Traumatismele toracopulmonare

Traumatismele toracopulmonare

Avand etiologie comuna, se includ in acest capitol atat traumatismele aparatului respirator, cat si leziunile cordului, ale vaselor mari care tranziteaza toracele si ale ale esofagului.

Caracteristici generale:

leziunile toracice aparent minore pot avea un rasunet
pulmonar fie chiar si numai prin modificarile dinamicii
respiratorii;

se pot constata leziuni intratoracice majore fara a avea loc
leziuni ale cutiei toracice;

leziunile pot fi autonome sau se includ in cadrul
politraumatismelor;

pot rezulta leziuni si la nelul altor organe ce au proiectie
topografica toracica (baza toracelui): rinichi, splina, stomac,
ficat, duoden, colon;

prezenta altor traume mai evidente poate intarzia diagnosticul
unui traumatism toracic;

diagnosticul prezumt se va formula rapid, fara a se astepta
instalarea manifestarilor directe ale traumatismului toracic in
evolutie necontrolata;

traumatizatul toracic va fi examinat si tratat ca un potential
politraumatism.

1. Clasificarea traumatismelor toracice:

=> Traumatism toracic inchis

a) fara interesarea structurilor parietale, fara discontinuitati

hematom

contuzie musculara

sindrom Morrel-Lavalee

b) cu discontinuitati parietale

fracturi simple

volet

leziuni ale diafragmului

=> Traumatism toracic deschis

plagi simple

plagi nepenetrante

plagi penetrante

plagi transfixiante

=> Traumatisme cu leziuni viscerale

a) toracice - traheobrosice

- pleuropulmonare

b) mediastinale - cord

vase mari

esofag

canal toracic

c) mixte/asociate - leziuni toraco-viscerale

leziuni toraco-abdominale

leziuni toraco-cranio-cerebrale

alte asocieri

TABEL VII. Clasificarea eiiopatogenica:

2: Fiziopatotogia traumatismelor toracopulm nare

1. Sindromul de compresiune prin aparitia acumularilor

lichidiene - hemotorax, chilotorax

aeriene

mixte

♦ Consecinte

COLABARE PULMONARA DEPLASARE MEDfASTINALA

INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA

PERTURBAREA HEMOSTAZEf

Fig. 10

Evolutie - fulgeratoare

- progresa |-> Piotorax - in absenta tratamentului

Sindromul de incarcare bronsica

Acumularea secretiilor bronsice

Cauze - diminuarea reflexului de tuse

varsaturi aspirate

hemoragie traheobronsica

Consecinte - atelectazie

pneumopatia de aspiratie
(sindrom Mendelson)

edem pulmonar

pneumonia

Sindrom de perete - volet costal fix (angrenat)/balant (mobil)

- atritie toracica (torace moale)

Consecinte

reducerea amplitudinii respiratorii cu deficit al schimburilor
gazoase;

diminuarea tusei cu impiedicarea toaletei bronsice;

creste Pco2 (hipercapnie)

Fig.ll

Agravarea dezechilibrului hidroeleciolitic acido-bazic

(sindromul insuficientei circulatorii acute) prin pierderi lichidiene

(hemoragie, transpiratie, polipnee) si agravarea insuficientei respiratorii
acute.

J. Elemente <U anatomiep&tofogica

Leziuni parietale

a) Contuzia toraco-pulmonara

complicatii - hemotorax

pneumotorax

b) Fracturi costale

complicatii - pneumotorax

hemotorax prin: leziuni de parenchim

vase intercostale

c) Rupturi diafragmatice: dezinsertie, ruptura (frecvent pe stanga)

complicatii - herniere dinspre abdomen

strangulare de organ cavitar

Leziuni endotoracice

a)    contuzia pulmonara

b)  ruptura pulmonara

complicatii - pneumotorax

hemotorax

hemotorax parenchimatos

c) leziuni traheobronsice

complicatii - pneumotorax sufocant

emfizem subcutanat progres

emfizem mediastinal

emfizem interstitial (leziune de bronsie terminala) 3. Leziuni ale organelor mediastinale

a)    leziuni de esofag cu piopneumotorax

b)  leziuni de canal toracic cu chilotorax

c)    leziuni cardiovasculare

leziuni ale pericardului

traumatisme ale cordului

contuzie - infarctizare

rupturi complete - exitus

rupturi incomplete -

. pot evolua dupa 15 zile cu

embolism,

anevrism,

rupturi complete.

