Medicina

Index » sanatate » Medicina
» EXPLORAREA ULTRASONOGRAFICA A ARTERELOR MEMBRELOR INFERIOARE

EXPLORAREA ULTRASONOGRAFICA A ARTERELOR MEMBRELOR INFERIOARE

EXPLORAREA ULTRASONOGRAFICA A ARTERELOR MEMBRELOR INFERIOARE

Variante anatomice

Artera Varianta

AFC bifurcatie - bifurcatie inalta

- AFP situata postero-medial de AFS (5%)

A. Tibiala ant - origine inalta, deasupra artic. genunchiului. Poate fi mica sau hipoplazica

A. Peroniera - origine din art. tibiala anterioara

Circulatia colaterala si caile de supleere

Exemplu de inversare a fluxului in AFP pentru a iriga AFS in caz de ocluzie a AFC

Dificultatile legate de urmarirea circulatiei colaterale

Calitatea circulatiei colaterale

- mai corect evaluata clinic

- prin indicele glezna brat

Common iliac artery External iliac artery Lumbar arteries communicating with the iliolumbar arteries of the ipsilateral internal iliac artery which supply the external iliac artery via retrograde flow. There can also be communication between the contralateral internal iliac artery and the ipsilateral internal iliac artery

External iliac artery Common femoral artery Ipsilateral internal iliac artery via pelvic connections to the deep iliac circumflex artery or inferior epigastric artery

Common femoral artery Femoral bifurcation Ipsilateral pelvic arteries filling the profunda artery, via the femoral circumflex arteries, which supplies the SFA via retrograde flow

Superficial femoral artery Popliteal artery Flow via prof unda artery, (or branches of the proximal SFA if above knee patent) to the descending or superior genicular arteries depending on the length of the SFA occlusion

Superficial femoral artery Below-knee popliteal Profunda artery branches to inferior genicular branches of the popliteal artery

Popliteal artery Distal popliteal artery Flow via the superior genicular arteries to inferior genicular arteries depending on the level of the occlusion

Proximal tibial arteries Distal tibial arteries There are numerous arterial collateral connections in the calf but tho%l may not hp larae enouqh to carry sufficient flow to the foot

Common collateral pathways of the lower limb arteries

Diseased artery Distal normal artery Common collateral pathway

Indicele glezna-brat

este independent de TA sistemica, poate fi folosit pentru a evalua severitatea leziunilor arteriale

Folosim CW

sonda 8 - 10 MHz

metoda

- pacient in repaus

- decubit dorsal - evita efectul presiunii hidrostatice

- manseta tensiometrului - in 1/3 distala gamba

- se inregistreaza Ta pe A.T.P. si a pedioasa; mai rar art. peroniera - cand e unicul vas permeabil

- manseta se umfla cu cel putin 30 mmHg peste presiunea sistolica necesara pentru a inchide artera

Evaluarea severitatii stenozelor arteriale pe baza indicelui glezna-brat

Indice Comentariu

Normal

> < Leziuni usoare

Claudcatie intermitenta

Leziuni severe

Limitele metodei

- Calcificarile de perete arterial - artera nu se comprima - valori TA supraevaluate

ex. la diabetici, dializa

- Valorile pot fi normale in repaus test de efort

Atentie --- multi pacienti asociaza CIC

Testul de efort

Serveste la

- Evidentierea unei ischemii latente in repaus indicele scade dupa efort

- Diferentierea de alte dureri de membru inf ( sciatalgii, boli musculare saiu

articulare) indicii posat efort nemodificati

Nu exista un singur protocol standardizat - dificultate in a compara rezultatetle diferitelor laboratoare

Exemplu

- viteza 2 - 4 km/ora

- durata testului 2 - 5 minute

- Inclinarea pantei 10 -12 %

Arterele iliace primitive

Repere anatomice

bifurcatia aortei - nivelul ombilicului, L4, unghi ascutit sau obtuz

proiectia antomiva a arterei iliace primitive - linia oblica unind obilicul cu mijlocul ligamentului inghinal

bifurcatia arterei iliace primitive - intersectia acestei linii cu cea care uneste spinele iliace antero-superioare

