ICTERUL MECANIC

ICTERUL MECANIC

Normal bilirubina totala are valori cuprinse intre 0,5 - 1,3 mg/dl. O bilirubina totala mai mare de 2-2,5 mg/dl, se manifesta clinic prin aparitia icterului.

Sindromul icteric este o manifestare frecventa in afectiunile tractului biliar, ce se    traduce clinic prin coloratia galbena a tegumentelor si mucoaselor produs de o varietate foarte mare de cauze si mecanisme.

Icterul mecanic sau obstructiv este o forma de sindrom icteric realizat de oprirea scurgerii bilei prin caile biliare in duoden. Este prin definitie un icter chirurgical prin faptul ca impune un gest chirurgical care sa inlature obstacolul biliar.

FIZIOPATOLOGIE

Bilirubina este rezultatul degradarii hemoglobinei in sistemul reticulo-endotelial si este transportata la ficat ca bilirubina indirecta, neconjugata sau libera. Celula hepatica realizeaza conjugarea ei cu acidul glicuronic, rezultand bilirubina directa sau conjugata. Excretata prin polul biliar al hepatocitului, ajunge in caile biliare si apoi in tubul digestiv.

La nivel intestinal, bilirubina va fi transformata in urobilinogen sub actiunea enzimatica a bacteriilor de la acest nivel .

Urobilinogenul poate urma mai multe cai:

absorbtie intestinala, iar prin vena porta ajunge din nou la ficat si se elimina in bila (circuitul hepato-entero-hepatic)

eliminare prin fecale ca stercobilinogen dand coloratia specifica acestora

o parte ajunge in circulatie si se elimina renal sub forma de urobilina

N.B. :Icterul este expresia acumularii de bilirubina directa sau indirecta in sange, atunci cand productia ii depaseste metabolismul si excretia.

Clasificarea icterelor se face dupa mai multe criterii :

In raport cu tipul de bilirubina :

icter cu hiperbilirubinemie conjugata

icter cu hiperbilirubinemie neconjugata

In raport cu    mecanismului de producere distingem:

icter hemolitic (hiperproductie de bilirubina)

icter hepatocelular (deficit metabolic al hepatocitului - hepatita, deficit enzimatic congenital, toxice).

icter obstructiv (obstacol pe caile biliare).

Din punct de vedere fiziopatologic, icterul poate fi:

prehepatic: productie crescuta de bilirubina prin cresterea hemolizei (talasemie, sferocitoza).

hepatic: incapacitate de conjugare a bilirubinei indirecte

posthepatic: productie normala, conjugare normala a bilirubinei, dar cu obstacol in scurgerea acesteia.

N.B.: in general, icterele mecanice sunt chirurgicale si sunt definite ca posthepatice, obstructive si cu bilirubuinemie conjugata.

CLASIFICARE ETIOLOGICA A ICTERELOR MECANICE

A.    Cauze "benigne", netumorale in ordinea relativa a frecventei:

Litiaza CBP

de migrare din VB

autohtona

restanta postoperator

Compresiunea extrinseca a CBP

colecistita acuta - Sdr. Mirizzi

pseudochist pancreatic cefalic

pancreatita acuta/ cronica

Papilooddita stenozanta remanenta dupa rezolvarea litiazei CBP.

Parazitoze

chist hidatic hepatic rupt in caile biliare

fasciola hepatica

ascarizi migrati in CBP

Stenoze iatrogene postoperatorii ale CBP

Malformatii congenitale

stenoze

chist de coledoc

Tumori benigne ale CBP

figura

B.    Cauze maligne

Intralumenale

cancer al jonctiunii canalelor hepatice - tumora Klatskin

cancer al coledocului

ampulomul Vaterian

Extralumenale

cancerul cefalopancreatic

cancerul VB

cancerul gastric antral avansat invaziv

adenopatii ale hilului hepatic - limfoame

figura

Diagnostic :

Caractere clinice generale:

1. Icterul

progresiv, indolor si apiretic    in etiologiile neoplazice

ondulant, insotit de urere si febra in litiaza

2. Febra

semnifica angiocolita care insoteste litiaza CBP

absenta in etiologia neoplazica

3. Pruritul

precede si insoteste icterul in neoplazii

4. Hepatomegalia

semnifica colestaza

5. Distensia VB (semnul Curvoisier Terrier) in neoplasmul cefalopancreatic.

6. Durerea in hipocondrul drept

sugereaza coledocolitiaza

7. Scaune acolice si urina hipercroma sunt expresia absentei, respectiv excesului de bilirubina.

8. Alte semne generale :

tendinta la hemoragii - ezpresia deficitului de absorbtie a vitaminei K.

bradicardie datorata prezentei sarurilor biliare in sange.

Scaderea ponderala sugereaza neoplazia

Laborator

Cresterea bilirubinei totale pe seama bilirubinei directe datorata afectarii excretiei acesteia.

Cele mai mari cresteri ale bilirubinei sunt intalnite in obstructiile neoplazice (peste 15 mg/dl).

Obstructia litiazica a CBP se asociaza cu o bilirubina totala crescuta moderat intre 2-4 mg/dl.

Fosfataza alcalina este un marker al obstructiei biliare si poate creste prima la pacienti cu obstructie biliara partiala.

Cresc de asemenea: gamaglutamiltranspeptidaza - γ-GT, 5- nucleotidaza, leucinaminopeptidaza.

Transaminaze moderat crescute ; o crestere semnificativa sugereaza o citoliza in cadrul unei hepatite acuta.

Amilazemia poate fi moderat crescuta.

Hipercolesterolemie si hiperlipemie.

Timp de protrombina alungit. Poate fi corectat prin administrarea de vitamina K (test Koller).

In urina:

prezenta bilirubinei conjugate

colurie

In scaun:

stercobilinogen scazut sau absent

steatoree

Markerii tumorali: ACE, CA 19-9 utili in diagnosticarea cancerului de pancreas.

Imagistica

Scopul investigatiilor imagistice:

confirmarea obstructiei biliare - dilatatia CBIH + CBEH

identificarea nivelului obstructiei

alegerea modalitatii de tratament

Este folosita o gama variata de mijloace imagistice fiecare cu indicatiile, avantajele si limitele ei:

Ultrasonografia, CT, colangio-RMN, ERCP, colangiografia transparietohepatica, EDS, echoendoscopia, scintigrama hepatica.