Medicina

Index » sanatate » Medicina
» SPONDILITA ANKILOZANTA

SPONDILITA ANKILOZANTA

Spondilita ankilozanta

Motivele internarii : durere, redoare matinala (pentru coloana), prinderea articulatiilor periferice (acolo unde este cazul: tumefactie, caldura locala, impotenta functionala) ;

Antecedente personale

fiziologice

patologice

Antecedente heredocolaterale (daca in familie exista persoane cu SASN) ;

Conditii de munca si viata (pentru SA sunt importante fumatul, frigul, umezeala) ;

Anamneza

cand a debutat suferinta, cand s-a pus diagnosticul, ce articulatii au fost prinse, cum a evoluat prinderea articulara ;

ce tratamente a facut, cum le-a suportat, ce reactii adverse a avut ;

daca are manifestari oculare, digestive, genito-urinare, cardiace, pulmonare (ale bolii), cutanate ;

ce alte afectiuni are ;

Examenul clinic :

aparate si sisteme ;

aparat locomotor :

coloana vertebrala :

cervicala - static : 1. in plan frontal: stergerea lordozei (rectitudine), in fazele

avansate, cu imposibilitatea miscarilor, este fixata in

anteproiectie cu hiperlordoza ;

2. in plan sagital: scolioza ;

3. contractura paravertebrala (semnul ''corzii de arc'') ;

- dinamic : 1. limitarea flexiei (indice menton-stern) ;

2. limitarea extensiei (indice occiput-perete) ;

3. limitarea inflexiunilor laterale (indice tragus-acromion) ;

4. limitarea rotatiilor (indice menton-acromion) ;

dorsala - static : - accentuarea cifozei toracale (pozitie antalgica de anteflexie) ;

- dinamic : 1. indicele Ott ;

2. indicele cirtometric (respiratie de tip abdominal ) ;

lombara - static : 1. stergerea lordozei, cu rectitudine, chiar cifozare ;

scolioza ;

3. contractura musculara paravertebrala ;

- dinamic : 1. limitarea flexiei anterioare : - indicele Schober ;

- indicele degete -sol ;

2. limitarea inflexiunilor laterale - indicele degete-sol ;

- planul medioaxilar (20-5/7cm)

3. limitarea extensiei (nu se evalueaza) ;

evaluarea musculaturii paravertebrale ;

evaluarea musculaturii abdominale ;

art. sacroiliace manevre pozitive (hiperextensia art. coxo-femurale) ;

bazinul : este basculat anterior, prin stergerea lordozei lombare ;

membrele superioare : - umerii (proiectati anterior), mobilitate pasiva, activa ;

coatele : eventuale pozitii vicioase (flexum), mobilitate pasiva, activa;

pumnul, mana de obicei nu sunt afectate ;

membrele inferioare : - soldurile : eventuale pozitii vicioase (datorita coxitei), mobilitate

pasiva, activa, evaluarea musculara a stabilizatorilor soldului)

genunchii : pozitii vicioase, mobilitate pasiva, activa, testare musculara ;

glezna si piciorul : mobilitate pasiva, deformari ale boltilor plantare ;

evaluare functionala : se vor mentiona tipurile de activiati la care pacientul intampina dificultati (autoingrijire, profesionale)

Diagnostic

daca este diagnostic nou, se va formula un diagnostic de suspiciune, de tipul sindrom inflamator si disfunctional rahidian (daca este numai la coloana) sau sindrom inflamator si disfunctional rahidian si periferic ;

daca este cunoscut cu SA, atunci se presupune ca este o decompensare inflamatorie, un puseu acut la unei SA cunoscute ;

este importanta incadrarea SA in grupul de SASN (vezi criteriile);

Examene paraclinice :

curbele fiziologice : TA, puls, diureza, temperatura, greutate ;

EKG, MRF ;

HLG, glicemie, uree, creatinina, acid uric, probe hepatice, lipide ;

probele de inflamatie (VSH, fibrinogen, proteina C reactiva) ;

HLA B27 (cu mentiunea ca nu este util pentru diagnostic ci pentru predispozitia de a face SASN) ;

radiografii (sacroiliace, daca este diagnostic nou, alte articulatii pentru prinderile ulterioare) ;

scintigrafie osoasa (pentru diagnostic nou, in cazul in care radiografiile de sacroiliace sunt neconcludente) ;

probele respiratorii (pentru a evalua gradul disfunctiei respiratorii) ;

Diagnosticul pozitiv : SA forma centrala ascendenta, sau forma centroperiferica, stadiul (este in functie de prinderea coloanei), se mentioneaza daca exista disfunctie respiratorie de tip restrictiv, daca exista osteoporoza secundara (vizibila pe radiografii). Pentru diagnosticul nou se vor mentiona criteriile ARA. Diagnosticul diferential se discuta pentru cazurile noi.