Tehnica examinarii

decubit dorsal

sonde - doppler continuu - creion 4 MHz

- duplex, triplex - sonda semicurba 2-3,5 MHz

- sonda sectoriala 2,5 -3,5 MHz

Sectiunea transversala

Sectiunea longitudinala

Manevrele de compresie

Evaluarea supleerii art. fem superficiale pin art fem profunda

Se face prin compresia arterei poplitee sau a arterelor perforante

Compresia arterei poplitee scade fluxul in art fem profunda (manevra fara efect pe AFP la indivizii normali)

Compresia arterelor perforante se face apasand cu pumnul pe pa fata postero-interna a coapsei ---- scade fluxul in artera poplitee

Studiul vascularizatiei piciorului

Indicat inainte de un pontaj distal

Se determina care artera gambiera alimenteaza pedioasa si arterele metatarsiene

Tehnica - se comprima artera tibiala anterioara si se evalueaza efectul asupra art. pedioase si asupra arterelor metatarsiene. Se repeta pentru art. tibiala posterioara

Viteze sistolice normale in arterele membrelor inferioare

Artera (viteza cm/s)

Iliaca externa 119.3 ± 21.7

Femurala comuna 114.1 ± 21.9

Femurala superficiala

Proximal 90.8 ±

Distal 93.6 ±

Poplitee 68.8 13.5±

ARTERELE ILIACE - TEHNICA EXAMINARII

decubit dorsal, perna sub cap, pacient relaxat, brate pe langa corp

sonde

- Doppler continuu - creion 4 MHz

- duplex, triplex - sonda semicurba 2 - 3,5 MHz

- sonda sectoriala 2,5 - 3,5 MHz

sectiuni

- sectiunea transversala

- sectiunea longitudinala

REPERE ANATOMICE

bifurcatia aortei - nivelul ombilicului, L4

proiectia anatomica a arterei iliace primitive = linia oblica unind ombilicul cu mijlocul ligamentului inghinal

bifurcatia arterei iliace primitive = intersectia acestei linii cu cea care uneste spinele iliace antero-superioare

Limite - capcane - dificultati

Continut intestinal

Traiect tortuos al arterelor

Pacientii obezi

Cicatrice postoperatorii

Leziunile cele mai frecvente ale arterelor iliace

Ateroscleroza - stenoze , ocluzii

Anevrisme

Disectia

Endofibroza

Displazia fibromusculara

Criterii Doppler de cuantificare a stenozelor arteriale

Criterii cantitative

Criterii directe

VS maxima

VS max in stenoza/ VS max proximal de stenoza

timpul de accelerare

timpul de decelerare

calculul gradientelor (ecuatia Bernoulli)

Criterii indirecte

VD in aval de o stenoza semnificativa

Criterii calitative

disparitia undei de reflux

turbulenta poststenotica

dispersia spectrala

unda monofazica in aval de stenoza

Diagnosticul stenozelor de artere iliace

Semnele directe - cele clasice

Semne indirecte in amonte - legate de cresterea rezistentei periferice

Semne indirecte in aval - determinate de scaderea presiunii si de vasodilatatie

- IP femural - valoare limitata in caz de stenoze de artera femurala superficiala ca si in stenozele mai putin severe

- Fluxul diastolic femural - spontan si dupa teste de ischemie (3 minute compresie, masurarea VD la 70 s dupa decompresie)

- presiunea sistolica segmentara

Masurarea presiunilor segmentare

A nu se uita influenta circulatiei colaterale asupra semnelor indirecte

Disectia de artere iliace

Spontana - cazuri rare

Pe placa de aterom

Asociata cu displazia fibromusculara

Citata la atleti de enduranta

In boli de tesut de colagen

Secundara anevrismelor de artera iliaca

Iatrogena

Aspectul ecografic

Faldul de disectie

Lumenul fals

- Circulat - flux anterograd, retrogfrad sau bidirectional

- trombozat

Stenoza prin proeminenta trombului din lumenul

Displazia fibromusculara

Afectiune rara

Cauza necunoscuta

Intereseaza mai ales arterele renale, apoi carotidele si vertebralele

Arterele iliace rar interesate , ca si art. mezenterice, etc.

