile 3-5 de la fecundatie, strabatand peretele intestinal si mezenterul comun posterior si patrund in creasta gonadala.Aici, ele se dispun printre celulele cordoanelor gonadale, provenite din epiteliul celomic, devenind spermatogonii.Creasta gonadala ia nastere de timpuriu, pe fata mediana a mezonefrosului prin proliferarea epiteliului celomic.Dupa etapa indiferenta din ea se formeaza gonada feminina sau masculina.

In zilele 42-44, lateral de canalul mezonefrotic Wolff apare canalul paramezonefrotic Muller, care dupa ce se incruciseaza cu precedentul se deschide in cloaca.La om tubii mezonefrotici regreseaza si dispar in ordinea aparitiei lor, cu exceptia – la sexul masculin – a celor situati in dreptul testiculului, in numar de 5-12, numiti tubi epigenali.Dupa regresia glomerulilor lor, acesti tubi devin canale eferente ale testiculului, care in luna a 4-a, stabilesc comunicarea cu ‘’rete testis’’.

Testiculul nu ramane insa, in regiunea lombara in care s-a format, ci prin procesul de ‘’descensus testis’’ incepand din luna a 3-a, coboara catre pungile scrotale din perineul anterior.La sfarsitul lunii a 6-a se gaseste in dreptul orificiului profund al canalului inghinal.In luna a 7-a testiculul strabate peretele anterior al abdomenului,impreuna cu canalul peritoneo-vaginal deja format, lasand in urma sa, bine individualizat canalul inghinal.In luna a 8-a se afla la nivelul orificiului superficial al canalului inghinal, iar la nastere, in mod normal, testiculele se gasesc in scrot.

Dupa nastere canalul peritoneo-vaginal, format in timpul procesului de ‘’descensus testis’’, se oblitereaza ramanand numai partea sa cauzala, care va forma cavitatea seroasa (de origine peritoneala), numita cavitate vaginala a testiculului.

Lipsa testiculului din scrot la nastere, reprezinta chirptorhidia sau ectopia testiculara care, daca este bilaterala este cauza de sterilitate masculina.

2.2. ANATOMIA TESTICULULUI

Testiculul are forma ovoida, turtita transversal, cu o fata mediala si una laterala, o margine posterioara si una anterioara libera si doua extremitati: superioara si inferioara.Pe extremitatea superioara se afla un vestigiu al capatului cranial al canalului paramezonefrotic Muller numit “apendix testis” (hidatida sesila Morgagni).Extremitatea inferioara orientata in jos, inapoi si inauntru, este rotunjita, corespunzand cozii epididimului si ligamentului scrotal.Marginea posterioara, orientata inapoi si sus, este rectilinie si vine in raport cu epididimul, care ocupa partea laterala a acestei margini si acopera partial fata laterala.Epididimul adera la testicul doar prin cap si coada, in timp ce corpul lui se arcuieste ca o bolta peste aceasta margine.Marginea posterioara mai poarta numele de margine hilara, deoarece ea da trecere numeroaselor vase si nervi ai testiculului.Testiculul drept este situat in scrot, la nivelul perineului anterior, el fiind mobil, accesibil usor palparii.Testiculul stang este situat de obicei mai jos decat cel drept, in situatie opusa fiind considerata semn de “situs inversus visceral”.La nastere, testiculul are greutate mica 0,2 gr.El creste in ritm rapid catre pubertate -2gr, astfel ca la adult ajunge la 25-30 gr.Testiculul stang este cu putin mai greu decat cel drept.Lungimea lui la adult este 4-5 cm, diametrul sagital 3 cm, grosime cca 2,5cm.Culoarea este albicioasa-albastruie, datorita albugineei lucioase.Pe sectiune parenchimul apare de culoare galbuie-rosiatica.La nou-nascut, testiculul este rosiatic si la exterior datorita albugineei foarte subtire.Consistenta este ferma, elastica, data de albuginee.Parenchimul este moale iar la sectionarea albugineei aceasta herniaza la exterior.

 

       

         

2.3. HISTOLOGIE

1.    TESTICULUL PREPUBERAL

La nasterea fatului gonadele masculine sunt complet dezvoltate dar nematurate.

2.    TESTICULUL LA PUBERTATE

Intre 10-14 ani testiculul sufera o intensa reorganizare morfologica sub influenta hormonilor hipofizari.Modificarile cele mai evidente se refera la maturarea si diferentierea spermatogoniilor, instalarea procesului de spermatogeneza formarea spermatozoizilor, dezvoltarea si maturarea celulelor Leydig, aparitia caracterelor secundare masculine si functionarea glandelor sexuale anexe.

3.    TESTICULUL MATUR SEXUAL

Este constituit din punct de vedere histologic, dintr-un parenchim reprezentat prin canaliculi sau tubi seminiferi si o stroma dispusa in jurul tubiilor, invelite de capsula testiculara.

2.4. STRUCTURA TESTICULULUI

La exterior testiculul este invelit de o capsula testiculara formata din 3 straturi:

1.Stratul superficial format din lama viscerala a tunicii vaginale.Acest strat este alcatuit din:

-      mezoteliu;

-      membrana bazala.

2.Al doilea strat si cel mai gros este constituit de tunica albuginee.

3.Al treilea strat este cel al capsulei - tunica vasculara care se intrepatrunde cu stratul profund al abugineei.

Tunica albuginee este o membrana groasa, sidefie, rezistenta formata din tesut fibroelastic, ale carei fibre se intretaie in unghiuri octogonale si este bogata in vase limfatice.Participa la mentinerea presiunii intratesticulare necesara deplasarii spermilor catre epididim.Sectionarea sa impiedica desfasurarea normala a spermatogenezei deoarece este urmata de scaderea presiunii din interiorul testiculului.Recent, microscopia electronica a aratat ca in grosimea albugineei exista fibre musculare netede, mai dense catre marginea posterioara, care prezinta contractii periodice.La nivelul marginii posterioare albugineea este mult ingrosata formand o masa de tesut conjunctiv dens “mediastinum testis” sau corpul Highmore.De la nivelul mediastinului pleaca radial spre albuginee, septuri conjunctiv-vasculare, care delimiteaza lobulii testiculului (cca 250 pentru fiecare testicul), de forma conica cu baza orientata spre albuginee si varful spre ‘’mediastinum testis’’.In lobuli se afla componenta exocrina a parenchimului testicular, formata din tubii seminiferi contori, cate 2-3 in fiecare lobul, precum si componenta endocrina, reprezentata de grupul de celule interstitiale Leydig care ocupa spatiile triunghiulare dintre tubii seminiferi (glanda interstitiala a testiculului).

CELULE LEYDIG au probabil originea in mezenchimul mezonefrosului si secreta hormoni androgeni (testosteronul).In lobuli, la periferia tubilor seminiferi se afla un sistem de fibre si celule conjunctive cu un tip special de celule mioide, avand proprietati contractile, importante si ele pentru dinamica celulelor germinale in lichidul din interiorul tubilor.

Celulele Leydig sunt prezente in interstitiul testiculului in cuiburi mari si mici, inconjurate de o retea de reticulina si situate in preajma vaselor si tubilor.Au forma poligonala sau rotunda avand un nucleu mare si nucleol proeminent cu granulatii eozinofile in citoplasma.

Prin tehnici histochimice in celulele Leydig s-au identificat:

-      acid asorbic;

-      esteraze;

-      lipaze;

-      un hidroxisteroid – dehidrogenaza;

-      enzime oxidative implicate in procesul de andogeneza;

-      lipide si colesterol in cantitati variabile.     

La examenul ultramicroscopic s-au evidentiat:

-      reticul endoplasmatic neted cu numeroase ramificatii tubulare;

-      reticulul endoplasmatic rugos;

-      ribozomi liberi;

-      cristaloide Reinke;

-      complexul Golgi pronuntat si granule de lipofuscina.

     

Celulele Leydig au mitocondrii numeroase, alungite, cu creste tubulare si cu picaturi de colesterol.Limitele celulei Leydig sunt neregulate avand legaturi intime cu celulele vecine.

Ultramicroscopic sunt descrise doua tipuri de celule Leydig:

-      celule mici, fuseiforme, cu organite putine si fara picaturi de lipide;

-      celule mari, voluminoase, cu numeroase organite, vezicule membranoase, enzime oxidative, cristaloide Reinke si lipide.Aceste doua tipuri de celule au fost considerate forme diferite de evolutie ale aceleasi celule.

CELULELE SERTOLI, descrise prima data de Sertoli in 1865.Sunt mai reduse numeric decat celulele germinale fiind dispuse printre acestea si prezentand polul distal pe membrana bazala iar polul apical spre lumenul tubului.Celulele au forma cilindrica, neregulata, cu marginile incretite sau cu pliuri, care se insinueaza printre celulele germinale de toate tipurile.Membrana celulara a celulelor Sertoli nu este vizibila decat in preparatele cu Ag sau la ultramicroscop, unde se evidentiaza relatia intima dintre acestea si celulele germinale, manifestata printr-un proces de interdigitatie.Nucleul, situat bazal sau central, e ovoid, voluminos, clar, veziculos, cu cromatina dispersata, 1-2 nucleoli.La examenul ultramicroscopic se observa ca citoplasma contine un reticul endoplasmatic bine dezvoltat (in special in zona interdigitatiilor), ribozomi liberi, dispusi in ciorchine precum si un numar variabil de granule.Au fost identificate granule de lipofuscina (pigment de uzura), glicogen, nucleoproteine si lipide a caror prezenta a fost atribuita unei posibile functii fagocitare asupra reziduurilor rezultate din procesul de spermatogeneza.Celulele Sertoli au functii complexe: de sustinere, nutritie, fagocitare, de transformare a pregnenololului si progesteronei in testosteron, de eliminare a spermatidelor in lumen, secreta TBG si reprezinta un important element al barierei sange-testicul.Aceasta bariera e formata mai ales de elementele jonctionale dintre celulele Sertoli.Ea impiedica trecerea de substante dinspre lumenul tubilor spre exterior si nu permite contactul dintre proteinele plasmatice si antigenii continuti in celulele germinale haploide (impiedica procesul autoimun).

2.5. COBORAREA TESTICULULUI

Gonada masculina constituita in cavitatea celomica coboara treptat, mai intai in partea inferioara a abdomenului si apoi in scrot.Acest fapt se realizeaza in 2 timpi:

1.O coborare permanenta, interna, pasiva, explicata prin cresterea structurilor embrionare (activitate prin care in saptamana a 10-a cele doua gonade sunt la limita dintre cavitatea pelvina si abdomen).

2.O coborare externa, prin care testiculul paraseste cavitatea abdominala.

In coborarea ei, gonada e invelita intru-un sac peritoneal constituit in lunile 3-6, cu care patrunde prin canalul inghinal spre scrot.In felul acesta, din pozitia initiala, in care gonada este retroperitoneala, devine in scrot organ extraperitoneal, invelit in tunica vaginala.Orificiul de patrundere in scrot este obliterat de coordonul spermatic constituit intre timp.In coborarea activa a gonadei pentru pozitia scrotala, printre alti factori, este implicat si testosteronul.

2.6. VASCULARIZATIA TESTICULULUI

2.6.1. CIRCULATIA ARTERIALA

Circulatia arteriala a testiculului e asigurata de:

-      artera testiculara – ramura din aorta abdominala;

-      artera deferentiala – ramura din artera vezicala inferioara;

-      artera cremasterica – ramura din artera epigastrica inferioara.

ARTERA TESTICULARA ia nastere din aorta abdominala sub originea arterelor renale si deasupra arterei mezenterice inferioare.Ea prezinta 4 portiuni: lombara, iliaca, inghinala, funiculara.In traiectul ei retroperitoneal, adera de peritoneu si incruciseaza anterior si in drepta mai intai vena cava inferioara si apoi ureterul, avand median vena testiculara.M-ai are raporturi cu nervul genito-femural muschiul psoas.In stanga ,artera testiculara incruciseaza ureterul si mai jos radacina mezosigmoidului.In regiunea iliaca, in dreapta, se afla lateral de vasele iliace externe si posterior de ileonul terminal, iar la orificiul profund al canalului inghinal se incruciseaza lateral cu vasele epigastrice inferioare. In canalul inghinal intra in componenta funiculului spermatic, avand ca satelite venele grupului anterior ale plexului pampiniform.In          scrot, artera da doua ramuri pentru epididim.Pentru testicul da o ramura care merge in lungul marginii posterioare, care inconjoara polul inferior si urca flexuos pe marginea anterioara, vascularizand 1/3 interioara a organului.Alta ramura merge  pe fata mediala, dupa care, ocoleste marginea anterioara ajungand pe fata laterala.Din ea pleaca numeroase ramuri care patrund in albuginee.In parenchim patrund ramuri centrale prin “mediastinum testis”, mai reduse numeric si ramuri periferice care vin din albuginee.Prin septuri ele ajung in tubii seminiferi, formand reteaua capilara cu ochiuri largi.Artera testiculara mai da ramuri colaterale pentru reteaua exorenala si pentru ureter.

      ARTERA DEFERENTIALA insoteste ductul deferent si se anastomozeaza cu artera epididimara posterioara, ramura a arterei testiculare.Ramurile terminale ale arterei testiculare si deferentiale se ramifica si patrund in “mediastinum testis”.

      ARTERA CREMASTERICA, situata la inceput in afara funiculului spermatic, patrunde intre elementele funiculului si se termina in bucla de anastomoza dintre artera epididimara posterioara si artera deferentiala.

2.6.2. CIRCULATIA VENOASA

Venele centrale si periferice ale testiculului se aduna spre hilul testiculului pe partea mediala a marginii posterioare.Initial se formeaza doua vene de calibru mai mare:

-      vena marginala a testiculului (pe marginea posterioara);

-      vena marginala a epididimului (pe fata mediala, care colecteaza sangele din corpul si coada epididimului).

      In partea inferioara cele doua vene se anastomozeaza, ele constituind originea venei testiculare si venei epididimare.Plexul pampiniform, un manunchi de 10-12 vene subtiri, bogat anastomozate, se formeaza dintr-un grup anterior care aduce sange din capul epididimului si un grup posterior care vine de la testicul.El se dispune in jurul arterei testiculare, schimband caldura contra curent cu sangele arterial.Uneori se distinge si un al treilea grup, mijlociu, in jurul canalului deferent.

      Se considera ca, obisnuit, varicocelul, (mai frecvent in stanga) e produs de dilatatia venelor grupului anterior al plexului pampiniform, opinie sustinuta de rezultatele obtinute dupa legatura venei testiculare.Drenajul venos al testiculului si epididimului din dreapta e favorizat din punct de vedere hemodinamic, datorita varsarii venei testiculare in vena cava inferioara in unghi ascutit.In partea stanga, vena testiculara se varsa in vena renala stanga.In unghi drept, deci in conditii hemodinamice diferite, un factor ce explica frecventa crescuta a varicocelului de aceasta parte.Circulatia colaterala se dezvolta gratie anastomozelor cu: artera cremasaterica, vasele scrotale   posterioare si rusinoase externe. 

2.6.3. CIRCULATIA LIMFATICA

Testiculul prezinta o bogata irigatie limfatica.Reteaua profunda, peritubulara da nastere la colectoare care la nivelul hilului se unesc cu colectoare din reteaua subseroasa formand 6-8 colectoare sublimfatice.

Acestea se varsa in ganglionii lombo-aortici astfel:

-      in stanga se varsa in ganglionii din dreptul vertebrelor L1-L2;

-      in dreapta se varsa in ganglionii din dreptul vertebrelor L1-L3.

Exista colaterale care pot ajunge pana la L4-T12 si chiar in canalul toracic si in ganglionii mediastinali, unele fiind incrucisate.Cand drenajul limfatic in aceste grupe ganglionare e obstructionat, limfa de la testicul ajunge in ganglionii iliaci si chiar in cei inghinali.Acest dispozitiv explica rapiditatea si graviditatea posibilitatilor de metastazare a tumoriilor testiculare.

2.7. INERVATIA TESTICULULUI

Nervii testiculului i-au nastere din plexul aortic (partea intermezenterica) si din partea inferioara a plexului renal.Ei formeza in jurul arterei plexul testicular.Fibrele vegetative sunt predominant simpatice.Ele au actiune vasomotorie si contracta celulele musculare netede ale caii spermatice.Exista si fibre colinergice cu rol inhibitor.Testiculul mai poseda si fibre aferente care conduc stimuli durerosi, dependente de segmentele modulare T10-T12 (fibre viscero-aferente).Localizarea durerii testiculare depinde insa si de ramurile scrotale posterioare din nervii rusinosi interni si ramurile genito-femurale.