leziuni de aorta (in zona istmului care este mai putin mobila).

4. Asistenta primara

Anamneza

antecedentele pacientului;

circumstantele accidentului.

Examinare preliminara - managementul evaluarii primare

se dezbraca accidentatul;

identificarea simultana a traumatismelor care ameninta viata
imediat pe principiul ABC al resuscitarii.

Elemente de fiziopatologie ale traumatismelor cu risc vital
major

Hipoxia

Cauza - transport neadecvat de O₂

hipovolemie/hemoragie;

disfunctie ventilatie / perfuzie (contuzie pulmonara /
colaps);

dezechilibru presional intratoracic (pneumotorax in
tensiune, pneumotorax deschis);

hemopneumotorax.
Acidoza

Cauza - metabolica prin scaderea perfuziei tisulare sau respiratorie

ventilatie neadecvata (traumatismul cailor respiratorii,
obstructie);

modificarea presiunii intratoracice;

modificarea starii de constienta.

Debit cardiac scazut

Cauze - pierdere de volum sanguin;

tamponada cardiaca;

dezechilibru metabolic.

4.1. Evaluare - ABC

=> AIRWAY Evaluarea caii respiratorii:

auscultatia miscarii aerului prin nas, gura;

controlul miscarilor toracice;

controlul cavitatii buco-faringiene. dezobstructia acesteia;

consemnarea caracteristicilor respiratorii - tahipneea - cauze:

hipoxie

cianoza - pierdere sanguina

- oxigenare periferica deficitara

=> BREATHING

Cauzele deteriorarii mecanismelor respiratorii:

obstructia caii respiratorii principale;

hemo, pneumotorax;

torace moale (flasc);

durere;

contuzie pulmonara.

=> CIRCULATION

control puls, evaluarea caracteristicilor acestuia;

evaluare TA;

evaluarea circulatiei periferice - paloare tegumentara;

- temperatura cutanata;

distensia venelor de la baza gatului (turgescenta jugularelor
poate fi absenta la un pacient hipovolemic cu tamponada
cradiaca);

EKG.

4.2. Examinarea traumatizatului

Examenul general cuprinde:

evaluarea starii de soc;

gradul insuficientei cardiocirculatorii

semne generale - agitatie

- cianoza

edem ^C1n pelerina'

echimoza subconjunctala (masca Morestin)
Examenul local

a Inspectia

a) leziuni parietale

deformare toracica

echimoze, hematoame

plagi suflante

limitarea excursiilor costale

b) anomalii ale dinamicii respiratorii

tiraj

respiratie paradoxala

hemoragie exteriorizata

tulburari ale hematozei - cianoza
a Palpare

durere provocata

fracturi costale volet

emfizem subcutanat

concordanta pulsului si a TA locale la membre
Q Percutia

timpanism - pneumotorax

matitate - hemotorax
□ Auscultatie

asimetrie ascultatorie

diminuarea/abolirea murmurului vezicular

frecatura pericardica

sufluri recente (suflu parasternal sugereaza leziune
aortica)

zgomote hidroaerice

Bilant functional

Stare de constienta - scor Glasgow

Frecventa respiratorie - determinarea Pco₂

Puls, TA

EKG

Coloratia membrelor

Circumstante de gravitate

varsta, teren, tare organice;

timp accident-prin ajutor;

amploarea traumatismului;

tulburari de hematoza;

evolutia emfizemului;

plaga toracica;

tulburari de constienta - obnubilare, coma;

convulsiile;

colaps - soc;

stopul cardio-circulator.