I. sindromul vertebral

lombalgia de alte cauze: - discopatia lombara, cea mai frecventa

- spondiloza lombara: durere de tip mecanic

dorsalgia benigna: femei tinere, fara modificari Radiologic

boala Scheuermann: - la adolescenti,

- cu dureri la oboseala

- radiologic: nodulul Schmorl caracteristic = hernie intraspongioasa

malformatii congenitale: - spina bifida

- sacralizare L5

- lombalizare S1

II. sindromul articular periferic : RAA, PR, artrita tbc, oligoartrite reumatismale (secundare, infectioase, streptococice, neisseriene etc.), artrita gutoasa, artrita posttraumatica ;

Tratament

Obiective:

combaterea durerilor si a inflamatiei

limitarea redorilor

corectarea posturilor si aliniamentului corect al corpului.

corectarea si mentinerea mobilitatii coloanei si centurilor

mentinerea si cresterea tonusului muscular (in special al mm. extensori paravertebrali)

KT respiratorie: mentinerea volumelor respiratorii mobilizabile in limite cat mai normale

De mentionat ca bolnavul poate fi in puseu sau poate fi bolnav cronic, in afara puseului (de preferat tratamentul sa fie facut in aceasta etapa).

Momentul cel mai important in tratamentul SA este perioada formarii entezelor inflamatorii, pana nu s-au format sinostozele.

Terapia educationala este de mare necesitate; ea incepe din momentul in care se pune diagnosticul si urmareste cooperarea cat mai completa a pacientului in derularea tratamentului.

combaterea durerilor si a inflamatiei

Se realizeaza prin combinarea dintre: - repaus

- medicatie

- fizioterapie antalgica

a) repausul, forma a terapiei de crutare

sa fie combinat cu masuri posturale si cu exercitii active de KT

nu trebuie sa stea la pat

pozitia pentru dormit: - patul trebuie sa fie tare, perfect orizontal

- fara perna sub cap (accentueaza cifoza), eventual un sul sub regiunea

cervicala

- decubit dorsal sau ventral, nu lateral (accentueaza deformarile)

pozitii intermediare (pozitia la masa, in masina, la televizor, cand se relaxeaza): sa evite tendintele la deformare: - scaune cu spatar drept

- scaunul sa fie suficient de inalt, dar nu prea inalt (accentueaza

cifoza)

sa stea cat mai vertical

sa nu fie solicitat la verticala foarte mult, se indica pauze de relaxare musculara (20 min), pe un plan orizontal, cu odihna activa

posturi active Forrestier (se descriu numai daca exista suficient timp) :

decubit dorsal, mainile sub cap, cand inspira trage coatele pe planul patului si extinde coloana cervicala, revenire in expir

decubit ventral, cu mainile pe cap, ridica coatele de pe pat + capul + bustul extinde coloana cervicala, dorsala si umerii

decubit ventral, cu mainile pe sacru, in inspir ridica capul, umerii si bustul de pe pat

decubit ventral, cu mainile pe sacru, in inspir ridica membrele inferioare extinse (pentru coloana lombo-sacrata)

in caz de artrite tibiotarsiene sau ale picioarelor, sprijin al picioarelor in unghi drept pe plan dur

b) medicatie

I. tratament antiinflamator energic, in pusee

AINS : fenilbutazona: - se pare ca scade rata fuziunii vertebrale

indometacin: - este medicamentul de electie

II. tratament de fond : in patogenia SA sunt incriminate infectii intestinale larvate, nemanifeste, puse in evidenta prin biopsie endoscopica. Salazopirina: la nivel colonic, sub actiunea bacteriilor, se descompune in 2 componente: sulfapiridina, substanta activa responsabila de efectul pe termen lung asupra bolii si acid 5-amino-piridinic (5-APA), - care nu se absoarbe, are efect antiinflamator ;

- doze de 2-3 g/zi, efectele apar dupa 6 - 8 sapt., cu rezultate remarcabile la 6-10 luni