2.8. CAILE GENITALE

 Toti tubii unui lobul se unesc prin mediastinul testicular intr-un tub drept.Tubii se deschid intr-o retea de canale neregulate si apoi se colecteaza in canale eferente (10-12) ce trec in epididim.Epididimul, organ alungit de forma unei virgule (5-6 cm), e primul segment extratesticular al conductelor seminale.Canalele eferente se deschid intr-un canal unic – canal epididimal, care se continua cu canalul deferent care urca in abdomen.Acest canal se continua cu canalul ejaculator care se uneste cu canalul de excretie al vezicii seminale, strabate prostata si se deschide in uretra.

CANALUL DEFERENT se continua – la coada epididimului – canalul epididimar, poate fi impartit din punct de vedere al raporturilor in patru portiuni:

a)portiunea libera din dreptul epididimului pana la inelul inghinal subcutanat;

b)portiunea inghinala prin canalul inghinal, de la inelul inghinal subcutanat pana la inelul inghinal abdominal;

c)portiunea pelviana, de la inelul inghinal abdominal pana in fata posterioara a vezicii urinare;

d)portiunea ampulara, numita ampula canalului deferent, dilatata, cu lumen compartimentat de septuri in asa numitele diverticule ampulare.Ampula canalului deferent, asezata pe fata posterioara a vezicii, se continua cu un canal subtire care strabate prostata si se deschide in uretra prostatica la nivelul colicului seminal:este asa numitul canal ejaculator.

Structura canalului deferent  

     

      Canalul deferent este invelit de o patura de tesut conjunctiv, numita adventice.Tunica musculara a canalului deferent este alcatuita dintr-un strat extern, longitudinal, unul mijlociu, circular si unul intern longitudinal.Intre aceste paturi, exista continuitate si de aceea traiectul fasciculelor musculare netede este helicoidal.Toate aceste straturi musculare sunt relativ groase si bine dezvoltate.La interiorul lor, tunica mucoasa este asezata in cute stelate.

    

Vasele si nervii canalului deferent

      Artera deferentiala, care in numeroase cazuri se prezinta ca o ramura a portiunii permeabile din artera ombilicala, da ramuri pentru canalul deferent si pentru veziculele seminale.Vena deferentiala aduna sangele venos al canalului deferent si il transporta spre vena hipogastrica.Nervii canalului deferent provin din plexul hipogastric.In peretele canalului nu s-au observat celule nervoase, iar pe traiectul nerviilor nu s-au observat ganglioni nervosi.

      Ampula deferentiala ocupa fata de restul canalului o situatie deosebita.Peretele muscular este mai gros decat al canalului deferent si mucoasa este cutata, iar celulele sunt anastomozate intre ele, astfel incat compartimenteaza lumenul ampulei si creeaza o situatie asemanatoare cu cea a veziculei seminale.Sangele este adus la ampule din mai multe surse:alaturi de artera deferentiala, contribuie la irigarea veziculelor seminale, artera hemoroidala superioara si medie, cat si artera vezicala inferioara.La suprafata arterei deferentiale, ca si la suprafata veziculelor seminale au fost descrise celule nervoase.

      Raporturile canalului deferent

      Portiunea libera a canalului deferent urca in scrot, avand medial si ventral de ea vasele si nervii testiculului.Portiunea pelviana incruciseaza artera epigastrica, in afara careia se afla la nivelul inelului inghinal abdominal, trece apoi subperitoneal peste artera ombilicala si vezicala superioara, cat si peste ureter si se aseaza apoi indaratul vezicii urinare, patrunzand in spatiul recto-vezical.Ultima portiune,ampula canalului deferent, asezata in spatiul recto-vezical, indaratul fundului vezicii urinare, are axul inclinat in jos si inauntru, asa incat delimiteaza indaratul vezicii urinare.Intre cele doua ampule, exista o lama fibroasa, care face teaca insasi ampulelor si lateral de ele, veziculelor seminale si se numeste sept retrovezical.

2.9.GLANDELE ANEXE

2.9.1. VEZICULA SEMINALA

Numele acesta provine dintr-o epoca in care se credea ca veziculele seminale sunt un rezervor de sperma, analog spermatoforelor animalelor inferioare.Cum nu s-au gasit niciodata spermii in numar mai mare in veziculele seminale, ideea aceasta a fost parasita.S-a produs chiar inlocuirea numelui de “vezicula seminala” cu acela de glanda veziculoasa.

Forma si dimensiuni

Vezicula seminala se prezinta ca un diverticul al ampulei canalului deferent, ceea ce este corect din punct de vedere al dezoltarii.Ea se prezinta ca un ovoid cu marele ax longitudinal, lung de 4 pana la 5 cm, avand 2 cm in diametrul tranversal si 1 cm in cel sagital.Dezvoltarea veziculelor seminale depinde de secretiile interne ale testiculului.In lipsa acestora, dimensiunile glandelor descresc, iar epiteliul glandei se atrofiaza.De aceea modificarile de varsta ale glandelor sunt foarte aparente la nou-nascut.Glanda are 10 mm lungime si 5 cg greutate, la varsta de 14 ani, in ajunul pubertatii, glanda are 20 mm lungime si 15 cg greutate, iar la 15 ani, cand procesele pubertatii sunt in plina evolutie si secretia testiculului puternica, glanda creste brusc la 40 mm lungime si 1,5gr (adica de 10 ori mai mult ca la varsta de 14 ani) greutate.La batranete glanda descreste din nou.

Structura veziculei seminale

Ca si ampula deferentiala, vezicula seminala este alcatuita dintr-o tunica conjunctiva adventitiala, o tunica musculara si o tunica mucoasa.Tunica musculara este groasa si alcatuita predominant din fibre circulare la interior si longitudinale la exterior.Lumenul veziculei seminale este compartimentat prin septuri formate de mucoasa si astfel i-au nastere diverticule ale veziculei seminale.

Aceste mici diverticule ale lumenului formate din mucoasa n-au nimic de-a face cu lobatia vizibila la exteriorul glandei veziculoase.Aceasta se datoreaza in primul rand traiectului intortochiat al glandei insasi, in al doilea rand unor diverticule pe care glanda le trimite afara.Atat gradul de intortochiare, cat si numarul si lungimea diverticulelor sunt supuse la mari fluctuatii.

2.9.2. PROASTATA

Forma si dimensiuni

Proastata este un organ glandular care inconjoara portiunea initiala a uretrei.Forma si dimensiunile ei au fost comparate cu ale unei castane  comestibile.Lungimea prostatei la adultul de varsta mijlocie este aproximativ 30 mm, latimea de aproximativ 40 mm si grosimea aproximativ 20 mm.Greutatea prostatei in aceste conditii este de 15-20 gr.La o varsta mai inaintata, dimensiunile acesteia sporesc pana la dublu.La nou-nascut, dimensiunile prostatei reprezinta abia jumatatea celei a adultului, iar greutatea este sub 1 gr.Dimensiunile cresc pana la varsta pubertatii.La 14-15 ani, dimensiunile sunt de 20/25/12 mm, iar greutatea de aproximativ 5 gr.Cresterea continua apoi in ritm mai grabit pana la 25 de ani, cand dimensiunile sunt cele date mai sus pentru adult.

      Prostata are o fata superioara, pe care se odihneste o parte din trigonul vezical si care este numita baza prostatei.Caudal se termina cu o parte subtiata, numita varful prostatei.Prezinta o fata anterioara, in raport cu simfiza pubiana, pe care abia o intrece in latime, si o fata posterioara in raport cu rectul.Uretra trece prin prostata, m-ai aproape de fata ei anterioara, decat de cea posterioara.In felul acesta, se constituie o parte mijlocie mai putin groasa a proastatei, numit istmul prostatei.Forma prostatei la nou-nascut este aproape sferica, prostata nou-nascutului neavand prin urmare nici baza, nici varf.De lobi inca nu poate fi vorba, fiindca nu exista santul median provocat de uretra.Acesta se reliefeaza abia catre varsta de 13 ani, cand apare si forma clasica de castana.

2.9.3.ORGANUL COPULATOR

      Penisul este un organ copulator, alcatuit din doi corpi cavernosi si corpul spongios ce acopera uretra.Uretra se deschide in varful penisului prin orificiul uro-genital.

2.10. FIZIOLOGIA TESTICULULUI

Testiculul are doua functii importante:

-      formarea gametiilor masculini, spermatozoizi prin procesul de spermatogeneza;

-      functia endocrina- secretia hormonilor androgeni.

2.10.1.SPERMATOGENEZA

Incepe la pubertate (12 ani ) si continua toata viata.Are loc in tubii seminiferi ai testiculului sub influenta stimulilor gonadotropi hipofizari.Acest proces se desfasoara pe parcursul a mai multor faze:multiplicare, crestere, maturizare si diferentiere.Spermatogoniile celule germinale primare situate pe membrana bazala a tubiilor seminiferi se divid si se maturizeaza.Spermatogoniile se divid prin mitoza si rezulta spermatocite de ordin I, ce contin un numar complet de cromozomi sau spermatocite primare (46 cromozomi).Fiecare din cei 46 de cromozomi (caracteristici speciei umane: 44 autozomi, 2 heterozomi x si y), sinteza autocatalizeaza un numar egal de cromozomi noi de acelasi tip.Din fiecare spermatocit primar i-au nastere doua spermatocite secundare (de ordin II), fiecare cu 46 de cromozomi.Prin diviziunea meiotica se formeaza spermatii (spermatide), fiecare avand un numar de 23 de cromozomi (22 autozomi si 1 heterozom x sau y).Din maturarea spermatidelor rezulta spermatozoizi care in canaliculele seminifere sunt lipsiti de mobilitate si incapabili de a fertiliza oul.

Spermatozoidul este o celula cu lungimea de 30-70 micrometri, care determina sexul viitoarei fiinte.E alcatuit din:cap (acrozom), piesa intermediara si coada.Prin vasul rectal spermatozoizii produsi in testicul ajung in epididim, unde in decurs de 18 h castiga motilitate printr-un proces de maturare, depozitati in epididim spermatozoizii isi pastreaza fertilitatea pana la 42 de zile.

Spermatogeneza este influentata de numerosi factori:

-      radiatiile ionizante;

-      substante toxice (arsenium, cadmiu, derivati ai naftalinei);

-      ischemia – ocluzia arterei testiculare timp de o ora inhiba ireversibil spermatogeneza;

-      temperatura optima este cu 3-4 grade C mai scazuta decat cea abdominala, asigurata la om prin asezarea scrotala a testiculelor.

In ultimul timp scrotul este considerat ca unul din principalii agenti de control ai termoreglarii intregului organism la sexul masculin.Substratul anatomic al mecanismelor de termoreglare a temperaturii scrotale si testiculare este construit din urmatoarele elemente :

-      suprafata radianta mare a pielii scrotale, bine vascularizata;

-      scaderea suprafetei patului capilar, la rece, prin contractia dartosului, cu inchiderea vaselor;

-      densitatea mare a glandelor sudoripare in tegumentul scrotal;

-      absenta stratului de tesut adipos;

-      pielea scrotului contine numeroase terminatii nervoase si foarte multi receptori termici pentru cald – corpusculii Ruffini si pentru rece- corpusculii Krause;

-      reflexul cremasterian prin ridicarea testiculului spre perineu, conserva caldura;

-      schimbul de caldura contra curent intre arterele si venele funiculului spermatic,prin care sangele arterial, inainte de a ajunge la testicul sufera o anumita preracire.

Toti acesti factori contribuie, alaturi de cei hormonali si nervosi la mentinerea fertilitatii masculine.

     

            

2.10.2. FUNCTIA ENDOCRINA

Functia endocrina a testiculului este realizata prin producerea de hormoni sexuali masculini sau hormoni androgeni.Acestia contribuie la realizarea homeostazei endocrine a organismului.Controlul secretiei endocrine testiculare este indeplinit in special de axa hipotalamohipofizara, la care se adauga si alti centri nervosi si glande endocrine.Intregul ansamblu angrenat in aceasta actiune poarta denumirea de “gonadostat”.Principalii hormoni hipofizari implicati in activitatea de biosinteza a steroizilor testiculari sunt:

-      LH-hormonul luteinizat, care actioneaza asupra celulelor Leydig  in activitatea de producere a androgenilor;

-      FSH-hormonul foliculo-stimulant, care actioneaza asupra celulelor Leydig in activitatea de secretie a estrogenilor, asupra celulelor Sertoli prin determinarea secretiei unei proteine cu afinitate specifica pentru androgeni si in controlul spermatogenezei, prin maturarea celulelor germinale, actiune realizata in comun cu testosteronul.

LH si FSH sunt controlati de factorul GnRH (Gonadotroph Releasing Hormone) de provenienta hipotalamica.Androgenii sunt steroizi cu 19 atomi de carbon, in organismul uman cunoscandu-se peste 60 de steroizi, numai cativa cu functie principala, restul fiind produsi intermediari sau cu activitate biologica redusa.In actiunea de formare a testosteronului din colesterol sunt implicati doi componenti celulari:

-      mitocondria-faza de trecere de la colesterol la pregnenolon;

-      reticul endoplasmatic neted-trecerea de la pregnenolon la testosteron.

-     

      Secretia de androgeni incepe din a 2-a luna de viata embrionara si este responsabila de dezvoltarea caracterelor sexuale masculine si a hipotalamusului.Testosteronul este responsabil de coborarea testiculelor in scrot in perioada fetala.Secretia marita de testosteron la pubertate (0,3-7 mg/24 h) exercita efecte stimulatoare asupra dezvoltarii caracterelor sexuale primare (penis, glande bulbo-uretrale si preputiale, dezvoltarea scrotului, a veziculelor si canalelor seminale, a prostatei si testiculelor).Veziculele seminale si prostate produc in cantitati mai mari factorii necesari vitalitatii si functiei spermatozoizilor.

    

 Testosteronul stimuleaza in perioada puberala  dezvoltarea caracterelor sexuale, si impreuna cu somatropul exercita asupra metabolismului o actiune anabolizanta stimuland dezvoltarea musculaturii, a eritropozei, osificarea cartilajiilor de crestere.La nivel celular testosteronul se transforma in dihidrotestosteron (DHT) marind productia de DNA si ARN si prin aceasta sinteza de proteine specifice din tesuturiile tinta.DHT se produce in prostate si alte tesuturi gasindu-se in plasma in proportie de 10%.Asupra creierului e activ exclusiv testosteronul.In 24 h se elibereaza in sange la adult 2-4 mg testosteroane si 7 mg la barbatul tanar, concentratia sangvina este de 0,65 mg/100 ml sange.Timpul de injumatatire este de 4 minute.Relativ in plasma, testosteronul sangvin este legat 75-85 de o betaglobulina TBG, distincta de alfaglobulina transportoare a celorlalti steroizi.Testosteronul este transformat in ficat in 17 cetosteroizi, o mica parte fiind transformata in estrogen.Productia si secretia de testosteroane e reglata de factorul hipotalamic eliberator de gonadotropina (luteinizing reasing factor-LRF).

Acesta actioneaza prin declansarea eliberarii in adenohipofiza a hormonului stimulator al celulelor interstitiale (ICSH).Circuitul de reglare LRF-ICSH este ineficient pentru declansarea secretiei androgenilor de gonadotropina.Aparitia pubertatii este declansata pe cale neurogena prin hipotalamus.

2.10.3. ANDROPAUZA

Diminuarea progresiva a functiilor sexuale se produce la barbati intre 50-60 ani.Daca la femeie, odata cu menopauza inceteaza ovulatiile, la barbati spematogeneza continua pana la moarte.Din acest motiv ca raspuns la scaderea secretiei de testosteron, caracteristica andropauzei, hipofiza raspunde prin producere in exces de FSH.Reactia hipofizara poate fi atenuata prin testosteron sau chiar prin estrogen.In climateriul masculin, reducerea secretiei de testosteron produce aceleasi simptome ca si in cel feminin, mai ales de ordin pshic.

3.EPIDEMIOLOGIE

 

Datele epidemiologice arata o incidenta de 2 % in oncologia generala masculina pentru cancerul testicular, aceasta ocupand locul 4 in cancerele genito-urinare la barbat si reprezand cea mai frecventa neoplazie a adultului tanar intre 15-40 ani exceptand hemopatiile.Potrivit statisticilor internationale, incidenta este de 2-3 cazuri noi la 100000 de barbati/an in ultimele doua decenii inregistrandu-se o tendinta de crestere.