Precizari clinice

Nu exista corelatie intre gravitatea leziunilor parietale si
leziunile intratoracice.

In cazul traumatismelor de la baza toracelui se vor suspecta si
leziuni ale viscerelor abdominale.

Fracturile arcurilor costale posterioare se pot asocia
traumatismelor coloanei dorsale.

Hipotensiunea nu este totdeauna consecinta unei hipovolemii;
poate fi discutata in acest caz si o posibila contuzie cardiaca.

Stopul cardio-circulator poate fi consecinta unui hemotorax
compres sau a tamponadei.

4.3. Conduita

pozitie semisezanda (pacient constient);

aport O₂ pe masca;

abord venos periferic - sol. macromoleculare

* nu se recomanda doua cai venoase in acelasi teritoriu ca in traumatismul toracic deschis; in special pe dreapta.

dozare Hb, Ht;

puls, TA, EKG, oximetrie;

punctie pleurala exploratorie in revarsat pleural mas,
compres, urmata de drenaj toracic in urgenta.

> Elemente de resuscitare in asistenta primara

intubatia si ventilatia cu presiuni pozite pot fi necesare
pentru o stabilizare a caii aeriene si reechilibrarea
mecanismelor respiratorii;

se va administra O₂ in concentratie ridicata pentru ca este
vitala corectia precoce a hipoxiei si a acidozei, in special in
traumatismul cranio-cerebral asociat pentru perfuzia cu O₂
creierului;

determinarea gazometriei sangelui arterial si a acidozei;

cantitatea adminstrata de solutie coloidala se va evalua atent,
administrand initial, rapid 11 sol. Ringer-Hartmann

monitorizandu-se raspunsul clinic dupa care se va administra sange;

diminuarea tamponadei cardiace;

stoparea hemoragiei:

hemoragia produsa ca urmare a leziunilor vasculare
mediastinale sau cardiace stopata pentru moment prin
efectul de tamponada, se poate declansa odata cu
manevrele de resuscitare ce pot ridica nelul presiunilor
intracardiace si arteriale. Se impune identificarea acestor
leziuni inaintea aplicarii resuscitarii.

> Semnele deteriorarii vitale

insuficienta respiratorie acuta - cianoza, pauza respiratorie;

epuizare clinica;

tulburarea constientei;

convulsiile;

insuficienta cardiocirculatorie acuta.

> Conduita in caz de deteriorare vitala

se continua tratamentul inceput;

intubatie-ventilatie mecanica;

urmarirea constantelor ventilatorii;

drenajul pleural se va efectua inaintea masurilor de
ventilatie.

supravegherea ventilatiei mecanice;

nu se va aplica pansament adez intr-un pneumotorax
suflant;

nu se va tenta extragerea corpilor straini intratoracici in etapa
prespitaliceasca.

Transport

Masuri prind supravegherea:

controlul starii de constienta;

coloratia tegumentelor;

monitorizarea cardio-pulmonara (frecventa respiratorie, Ppco_2>
TA, puls);

control Hb, Ht, TA, puls;

5.1. Scopul tratamentului

=> obtinerea hemostazei;

=> tratamentul socului - reechilibrare hidroelectrolitica,

hemodinamica;

=> suprimarea compresiunii pleurale prin revarsate; => prevenirea incarcarii bronsice; => suprimarea respiratiei paradoxale.