- scade simptomatologia articulara axiala si periferica

corticoizi: indicati in formele mai severe (injectii locale cu hidrocortizon se pot face in artritele periferice pentru a facilita regresiunea sinovitei, in ritm de 2 - 3 injectii/sapt, in doza de administrare de 1 - 2 fiole pentru articulatiile mari si ½ fiola in articulatiile mici); corticoizii se pot administra local in cazul iridociclitei acute.

c) metode fizicale analgetice si antiinflamatorii:

electroterapia analgetica: - joasa frecventa, media frecventa, curent galvanic, unde ultrascurte;

caldura umeda blanda

masaj decontracturant, miorelaxant

hipertermia: - aplicata chiar si in puseu, la bolnavi tineri care o suporta foarte bine

- efecte antiinflamatoare si imunologice nete

- se fac bai hiperterme ascendente

Termoterapia poate fi aplicata local sau general.

Efecte: - antialgice

- decontracturante

- activare circulatorie

- sedative

- de stimulare imunologica (in special baile hiperterme)

a) baile generale calde de 37 - 37,5 , cu o durata de 20 min. zilnice, dimineata, inaintea executarii programului de gimnastica. Se pot executa si acasa. Au rolul de a indeparta senzatia de redoare matinala, durerea, sunt decontracturante si cresc complianta tesuturilor, ceea ce creaza conditiile optime pentru programul de KT. Se poate face si seara (se adauga efectul sedativ).

b) baile hiperterme: se pot face 2 - 3 bai pe saptamana.

Se fac bai ascendente: pacientul intra in apa la temperatura de 36 - 37 ; la intervale de 2 minute se adauga apa fierbinte, ridicandu-se treptat temperatura apei, chiar pana la 40 - 44 . Pacientul tine un termometru in gura, pentru a se controla temperatura centrala, care trebuie sa ajunga la 38 - 38,5 . In afara apei raman doar capul si gatul. Dupa ce s-a atins temperatura centrala de 38 - 38,5 , se mentine cateva minute aceasta temperatura (in total baia dureaza 20 - 30 min.), apoi baia se poate intrerupe brusc sau lent, cu racire treptata a apei, tot gradat, din 2 in 2 min, pana la 36 - 37 . Efectul principal este antiinflamator, cu ameliorarea probelor biologice si a starii imunitare a organismului.

c) termoterapia locala: perne electrice, cataplasme cu sare grunjoasa, pe zonele dorso-lombare sau ale umerilor, zonele dureroase, cu contractura si redoare. Indicatia majora o constituie entezopatiile caracteristice SA

limitarea redorilor

Se face cu exercitii de asuplizare repetate zilnic in programe de autoreeducare.

Daca bolnavii au dureri mari, aceste exercitii de asuplizare se fac in apa calda (efect miorelaxant, decontracturant, descarcare de greutate). Ulterior, bolnavul va fi educat sa-si faca bai calde relaxante, dusuri calde relaxante + exercitiile respective.

Exercitii:

a) la etajul dorso-lombar (stadiul I-II)

exercitii de flexie-extensie localizate la segmentul indurat, prin pozitiile patrupedice din metoda Klapp:

pozitia profunda pentru C₇- T₄

pozitia semiprofunda pentru T₅- T₇

pozitia orizontala pentru T₈- T₁₀ (cea mai utilizata)

pozitia semiredresata pentru T₁₁ - T₁₂

pozitia redresata pentru L₁ - L₅

III. din aceste pozitii, bolnavul trebuie sa redreseze spatele, sa ridice capul in inspir, sa-l mentina cateva secunde si sa revina in expir

b) pentru etajul cervical, cu scopul reeducarii propulsiei anterioare a capului:

decubit dorsal sau in pozitie asezat cu tragerea capului inapoi

in picioare, asezat cu spatele la spalier, cu extensia capului

c) asuplizarea articulatiilor membrelor

la umeri, centura scapulara: - exercitii pentru intinderea mm. pectorali mari

- exercitii de contractie-relaxare a mm. pectorali mari, cu mainile

pe ceafa, se asociaza la tonifierea muschilor fixatori ai

omoplatului

la centura pelvina: - mobilizari in extensie si rotatie, pentru a conserva pasul pelvin

- lucram ischiogambierii prin intindere activa, pentru a preveni

retroversia bazinului, deci cifoza lombara si flexumul de genunchi

prevenirea flexumului de genunchi

KT in tratamentul SA:.