Aceasta crestere afecteaza in special rasa alba, incidenta maxima fiind in SUA si Danemarca si minima in Africa si Asia.Pentru anul 1996, datele epidemiologice nationale arata o incidenta globala de 4 cazuri noi la 100000 de barbati, cu varf maxim si segmentele de varsta 25-29 de ani (26 cazuri noi).In marea lor majoritate tumorile au localizare unilaterala fiind foarte rara localizarea bilaterala (3 %).In 95-97% din cazuri TT sunt tipuri celulare decat celula germinala totipotenta (cellule Leydig, Sertoli etc.), dar acestea sunt foarte rare, aplicandu-se un vechi principiu clinic conformat caruia orice tumora scrotala solida trebuie considerata cancer testicular germinal pana la proba contrarie.Curba cancerului testicular are 3 varfuri de incidenta, in raport cu varsta:

-     in copilarie- predomina tumora sacului vitelin;

-     la adultul tanar- intre 20-40 ani, predomina carcinomul embrionar si teratocarcinomul;

-     la varsta peste 60 de ani predomina seminoamele.

Incidenta maxima este intre 20-40 ani-70%, sub 2 ani si peste 70 ani aceste tumori sunt raritati.Datele statisticele arata o crestere a incidentei seminomului pur cu varsta si o tendinta inversa pentru tumorile germinale non-seminomatoase pur cu varsta si o  tendinta inversa pentru tumorile germinale non-seminomatoase pure sau asociate.Netratata, boala duce inexorabil, fara remisiuni spontane sau accidente evolutive imprevizibile, la deces in primii 2 ani de evolutie, moartea producandu-se aproape intotdeauna datorita metastazelor pulmonare.

  

4.ETIOLOGIE

Etiologia cancerului testicular nu este cunoscuta.Se cunosc o serie de factori de risc:

1.MALDESCENSUS TESTICULAR – este cel mai important factor de risc cunoscut.Testiculul retinut in abdomen sau in canalul inghinal prezinta un risc estimat de 20-40 ori mai mare fata de testiculul din bursa scrotala.Se pare ca temperatura mai mare de 2 grade C fata de cea scrotala expune testiculul unei modificari displazice ce ar sta la originea neoplaziei.In practica s-a constatat ca orhidopexia efectuata tardiv (dupa primii 2 ani de viata), nu previne aparitia unei neoplazii ulterioare.Acest risc este semnificativ pentru dezvoltarea seminoamelor (seminoamele pure au o incidenta mare, testiculele necoborate fata de cele localizate in scrot).La pacientii cu cancer testicular, testiculul necoborat este depistat la 10% din cazuri si creste si riscul de cancer testicular bilateral.

La pacientii cu criptorhidie in antecedente, in 5-10% din cazuri dezvolta tumori testiculare pe testiculul controlateral.

2.HERNIA INGHINALA

Exista cel mai des cu persistenta de canal periteneo-vaginal (hernie congenitala) si cu tulburare de descensus testicular, afectand copilul sau adultul foarte tanar.

3.CANCER TESTICULAR IN ANTECENDENTE

Incidenta bolii in acest grup de risc este de 500 de ori mai mare fata de populatia masculina normala.Aceasta incidenta este mai mare pentru seminom.Se apreciaza ca 1-3% din pacientii cu cancer testicular vor dezvolta ulterior neoplazie in testiculul controlateral.Dupa datele furnizate de unele centre medicale se pare ca procentul este mai mare ca 15-20% cazuri.

4.FACTORI GENETICI

S-a semnalat incidenta cancerului testicular in aceeasi familie (tatal-fiu,frati negemeni) intr-un procent  mic dar semnificativ.Studiile citogenetice ale materialului tumoral germinal au relevat prezenta izocromului I (12p) al bratului scurt al cromozomului 12 in 80%  din cazuri, fiind etichetat ca marker diagnostic.

5.FACTORI ENDOCRINI

Sindroamele cu complexe tulburari endocrine sunt considerate cu risc crescut pentru cancer testicular:sindromul Klinefelter, Down, sindroame de testicul feminizat, de persistenta canalului Muller si hermatofrodistimul.

6.TRAUMATISMELE TESTICULARE

Se pare ca traumatismele testiculare nu prezinta un factor de risc valabil, trauma locala fiind mai degraba circumstanta clinica revelatoare a tumorii.

7.ATROFIA TESTICULARA

Atrofia testiculara secundara unor agresiuni virale (orihita urliana) sau tulburari circulatorii (torsiune de funicul spermatic) se asociaza cu risc de 20-40 ori mai mare pentru neoplazia germinala fata de restul populatiei.In aceste cazuri este justificata orihidectomia.           

     

5.PATOGENIE

Tumorile testiculare germinale (TTG) deriva dintr-un precursor comun: celula germinala primordiala fertilizata care are un caracter totipotent de dezvoltare.Celula germinala da nastere la doua tipuri de populati celulare:embrionare si estraembrionare (trofoblastice).Celulele estraembrionare au caracter invaziv, dand nastere placentei; ele vor da nastere coriocarcinoamelor si tumorilor sacului vitelin (yolk sac sau tumora de sinus endodermal).Din grupul de celule embrionare, o parte (celulele somatice) se vor diferentia in ectoderm, mezoderm si endoderm (fiind originea tesururilor si organelor embrionului).O parte din celulele germinale formeaza celula stem.In functie de diferentiere si maturatie, celulele embrionale vor dad a nastere la: seminoame, carcinoame embrionare si teratoame.Dezvoltarea TTG poate fi asimilata cu procesul de diferentiere a celulei primordiale totioptente in celule agresive (trofloblasti) sau celule din care se vor dezvolta succesiv echivalente embrionare si ulterior maturare ale tuturor testurilor si organelor.Majoritatea TTG deriva din formele de carcinom in situ (CIS).Ipoteza evolutiei spontane a CIS nu au fost demonstrate.CIS urmeaza se pare doua directii de dezvoltare:

-      pastreaza fenotipul de celula germinala – seminoame;

-      formeaza elemente echivalente embrionare ale celulelor stem – carcinomul embrionar.

6.HISTOLOGIA TTG

Din punct de vedere histologic, TTG  sunt de doua categorii majore:

 

·       TTG seminematoase (TTGS) nu prezinta diferentiere histologicala;

·       TTG non-seminomatoase (TTGNS) ce prezinta diferentieri:

-      embrionara-carcinomul embrionar;

-      extraembrionara-coriocarcinomul, tumora sacului

vitelin;

-      somatice-teratomul.

Din totalul TTG ale adultului:

-      40% - seminoame pure;

-      15% - tumori mixte asociind seminoame pure;

-      45% - tumori non-seminematoase fara o componenta de

seminom.

Deosebita capacitate de diferentiere ale celulelor stem este atestata de procesul mare al asocieriilor germinale.TTG pot metastaza cu alt scurt histologic decat cea primara (in forma pura sau asociata) iar metastazele germinale se pot transforma (spontan sau post-citostatic) intr-o alta neoplazie – cel mai frecvent sarcom.

DEFINITIE:

Tumorile sau neoplaziile sunt mase anormale tisulare, cu crestere excesiva care continua in aceeasi maniera si dupa incetarea actiunii stimulilor care au initiat-o.

Clinic tumorile sunt:

-      benigne (simple);

-      maligne (cancere).

Tumorile se pot dezvolta din toate tesuturiile organismului, conventional se descriu urmatoarelr grupuri:

-      tumori epiteliale;

-      tumori ale tesutului mezodermic (muschi,oase,

cartilajii);

-      tumori ale vaselor de sange si limfatice;

-      tumori dezvoltate din resturi embrionare.

In practica, majoritatea tumoriilor se dezvolta din acele tesuturi care in mod normal au o capacitate crescuta de regenerare, de reparatie, de multiplicare:epiteliul tegumentar si al mucoaselor, mamela si organele genitale feminine, tesut conjunctiv, oase si gematropoetic.

7.CARACTERISTICILE TUMORILOR MALIGNE

-      Celulele tumorale disemineaza pe cale limfatica,hematogena, de-a lungul spatiilor tisulare, al seroaselor, generand tumori secundare metastaze;

-      Au rata mare de crestere foarte inalta;

-      Au forme neregulate,inhibate, rau definite si neincapsulare;

-      Invadeaza si distrug tesuturile normale;

-      Contin in structura celule atipice, imature, neidentificate

-      Efectele tumorilor sunt grave:

-      invadeaza si distrug tesuturile vecine;

-      produc hemoragii si anemii secundare;

-      distrug intreg organismul prin casexie si moarte.

Tumorile maligne au in constitutia lor celule neidentificate care:

-      au in general  un aranjament dezordonat;

-      manifesta o mare varietate in ce priveste forma, dimensiunea, configuratia nucleului (nuclei polimorfi, hipereromi, cu nucleoli hiperplaziati si exprimati);

-      rareori apar semne minore amenintand functia normala a celulelor de origine (activitate secretorie foarte limitata);

-      prezinta frecvente mitoze atipice (multipolare, inegale);

-     

Pierderea diferentierii celulare, caracteristica tumoriilor maligne este etichetata cu termenul de anaplazie: tumorile anaplazice au un inalt grad de malignitate.Cea mai importanta trasatura a celulelor tumorale maligne este dimensionarea care poate fi:

-       locala prin invazia tesuturilor adiacente (recidive postoperatorii);

-      generala pe cale limfatica, hematogena, de-a lungul spatiilor perineurale, pe suprafata cavitatilor seroase, prin lichid cefalorahidian, prin contact, avand drept consecinta dezvoltarea metastazelor.

Diseminarea limfatica se realizeaza prin grupuri de celule maligne  - emboli ce ajung in limfonodul cel mai apropiat sau prin permeatie limfatica (inmultirea celulelor maligne sub forma de coloane solide continue in vasele limfatice).Metastazarea pe cale limfatica cuprinde initial ganglionii vecini si merge treptat in tot sistemul limfatic trecand ulterior in sange.

Arterele sunt mai rar afectate datorita structurii peretelui (strat muscular gros, lama elastica interna) in comparatie cu venele si venutele  care sunt direct implicate in contractul cu structurile tumorale.Diseminarea pe cale hematogena se explica prin faptul ca tumorile nu au in general, vase cu pereti proprii, ci lacune vasculare iar celulele tumorale vin in contact imediat cu circulatia sanguina.

Baza biochimica a metastazelor se explica prin:

-      celulele maligne sunt mai putin aderente decat celulele normale (peretele lor au un contact si mai scazut de calciu decat celulele normale iar sarcina negativa a suprafetei celulare e mai mare incat celulele maligne tind sa se respinga); 

-      unele neoplazii produc hialuronidaza, ceea ce faciliteaza invazia prin substanta fundamentala.

8.RECIDIVA, PROGRESIA SI MODIFICARILE REGRESIVE

Recidiva este o noua tumora ce apare datorita proprietatii tumorilor maligne de a se extinde la distanta, ceea ce explica aparitia lor postoperator din celule restante in tesuturile din jurul tumorii primare.Recidivele pot fi tardive iar succesul terapeutic se poate considera dupa 5 ani, reprezentat de supravietuirea sau lipsa recidivelor in acest interval.

Contrariul fazei de inactivitate tumorala este reprezentat de trecerea celulelor maligne intr-o faza de crestere rapida numita progresie tumorala.De aceea, unele tumori, sensibile initial la terapie, devin ulterior rezistente si isi accelereza cresterea.Se pare ca se selectioneaza clone tumorale, mai nediferentiate, rezistente la tratament si cu o capacitate proliferativa mare.In centrul tumorilor pot aparea modificari regressive: sanguine, a necrozei peretilor vasculari.Calcificarile reprezinta o caracteristica a anumitor tipuri de tumori, se numesc calcosterite (psamoane) si pot avea semnificatie diagnostica chiar in metastaze (carcinom ovarian, tiroidian).

9.CLASIFICAREA HISTOLOGICA OMS A TUMORILOR TESTICULARE

I.TUMORI GERMINALE 

A. Tumori germinale pure:

-      seminom;

-      carcinom embrionar si tumora sinusului endodermic;

-      teratom;

-      coriocarcinom.

-     

B.Tumori germinale mixte:

-      carcinom embrionar cu teratom (teratocarcinom);

-      carcinom embrionar cu seminom;

-      carcinom embrionar cu teratom si seminom;

-      teratom cu seminon;

-      orice combinatie cu coriocarcinom.

II.TUMORI ALE CORDOANELOR SEXUALE SI ALE STROMEI GONADICE

A.Forme bine diferentiate:

-      tumori cu celule  Leydig;

-      tumori cu celule Sertoli;

-      tumori ale granuloasei.

B.Forme intricate.

C.Forme incomplete diferentiate

III.TUMORI SI PSEUDOTUMORI CONTINAND ATAT CELULE GERMINALE CAT SI ALE CORDOANELOR SEXUALE SI ALE STROMEI GONADICE

A.Gonadoblastome

B.Alte tumori

IV.TUMORI VARIATE

V.TUMORI ALE TESTULUI  LIMFOID SI HEMATOPOETIC

VI.TUMORI SECUNDARE

VII.TUMORI ALE CANALELOR EXCRETOARE, TUMORI DEZVOLTATE IN RETE TESTIN, TUMORI EPIDIDIMARE, ALE CORDONULUI SPERMATIC, ALE CAPSULEI, ALE TESUTULUI DE SUSTINERE SI ANEXELOR

A.Tumori adenomatoide;

B.Mezotelioame;

C.Adenoame;

D.Carcinome;

E.Tumori melanotice neurectodermice;

F.Tumori Brenner;

G.Tumori ale tesuturilor moi:

-      rabdomiosarcoame embrionare;

-      alte tumori.

-     

VIII.TUMORI NECLASATE

IX.LEZIUNI PSEUDOTUMORALE

A.Chisturi epidermoide;

B.Orhite nespecifice;

C.Orhite granulomatoase

D.Malkacoplazie;

E.Periorhita fibromatoasa;

F.Granulomul spermatic;

G.Lipogranulomul;

H.Resturi suprarenaliene;

I.Alte leziuni.

De retinut ca 95-97% din tumorile testiculare sunt maligne si germinale.De aceea o tumora testiculara va supune orhidectomie radicale (inghinale), examenul anatomapatologic urmand a stabili  cu exactitate natura histologica a acesteia.

     

10.MORFOLOGIA CELOR  MAI DES INTALNITE TUMORI TESTICULARE

I.SEMINOMUL

Seminomul pur reprezinta 40% din TTG cu incidenta maxima intre 30-50 ani.

MACROSCOPIC: tumora mare ce creste testiculul in toate diametrele, pastrand forma ovoidului glandular.Pe sectiune: aspect uniform, alb-cenusiu, cu zone hemoragice si de necroza.

 MICROSCOPIC: celule rotunde, hexagonale, cu infiltratie limfocitara si rare elemente sincitio-trofoblastice mimand coriocarcinomul.

VARIETATI HISTOLOGICE

-      Seminom spermatogenetic, anaplazic;

-      Seminom spermatocitic (se intalneste la varste inaintate si are un prognostic mai bun).

Aceste tumori sunt foarte sensibile la radioterapia si chimioterapia specifica actuala.

II.CARCINOMUL EMBRIONAR

Reprezinta cea,25% din TTG avand Incidenta maxima la pacientii mai tineri.

MACROSCOPIC tumora mai mica: cu suprafata neregulata   prin consistenta inegala, dezvoltarea in plin parenchim testicular.Pe sectiune: aspect neomogen, alb-cenusiu, cu zone intinse de necroze hemoragice.

MICROSCOPIC: o mare varietate de celule epiteliale dispuse glandular papilar, cu caracter anaplazic, cu structura embrionara heterogena.Este o tumora foarte agresiva.

III.TERATOMUL

Are o incidenta mica in forma pura, fiind mai frecvent asociat cu carcinomul embrionar (teratocarcinom).Contine o complexitate de structuri tisulare derivand din cele trei foite germinale.

MACROSCOPIC: prezinta, multiple structuri celulare specifice originii:  mucoase (endoderm), chisturi epiteliale scuamoase (ectoderm), tesut cartilaginous, muschi (mesoderm) cu diferite grade de diferentiere matur, imatur, cancerizat.

IV.CHORIOCARCINOMUL

Afecteaza varsta foarte tanara, fiind foarte rar in forma pura.Este extrem de agresiv, fiind practic incurabil, pacientii prezentadu-se deja cu forme metastatice si decedand in scurt timp.

MACROSCOPIC: tumori mici, moi, hemoragice, rapid metastazante.

MICROSCOPIC: contine sincitiotrofoblasti si ciotrofoblasti dispusi sub forma papilara.