5.2. Elemente clinice si terapeutice 5.2.1. Fracturi costale

Diagnostic - anamneza - durere

examen clinic

examen radiologie

Conduita - 1. Analgezie - blocaj intercostal cu xilina, repetat la 6

ore

Supraveghere ventilatorie

Indicatie relata, controversata - bandaj toracic
(limiteaza expansiunea toracica)

5.2.2. Voletul costal

- se poate asocia cu contuzia pulmonara si edemul pulmonar Diagnostic

semne de fracturi costale;

dispnee, agitatie;

respiratie paradoxala;

confirmare radiologica;

investigatie suplimentara - determinare Pco₂.
Conduita

mentinerea in pozitie verticala a trunchiului;

adminstrare O₂ - ventilatie cu presiune pozita;

analgetice - analgezie locala;

monitorizarea respiratiei - frecventa, gazometrie;

stabilizare temporara cu benzi de leucoplast;

la nevoie - traheostomie - reduce spatiul mort respirator

- permite o toaleta buna traheobronsica;

reducerea voletului la nelul toracelui - in caz de infundare;

stabilizare chirurgicala a voletului - brose, fixator extern, lama
metalica elastica.

5.2.3. Pneumotoraxul

Cauza - prezenta de aer intrapleural printr-o bresa a peretelui

toracic sau leziuni ale parenchimului pulmonar. Consecinte

colabare pulmonara progresa;

deplasare latenta a traheei, a mediastinului;

comprimare progresa pulmonara contralaterala;

reintoarcere venoasa deficitara.
Examen obiect

suferinta respiratorie - durere, dispnee;

imobilitatea toracelui afectat;

timpanism;

zgomote respiratorii diminuate.
Examen radiologie

deplasarea traheei;

disparitia desenului pulmonar;

pulmon retractat in hil.
Tratament

=> pneumotorax mic - abstentie; => pneumotorax mare

insertia unui ac in spatiul intercostal II pe linia
medioclaviculara confirma si decomprima spatiul
pleural;

drenaj pleural simplu cu tub gros sub apa;

drenaj aspiratie cu 75-100mmHg urmat de clampare la
12-24 ore daca pulmonul a expansionat. Tubul se scoate
daca pulmonul a ramas la perete (se va folosi spatiul V pe linia medioaxilara).

=> pneumotoraxul deschis

se poate inchide spontan daca bresa este mica, se vindeca
in cateva zile;

cand defectele sunt mai mari, cu risc de absorbtie
continua in inspir si deficit respirator, se poate utiliza
acoperirea cu un bandaj ocluz steril, dar cu efect de
valva unidirectionala (intern-extern), efect obtinut prin
benzile de leucoplast ce sustin bandajul. in al doilea timp
se va introduce un dren intercostal pe o cale in afara
plagii ce poate fi apoi suturata ulterior.

=> pneumotoraxul sufocant (sub tensiune, prin supapa unidirectionala, din afara inauntru)

se compromite grav functia respiratorie cu exitus prin
cudura vaselor mari prin deviere mediastinala;

diagnostic clinic:

dispnee cu alterare progresa;

balans mediastinal;

agitatie extrema;

emfizem subcutanat progres (torace, gat, fata);

tahicardie;

hipotensiune (intoarcere venoasa deficitara).

examen radiografie - deviere mediastinala;

conduita:

cu maxima urgenta - ac pleural

- dren toracic simplu

ulterior - dren toracic subacvatic

Tehnica drenajului intercostal

Se va folosi preferential al -lea sau al V-lea spatiu
intercostal dintre linia axilara medie si cea anterioara.

Preparare chirurgicala a pielii + infiltratie anestezica locala
strat cu strat.

Acul de infiltrare avanseaza razant cu marginea superioara a
coastei pana la pleura (se va evita lezarea pachetului
intercostal aflat la marginea inferioara a coastei).

Se va aspira din cavitatea pleurala continutul patologic (aer,
sange).

Incizia tegumentului cu largirea bresei deasupra coastei prin
disectie cu instrument bont pentru evitarea lezarii pachetului
intercostal.

Dupa efectuarea unei brese pleurale se va controla digital
cavitatea pleurala inainte de plasarea drenului care va fi
introdus cu ajutorul unei pense, orientandu-1 spre apexul
cavitatii toracice, asigurandu-ne ca nu lezam pulmonul.

