BLOCURILE PLEXULUI CERVICAL (MULROY)

BLOCURILE PLEXULUI CERVICAL (MULROY)

Radacinile nervoase de la nivelul celor de a doua, a treia si a patra vertebre cervicale asigura fibre senzitive si motorii care inerveaza gatul si scalpul posterior.

Anatomia plexului nervos superficial permite blocarea doar a fibrelor senzitive.

Anatomie

Procesele transverse ale vertebrelor cervicale:

sunt elongate

includ:

Ø     un canal medial pentru artera vertebrala;

Ø     un sant lateral de artera pentru emergenta radacinilor nervoase,.

Fiecare sant are un tubercul anterior si unul posterior care, de obicei, pot fi palpati la nivelul gatului.

Diviziunile anterioare ale radacinilor nervoase cervicale (C2, C3 si C4) formeaza un plex nervos masiv care asigura:

inervatia motorie pentru muschii gatului;

inervatia senzitiva pentru:

Ø     regiunea occipitala;

Ø     gat (mai jos de mandibula);

Ø     umeri deasupra claviculelor.

Toate fibrele nervoase:

ies la suprafata intre muschii scaleni anterior si mijlociu.    

fibrele motorii fac o bucla in jurul marginii laterale a scalenului anterior iar apoi au traseu caudal si medial spre muschii gatului, dand ramuri pentru sternocleidomastoidieni cand trec pe sub acestia. Fibre motorii care intra in componenta nervului frenic apartin C3, C4 si C5 sunt cele mai semnificative.

fibrele senzitive au traseu lateral si ies la suprafata de dupa marginea posterioara a muschiului sternocleidomastoidian ramificandu-se anterior si posterior pentru a inerva pielea gatului.

Indicatii

Blocul plexului cervical superficial este indicat pentru:

tiroidectomie;

traheotomie.

Blocul plexului cervical profund este indicat pentru:

interventii chirurgicale la nivelul gatului care necesita relaxare musculara;

analgezia postoperatorie.

Blocul plexului cervical profund poate necesita suplimentarea ocazionala cu AAL (infiltratie sau tamponament) efectuata de catre chirurg mai ales in jurul:

cornului superior al tiroidului care are inervatie senzitiva provenita din nervii cranieni (interventii chirurgicale la nivel tiroidian si paratiroidian);

sinusului carotidian care are inervatie senzitiva provenita din ramurile nervului glosofaringian (interventii chirurgicale la nivel carotidian).

Blocul plexului cervical profund permite analgezia cutanata a umarului si prin asociere cu blocul interscalenic determina si anestezia fibrelor cervicale inferioare. Asocierea este preferabila datorita relaxarii musculaturii umarului si bratului necesara in cazul interventiilor chirurgicale zonale.

Blocul plexului cervical poate fi combinat cu anestezie toracica epidurala sau paravertebrala pentru interventiile chirurgicale ale sanului.

Droguri si doze

Pentru interventiile chirurgicale se vor folosi AAL cu durata medie sau lunga.

Pentru blocul cervical superficial (senzitiv) sunt suficiente concentratii scazute de anestezic.

Pentru blocul plexului cervical profund se vor folosi concentratii mai mari (0,5 % bupivacaina sau ropivacaina).

Tehnica

Pacientul se afla in decubit dorsal cu un mic prosop rulat si plasat sub occiput si cu capul intors spre partea opusa celei care este anesteziata.

Blocul plexului cervical profund

Se identifica si se marcheaza:

procesul mastoid;

procesul transvers al vertebrei C6 (cea mai mare proeminenta la nivelul gatului si care se afla la nivelul cartilajului cricoid);

marginea laterala a muschiului sternocleidomastoidian.

Se traseaza o linie dreapta intre procesul mastoid si procesul transvers al vertebrei C6 (linia indica planul proceselor transverse ale coloanei cervicale).

Tuberculul C2 se identifica prin palpare usoara de la 1,5 cm sub mastoida si la aproximativ 0,5cm posterior de linia dreapta si se marcheaza.