V.TUMORA SACULUI VITELIN (YOLK SAC TUMOR)

 – tumora sinusului endodermal sau carcinomul embrionar infantil).

Este cea mai frecventa tumora testiculara la copil -60% fiind extreme de rara la adult in forma pura.

MACROSCOPIC: pe sectiune are aspect alb-cenusiu lobulat, cu consistenta inegala, alterand arii solide cu arii chistice.

MICROSCOPIC: structuri tubulare sau glandulare anastomozate; zone solide alterneaza cu zone papilare formand corpii Schill-Duval.Cancerul germinal extragonal este foarte rar 1-5% cazuri.Cancerul germinal coexista cu testicule normale prin malignizarea unor celule restante de-a lungul traiectului de migrare a celulelor germinale embrionare de la sacul vitelin la gonade, in perioada embrionara.Localizari frecvente: retroperitoneal si mediastal.

11.MANIFESTARI CLINICE ALE TUMORILOR TESTICULARE

Gonadele masculine sunt organe externe, accesibile examenului si autopalparii dar in 30% din cazuri cu TTG se prezinta la primul control in stadium diseminat.Cauzele principale pentru intarzierea diagnosticului sunt:

-      simptomatologia locala relativ nespecifica;

-      lipsa de examinare a scrotului la examenul clinic de rutina;

-      ignoranta si sentimentul de vina al pacientului care neaga leziunea scrotala de o falsa boala venerica.In functie de etapa evolutiva in care sunt diagnosticate cancerele testiculare se descriu in trei etape:

·       etapa initiala: absenta semnelor locale si generale sau semne minime- descoperirea intamplatoare Chevassu: “O tumora testiculara izolata trebuie considerata, practic, intotdeauna un cancer testicular”.

·       etapa tumorala:este o etapa mai avansata, caracterizata prin prezenta neta a unei formatiuni tumorale intrascrotale – bolnavul se prezinta la medic.De precizat ca, contraletaral, organele genitale sunt normale cu exceptia cazurilor rare de bilateralitate reprezentate in special de limfosarcoame.

·       etapa tardiva: in aceasta etapa cancerul testicular este pus in evidenta in special prin invazia limfatica si metastazelor la distanta, simptomatologia fiind dominata de suferinta altor sisteme si organe, semnele locale fiind minore.

12.EVOLUTIA CLINICA

Initial se dezvolta o leziune intratesticulara mica ce poate fi descoperita intamplator (Chevassu).Majoritatea TTG vor substitui in totalitate tesutul mobil al glandei, nodul tumoral invadand local retestis, epididimul si funiculul spermatic.

Tunica albuginee formeaza mult o bariera naturala fiind penetrata tardiv pana la invelisurile scrotale.Extensia TTG se face pe urmatoarele cai:

INVAZIA LOCALA- din aproape in aproape;

INVAZIA LIMFATICA- predictibila in mod particular pentru testicul:

-      statii ganglionare regionale: sunt situate la distanta de tumora primara si sunt vaste cuprinzand ganglioni retroperitoneali periaortici si pericavi.

-      statii ganglionare extraregionale – reprezentate de adenopatiile supradiafragmatice (mediastinale, supraclaviculare, axzilare).

Extensia ganglionara este influentata de:

-      extensia tumorii la invelisurile scrotale (adenopatie inghinala), la funiculul spermatic (adenopatie iliaca interna) sau continutul unei hernii inghinale congenitale (adenopatie mezenterica).

-      gesturi chirurgicale inadecvate adresate testicului tumoral-injurii oncologice – (adenopatie inghinala).Exemplu: punctia biopatica percutanata, orhidectomia scrotala, operatii nefinalizate ablaziv (cura hidrocelului satelit).

-      existenta de conexiuni limfatice stanga-dreapta atat la nivelul ganglionilor retroperitoneali cat si la nivelul peretului abdominal inferior, ceea ce explica existenta adenopatiei metastazice controlaterale atat retroperitoneal cat si inghinal sau iliac.

INVAZIE SANGUINA:

-      prin intermediul canalului toracic sau prin invazia directa a elementelor venoase in mediastimul testiculuil (calea venei spermatice).

-      metastazele viscerale se produc preponderent in plaman urmate de ficat, oase, creier, etc.

Seminomul, teratomul si carcinomul embrionar metastazeaza preponderent pe cale limfatica iar coriocarcinomul pe cale hematogena.O treime din pacienti se prezinta la momentul diagnosticului initial in stadii diseminate de boala cu metastaze limfo-ganglionare retroperitoneale sau viscerale.Netratata, neoplazia se soldeaza cu decesul pacientului in primii 2 ani in mod regulat prin metastaze pulmonare.De exemplu, coriocarcinomul, datorita agresivitatii sale are o evolutie rapid fatala prin hemoptizie masiva, fara ce leziunea primara testiculara sa fie descoperita, ea ramanand “oculta” (leziune mica sau chiar burned aut tumor).

In sfera urologica cancerul testicular este grav fiind urmat de cancerul ale caii urinare superioare, cancerul vezical, cancerul uretral, cancerul renal si cancerul prostatic.

Evolutia spontana este intotdeauna fatala in decurs de 2-3 ani cu exceptia carcinomului, care are o evolutie mult mai scurta.

In general cancerele testiculare sunt grave pentru ca afecteaza predominant varstele tinere, au o arie de deranj limfatic mare si sunt depistate foarte rar in faza initiala.

Seminomul evolueaza mai lent, este in general radiosensibil si are malignitate redusa cand contine stroma limfoida.

Teratomul creste foarte lent si extirpat inainte de degenerare, asigura vindecari durabile.

Carcinoamele embrionare cu degenescenta epiteliala sunt foarte grave iar coriocarcinomul agraveaza in mod deosebit diagnosticul si impune masuri deosebite de tratament.

Evolutia invaziei locale include progresiv anexele testicului si peretele scrotal in masa tumorala, care in evolutia sa se necrozeaza, ulcereaza, sangereaza si devine fetida constituind “fongusul malign” care reprezinta ultimul stadiu local.

Evolutia TTG este agravata de invazia limfatica rapida ce afecteaza prin metastazarea organelor importante.

13.SEMNE CLINICE

TT se manifesta prin semne si simptome locale.Semnul clinic cardinal este reprezentat de modificarea volumului, consistentei si sensibilitatii testiculului.Modificarile pot interesa intreaga glanda, pastrandu-si forma sa (seminom) sau deformand-o (teratom) sau pot interesa doar o parte a testiculului.Etapa initiala clinic este reprezentata de nodul tumoral mic, nedureros, prezent intr-o glanda in rest perfect normala.In acest studiu, daca este descoperita, tumora are mari sanse de tratament cu exceptia coriocarcinomulul, ceea ce justifica expresia clasica a lui Chevassti de ‘’descoperire providentiala’’.Progresia tumorii menajeaza initial epididimul, funiculul spermatic si invelisurile scrotale (acestea sunt normale la examenul clinic).Invazia locala evalueaza cu masa tumorala  ‘’orice masa tumorala care cuafeaza capul epididimului reprezinta o tumora testiculara’’ –Chevassu.

Stadiul evolutiv local final este reprezentat de’’fongusul malign’’ – masa tumorala voluminoasa scrotala, necrozata, ulcerata, sangeranda,fetida.

Sub raport clinic, boala descoperita in stadiul local franc tumoral este in mod real in stadiu diseminat  cu foarte rare exceptii.In afara de forma clasica descrisa anterior, se descriu numeroase forme clinice, cel mai des atipice, ce pot duce la regretabile erori de diagnostic:

a. Forme ce simuleaza cu afectiune epididimara: sunt cancere testiculare bazate de un sant adanc:

-      cranial si posterior care simuleaza un epididim marit de volum;

-      posterior – simuleaza un chist epididimar;

-      caudal –nodul epididimar inflamator.

Acest sant este de fapt epididimul intins in masa tumorala testiculara fiind greu de recunoscut.

b.Forma cu hidrocel satelit: apare in 10% din cazuri.Palparea glandei se poate face corect numai dupa evacuarea prin punctie a lichidului (hemoragic).Din lichidul extras se poate face dozare de markeri biologici in concordanta cu concentratiile serice si urinare.Confuzia diagnostica rezulta din faptul ca vaginala reflecta frecvent patologia epididimului si nu a testiculului iar vaginala ingrosata poate camufla un cancer testicular subiacent ca si hematocelul scrotal.

c. Forme acute pseudoinflamatorii: ghideaza tabloul chimic catre orihita sau orhiepididimita acuta.Se manifesta cu tumefactie locala, edem scrotal, caldura, eritem, durere locala iradiata pe funiculul spermatic care poate fi filtrat.Urina este clara, lipsesc antecedentele cu uretrita sau cu investigatie endoscopica iar prostata si veziculele seminale normale.Aceasta inflamatie se instaleaza lent fara debutul brutal al orhiepididimitelor bacteriene iar semnele locale sunt predominante la testicul neafectand anexele si funiculul spermatic.

d.Forme metastazice: tumora-mama testiculara este putin evidentiata sau asimptomatica iar semnele clinice sunt date de:

-      metastazele pulmonare: tuse hemoptoica, dureri sternale, dispnee etc.

-      adenopatia retroperitoneala: sindroame abdominale dureroase, tulburari de tranzit, meteorism, sindrom subocluzic, pseudopabcreatita (Gosset), simptoame de ulcer duodenal.

-      metastaze hepatice: pseudohepatita cronica, hipotansalie de colestaza.

Orice tumora dura in spatiul supraclavicular la un pacient tanar poate fi semn patognomonic, si pana la proba contrarie trebuie considerata ca metastaza dintr-un neoplasm testicular.Pot exista tumori primitive, retroperitoneale sau mediastinale de tip seminomatos, dezvoltate din celule testiculare desprinse din glanda in timpul coborarii spre pelvis:

-      sindroame lombare: in care simptomatologia este marcata de staza renala sau de pielonefrita.La date urografice se evidentiaza compresia si impingerea ureterelor in afara de catre masele ganglionare metastatice si dinstensia caliceala;

-      metastaze  osoase ce pot duce la fracturi spontane;

-      sindroame neurologice determinate de prinderea simpaticului lombar in conglomeratul metastatic;

-      sindroame dureroase date de inglobarea in metastazele ganglionare a filetelor nervoase, cu localizare diversa, uneori inghinoscrotala.

-      edem de membru pelvin uni/bilateral date de blocaj limfatic si/sau compresia/tromboza venei cave inferioare prin mase adenopatice retroperitoneale.

e. Forme cu manifestari hormonale:

-      ginecomastia uni/bilaterala (choriocarcinom, carcinom embrionar, tumori cu celule Sertoli,Leydig dupa 30 de ani).Ginecomastia este rezultatul hiperplaziei glandei mamare realizata de stimulul hormonal si imbraca fie forma difuza bilaterala fie forma circumscrisa de tip adenom mamar.Uneori secreta colostru.Examenul histologic al hipofizei arata remanieri structurale similare celor din hipofiza de gestatie.Se va face diferentierea acestor tulburari endocrine de cele date de tumorile hipofizare primitive sau de starile de intersexualitate.

-      hipotrofia testiculului congener (tumora cu celule Leydig dupa 30 de ani).

-      coborarea spontana, tardiva a unui testicul ectopic inghinal (tumori germinale secretate de cortogonadotrofine umane).

-      sindrom ginoid (tumori cu celule Sertoli si Leydig dupa 30 de ani).

-      Virilizare precoce (tumori cu celule Leydig la varsta prepuberiala).

f. Forma atropica este intalnita in tumorile cu localizare hilara, care determina atrofia glandei prin ischemia realizata de compresiunea pediculului vascular.

g. Cancerul pe testicul ectopic (cca 5% din cazuri) care nu se deosebeste cu nimic de cel pe testicul normal, doar ca descoperirea face tardiv, deoarece tumora trebuie sa atinga un volum apreciabil pana sa provoace tulburari de tranzit dureri etc, care sa duca la evidentierea ei.E posibil ca invazia ganglionara retroperitoneala sa fie mai rapida dar fiind calea mai scurta si mai directa.Cand testiculul ectopic se afla in canalul inghinal, tumora se evidentiaza mai rapid datorita pozitiei superficiale.Simptomatologia de cancerul pe testicul ectopic abdominal, caracterizata prin dureri  locoregionale semne greu de incadrat intr-unul din sindroamele obisnuite trebuie coborate un semn cardinal-bursa scrotala goala, (semn cu valoare diagnostica), ce orienteaza examinatorul catre precizarea unui diagnostic correct.

h. Cancerul testicular bilateral, simultan sau succesiv este destul de rar (cca 2 – 3% din cazuri) si apartine de obicei limfoamelor maligne si seminoamelor.   

14.DIAGNOSTIC POZITIV

Se stabileste prin:

-      examen clinic local

-      examen clinic general

-      investigatii paraclinice

14.1.EXAMENUL CLINIC LOCAL

Este minutios si variaza organele genitale,in special testiculul si caile genitale.Pentru examenul clinic se folosesc in special doua metode de examinare: inspectia si palparea.

La inspectie testiculul este normal sau marit de volum: are forma ovala, cu suprafata neteda sau boselata, nedureros, deoarece tumora mareste uniform testiculul in majoritatea cazurilor,provoaca o jena locala si senzatia de greutate testiculara.

La palpare se deceleaza o leziune tumorala mica, plata, de obicei dura (poate fi si moale), net delimiteaza, insensibila, situata intr-o glanda normala in rest.Organele si structurile vecine sunt normale: epididimul, vaginala, funiculul spermatic, scrotal, veziculele seminale, prostata.

 

14.2.EXAMENUL CLINIC GENERAL

Se face folosind inspectia, palparea, precutia, ascultatia si examinand minutios fiecare aparat si sistem.

In faza initiala sau in cazul descoperirii providentiale examenul clinic pe aparate nu ofera informatii deosebite fiind in general normal cu exceptia semnelor altor boli ce nu au nici o legatura cu cancerul testicular.In etapa metastatica putem alege informatii la examenul clinic general care adaugat la cele culese din examenul local ne intregesc tabloul afectiunii.

Tegumente si mucoase– normal colorate sau usor palide.

Sistemul ganglionar- limfatic– nepalpabil in etapa initial se pot numi adenopatii inghinale e aceeasi parte cu tumora testiculara; adenopatii supraclaviculare. 

Aparat osteo-articular integru sau fracturi spontane metastazele osoase.

Aparat musculo- adipos- normal reprezentat sau foarte slab reprezentat in faza cunsumptiva a bolii.Se pot observa edeme de mabru pelvin uni/bilateral sau ginecomastia uni/bilaterala.

Aparat cardio-vascular –TA si pulsul sunt normale, zgomote cardiace ritmice, bine batute, soc apexian in spatiul V intercostal pe linia midioclaviculara stanga, nu se percep modificari la nivelul acestui aparat decat daca exista boli cardiace asociate (mai rare dat fiind varsta tanara a pacientului).

Aparat respirator-torace normal conformat, murmur vezical prezent bilateral, anormal, durere sternala, dispnee, tuse hemoptoica, semne ce pot fi date de prezenta unui revarsat pulmonar, metastazele sau compresiuni mediastinale (turgescenta sistemului venos cefalic, eritroza fetei, edem in pelerina).

Aparat digestiv:

-      normal: abdomen suplu, nedureros spontan si la palpare, mobil cu respiratia, tranzit intestinal normal pentru gaze si materii fecale;

-      anormal: sindroame abdominale dureroase, tulburari de tranzit, meteorism, sindroame subocluzime.Se poate constata hepatomegalie cu sau fara   icter de retentie in metastazele hepatice.

-     

Aparat uro-genital:

-      normal: loji renale libere, nedureroase spontan si la palpare (Giordano), mictiuni fiziologice cu urini normocrome, organe genitale externe normale palpatoriu, prostate in limite normale la tuseu rectal;

-      anormal: sindrom renal cu aspect de colica renala, nevralgie persistenta prin staza renala si pielonefrita, tablou de perinefrita supurata cu durere locala, contractura lombara, febra, mictiuni spontane modificate cu urini-pio-hematurice.

SNC:

-      normal: pacient orientat temporo-spatial, ROT si pupile normale;

-      anormal: pot aparea sindroame neurologice date de prinderea simpaticului lombar in conglomeratul metastazic, cefalee, sindroame de compresiune intracraniana, metastaze osoase vertebrale cu sindrom Brawn Sequard.

Examenul clinic general se completeaza cu palparea cu atentie a bursei opuse, testiculul contralateral celui tumoral putand fi disgenetic, hipotrofic, coborat anormal etc.