Sutura pielii si ancorarea drenului.

Conectarea drenului la sistemul de drenaj sub apa.

Control radiologie al pozitiei si eficientei drenului.

Fig. 12 Tehnica drenajului intercostal: a) penetrare piele, muschi,

pleura; b) disectia pleurei perietale; c) explorarea cavitatii pleurale;

d) tub directionat postero-superior.

5.2.4. Hemotoraxul posttraumatic

Clinic

durere;

dispnee;

soc hipovolemic;

zgomote respiratorii absente;

matitate la percutie;

starea jugularelor:

colabate - colaps, hipovolemie;

turgescente - prin efectul mecanic al acumularii de sange in

cavitatea toracica sau/si in asociere cu

tamponada cardiaca. Diagnostic radiologie - caracteristic Tratament

decompresiunea cavitatii toracice prin drenaj in borcan cu apa
cu nel marcat;

restabilirea volemiei:

LV. pe vene mari - perfuzie rapida cu sol. cristaloide;

sange izogrup;

nu se va ridica presiunea sistemica peste valoarea de
lOmmHg pana nu se exclude o alta leziune vasculara sau

cardiaca ce ar putea precipita socul hipovolemic printr-o noua sangerare cu efect letal;

daca pierderea de sange prin drenaj este mai mare de 11 sau
mai mare de 250ml/ora.

Precizari - plagile situate medial fata de linia verticala prin mamelon sau prin scapula sugereaza leziuni cardiace, ale vaselor mari sau ale bronsiilor.

Valoarea toracotomiei mediale

controlul hemoragiei abdominale prin clamparea aortei;

permite abordarea si rezolvarea tamponadei;

masaj cardiac intern;

controlul hemoragiei toracice;

factor important in eficienta masurilor de resuscitare, in
special cand aceasta nu este posibila fara controlul hemoragiei
sau tamponadei, cand exista o sangerare abdominala masa
sau cand exista actitate electrica miocardica, dar nu avem
perfuzie cardiaca eficienta mai ales dupa un traumatism
toracic penetrant.

Atentie - toracotomia la locul accidentului nu este indicata neexistand sanse de reusita.

5.2.5. Toracele flasc

Rezulta in urma traumatismului sau prin strire, caracterizat prin:

fracturi costale multiple asociate cu fractura sternului;

volet costal cu miscari paradoxale;

compromiterea mecanicii respiratorii;

contuzie pulmonara subiacenta;

hipoxie;

hemoragie interna.
Tratament

asistare ventilatorie cu presiune pozita, ventilatie mecanica;

drenajul hemopneumotoraxului;

conservarea functiei respiratorii;

sedarea durerii;

corectarea hipovolemiei;

stabilizarea provizorie a voletului costal.

5.2.6. Contuzia si dilacerarea pulmonara

-> hipoxie, hipercapnie

cianoza;

tuse hemoptoica.

Ex. radiologie - opacitati pulmonare difuze, crescande;

Evolutia este insidioasa prin detresa respiratorie progresa cu potential letal prin atelectazie, scaderea compliantei pulmonare, sunt sanguin.

Tratament

ventilatie mecanica in prima ora (intubatie) este justificata
prin urmatoarele considerente:

corectarea hipoxiei sau a detresei respiratorii;

ameliorarea starii de constienta;

existenta in antecedente a unei boli cronice pulmonare;

cand este necesar un act chirurgical major (abdominal,
ortopedic);

existenta unor decompensari ale altor functii organice sau
sistemice (ex. insuficienta renala);

reechilibrare hidroelectrolitica cu evitarea hipervolemiei.

5.2.7. Traumatisme majore ale caii respiratorii

Transsectiunea traheei sau a bronsiilor principale
Semne clinice:

emfizem mediastinal sau cervical profund extens;

emfizem subcutanat + crepitatii gazoase subcutane;

pneumotorax bilateral in presiune sau pierdere de aer;

hemoptizie;

dispnee profunda;

soc.