Principii de baza in KT pentru SA:

KT trebuie inceputa cat mai precoce

se incearca prevenirea sau limitarea ankilozelor si devierilor coloanei si articulatiilor radacinilor

odata aparute aceste ankiloze si deviatii, KT este paliativa

predomina, deci, kinetoprofilaxia primara si secundara, mai putin KT sau recuperarea

Obiectivele KT in SA la debut: (exercitiile nu se descriu decat daca exista timp suficient, altfel se spune numai obiectivul exercitiilor)

corectarea posturilor si aliniamentului corect al corpului.

mentinerea mobilitatii coloanei si centurilor

mentinerea si cresterea tonusului muscular (in special al mm. extensori paravertebrali)

KT respiratorie: mentinerea volumelor respiratorii mobilizabile in limite cat mai normale

In cazul in care s-au instalat deficitele functionale caracteristice bolii, KT va urmari corectarea deficitelor respective. La programul de KT, la obiective, se va adauga, pe langa "mentinere" si "corectare".

mentinerea si corectarea posturilor si aliniamentului corpului

Tendinta bolii este de a determina flexie cervicala, cu sau fara inclinare laterala, cifoza dorsala, delordozare lombara, cu bascularea inainte a bazinului si flexia soldurilor, cu caderea umerilor inainte. Secundar poate apare flexumul de genunchi, initial reductibil, apoi ireductibil.

Se folosesc exercitii posturale pasive Forestier si active Klapp

Se urmareste decifozare, refacerea lordozei lombare, combaterea flexumului de coapsa.

a) exercitii posturale corectoare active Forestier

decubit dorsal, pe pat tare, fara perna sub cap, cu o perna mica sub torace, mainile sub occiput si coatele trebuie sa atinga planul patului in timpul inspirului

decubit dorsal, cu pernita sub coloana toracala, cu saci de nisip (2 - 5 kg) pe genunchi si umeri (fata anterioara)

decubit ventral, cu o perna sub piept si sub frunte, membrele inferioare extinse si mainile pe cap, eventual saci de nisip pe coloana dorsala si pe bazin

decubit ventral, in sprijin pe antebrate (pozitia sfinxului)

la zid, cu ociputul, omoplatii si sacrul lipite de zid

Posturarile se executa de 2 - 4 ori pe zi, pe o durata de 15 - 20 min, se intrerup daca

durerea devine prea intensa.

b) exercitii corectoare si de constientizare pozitionala

ortostatism, cu calcaiele la 15 cm de zid, se ia contact cu sacrul pe zid, apoi cu omoplatii, apoi cu occipitul; se mentine pozitia timp de 1 - 2 min, se rupe pozitia, dupa care se reface

sezand, cu spatele la zid, se cauta realizarea contactului prin 3 puncte, ca mai sus, deruland coloana de-a lungul zidului

pozitie patrupeda, cu bratele flectate, nasul la sol, se lordozeaza, apoi se cifozeaza coloana, pentru constientizarea pozitiei coloanei

c) adoptarea unor posturi corecte in activitatile zilnice:

se evita pozitiile prelungite ce favorizeaza cifozare (se evita pozitile fixe prelungite mai ales in pozitia sezanda)

nu sta in fotoliu; deoarece arcuieste coloana

sta pe scaun drept, cu spatar inalt, in contact cu spatele, pana la spinele omoplatilor; la nivelul lombei are o perna

masa de lucru la nivelul pieptului, antebratele pe masa (fortam atitudinea erecta a trunchiului), ochii la 30 - 40 cm de lucrul de pe masa

decubit dorsal pe pat tare, se evita perna, cu soldurile si genunchii perfect intinsi

se prefera decubitul ventral (mai putin respectat de bolnav), se opune flexumului de coapsa.