Se va palpa cu atentie glanda tiroida.

La examenul organelor genitale externe se mai poate constata hipospadias, hermafroditism.

Se va nota fenotipul  pacientului tinand seama de activitatea feminizanta sau masculinizanta a unor tumori ale stromei gonadice.

In ansamblu diagnosticul prezumtiv de cancer testicular este in primul rand un diagnostic clinic, rezultat atent al examenului clinic general si local (palparea atenta a bursei si continutului ei).

    

14.3.INVESTIGATII PARACLINICE

Investigatiile paraclinice vor continua prezumtia clinica de tumora testiculara si vor stabili amploarea existentei acesteia la distanta (stadiere preterapeutica):

Protocolul standard de diagnostic paraclinic al unei TT incluse:

1.     ecografia scrotala, inghinala, abdominala;

2.     markerii tumorali serici sau urinari;

3.     radiografia toracica standard;

4.     tomografia computerizata abdomino-pelvina;

5.     examenul anatomopatologic al piesei de orhidectomie.

1.ECOGRAFIA SCROTALA va preciza caracterul solid sau hipoecogen al leziunii, dimensiunile  nodului tumoral, structura omogena sau nu a acestuia si va aprecia gradul invaziei locale prin interesarea anexelor.Ecografia inghinala se va adresa regiunii canalului inghinal pentru testiculul ectopic inghinal sau ecografia abdominala pentru testiculul criptorhid.Repetabilitatea, inocuitatea, specifitatea (95%) si sensibilitatea ei deosebita au impus ecografia in evoluarea diagnostica a leziunii primare.

2.MARKERII TUMORALI – determinarea lor este obligatorie in stabilirea diagnosticului.Markerii tumorali serici sunt:

-      alfa-feto-proteina-AFP;

-      chorio-ganodotrofia umana fractiunea beta-bHCG;

-      lactiedehidrogeneza-LDH;

-      beta-1 glicoproteina specifica sarcinii;

-      fosfataza alcalina placentara-PLAP.

MARKERII  TUMORALI  URINARI sunt:

-                gonadotropia urinara totala;

-                beta-HCG.

Acestea sunt substante proteice care, fiind secretate in exces de tesutul tumoral germinal, devin indicatori ai prezentei acestuia, uneori cu specificitate de tip histologic.

Markerii tumorali au rol prognostic, diagnostic si rol major in protocolul de urmarire, dinamica evolutiei lor sub tratament reprezentand un indicator sensibil in aprecierea raspunsului terapeutic.

Cei mai utilizati markeri in practica sunt:AFP,HCG si gonadotrofia urinara totala.Specifitatea lor este maxima iar sensibilitatea lor globala inregistreaza 75% pentru AFP si 51% pentru bHCG. Valorile lor mari tradeaza prezenta TTGNS (cele mai mari valori sunt atinse in choriocacinom, seminoamele pure nu se insotesc de cresterea  AFP si bHCG).Sensibilitatea metodei creste cu studiul de boala.

Radioimunodozarea HCG in urina din 24 h pare mai fidela decat determinarea  serica (Javadpour).

3.RADIOGRAFIA TORACICA STANDARD  va preciza interesarea toraco-pulmonara fiind cunoscut ca mediastinul si plamanii ocupa locul doi in ordinea metastazarii, dupa limfaticele tetroperioneale.Imaginea tipica a metastazei pulmonare o reprezinta clasicul aspect al ‘’tevii de lansat baloane’’, unde balonul este metastaza iar teava, limfangita neoplazica.Sensibilitatea este de 85-90%.

Prin comparatie, radiografia toracica standard deceleaza nodul cu diametrul de 1 cm, radiografia  - leziuni cu diametrul de 5-6 mm iar tomografia computerizata, noduli cu diametrul de 3 mm (se pot confunda cu leziunii granulomatoase benigne).

Radiografia toracica standard este examen de rutina iar examenul TC toracic se va efectua in cazuri selectionate dupa examenul TC abdominal.

Un semn radiologic toracic definitor al bolii in stadiul supradiafragmatic il reprezinta largimea siluetei mediastinale prin adenopatie metastazica  la acest nivel.

4.TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA ABDOMINO-PELVINA

Reprezinta examenul imagistic radiologic cel mai important in protocolul de studiere a TT, fiind metoda de electie pentru explorarea spatiului retroperitoneal adica a ganglionilor periaortici si pericavi, putand decela ganglionii mici cu diametrul pana la 5 mm (nedecelabili la ecografie, limfografice cavo si urografice).

Sensibilitatea metodei atinge 80%:

-      examenul RMN – e mai scump si nu s-a dovedit superior tomografiei in explorarea adenopatiei tetroperitoneale;

-      limfografia bipeda – are valoare istorica;

-      urografia i.v. – ofera semne tardive in evolutia bolii (latero-devieri uretrale, ureterohidronefroza de compresie sau mutism renal).

Investigatia stadiala (acolo unde examenul CT nu este la indemana) va include:

-      ultrasonografia abdominala;

-      scintigrama osoasa, hepatica, cerebrala.

5.EXAMENUL ANATOMOPATOLOGIC

Examenul AP al piesei de orhidectomie radicala este obligatoriu fiind singurul criteriu de certitudine diagnostica.Astfel se va stabili natura histologica si stadiul extensiei locale, informatii cu impact prognostic si terapeutic.

Orhidectomia inghinala cu clamparea primara la orificiul profund al canalului inghinal al funicului spermatic este gest diagnostic si terapeutic.Sunt contraindicate :

-           punctia biopsie percutana;

-           aplazia pe cale scrotala,avand in vedere riscul recidivelor locale si modificarea rutei limfatice.

Stadierea chirurgicala a TTG ofera proba cea mai concludenta pentru diagnostic si stadializare prin examen AP.

Se face prin examen AP al materialului (adenopatie, metastaze) recoltat prin:

a.      limfadenoctomie retroperitoneala (LARP):

-           de stadiere in TTGNS std.I;

-           totala primara (neprecedata de chimioterapie) in TTGNS std.II A HB;

-           totala secundara (precedata de chimioterapie) in TTGNS std.II cu mase reziduale post-chimioterapie.

b.exereze operatorii pentru depozite tumorale secundare pulmonare, mediastinale, cerebrale, vertebrale, etc.

c.biopsii operatorii ganglionare periferice, hepatice.

15.DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Diagnosticul diferential se face cu o serie de afectiuni ce trebuie excluse.Acestea sunt:

1.Tumefactii scrotale dureroase:

-      orhiepididimita acuta nespecifica;

-      epidimita cronica nodulara;

-      orhita granulomatoasa;

-      torsiunea de fenicul spermatic sau hidatida Morgani (frecvente la copii);

-      hernia inghino-scrotala incarcerata sau strangulata;

-      orhite nespecifice bacteriene si virale.

-     

2.Tumefactii scrotale nedureroase:

-      hidrocel;

-      hematocel

-      spermatocel;

-      chist epididimar;

-      varicocel;

-      periorhidita nodulara;

-      goma luetica: boala Hodgkin cu localizare testiculara.

-     

3.Tumori paratesticulare (leiomioame, lipom, fibrom, rabdomio sarcoame, leiomiosarcoame, lipo si fibrosarcoame, chist epidermoid testicular, malacoplazie testiculara):

-      tumori maligne/benigme de epididim;

-      tumori maligne/benigne de funicul spermatic.

Eroarea diagnosticata poate fi evitata, dupa caz, efectuand urmatoarele:

-      anamneza atenta;

-      examen clinic local minutios;

-      ecografia scrotala;

-      in unele cazuri antibioterapie de scurta durata;

-      exploararea chirurgicala pe cale inghinala cu orhiectomie radicala (in ultima instanta).

16.DIAGNOSTICUL DE NURSING

Pornind de la informatiile culese si de la departajarea manifestarilor de dependenta, asistenta poate sa defineasca problemele pacientului si sa puna un diagnostic de ingrijire (de nursing).

DEFINITIE:Diagnosticul de nursing reprezinta enuntul unei judecati clinice asupra reactiilor la problemele de sanatate prezente sau existentiale, la evenimente de viata ale unei persoane, familii sau unei colectivitati, altfel spus diagnosticul de ingrijire reprezinta o forma simpla si precisa care descrie raspunsul (reactia) persoanei (grupului) la o problema de sanatate.

Diagnosticul de nursing este format din:

-      problema de dependenta a persoanei;

-      cauza problemei de dependenta;

-      semne si simptome;

Sau formula PES:

-      probleme de dependenta;

-      etiologie (cauza);

-      semne, simptome.

Diagnosticul de ingrijire este de trei tipuri:

-      diagnostic actual- manifestarile de dependenta sunt prezente si observabile;

-      diagnostic potential- poate surveni o problema daca nu se previne aparitia ei;

-      diagnostic posibil- descrie o problema a carei prezenta nu este sigura (personalul atentionat poate infirma sau confirma diagnosticul).

Formularea diagnosticului de nursing se face pornind de la informatiile culese, analiza si interpretarea lor de nursa si exprima problema pacientului, cauza acestei probleme si semnele prin care se manifesta.   

17.PROGNOSTIC

In cazul TTG prognosticul nu este optimist.Intr-o schematizare ce nu poate cuprinde toate eventualitatile clinice s-au format 4 grupe de valoare prognostica:

1.Prognostic fatal: coriocarcinoamele, toate cancerele cu concentratii mari si persistente de AFP si HCG, metastazele pulmonare si osoase.

2.Prognostic grav:

-      carcinoamele embrionare cu metastaze ganglionare;

-      seminoamele cu metastaze multiple;

-      coriocarcinomul cu prolanurie care scade prin tratament.

-     

3,Prognostic rezervat:

-      carcinoamele embrionare fara metastaze;

-      seminoamele cu HCG crescute.

-     

4.Prognostic mai bun: teratoamele diferentiate si extirpate inainte de malignizare.

5.Prognostic bun: teratoamele diferentiate si extirpate inainte de malignizare.

Toate tumorile care prezinta hiperplazia celulelor interstinale au prognostic grav, iar cele cu teste hormonale pozitive mor in mai putin de 2 ani.

Potrivit mai multor statistici reunite, supravietuirea pana la 5 ani se prezinta astfel:

-      seminoame in std. I=88,6%;

-      seminoame in std. II=20%;

-      carcinoame embrionare in std. I= 35%;

-      carcinoame cu metastaza loco-regionale=10%;

-      carcinoame cu metastaze la distanta -3,3%;

-      carcinoame -0%.

Prognosticul TT este diferit in functie de stadiul de evolutie si mai ales de natura histologica a tumorii.

Perfectionarea tehnologiei de diagnostic neinvaziv si mai buna cunoastere a raspunsului terapeutic la diferite protocoale terapeutice au permis identificarea de categorii si subcategorii de prognostice de pacienti traduse prin elaborarea unor sisteme de clasificare stadiala.Nu exista un sistem uniform acceptat de clasificare stadiala:

-      stadializarea Boden Gibb;

-      stadializarea Maier si Mittemeyer;

-      clasificarea stadiala Skinner;

-      stadializare TNM, 1992 (UICC);

-      stadializarea in sistem universal elaborate de AJCC-1997.

18.STADIALIZAREA T.N.M.

Este un sistem cu caracter preterapeutic, de circulatie in tarife europene, unde:

T - tumora;

TX - nu sunt intrunite conditiile minime necesare clasificarii;

T0 - absenta tumorii;

T1 - tumora limitata la testicul, nu depaseste albugineea;

T2 - tumora invadeaza albugineea;

T3 - tumora invazia in ”rete testis” sau in epididim;

T4 a - tumora invazia in funiculul spermatic;

T4 b - tumora invazia in peretele scrotal.

Extensia tumorii primare este clasificata obligatoriu dupa orhidectomie (clasificarea patologica pT);

N - adenopatie;

Nx - ganglioni  neinvestigati;

N0 - absenta invaziei ganglionilor regionali;

N1 - invazia unui singur ganglion homolateral (daca este inghinal, este mobil);

N2 - invazia ganglionara controlaterala sau bilaterala (sau ganglioni inghinali multipli, mobile);

N3 - masa ganglionara abdominala palpabila (sau ganglioni inghinali ficsi);

N4 - invazia ganglionilor juxtaregionali.

Gaglionii regionali sunt cei abdominali periaortici si pericavi, ganglionii ilio-inghinali sunt considerati regionali dupa chirurgia scrotala sau inghinala.

M - metastaza;

Mx -  nu s-au facut investigatii pentru depistarea metastazelor;

M0 - metastaze absente;

M1 - metastaze prezente (pulmonare, hepatice, osoase, cerebrale estc).

La aprecierea parametrilor de diseminare (N,M) se adauga “gradul de certitudine” definit prin simbolul C, exista 5 grade de certitudine notate cu urmatoarele simboluri:

C1 - certitudine clinica;

C2 - certitudine imagistica (metodele imagistice speciale);

C3 - certitudine chirurgicala, postoperatorie;

C4 - certitudine histopatologica;

C5 - stadierea necroptica.

Aprecierea specimenului anatomic va completa clasificarea cu precizarea “gradului de diferentiere celulara” a populatiei tumorale definit prin simbolul G:

Gx - diferentiere neapreciata;

G1 - grad inalt de diferentiere;

G2 - grad mediu de diferentiere;

G3 – grad mic de diferentiere sau absenta diferentierii.

Analiza histologica a elementelor stadiale T,N si M realizeaza “stadierea patologicasi este definita prin simbolul p (pT, pN, pM).

Explicativ prin multitudinea de elemente stadiale analizate si codificarea precisa a extensiei bolii, sistemului nu raspunde nervilor practici, fiind greoi in utilizare.Foarte recent s-a reusit gruparea factorilor prognostici intr-un posibil sistem universal de stadializare, elaborate de “American Joint Committee (AJCC)”, adoptat si de UICC si sistem TNM.Acesta a fost publicat ca stadializarea TNM oficiala in 1997.Bazata pe analiza factorilor prognostici din studiile chirurgicale si de chimioterapie, clasificarea urmeaza regulile generale de TNM in care sunt incluse pentru prima data valorile markerilor tumorali (element stadial S).A rezultat un sistem unic de stadializare, intrunind principiile practice si biologice cu inalta relevanta practica pentru incadrarea pacientilor in grupe prognostice majore, in care rezultatele sunt similare, cand sunt tratate similar.

Comparativ cu clasificarea TNM anterioara:

-      stadiul de boala cuprinde tumori cu/fara invazie limfatica si cele cu persistenta valorilor crescute ale markerilor in absenta evidentelor clinice sau radiologice a depozitelor metastazice.Include distinct tumora germinala intratubulara in elementul stadial T-subcategorie Tis (carcinom “in situ”);

-      stadiul II de boala include prezenta adenopatiilor retroperitoneale, cu/fara cresterea valorilor markerilor tumorali.Subcategoriile N1,N2 si N3 sunt definite de dimensiunea maxima a ganglionilor invadati diametru sub 2 cm, 2-5 cm si peste 5 cm;

-      stadiul III de boala defineste prezenta metastazelor la distanta, incluzand doua subcategorii: metastaze ganglionare juxtaregionale si pulmonare (M1a) si metastaze la distanta, altele decat cele anterior mentionate (M1b).

19.COMPLICATII

Complicatiile TTG sunt date de:

-      recidive locale;

-      complicatiile interventiei chirurgicale;

-      dimensionarea pe cale limfatica.

-     

1.RECIDIVELE LOCALE apar in cazurile in care gestul terapeutic nu a fost adecvat situatiei (este de fapt contraindicat):

-      punctia bioptica;

-      ablatia pe cale scrotala.

-     

2.COMPLICATII ALE INTERVENTIEI CHIRURGICALE:

-      orhidectomia;

-      hemoragii (hemostaza precara);

-      septizari ale plagii operatorii (manevre in care nu s-au respectat protocoalele de asepsie si antisepsie);

-      dezuniri ale marginilor plagii operatorii (sutura defectuoasa,tesuturi friabile).

3.COMPLICATII DATORATE DISEMINARII PE CALE LIMFATICA (metastaze):

-      adenopatii diverse: inghinale, retroperioneale, axiale, supraclaviculare;

-      sindroame dureroase abdominale ce pot ajunge pana la abdomen acut;

-      colica renala;

-      sindroame neurologice;

-      hepatomegalie metastazica;

-      sindroame toraco-pulmonare;

-      fracturi spontane;

-      edem membru pelvin uni-bilateral;

-      semne de activitate endocrina (ginecomastie, hipotrofia testiculului congener, virilizare precoce, sindrom ginoid).