Leziuni pleuropulmonare asociate cu leziuni ale vaselor mari
(a. carotida, v. jugulara)

Diagnostic - bronhoscopie rapida cu aspiratia secretiilor Tratament - chirurgical

5.2.8. Traumatismele cardiace inchise (prin contuzie)

contuzia miocardica - necroza musculara;

ruptura m. papilari, a septului interventricular;

ruptura peretilor cardiaci - tainponada;

comotia cardiaca - aritmie in absenta necrozei.
Clinic:

aritmie;

frecaturi pericardice;

insuficienta cardiaca;

tamponada.
EKG

semne de infarct;

valori crescute ale CPK (creatinfosfokinaza).
Ecocord

disfunctia peretelui ventricular.
Conduita

suspectarea leziunilor la accidentati cu modificari EKG
asociate cu alte leziuni majore;

monitorizare EKG;

combaterea hipovolemiei evitand supraincarcarea circulatorie;

masurarea PVC si a presiunii intracardiace.

5.2.9. Tamponada cardiaca

Clinic

umplere ventriculara defectuoasa;

triada Beck

cresterea presiunii venoase centrale (turgescenta jugularelor)

hipotensiune

asurzirea zgomotelor cardiace;

cianoza;

scade debitul cardiac;

semnul Ktismaul - cresterea presiunii venoase in inspir.
Tratament

daca resuscitarea esueaza se recomanda pericardiocenteza;

extragerea a minim 20 ml poate imbunatati statusul unui
pacient critic, dar exista riscul reluarii sangerarii in cazul unei
leziuni cardiace;

toracotomie, sternotomie cu reparare chirurgicala a leziunii.

5.2.10. Ruptura aortei toracice

Investigatiile necesare diagnosticului:

aortografie;

ecografie transesofagiana;

tomografie computerizata;

RMN
Semne clinice

durere toracica;

cresterea amplitudinii pulsului si a TA la membrul superior;

scaderea amplitudinii pulsului si a TA la membrul inferior;

largirea mediastinului (semn radiologie).
Semne radiologice

largirea mediastinului;

deviere spre dreapta a traheei si esofagului (intubat);

deplasarea bronhiei principale drepte in sus si spre dreapta si
infundarea bronhiei principale stangi;

estomparea butonului aortic;

disparitia spatiului radiologie dintre aorta si artera pulmonara;

posibile fracturi ale coastei I si II.
Tratament

reechilibrare volemica;

tratament chirurgical rapid.

5.2.11. Ruptura diafragmului

- ruptura antero-posterioara a cupolei adiacent pericardului Consecinte

hernierea viscerelor abdominale;

distensia stomacului herniat poate colaba pulmonul si devia
mediastinul;

strangularea viscerului herniat.
Clinic

semne de traumatism abdominal cu deficit respirator
progres

Ex. radiologie

relevarea unei hernii diafragmatice prin urmatoarele:

=> bula aeriana gastrica in torace; => sonda gastrica se afla in torace; => nel de lichid orizontal in torace; => examen baritat. Tratament

chirurgical

5.2.12. Traumatismul esofagian (prin traumatism abdominal superior)

Semne clinice

pneumotorax sau hidrotorax stang fara fracturi costale;

aer mediastinal;

continut gastric pe dren toracic;

durere, soc nejustificat aparent.
Ex. radiologie

endoscopie;

studiul contrastului esofagian.

y Plagile toraco-pulmonare prin arma de foc, arma alba

Cele mai periculoase sunt cele situate intr-un spatiu delimitat lateral de liniile medioclaviculare, superior de mandibula si inferior de orizontala prin apendicele xifoid.

Conduita

ex. radiologie;

explorare chirurgicala completa a continutului toracic
incluzand diafragma si evaluand posibile leziuni abdominale.

Tratament

chirurgical;

reechilibrare volemica.