in ortostatism trebuie sa mentina o distanta maxima intre pube si xifoid

mentinerea mobilitatii colonei si centurilor, limitarea redorii la nivelul articulatiilor coloanei vertebrale si radacinilor membrelor = exercitii de asuplizare, precedate de HKT: sunt exercitii active libere

la coloana: exercitii de asuplizare a coloanei vertebrale in intregime

exercitii care se aplica pe segmente:

a) la etajul dorso-lombar (stadiul I-II)

exercitii de flexie-extensie localizate la segmentul indurat, prin pozitiile patrupedice din metoda Klapp:

pozitia profunda pentru C₇ - T₄

pozitia semiprofunda pentru T₅ - T₇

pozitia orizontala pentru T₈ - T₁₀ (cea mai utilizata)

pozitia semiredresata pentru T₁₁ - T₁₂

pozitia redresata pentru L₁ - L₅

din aceste pozitii, bolnavul trebuie sa redreseze spatele, sa ridice capul in inspir, sa-l mentina cateva secunde si sa revina in expir

mai pot fi executate si alte exercitii:

b) etajul cervical: pentru scaderea proiectiei anterioare si limitarea cifozei dorsale:

decubit dorsal sau in pozitie asezat cu tragerea capului inapoi

in picioare, asezat cu spatele la spalier, cu extensia capului

exercitii de autoalungire,

exercitii cu sprijin pe occiput si ridicari de trunchi

din pozitia patrupeda, din sezand se fac miscari de coloana cervicala: flexie-extensie, lateralitate dreapta-stanga, rotatii stanga-dreapta, circumductii, flexii-extensii pe diagonalele de 45

c) membrele superioare: - asuplizare de pectorali (pectoralii mari), pentru a preveni caderea

umerilor, ce determina scurtarea pectoralilor, se fac exercitii de

contractie-relaxare in alungire maximala)

- asuplizarea centurii scapulare

In general, se combina exercitiile pentru trunchi si membrele superioare:

Exercitiile pentru umeri sunt aceleasi ca la PSH , iar cele pentru solduri sunt aceleasi ca la

coxartroza.

Asuplizarea art. scapulo-humerale: se prefera exercitiile cu bastonul.

d) membrele inferioare:

intinderi de psoas iliac, pentru ca retractura lui favorizeaza flexumul de sold

intinderi de ischiogambieri, ce previne retroversia bazinului cifozarea lombara

flexumul de genunchi (exercitii din decubit dorsal si din ortostatism: aplecare)

mobilizari in extensie si rotatie coxofemurala, pentru consevarea pasului pelvin

In general, se combina exercitiile pentru membrele inferioare cu cele pentru coloana

lombara.

Asuplizarea art. coxo-femurale.

In ultimii ani penetreaza tot mai mult in KT de asuplizare metoda stretchingului, care se

bazeaza pe intinderea tesuturilor pentru a mentine sau creste amplitudinea unei miscari.

In SA, in afara afectarii osteo-articulare, se produce si o limitare progresiva a mobilitatii, dependenta de tesuturile moi, muschi, tendoane, ligamente, mobilitate initial limitata datorita durerilor entezice.

In special in stadiile initiale ale SA, stretchingul poate fi utilizat cu succes, mai ales pentru anumite grupe musculare.

Exista mai multe tehnici de stretching; este de retinut tehnica americana a lui Bob Anderson, care este cea mai simpla si usor de executat: se ia pozitia pentru un exercitiu si se executa miscarea propusa pana cand se simte o stare de tensiune usoara in tesutul intins. Miscarea s-a facut lent. Se ramane in punctul acesta de intindere cateva secunde (10 - 30 sec) dupa care se revine. Miiscarea urmatoare va incerca o intindere mai accentuata dar tot fara a forta, fara sa apara vreo durere. Se mentine din nou 10 - 30 sec. In secundele de mentinere a intinderii se respira linistit, regulat.

Exercitiile de stretching se pot executa oricand in timpul zilei, de preferat se repeta de 2 - 3 ori in decursul zilei.

HKT este foarte importanta, putand fi aplicata si in puseul acut si continuata si dupa

aceea. Pozitiile de start vor fi cele din plutire ventrala, decubit dorsal sau ventral pe brancarda plutitoare, ortostatismul langa peretele bazinului. Programul se va incheia cu inotul in plutire ventrala.

Exercitiile sunt dintre cele aplicate si in sala de gimnastica, dar adaptate pentru bazin.