20.TRATAMENTUL TTG

Tratamentul poate fi:

-      profilactic;

-      curativ.

20.1.TRATAMENTUL PROFILACTIC

Profilaxia TTG este reprezentata de o serie de masuri ce nu pot impiedica aparitia bolii dar pot duce la depistarea tumorilor intr-un stadiu incipient cand tratate corespunzator pot duce la un prognostic bun.

Masurile profilactice sunt: educatia sanitara desfasurata printr-o serie de actiuni de informare a populatiei:

-      a tinerilor dat fiind varsta tanara a pacientilor (controlul glandei testiculare);

-      a pacientilor care au baieti (verificarea burselor scrotale si eventuala descoperire a ectopiei testiculare la copii);

-      controlul medical periodic in sistemul ambulatoriu, la medicii de familie.Un examen clinic general efectuat de 1-2 ori pe an chiar in conditii de sanatate aparenta, poate ajuta la depistarea unor formatiuni tumorale testiculare nedureroase sau a unor adenopatii suspecte.

Medicul de familie poate avea o contributie importanta in depistarea precoce chiar TTG daca efectueaza:

-      anamneza pacientilor factori de risc (testicul maldescensus sau coborat chirurgical, cancer testicular contralateral in antecedente);

-      examenul clinic al bursei scrotale;

-      examenul clinic al grupelor adenopatice periferice (inghinale, axiale, supraclaviculare);

-      examenul clinic al abdomenului  pentru decelarea palpatorie a tumorii, decelarea maselor adenopatice retroperitoneale;

-      examenul clinic toraco-pulmonar.

In urma anamnezei si examenelor clinice medicul de familie poate orienta pacientul catre serviciile de specialitate, pentru investigatii clinice si paraclinice complete care vor confirma sau infirma prezumtia clinica de tumora testiculara.

Datorita contractului nemijlocit al nursei cu pacientii, cu familia si cu apartinatorii acestora, este de necontestat rolul pe care aceasta il are in educatia sanitara a lor, in informarea cu competenta si profesionalismul asupra avantajelor pe care le prezinta un control medical periodic, o atenta supraveghere a starii de sanatate si alertarea tuturor potentialilor pacientilor in cazul in care se constata orice modificare a starii de normalitate.

20.2.TRATAMENT CURATIV

In tratamentul curatic al TTG  se foloseste urmatoarea schema:

-      tratamentul chirurgical;

-      chimioterapia adjuvanta;

-      radioterapia (schema dupa N.Javadpour).

20.2.1.TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Are doua etape:

a.Prima etapa (obligatorie) reprezinta ablatia tumorii.

Ablatia tumorii se realizeaza prin orhidectomie radicala inghinala, cu clamparea primara la orificiul  profund al canalului inghinal  a funiculului spermatic (gest diagnostic si terapeutic).Clamparea se face cu o pensa intestinala Lane.Testiculul este mobilizat in plaga inghinala, exploarat cu atentie si extirpat.In caz de dubiu (nodul mic, central, greu interpretabil) se practica orgidomia larga si se va extermina direct leziunea, prelevand la nevoie una sau mai multe biopsii din zona suspecta (pentru exemplu AP extemporaneu).In functie de om vom decide ablatia glandei sau orhidorafia.

Este contraindicata ablatia pe cale scrotala avand in vedere riscul recidivelor locale si modificarea rutei limfatice de diseminare-complicata inutila a perspectivei evolutiei stadiale.

Orhidectomia transperitoneala pentru TTG pe testiculul criptorhid ofera pe langa ablatia tumorii primare si posibilitatea aprecierii intraoperatorii a studierii preterapeutice neinvazive a etajului abdominal.

b.Primele informatii prognostice ce sunt date de natura histologica a TTG si stadiul local invaziei si sunt completate de protocolul neinvaziv de stadiere.In functie de aceste date trece la o a doua etapa a tratamentului chirurgical, limfadenectomia retroperitoneala cu variantele:

-      de stadiere in stadiul I;

-      totala, bilaterala in stadiile IIA si IIB (secundara sau primara daca e sau nu precedata de chimioterapie);

-      de “salvare” in stadiile IIC si III cu chimiorezistenta la chimioterapia de linia a doua.

Limfadenectomia retroperitoneala bilaterala se poate face si in continuarea orhidectomiei inghinale dar este de preferat asteptarea raspunsului histologic pentru stabilirea protocolului chinoterapeutic.

La aproximativ 7-10 zile de la orhidectomia radicala se practica limfadenectomia retroperitoneala completa daca:

-      nu sunt metastaze viscerale abdominale;

-      nu exista mase ganglionare foarte mari;

-      nu sunt prinsi ganglionii situati cranial de pediculul renal, ridicand tot tesutul de impachetare existent prevertebral, cuprins cranial intre doi pediculi renali, lateral intre cele doua uretere si distal pana la bifurcatia hipogastricei si inelul inghinal profund pe partea afectata.Vasele mari trebuie eliberate si posterior, menajand colateralele lombare, iar pediculul spermatic va fi sectionat langa aorta, respectiv vena cava si vena renala.

Operatia este de anvergura, mai ales varianta totala bilaterala secundara, LARP si presupune minutiozitate si o mare experienta chirurgicala.

Perfectionarile tehnici operatorii au permis limitarea teritorului clasic de exereza limfoganglionara fara rabat oncologic.S-a nascut astfel varianta modificata de LARP sau “nerve sparing RPLND” care anuleaza critica majora a tehnicii clasice: infertilitatea prin anejaculare sau ejaculare anterograda.

Toti ganglionii extirpati vor fi numerotati si analizati histologic in functie de existenta sau nu a invaziei ganglionare se va stabili protocolul chimioterapic ulterior.

20.2.2. CHIMIOTERAPIA ADJUVANTA

Intelegerea biologiei si managementului TTG a fost revolutionata de perfectionarea chimioterapiei in ultimele trei deceni.

Curabilitatea globala a neoplaziei a crescut de la 35% in ani ’70, la cca 95%, limitand rolul actual al LARP la ablatia maselor tumorale reziduale sau chimiorezistente.Reprezinta tratamentul de electie al TTGNS.Se utilizeaza polichimioterapia in cure de inductie de 3-4 saptamani, in functie de volumul tumorii metastazice (2-4 cure).

Regimurile citostatice combina droguri foarte eficiente:

-      Cisplatimul;

-      Bleomicina;

-      Actinomicina D;

-      Vinblastina;

-      Ciclofosfamida;

-      Methotrexal;

-      Etoposid.

Si derivate mai putin toxice si mai active:

-      Carboplastinum;

-      Ifosfamida.

Denumirea regimului citostatic, este identificata prin combinatia initialelor drogurilor ce o compun: VABP (VAB6), BEP, VIP, VEIP, EP, POMB-ACE.

Chimioterapia poate fi:

-      primara;

-      secundara, precedata de LARP sau radioterapie sau:

-      de prima linie (standard :VAB6, BEP);

-      de linia doua (de salvare: VIP, VEIP, POMB-ACE).

Riscul major al toxicitatii impune pe langa masurile cunoscute (in special la categoria “pol” de risc a stadiilor metastazice) transplant autolog de maduva osoasa.

20.2.3.RADIOTERAPIA ADJUVANTA

Pana in anii ’70 era singura metoda de tratament adjuvant.Astazi are un rol restrans datorita progreselor chirurgiei limfatice si in special polichimioterapiei moderne.

Radiosensibilitatea deosebita a seminomului pur ii mentine indicata terapia adjuvanta de prima linie in stadiile avansate (curabilitate 35%), similara cu tumorile non-seminomatoase.

La radioterapia adjuvanta se asociaza riscul radic al mielodisplaziei si al infertilitatii.De aceea se justifica recoltarea preterapeutica a spermei pacientilor (sperm banking) in vederea unei inseminari ulterior in cazul cuplurilor.

Natura histologica a tumorii, sediul si volumul tumorii secundare si raspunsul la terapia de prima linie orienteaza asupra metodelor terapeutice adjuvante.

Monitorizarea raspunsului terapeutic se face prin reevaluarea stadiala frecventa:

-      determinarea markerilor tumorali;

-      radiografia toracica;

-      tomografie computerizata abdomino-pelviana chiar si in cazurile de  raspuns complet.

Raspunsul incomplet obliga reevaluarea factoriilor diagnostice/prognostici initial si amplificata schemei de tratament prin introducerea de modalitati terapeutice mai agresive (de salvare):

Frecventa controalelor este:

-      in primii 2 ani la 3 luni;

-      in urmatorii 3 ani la 6 luni;

-      peste 5 ani la 12 luni;

Controalele markerilor tumorali este mai frecventa decat evaluarile stadiale radiologice.In situatii speciale (reprezinta evolutia, masa reziduala) ce impun aplicarea unei modalitati terapeutice adjuvante noi, controlul de restadiere se reia de la inceput.In situatia particulara a necompletarii terapeutice justificate (anumite subcategorii ale stadiilor I) supravegherea se face prin:

-      controlul lunar al markerilor si radiografii pulmonare in primul an;

-      controlul la doua luni in anul doi;

-      controlul la 4 luni in anul 3;

-      controlul la 6 luni in urmatorii ani.

Modelul de protocol managerial integrat de diagnostic, tratament si urmarire este foarte eficient si justifica costul sau foarte ridicat.

Tumorile testiculare la copii vor fi tratate dupa alte criterii decat la adult.

PARTEA SPECIALA

21.ASPECTE DE NURSING TTG

ROLUL NURSEI IN INGRIJIREA BOLNAVIILOR CU TUMORI TESTICULARE

Rolul nursei este important si priveste toate masurile necesare pentru diagnostic si tratament.Bolnavii trebuie supravegheati permanent si orice semn nou aparut (varsaturi, hemoragii, convulsii etc.) va fi semnalat medicului.O mare atentie trebuie acordata igienei: spalarea bolnavului, schimbarea lenjeriei de corp si de pat, supravegherea si notarea deranjelor operatorii, urmarirea si notarea zilnica, in grafic, a functiilor vitale (TA, puls, temperatura, respiratie, diureza, tranzit intestinal pentru gaze si materii fecale si efectuarea zilnica a bilantului hidric).

Nursa instituieste si urmareste respectarea recomandarilor dietetice pre si postoperatorii.

Nursa trebuie sa obtina consimtamantul scris al pacientului pentru efectuarea:

-      investigatiile clinice si paraclinice (pentru stabilirea diagnosticului);

-      pregatire preoperatorii (in vederea efectuarii investigatiei chirurgicale);

-      administrarea tratamentului medicamentos si a tuturor masurilor terapeutice ce au drept scop vindecarea/ameliorarea afectiunii pentru care pacientul s-a internat.

ASIGURAREA CONDITIILOR DE MEDIC

·                    Conditii optime de microclimat:

-      temperatura mediu ambient: 20-22 grade  C;

-      aerisire corespunzatoare;

-      umiditate in limite normale.

·                      Asigurarea accesului la grupuri sanitare sau asigurarea la pat pentru pacientii imobilizati a materialelor necesare satisfacerii necesitatilor fiziologice (plosti urinare, tavite renale).

·                      Asigurarea confortului fizic si psihic al pacientului (evitarea zgomotelor, a vizetelor prelungite, a aglomerarii salonului etc).

INGRIJIRE  GENERALA

Ingrijire preoperatorii:

-      toaleta cavitatii bucale;

-      baia generala;

-      indepartarea pilozitatii din regiunea operatorie;

-      evacuarea continutului intestinal prin clisma;

-      pregatirea psihica a pacientului in vederea interventiei chirurgicale oferindu-i informatii despre anestezie si tehnica operatorie intr-un limbaj accesibil acestuia;

-      sedarea usoara a pacientului in preziua interventiei operatorii.

-     

Ingrijiri postoperatorii:

-      supravegherea functiilor vitale;

-      masurarea, notarea drenajelor (urinare, aspirative, operative etc.);

-      schimbarea pansamentului;

-      administrarea tratamentului medicamentos recomandat de medic;

-      prevenirea escarelor, a complicatiilor tromboembolice, a complicatiilor pulmonare (tamponaj in vederea eliminarii secretiilor bronsice);

-      respectarea indicatiilor dietetice postoperatorii;

-      mobilizarea precoce si tardiva.

ALIMENTATIA

Dieta preoperatorie:regim hidro-lacto-zaharat.

In ziua interventiei chirurgicale:repaus alimentar.

Dieta postoperatorie:

-      regim hidric 2-3 zile;

-      reintroducerea treptata a lactatelor, proteinelor vegetale si animale, legumelor, fructelor.

EXPLOARAREA PACIENTILOR CU TTG

Presupune:

-      recoltarea de sange:HLG, VSH, uree, creatinina, glicemie, probe hepatice, transaminaze, grup sanguin, Rh;

-      recoltarea de urina:examen sumar de urina, urocultura;

-      exploarare radiologica si imagistica:radioscopie pulmonara, ecografie, examen CT;

-      exploararea aparatului cardio-vascular in vederea evaluarii riscului anestezic si operator:EKG, consult cardiologic;

-      consulturi interdisciplinare in cazul unor boli asociate: diabet zaharat, boli endocrine, tulburari psihice si de comportament etc.

SUPRAVEGHEREA PACIENTILOR CU TTG OPERATI

-      monitorizarea functiilor vitale;

-      supravegherea diurezei si a bilantului hidric;

-      urmarirea reluarii tranzitului intestinal pentru gaze si materii fecale;

-      nursa trebuie sa fie totdeauna pregatita cu instrumente si materiale pentru aplicarea imediata a unor ingrijiri speciale:reechilibrate hidro-electrolitica, transfuzie, oxigenoterapie, pansament;

-      urmarirea aparitiei complicatiilor postoperatorii si a bolilor asociate.

OBIECTIVE, MATERIALE, METODE

OBIECTIVE:

-      aspecte de nursing pre si postoperator la pacientii cu TTG;

-      depistarea precoce a oricaror formatiuni tumorale;

-      indrumarea oncologica si control periodic.

MATERIALE:

-      baza informatizata de date a Spitalului Judetean (urologie, chirurgie I, chirurgie II);

-      evidenta FO;

-      registru protocol operator.

METODE:

-      calculul statistic;

-      observare si comparare in grup largit;

-      analiza cazurilor relevante.

23.CAZUISTICA

23.1.CAZUL  NR.1

CULEGEREA INFORMATIILOR

A.INFORMATII SOCIALE

NUME: Marinescu, PRENUME: Dumitru

DATA NASTERII: 28.05.1973 - 32 ani

DOMICILIU: com. Izvoru, sat Izvoru,jud. Arges

MEDIU: rural

OCUPATIE: mecanic utilaje auto, salariat la

S.C. Baza de Aprovizionare TARA

STARE CIVILA: casatorit

NATIONALITATE: romana

RELIGIE: ortodoxa

B.I./C.I.: seria AS nr.284383

DATA INTERNARII: 11.01.2005

DATA EXTERNARII: 21.01.2005

MOTIVELE INTERNAEII:

-      subfebrilitate (37 grade C);

-      durere difuza testiculara stg.;

-      usoara disurie;

-      inapetenta;

-      anxietate;

-      tegumente palide.

ISTORICUL BOLII:

Pacientul afirma aparitia unei jene testiculare stangi, usoara disurie si aparitia unei formatiuni tumorale dure in regiunea testiculara stanga in urma cu 3 saptamani.Nu urmeaza nici un fel de tratament ambulator si se prezinta la serviciul urologie pentru investigatii si tratament de specialitate.

MEDICUL CARE INGRIJESTE: Dr. Bajan Flavius medic primar

urolog

B.INFORMATII FIZICE

Greutate: 72kg Inaltime: 1,72m.

CAPUL:

-      aspect si culoarea tegumentelor: palide uscate;

-      aspectul gurii: gura normala, buze rosii;

-      aspectul limbii: normal;

-      aspectul dintilor: ingrijiti;

-      aspectul nasului: curat;

-      probleme vizuale: nu prezinta;

-      probleme auditive: nu prezinta;

-      aspectul parului: ingrijit.

TRUNCHIULUI:

-      semne particulare: nu prezinta;

-      aspectul si culoarea tegumentului : palid, uscat;

-      sistem musculo-adipos: normal, reprezentat;

-      sistem osteo-articular: integru anatomic;

-      sistem ganglionar superficial: nepalpabil;

-      probleme respiratorii: nu prezinta;

-      probleme cardiace: nu prezinta, TA 110/60 mm hg, puls 74 batai pe minut;

-      abdomen nedureros;

-      formatiune tumorala testiculara stanga, mictiuni fiziologice.