Tuberculii C3 si C4 sunt identificati si se marcheaza respectand aceeasi procedura. Fiecare in parte este situat la aproximativ 1,5 cm caudal fata de semnul de mai sus. În general procesul transvers C3 este situat la locul de intersectie al venei jugulare externe cu muschiul sternocleidomastoidian.

La nivelul fiecarui semn si perpendicular pe planul pielii, se insera cate un ac 22G de 3,5 cm care se directioneaza posterior si caudal cautandu-se contactul osos cu procesul transvers respectiv. Pentru ghidare se poate folosi un deget palpator de la mana opusa.

Daca la miscarile de deplasare craniala sau caudala ale acului:

se mentine contactul cu osul, acul este in vecinatatea corpului vertebral iar probabilitatea injectarii eronate (intravascular sau subarahnoidian) este crescuta;

se intrerupe contactul cu osul, acul este plasat corect.

Volume de 3-5ml AAL se injecteaza pe fiecare ac, lent si treptat, procedandu-se premergator injectarii complete la doza test, aspiratii frecvente si reevaluari ale starii de constienta a pacientului.

Efectul anesteziei apare dupa 5 minute de la injectare.

Tehnica electroneurostimularii reprezinta o alternativa viabila. Acul imobil se introduce la nivel C4-C5 (marginea superioara a cartilajului tiroid) in santul intermuscular. Stimualrea muschiului levator scapulae determina ridicarea si rotatia interna a scapulei. Blocul plexului cervical se obtine dupa injectarea de 30-40ml AAL.

Blocul plexului cervical superficial

Pacientul se afla in decubit dorsal cu un mic prosop rulat si plasat sub occiput si cu capul intors spre partea opusa celei care este anesteziata.

Procesul transvers C4 se marcheaza prin metoda descrisa mai sus sau mai simplu se marcheaza locul intersectiei venei jugulare externe cu marginea posterioara a muschiului sternocleidomastoidian.

Pregatirea aseptica a zonei.

Anestezia locala (infiltratie subcutanata) la locul care a fost marcat anterior.

Cu ajutorul unui ac de 5 cm se infiltreaza AAL de-a lungul marginii posterioare a muschiului sternocleidomastoidian pana la 4cm deasupra si dedesubtul locului marcat.

Volumul necesar blocarii tuturor fibrelor senzitive este de aproximativ 10ml.

Complicatii

Toxicitatea SNC

Toxicitatea la nivelul sistemului nervos central reprezinta cea mai serioasa complicatie a blocului plexului cervical profund. Proximitatea arterei vertebrale este factorul anatomic determinant. Monitorizarea starii de constienta a pacientului, injectarea lenta si treptata (cantitati mici de 1-1,5 ml AAL) alternand cu aspiratii multiple sunt conditiile obligatorii de preventie.

Blocul subarahnoidian

Radacinile cervicale dupa emergenta din gaurile intervertebrale sunt insotite de teci lungi de dura mater. Acul directionat cranial in sant le poate penetra usor. Mentinerea acului catre o directie caudala previne patrunderea prea mediala a acestuia. Injectarea lenta si treptata (cantitati mici de 1-1,5 ml AAL) trebuie alternata cu aspiratii multiple.

Blocul nervului frenic

Obisnuit blocul singular al nervului frenic este o complicatie inevitabila dar care ramane inaparenta clinic intrucat muschii intercostali asigura volumele respiratorii necesare. Blocul plexului cervical profund trebuie folosit cu atentie la pacientii cu insuficienta respiratorie sau cu respiratie dependenta de diafragm. Blocul bilateral al nervilor frenici devine simptomatic chiar la pacientii fara suferinte respiratorii.

Blocul nervilor laringeu recurent si vag

Blocul nervilor laringeu recurent si vag face imposibila evaluarea functiei laringelui dupa tiroidectomie.

Formarea de hematoame

Hematomul care apare dupa punctionarea unui vas major ridica probleme daca interfera cu aria interventiei chirurgicale programate.