Sporturile practicate in SA: inot (bras, craul, fluture, delfin), volei, tenis de camp, baschet (trasul la cos), handbal, badminton, polo.

mentinerea si corectarea tonusului muscular

tonifierea musculaturii spinale (musculatura erectoare a trunchiului si capului), se lucreaza in cursa interna : prin arcuire si prin suspensie faciala la spalier (ajuta si la tonifierea muschilor fesieri)

tonifierea musculaturii abdominale, se lucreaza in cursa externa, tonifiere izometrica ; tonifiere izometrica si in cursa interna (pentru evitarea cifozei)

tonifierea musculaturii fesiere (m. fesier mare) si a m. psoas-iliac (hipotonia lui determina delordozare)

M. psoas iliac trebuie tonifiat la lungimea lui maxima, caci retractura lui ajuta flexumul de sold, iar slabiciunea lui ajuta delordozarea; ambele situatii trebuie combatute in SA.

mm.cvadriceps, ischiogambieri

diafragmul, care preia rolul de piston in respiratia abdominala: decubit dorsal cu greutati pe abdomen

KT respiratorie

O respiratie normala este dependenta atat de forma cutiei toracice cat si de musculatura ce participa la mobilizarea cutiei toracice.O respiratie de repaus, in situatia unui torace normal echilibrat, trebuie sa se execute cu musculatura toraco-diafragmatica. Intreventia unei musculaturi accesorii dezarmonizeaza actul respirator, necesitand un cost crescut.

Dupa cum se stie, SA in forma centrala determina, prin instalarea anchilozei si a deformarii de coloana si torace cu limitare mobilitatii cutiei toracice, - prin modificari de statica si dezalinierea corpului, prin afectare centurilor si prin afectarea musculaturii abdominale, o disfunctie ventilatorie restrictiva, datorita scoaterii din mecanica ventilatorie a componentei toracice, care reprezinta aproximativ 30-35% din ventilatia globala.

Se poate adauga un sindrom obstructiv bronsic, datorita fumatului si infectiilor bronsice datorate deficitului de ventilatie.

In formele incipiente, preanchilozice, cand coloana si articulatiile costosternale nu au fost blocate, se pune accent pe gimnastica respiratorie de tip toracic (cu cresterea presiunii in expir si scaderea presiunii in inspir), la care se adauga gimnastica corectiva.

Reeducarea respiratiei toracice cu scopul:

constientizarea miscarii costale

marirea ventilatiei pulmonare

cresterea fortei musculaturii inspiratorii regionale

Pe masura evolutiei bolii si a scaderii functiei ventilatorii, se incepe reeducarea respiratiei de tip abdominal, fara a se abandona exercitiile respiratori de tip toracic. In momentul instalarii anchilozei coloanei toracale, ele nu isi mai au rostul.

Reeducarea respiratiei abdominale:

diafragmul participa cu 65% la ventilatie. In plus el lucreaza in regim de economie energetica, asigurand ventilatia bazelor pulmonare, si astfel asigura o buna distributie intrapulmonara.

tehnica reeducarii respiratorii diafragmatice se reduce la antrenamentul respiratiei abdominale. Deoarece diafragmul nu poate fi controlat voluntar, miscarile lui vor fi ajutate prin jocul presiunii intraabdominale, care poate fi controlat voluntar prin contractarea si relaxarea peretelui abdominal.

in miscarile de ante- si retropulsie ale peretelui abdominal, un rol important il are tonifierea muschiului transvers abdominal in pozitia patrupeda.

Majoritatea exercitiilor se executa pe timpii respiratiei (inspir-expir), in ideea ritmarii duratei unei miscari, dar si pentru a realiza o ventilatie suficienta consumului de O₂ muscular crescut.

Exercitii de terapie ocupationala: gesturi: mai ales in afectarea coxofemurala; inotul (stilul bras, fluture, crawl), baschetul (trasul la cos), badmintonul, tenisul de camp, trasul cu arcul, handbalul, schiul fond. Toate acestea obliga la o postura corecta sau hipercorectata a coloanei.

Se evita jocurile care solicita flexia trunchiului (popice, bowling, biliard, crichet) ca si alergarile si salturile.

Mersul pe bicicleta este controversat datorita vibratiilor transmise. Pozitia coloanei pe bicicleta este corecta, deoarece flexia se face din solduri. In plus, bicicleta este ideala pentru cazurile cu afectare coxo-femurala.

SA poate beneficia mult de munca fizica cea mai diversa, cu exceptia acelor munci care incarca coloana sau se desfasoara in conditii de mediu reumatogene (frig umed, curenti de aer rece). Singura conditie important de respectat este mentinerea unei pozitii corecte a cooanei in timpul muncii, adica sa se evite pozitia cifotica si pozitiile fixe prelungite, mai ales in pozitie sezanda. In cazul in care sunt afectate si articulatiiile periferice, mai ales soldurile, elementul limitativ este ortostatismul pentru orice activitate de munca.