MEMBRE:

-      semne particulare: nu prezinta;

-      aspect si culoarea tegumentului: palide, uscate;

-      mobilitate articulara: bine reprezentata;

-      se poate deplasa fara ajutor.

ANTECEDENTE :

-      Antecedente heredo-colaterale: fara importanta;

-      Antecedente personale fiziologice: nu prezinta;

-      Antecedente personale patologice: bolile copilariei;

-      Antecedente toxice: fumeaza, consuma alcool ocazional.

C.ELEMENTE DE ALIMENTATIE

REGIM: hiposodat, normolipidic, normoglucide, normoproteic;

APETIT: diminuat;

NUMAR DE MESE: 2-3 mese pe zi;

ALIMENTE PREFERATE: legume, fructe, lactate, carne pui si

vita, cafea;

BAUTURI PREFERATE: sucuri naturale, ceaiuri, compoturi,

bere.

D.OBICEIURI DE IGIENA

OBICEIURI IN LEGATURA CU ELIMINARILE

SCAUN:

-      frecventa: 1-2/zi;

-      aspect: omogen;

-      culoare: galben-maroniu;

-      miros: neplacut.

URINA:

-      frecventa: 4-5/zi;

-      aspect: limpede;

-      culoare: galben-citriu;

-      miros: usor intepator;

-      cantitate: 1200-1600 ml/zi.

OBICEIURI PRIVIND ODIHNA:

-      probleme privind somnul: nu prezinta;

-      utilizarea sedativelor: nu utilizeaza;

-      timp de odihna: 6-8h/24h si uneori 1h repaus dupa-amiaza.

ACTIVITATE FIZICA:

-      mers la serviciu (naveta), treburi casnice (gradinarit, cresterea animalelor).

PREOCUPARI IN TIMPUL LIBER:

-      se uita la t.v., citeste presa, joaca sah.

ACTIVITATE SEXUALA:

-      adecvata varstei.

COMPORTAMENT:

-      sociabil, are relatii stranse cu prietenii si rudele, este cooperant, accepta realitatea, se conformeaza tratamentului, are incredere in echipa de ingrijire.

POSIBILITATI  DE EXPRIMARE:

-      nealterate.

ATITUDINEA FAMILIEI FATA DE PACIENT:

-      familia si anturajul sunt alaturi de bolnav, oferindu-i suport moral si material.

D.CULEGEREA INFORMATIILOR MEDICALE

GRUPA SANGUINA: A II.

RH: negativ.

ALERGII:

-      alimente: nu prezinta;

-      medicamente: nu prezinta;

-      animale: nu prezinta;

-      altele: nu prezinta.

TRATAMENT ANTERIOR:

-      nu e afectat.

TRATAMENT ACTUAL:

-      inteles: da;

-      urmat: da.

RESURSE:

-   ale unitatii spitalicesti: are personal bine instruit si aparatura performanta;

-      ale pacientului: familia sprijina pacientul atat moral cat si financiar, la fel si societatea la care este angajat.

DATE CLINICE SI PARACLINICE

·       DATE DE LABORATOR:

TS=3 min;

TC=6 min;

Hb=14,3g%;

Ht-44%;

Leucocite =7300 cmc;

Limfocite-26%;

Monocife=2,4%;

Granulocite=71,6%;

Trombocite=225000/cmc;

Glicemie=83g%;

Uree=29mg%;

Acid uric=4,7mg%;

Creatinina=0,9mg%.

Examen sumar urina=albumina - urme fine, rare epitelii plate, relative frecvente leucocite.

·       DATE RADIOLOGICE SI IMAGISTICE:

-      Radioscopie pulmonara: accentuarea traumei pulmonare hiliobazal bilateral;

-      Ecografie scrotala: evidentierea unei formatiuni hiperecogene scrotale stangi;

-      Examen CT: efectuat cu substanta de contrast, evidentiaza un proces inlocuitor de spatiu retroperitoneal stang;

-      EKG: normal, in limite fiziologice.

-     

DIAGNOSTIC MEDICAL: Tumora testiculara stanga T3 N2 M0

DIAGNOSTIC DE NURSING:

-      durere;

-      diaforeza;

-      disurie;

-      scadere ponderala;

-      ridicarea temperaturii peste limita normala;

-      incapacitatea de a participa la activitatile profesionale, religioase si la cele casnice;

-      dificultatea de a se alimenta si hidrata corespunzator;

-      dificultatea de a se imbraca si dezbraca;

-      anxietate;

-      astenie;

-      dificultatea de a se odihni;

-      disconfort.

EVALUAREA INGRIJIRILOR ACORDATE PACIENTULUI

Pacientul Marinescu Dumitru se interneaza pentru dureri scrotale drepte, disurie, aparitia unei formatiuni scrotale drepte, subfebrilitate, inapetenta, anxietate.

In urma efectuarii investigatiilor clinice si paraclinice se stabileste diagnosticul medical de tumora testiculara stanga, T3 N2 M0 si diagnosticul de nursing: durere, diaforeza, disurie, ridicarea temperaturii peste limita normala, incapacitatea de a participa la activitati profesionale, casnice, dificultatea de a se imbraca si dezbraca, dificultatea de a se odihni, anxietate, astenie si disconfort.

Se decide efectuarea interventiei chirurgicale cu acordul pacientului si familiei la data de 14.01.2005.

Dupa o prealabila pregatire preoperatorie se intervine chirurgical si se practica orhidectomie stanga pe cale inghinala.Evolutia pacientului in perioada postoperatorie a fost favorabila.Nursa depune toate eforturile pentru a diminua afectarile produse anumitor nevoi.

S-au acordat urmatoarele ingrijire de nursing:

-      masurarea TA, puls, temperatura, respiratie, eliminari;

-      efectuarea bilantului hidric;

-      pregatirea pre si postoperatorie;

-      ingrijiri specifice postoperatorii;

-      administrarea lichidelor, alimentelor, medicatiei;

-      schimbarea lenjeriei de pat si corp;

-      schimbarea pansamentului si toaleta locala;

-      monitorizarea functiilor vitale;

-      prevenirea escarelor;

-      explicarea simptomatologiei si evolutiei bolii;

-      optimizarea in limite disponibile a conditiilor ambientale;

-      o colaborare stransa cu medicul chirurg si colegii pentru buna desfasurare a activitatilor cotidiene si acordarea unor ingrijiri de cea mai buna calitate.

Pacientul se externeaza pe 21.01.2005 vindecat chirurgical si cu diminuare pana la disparitie a nevoilor afectate.

RECOMANDARI MEDICALE

-      tratament conform Rp;

-      regim igieno-dietetic;

-      control medical la 21 zile;

-      evaluare oncologica la o luna;

-      evita eforturile fizice si frigul 30 zile;

-      repaus sexual 1-1,5 luni.

DIALOG LA EXTERNARE

-      Respectarea unei diete echilibrate;

-      Asigurarea igienei locale si generale, nu mai necesita pansament iar firele de sutura au fost indepartate;

-      Revine pentru rezultatul anatomopatologic si evaluare oncologica;

-      Se discuta cu familia, se explica ce fel de ingrijiri trebuie oferite pacientului ;

-      Se solicita suportul fizic si mai ales moral pe perioada urmatoare tinand cont de faptul ca evaluarea si tratamentul oncologic pot fi foarte stresante emotional.

-      La orice modificare a starii pacientului se recomanda revenirea la spital sau la medicul de familie.

23.2.CAZUL NR. II

CULEGEREA  INFORMATIILOR

A.INFORMATII SOCIALE

NUME: Saru

PRENUME: Eugen

DATA NASTERII: 29.09.1969 - 35 ANI

DOMICILIU: com. Slobozia, jud. Arges

MEDIU: rural

OCUPATIE: sofer – “Bronic Security Bucuresti”

STAREA CIVILA: casatorit

NATIONALITATEA: romana

RELIGIE: ortodoxa

B.I./C.I. : seria AS nr. 3322826

DATA INTERNARII: 06.11.2004

DATA EXTERNARII: 06.12.2004

MOTIVELE INTERNARII:

-      subfebrilitate (37 grade C);

-      durere difuza scrotala dreapta;

-      usoara disurie;

-      inapetenta;

-      tegumente palide.

ISTORICUL BOLII:

Pacientul afirma aparitia unei dureri scrotale drepte, usoara disurie si aparitia unei formatiuni tumorale dure in regiunea scrotala dreapta in urma cu 2 saptamani.Nu urmeaza nici un fel de tratament ambulator si se prezinta la serviciul chirurgie I pentru investigatii si tratament de specialitate.

MEDICUL CARE INGRIJESTE: Dr. Andrei Marian medic specialist chirurg

B.INFORMATII FIZICE

Greutate: 68 kg;

Inaltime: 1.65 m.

CAPUL:

-      aspectul si culoarea tegumentelor: palide, uscate;

-      aspectul gurii: gura normala, buze rosii;

-      aspectul limbii: normal;

-      aspectul dintilor: ingrijiti;

-      aspectul nasului: curat;

-      probleme vizuale: nu prezinta;

-      probleme auditive: nu prezinta;

-      aspectul parului: ingrijit.

TRUNCHIUL:

-      semne particulare: nu prezinta;

-      aspectul si culoarea tegumentului : palid, uscat;

-      sistem musculo-adipos: normal, reprezentat;

-      sistem osteo-articular: integru anatomic;

-      sistem ganglionar superficial: nepalpabil;

-      probleme respiratorii: nu prezinta;

-      probleme cardiace: nu prezinta, TA 110/60 mm Hg, puls 74 batai pe minut;

-      abdomen nedureros;

-      formatiune tumorala scrotala dreapta, mictiuni fiziologice.

MEMBRE:

-      semne particulare: nu prezinta;

-      aspect si culoarea tegumentului: palide, uscate;

-      mobilitate articulara: bine reprezentata;

-      se poate deplasa fara ajutor.

ANTECEDENTE :

-      Antecedente heredo-colaterale: fara importanta;

-      Antecedente personale fiziologice: nu prezinta;

-      Antecedente personale patologice: bolile copilariei, hernie inghinala dreapta operata in urma cu 6 luni;

-      Antecedente toxice: fumeaza, consuma alcool ocazional.

C.ELEMENTE DE ALIMENTATIE

REGIM: hiposodat, normolipidic, normoglucidic, normoproteic;

APETIT: diminuat;

NUMAR DE MESE: 1-2 mese pe zi;

ALIMENTE PREFERATE: legume, fructe, lactate, carne pui si

vita, cafea;

BAUTURI PREFERATE: sucuri naturale, ceaiuri, vin, bere.

D.OBICEIURI DE IGIENA

OBICEIURI IN LEGATURA CU ELIMINARILE

SCAUN:

-      frecventa: 1-2/zi;

-      aspect: omogen;

-      culoare: galben-maroniu;

-      miros: neplacut.

URINA:

-      frecventa: 3-4/zi;

-      aspect: limpede;

-      culoare: galben-citriu;

-      miros: usor intepator;

-      cantitate: 1000-1400 ml/zi.

OBICEIURI PRIVIND ODIHNA:

-      probleme privind somnul: nu prezinta;

-      utilizarea sedativelor: nu utilizeaza;

-      timp de odihna: 6-8h/24h.

ACTIVITATE FIZICA:

-      mers la serviciu (naveta), treburi casnice (gradinarit, cresterea animalelor).

PREOCUPARI IN TIMPUL LIBER:

-      se uita la t.v., citeste presa,

ACTIVITATE SEXUALA:

-      adecvata varstei.

COMPORTAMENT:

-      sociabil, are relatii stranse cu prietenii si rudele, este cooperant, accepta realitatea, se conformeaza tratamentului, are  incredere in echipa de ingrijire.

POSIBILITATI  DE EXPRIMARE:

-      nealterate.

ATITUDINEA FAMILIEI FATA DE PACIENT:

-      familia si anturajul sunt alaturi de bolnav, oferindu-i suport moral si material.

D.CULEGEREA INFORMATIILOR MEDICALE

GRUPA SANGUINA: 0.

RH: negativ.

ALERGII:

-      alimente: nu prezinta;

-      medicamente: nu prezinta;

-      animale: nu prezinta;

-      altele: nu prezinta.

TRATAMENT ANTERIOR:

-      nu e afectat.

TRATAMENT ACTUAL:

-      inteles: da;

-      urmat: da.

RESURSE:

-    ale unitatii spitalicesti: are personal bine instruit si aparatura performanta;

-      ale pacientului: familia sprijina pacientul atat moral cat si financiar, la fel si societatea la care este angajat.

DATE CLINICE SI PARACLINICE

·       DATE DE LABORATOR:

TS=2.8 min;

TC=5,6 min;

Hb=12,3g%;

Ht-40%;

Leucocite =8400 cmc;

Limfocite-26%;

Monocife=2,4%;

Granulocite=71,6%;

Trombocite=158000/cmc;

Glicemie=83g%;

Uree=28mg%;

Acid uric=4,7mg%;

Creatinina=0,9mg%.

Examen sumar urina=albumina - urme fine, rare epitelii plate, relative frecvente leucocite.

·       DATE RADIOLOGICE SI IMAGISTICE:

-      Radioscopie pulmonara: ITN;

-      Ecografie scrotala: evidentierea unei formatiuni hiperecogene scrotale drepte: 20110cm;

-      EKG: normal, in limite fiziologice.

DIAGNOSTIC MEDICAL: Tumora testiculara dreapta, Hidrocel drept

DIAGNOSTIC DE NURSING:

-      durere;

-      diaforeza;

-      disurie;

-      ridicarea temperaturii peste limita normala;

-      incapacitatea de a participa la activitatile profesionale,religioase si la cele casnice;

-      dificultatea de a se alimenta si hidrata corespunzator;

-      dificultatea de a se imbraca si dezbraca;

-      anxietate;

-      astenie;

-      dificultatea de a se odihni;

-      disconfort.

EVALUAREA INGRIJIRILOR ACORDATE PACIENTULUI

Pacientul Saru Eugen se interneaza pentru dureri scrotale drepte, disurie, aparitia unei formatiuni scrotale drepte, subfebrilitate, inapetenta, anxietate.

In urma efectuarii investigatiilor clinice si paraclinice se stabileste diagnosticul medical de tumora testiculara dreapta, hidrocel drept si diagnosticul de nursing: durere, diaforeza, disurie, ridicarea temperaturii peste limita normala, incapacitatea de a participa la activitati profesionale, casnice, dificultatea de a se imbraca si dezbraca, dificultatea de a se odihni, anxietate, astenie si disconfort.

Se decide efectuarea interventiei chirurgicale cu acordul pacientului si familiei la data de 29.11.2004.

Dupa o prealabila pregatire preoperatorie se intervine chirurgical si se practica orhidectomie dreapta pe cale inghinala.Evolutia pacientului in perioada postoperatorie a fost favorabila.Nursa depune toate eforturile pentru a diminua afectarile produse anumitor nevoi.

S-au acordat urmatoarele ingrijire de nursing:

-      masurarea TA, puls, temperatura, respiratie, eliminari;

-      efectuarea bilantului hidric;

-      pregatirea pre si postoperatorie;

-      ingrijiri specifice postoperatorii;

-      administrarea lichidelor, alimentelor, medicatiei;

-      schimbarea lenjeriei de pat si corp;

-      schimbarea pansamentului si toaleta locala;

-      monitorizarea functiilor vitale;

-      prevenirea escarelor;

-      explicarea simptomatologiei si evolutiei bolii;

-      optimizarea in limite disponibile a conditiilor ambientale;

-      o colaborare stransa cu medicul chirurg si colegii pentru buna desfasurare a activitatilor cotidiene si acordarea unor ingrijiri de cea mai buna calitate.

Pacientul se externeaza pe 06.12.2004 vindecat chirurgical si cu diminuarea pana la disparitie a nevoilor afectate.

RECOMANDARI MEDICALE

-      tratament conform Rp;

-      regim igieno-dietetic;

-      control medical la 21 zile;

-      evaluare oncologica la o luna;

-      evita eforturile fizice si frigul 30 zile;

-      repaus sexual 1-1,5 luni.

DIALOG LA EXTERNARE

-      Respectarea unei diete echilibrate;

-      Asigurarea igienei locale si generale, nu mai necesita pansament iar firele de sutura au fost indepartate;

-      Revine pentru rezultatul anatomopatologic si evaluare oncologica;

-      Se discuta cu familia, se explica ce fel de ingrijiri trebuie oferite pacientului ;

-      Se solicita suportul fizic si mai ales moral pe perioada urmatoare tinand cont de faptul ca evaluarea si tratamentul oncologic pot fi foarte stresante emotional;

-      La orice modificare a starii pacientului se recomanda revenirea la spital sau la medicul de familie.