Apare la tineri

Tipuri histologice

Fibroplazia intimala

Fibroplazia mediala - cea mai frecventa - aspect de *matanii'

Fibroplazia subadventiciala

Se poate complica cu disectie

Endofibroza

Localizarea

Tipic -- arterele iliace externe

Mai rar - a. iliaca primitiva

- a. femurala comuna

- a. femurala profunda

Etiologia - la sportivi (ciclisti, alergatori de fond)

Mecanism de aparitie

- fenomene mecanice normale

- anomalii ale metabolismului aminoacizilor - eventual

Aspect ecografic

2D - ingrosare izoecogena localizata a peretelui

poate determina stenoze

contrasteza cu peretele normal pre si post leziune

Anevrismele de artere iliace

Incidenta redusa

Forma - fuziform, sacciform

Bine delimitate

Eventual trombozate

eventual asociate cu anevrisme cu alte localizari

Ax femuro popliteu

Art. femurala comuna

Lungime 2 - 6 cm

Diametru 5-7 mm

Lateral de vena

Art. Femurala profunda

Origine la cca. 4- 5 cm sub ligamentul inghinal

Numeroase variante anatomice

Posibilitati de supleere in caz de stenoza AFS

Art. femurala superficiala

Lungime 25 - 35 cm

Diametru 5- 6 mm

Vena situata posterior

Colateralele AFS --- potential important de supleere

Artera descendenta a genunchiului - aproape de inelul adductorilor; are trei ramuri

A patra art. perforanta

Artera poplitee

Lungime 15 - 18 cm

Diametru 4-5 mm

Vena este situata in planul superficial (posterior)

Traiect sinuos - spirala lunga in jurul fete interne a condilului femural pentru a se aseza pe fasa post a tibiei

Limita intre AFS si A poplitee - inelul adductorilor

Colaterale

Ramurile nenumite(recurente) catre os si muschi - mare potential de supleere

Arterele genunchiului - sup, inf, medii

Reteaua perirotuliana

Arterele gemenilor

Art. superioara a solearului

numeroase variante anatomice

Tehnica examinarii

Pozitia pacientului

- decubit dorsal, perna sub cap, pacient relaxat, brate pe langa corp

- decubit ventral pentru ex art poplitee cu comprersiunea pe AFP

sonde

- Doppler continuu - creion 8 MHz

- sonda bareta 7 - 5

sectiuni

- sectiunea transversala

- sectiunea longitudinala

Patologia axului femuro popliteu

Ateroscleroza - stenoza, ocluzie

Anevrismele

- mai ales la nivel popliteu

- indicatie chirurgicala ferma

- dg. diferenmtial cu tumori inghinale, chistiul popliteu

Pseudoanevrisme - iatrogene - femurale

Fistula AV - iatrogena

Embolia - ishemie acuta

Popliteal entrappment syndrome

La individul tanar

Fluxul pe ATP dispare la flexia dorsala a piciorului

In 2D artera si vena sun t separate printr-un manson muscular

Trunchiurile gambiere

De cele mai multe ori a poplitee se divide sub arcada solearului in a. tibiala an si trunchiul tibio-peronier

Art.. Tibiala ant. traiect anterior - trece din loja posterioara in cea anterioara intre tibia si peroneu deasupra membranei interosoase. Da ramuri colaterale musculare

Trunchiul tibio-peronier

Ram intern al bifurcatiei art. poplitee

Lungime 2- 4 cm

Se divide in art. tibiala post si art. peroniera

Art. tibiala post - artera principala a lojei posterioare, mai voluminoasa decat art. peroniera

Se proiecteaza pe marginea interna a tibiei,trece prin santul retromaleolar si se termina in art. plantara externa si interna

Art. peroniera - poate ea singura sa asigure troficitate piciorului

Coboara in loja posterioara a gambei

Se termina in peroniera ant si post

Da numeroase colaterale

Tehnica examinarii

Sonda bareta 7- 5 MHz