23.3.CAZUL NR. III

CULEGEREA  INFORMATIILOR

A.INFORMATII SOCIALE

NUME: Mihalache

PRENUME: Vasile

DATA NASTERII: 18.05.1967 - 37 ANI

DOMICILIU: com. Recea, jud. Arges

MEDIU: rural

OCUPATIE: agricultor - Asociatia “Brazda Recea”

STAREA CIVILA: casatorit

NATIONALITATEA: romana

RELIGIE: ortodoxa

B.I./C.I. : seria AS nr. 3222851

DATA INTERNARII: 16.09.2004

DATA EXTERNARII: 26.09.2004

MOTIVELE INTERNARII:

-      subfebrilitate (37 grade C);

-      durere difuza scrotala dreapta;

-      usoara disurie;

-      inapetenta;

-      anxietate;

-      tegumente palide.

ISTORICUL BOLII:

Pacientul afirma aparitia unei dureri scrotale drepte, usoara disurie si aparitia unei formatiuni tumorale dure in regiunea scrotala dreapta in urma cu 4 saptamani.Nu urmeaza nici un fel de tratament ambulator si se prezinta la serviciul chirurgie II pentru investigatii si tratament de specialitate.

MEDICUL CARE INGRIJESTE: Dr. Bucur Dan medic specialist chirurg

B.INFORMATII FIZICE

Greutate: 71 kg;

Inaltime: 1.68 m.

CAPUL:

-      aspectul si culoarea tegumentelor: palide, uscate;

-      aspectul gurii: gura normala, buze rosii;

-      aspectul limbii: normal;

-      aspectul dintilor: ingrijiti;

-      aspectul nasului: curat;

-      probleme vizuale: nu prezinta;

-      probleme auditive: nu prezinta;

-      aspectul parului: ingrijit.

TRUNCHIUL:

-      semne particulare: nu prezinta;

-      aspectul si culoarea tegumentului : palid, uscat;

-      sistem musculo-adipos: normal, reprezentat;

-      sistem osteo-articular: integru anatomic;

-      sistem ganglionar superficial: nepalpabil;

-      probleme respiratorii: nu prezinta;

-      probleme cardiace: nu prezinta, TA 120/75 mm Hg, puls 70 batai pe minut;

-      abdomen nedureros;

-      formatiune tumorala scrotala dreapta, mictiuni fiziologice.

MEMBRE:

-      semne particulare: nu prezinta;

-      aspect si culoarea tegumentului: palide, uscate;

-      mobilitate articulara: bine reprezentata;

-      se poate deplasa fara ajutor.

ANTECEDENTE :

-      Antecedente heredo-colaterale: fara importanta;

-      Antecedente personale fiziologice: nu prezinta;

-      Antecedente personale patologice: bolile copilariei, apendicectomie in urma cu 5 ani;

-      Antecedente toxice: fumeaza, consuma alcool frecvent.

C.ELEMENTE DE ALIMENTATIE

REGIM:  normosodat, normolipidic, normoglucidic, normoproteic;

APETIT: diminuat;

NUMAR DE MESE: 1-2 mese pe zi;

ALIMENTE PREFERATE: legume, fructe, lactate, carne pui si

vita, cafea;

BAUTURI PREFERATE: sucuri naturale, ceaiuri, vin, bere, tuica.

D.OBICEIURI DE IGIENA

OBICEIURI IN LEGATURA CU ELIMINARILE

SCAUN:

-      frecventa: 2/zi;

-      aspect: omogen;

-      culoare: galben-maroniu;

-      miros: neplacut.

URINA:

-      frecventa: 3-4/zi;

-      aspect: limpede;

-      culoare: galben-citriu;

-      miros: usor intepator;

-      cantitate: 1000-1400 ml/zi.

OBICEIURI PRIVIND ODIHNA:

-      probleme privind somnul: nu prezinta;

-      utilizarea sedativelor: nu utilizeaza;

-      timp de odihna: 6-7h/24h.

ACTIVITATE FIZICA:

-      mers la serviciu (naveta), treburi casnice (gradinarit, cresterea animalelor, lucru la camp).

PREOCUPARI IN TIMPUL LIBER:

-      se uita la t.v., citeste presa,

ACTIVITATE SEXUALA:

-      adecvata varstei.

COMPORTAMENT:

-      sociabil, are relatii stranse cu prietenii si rudele, este cooperant, accepta realitatea, se conformeaza tratamentului, are  incredere in echipa de ingrijire.

POSIBILITATI  DE EXPRIMARE:

-      nealterate.

ATITUDINEA FAMILIEI FATA DE PACIENT:

-      familia si anturajul sunt alaturi de bolnav, oferindu-i suport moral si material.

D.CULEGEREA INFORMATIILOR MEDICALE

GRUPA SANGUINA: B III.

RH: negativ.

ALERGII:

-      alimente: nu prezinta;

-      medicamente: nu prezinta;

-      animale: nu prezinta;

-      altele: nu prezinta.

TRATAMENT ANTERIOR:

-      nu e afectat.

TRATAMENT ACTUAL:

-      inteles: da;

-      urmat: da.

RESURSE:

-    ale unitatii spitalicesti: are personal bine instruit si aparatura performanta;

-      ale pacientului: familia sprijina pacientul atat moral cat si financiar, la fel si societatea la care este angajat.

DATE CLINICE SI PARACLINICE

·       DATE DE LABORATOR:

TS=3,2 min;

TC=6,4 min;

Hb=11,8g%;

Ht-41%;

Leucocite =8800 cmc;

Limfocite-26%;

Monocife=2,4%;

Granulocite=71,6%;

Trombocite=255000/cmc;

Glicemie=91g%;

Uree=28mg%;

Acid uric=4,9mg%;

Creatinina=0,9mg%.

Examen sumar urina=albumina - urme fine, rare epitelii plate, relative frecvente leucocite.

·       DATE RADIOLOGICE SI IMAGISTICE:

-      Radioscopie pulmonara: acceptarea desenului hilar;

-      Ecografie scrotala: evidentierea unei formatiuni hiperecogene scrotale drepte: 18/6cm;

-      EKG: normal, in limite fiziologice.

DIAGNOSTIC MEDICAL: Tumora testiculara dreapta, Hidrocel satelit

DIAGNOSTIC DE NURSING:

-      durere;

-      diaforeza;

-      disurie;

-      ridicarea temperaturii peste limita normala;

-      incapacitatea de a participa la activitatile profesionale,religioase si la cele casnice;

-      dificultatea de a se alimenta si hidrata cerespunzator;

-      dificultatea de a se imbraca si dezbraca;

-      anxietate;

-      astenie;

-      dificultatea de a se odihni;

-      disconfort.

EVALUAREA INGRIJIRILOR ACORDATE PACIENTULUI

Pacientul Mihalache Vasile se interneaza pentru dureri scrotale drepte, disurie, aparitia unei formatiuni scrotale drepte, subfebrilitate, inapetenta, anxietate.

In urma efectuarii investigatiilor clinice si paraclinice se stabileste diagnosticul medical de tumora testiculara dreapta, hidrocel satelit si diagnosticul de nursing: durere, diaforeza, disurie, ridicarea temperaturii peste limita normala, incapacitatea de a participa la activitati profesionale, casnice, dificultatea de a se imbraca si dezbraca, dificultatea de a se odihni, anxietate, astenie si disconfort.

Se decide efectuarea interventiei chirurgicale cu acordul pacientului si familiei la data de 19.09.2004.

Dupa o prealabila pregatire preoperatorie se intervine chirurgical si se practica orhidectomie dreapta pe cale inghinala.Evolutia pacientului in perioada postoperatorie a fost favorabila.Nursa depune toate eforturile pentru a diminua afectarile produse anumitor nevoi.

S-au acordat urmatoarele ingrijire de nursing:

-      masurarea TA, puls, temperatura, respiratie, eliminari;

-      efectuarea bilantului hidric;

-      pregatirea pre si postoperatorie;

-      ingrijiri specifice postoperatorii;

-      administrarea lichidelor, alimentelor, medicatiei;

-      schimbarea lenjeriei de pat si corp;

-      schimbarea pansamentului si toaleta locala;

-      monitorizarea functiilor vitale;

-      prevenirea escarelor;

-      explicarea simptomatologiei si evolutiei bolii;

-      optimizarea in limite disponibile a conditiilor ambientale;

-      o colaborare stransa cu medicul chirurg si colegii pentru buna desfasurare a activitatilor cotidiene si acordarea unor ingrijiri de cea mai buna calitate.

Pacientul se externeaza pe 26.02.2004 vindecat chirurgical si cu diminuarea pana la disparitie a nevoilor afectate.

RECOMANDARI MEDICALE

-      tratament conform Rp;

-      regim igieno-dietetic;

-      control medical la 21 zile;

-      evaluare oncologica la o luna;

-      evita eforturile fizice si frigul 30 zile;

-      repaus sexual 1-1,5 luni.

DIALOG LA EXTERNARE

-      Respectarea unei diete echilibrate;

-      Asigurarea igienei locale si generale, nu mai necesita pansament iar firele de sutura au fost indepartate;

-      Revine pentru rezultatul anatomopatologic si evaluare oncologica;

-      Se discuta cu familia, se explica ce fel de ingrijiri trebuie oferite pacientului ;

-      Se solicita suportul fizic si mai ales moral pe perioada urmatoare tinand cont de faptul ca evaluarea si tratamentul oncologic pot fi foarte stresante emotional;

-      La orice modificare a starii pacientului se recomanda revenirea la spital sau la medicul de familie.

24.CONCLUZII

O concluzie deosebit de importanta este aceea ca rolul nursei vizavi de aceasta afectiune nu se rezuma numai la tratarea ei ci si in preventia acestei boli.

Asa cum spuneam la inceputul lucrarii boala este descoperita uneori intamplator datorita faptului ca desi pacientii observa modificari la nivelul scrotului din pudoarea fals inteleasa sau pur si simplu din lipsa de educatie sanitara, acestia nu se prezinta la medic.Tocmai aici intervine misiunea nursei de promovare a sanatatii care printr-o activitate bine coordonata poate descoperi afectiunea din stadii incipiente si astfel tratamentul sau are rezultatele scondate.Rolul nursei in educatia sanitara mai ales a tinerelor mame este deosebit de importanta prin a le determina pe acestea de a se prezenta cu copii la medic imediat ce se observa absenta testiculului din scrot datorita faptului ca unul din factorii favorizanti al aparitiei tumorilor testiculare este temperatura ridicata.

Am studiat cu real interes si curiozitate, atat teoretic cat si practic, tumorile testiculare si am aflat informatii utile pentru instruirea mea profesionala.

Tumorile testiculare sunt afectiuni grave cu un prognostic in general sumbru.

Etiologia cancerelor testiculare nu este cunoscuta, cunoscandu-se doar o serie de factori de risc.

Manifestarile clinice ale tumorilor testiculare sunt reduse dat fiind simptomatologia saraca, ignoranta si sentimentul de vina.

De obicei cancerul testicular se descopera intamplator sau cu ocazia manifestarilor altor semne decat cele specifice si atunci, de regula afectiunea  se afla intr-un stadiu de invazie limfatica.

Impactul emotional al descoperirii afectiunii este in mare dat fiind de varsta tanara a pacientilor, intre 20-40 ani, varsta la care adultul tanar este in deplinatatea activitatii sale sexuale si de reproducere.

Prognosticul destul de grav al majoritatii formelor de cancer testicular necesita o atenta observare a tuturor formatiunilor tumorale testiculare si o evaluare rapida si corecta a afectiunii, pentru a putea lua cat mai repede masurile necesare aplicarii formelor actuale de tratament de specialitate.

Rolul nursei in ingrijirea pacientilor cu neoplasme testiculare este important si priveste toate masurile necesare pentru diagnostic si tratament.

Bolnavii trebuie supravegheati cu atentie si orice semn nou aparut trebuie raportat medicului.

Deoarece, pacientii vor avea de suportat o interventie chirurgicala, nursa va face tot ce-i sta in putinta pentru a le oferi suportul fizic si psihic de care au nevoie la un nivel calitativ si cantitativ cat mai ridicat.

De asemenea, este foarte important ca pacientul si familia sa inteleaga ce reprezinta aceasta afectiune si mai ales faptul ca prognosticul initial poate fi modificat respectand indicatiile terapeutice, care au fost radical imbunatatite datorita ultimelor descoperiri din domeniul medicinii.

Crearea unor conditii ambientale cat mai bine si asigurarea unui sprijin moral neconditionat pot avea un rol important in desfasurarea optima a actiunilor ce le vom desfasura pentru o cat mai buna rezolvare a problemelor de dependenta ale pacientului.

   

25.STATISTICA

Pana in 1980 incidenta TT era de 2-3 cazuri noi/100.000 locuitori.

In perioada 1980-2005 au fost inregistrate 4 cazuri noi/100.000 locuitori.

Localizarea TT:

-      unilateral - 97%

-      bilateral - 3%

TT prezinta 3 varfuri de incidenta:

-      copilarie: tumora sac vitelin

-      20 - 40 ani: carcinoembrionar + teratom

-      peste 60 ani: seminom

Incidenta TT in functie de varsta:

-      sub 2 ani: sub 0.2%

-      20 - 40 ani: aproximativ 70%

-      41 - 69 ani: aproximativ 29,8%

-      peste 70 ani: sub 0,2%

Tipuri de manifestare a TT:

-      seminom pur - creste cu varsta

-      non-seminom (pur/asociat) - scade cu varsta

Statistica pe rase a TT:

-      rasa alba (o incidenta mare in SUA si Danemarca): 85%

-      rasa neagra (Africa): 7,5%

-      rasa galbena (Asia): 7,5%

Statistica TT in functie de pozitionarea testiculului:

-      testicul necoborat: 10% din cazuri

-      testicul coborat: 90% din cazuri

Statistica pentru cazurile care prezinta criptorhidie in antecedente:

-      5 - 10% dezvolta TT controlateral

-      90 - 95% nu dezvolta TT controlateral

Incidenta TT germinale la adult:

-      seminom pur: 40%

-      tumori mixte si tumori seminom pur: 15%

-      tumori nonseminomatoase: 45%

Statistica supravietuirii pana la 5 ani dupa diagnosticarea tumorii si in functie de morfologia tumorii:

-      seminoane std. I: 88%

-      seminoame std. II: 20%

-      cancer embrionar std.I: 35%

-      cancer cu metastaze loco-regionale: 10%

-      cancer cu metastaze la distanta: 3.3%

-      choriocarcinom: 0%

In sectia de Urologie, in perioada 2000-2005 au fost inregistrate si tratate un numar de 8 cazuri.Statistica a fost realizata pe mediul de provenienta al pacientilor si pe varsta astfel.

Pe mediul de provenienta:

-      mediul rural: 4 cazuri

-      mediul urban: 4 cazuri

Pe varsta:

-      19 - 20 ani: 2 cazuri

-      20 - 40 ani: 5 cazuri

-      peste 40 ani: 1caz

In sectia Chirurgie I, in perioada 2000-2005 au fost inregistrate si tratate un numar de 4 cazuri.Statistica a fost realizata pe mediul de provenienta si pe varsta astfel:

Pe mediul de provenienta:

-      mediul rural: 3 cazuri

-      mediul urban: 1 cazuri

Pe varsta :

-      19 - 20 ani:2 cazuri

-      20 - 40 ani: 2 cazuri

In sectia Chirurgie II, in perioada 2000-2005 au fost inregistrate si tratate un numar de 3 cazuri.Statistica a fost realizata pe mediul de provenienta si pe varsta astfel:

Pe mediul de provenienta:

-      mediul rural: 2 cazuri

-      mediul urban: 1 cazuri

Pe varsta:

-      19 - 20 ani: 2 cazuri

-      20 - 40 ani: 1 cazuri.

BIBLIOGRAFIE

Ghid de nursing

-     Lucretia Titirca 1996

Ghid de practica medicala

-     vol. I/2002

Patologia chirurgicala a testiculului si anexelor lui

-     E.Proca

-     T.Patrascu 1999

Tratat de patologie chirurgicala

-     N.Angelescu 2001

Chirurgie generala

-     D.Burlui 1982

Tratat de patologie chirurgicala

-     E.Proca 1984

Atlas de histologie

-     L..M.Popescu

-     N.Ionescu

-     D.Onicescu 1996





Copyright © 2019 - Toate drepturile rezervate