SISTEMUL DENTAR

Sistemul dentar constituie ansamblul organelor dentare (dinti si parodontiu) reunite in arcadele maxilara si mandibulara. Impreuna cu structurile osteo-articulare si cu cele neuro-musculare acest sistem este inclus in ansamblul functional care constituie ADM. Aducerea in contact a celor 2 arcade in cursul functiilor ADM reprezinta functiile ocluzale.

I. Aspecte antropologice

Orice organizare a unei fiinte vii tinde sa respecte legile elementre ale biologiei care sunt, in afara de reproducerea speciei, pastrarea structurilor sale si economia energiei (Marguelles-Bonnet si Yung, 1984). La nivel dentar doua fenomene par a fi extrem de interesante: gracilizarea tesuturilor de sustinere dentara si aparitia recenta a acoperirii dintilor anteriori (ghidajul anterior).

A.    Evolutia tesutului de sustinere

Studiul filogenetic al genului Homo a aratat ca bipodismul, cerebralizarea si abilitatile manuale se asociaza cu o reducere considerabila a volumului tesutului osos care sustine dintii (Brabant, 1964). Sistemul dentar a evoluat relativ putin; in afara diminuarii volumului caninilor, disparitia diastemelor si constituirea arcadelor dentare parabolice continue. In paralel, dezvoltarea considerabila a SNC a asigurat dezvoltarea unor noi functii ADM, si anume functiile de relatie: fonatia, mimica, gestionarea emotiilor. Astfel, sistemul dentar uman actual poseda un sistem de protectie neuro-senzoriala fina care compenseaza fragilizarea mecanica a tesutului de sustinere.

B.    Evolutia raportului incisivo-canin

Reducerea tesutului de sustinere a sistemului dentar si cerebralizarea implica achizitionarea unui sistem biomecanic in care dintii anteriori joaca un rol functional nou. Ocluziile anterioare in cap la cap se regasesc constant la dentatiile foarte abrazate ale populatiilor primitive (indienii americani inainte de colonizare sau aborigenii din Australia) (dÁmico, 1958; Beyron, 1964). D'Amico a remarcat ca, dupa colonizare, regimul alimentar se schimba; populatiile indiene prezinta astfel o supraacoperire incisiva si canina (Lautrou si Serviere, 1976). Realiatatea anatomica a supraacoperirii anterioare este stabilita ca un fenomen relativ recent. Pentru Europa s-ar situa in sec. XVII, era a vulgarizarii cutitului si furculitei, cat si a modificarii cerealelor (Levignac et al,1983). Brabant confirma aceasta interpretare, precizand ca abrazia care era foarte importanta in Evul Mediu nu a incetat sa diminueze de atunci. Observatiile recente confirma aceste tendinte. Omul modern care traieste intr-o societate industrializata, nu se mai foloseste la fel de dintii sai ca aborigenii, in special nu se mai foloseste de dintii sai anteriori ca de niste unelte (prehensiune, sectiune). Pozitia in cap la cap incisiv reprezinta o penseta foarte des utilizata in civilizatiile neindustrializate. Dimpotriva, ne putem gandi ca limitarea functiei de prehensiune-sectionare care nu mai solicita prea des pozitionarea in cap la cap, favorizeaza:

retromandibulia prin diminuarea stimularii cresterii condiliene;

supraacoperirea anterioara prin absenta limitarii fortei de eruptie a incisivilor si caninilor.

II. Anatomia dentara

Contactele ocluzale conditioneaza functia. Legi biomecanice, adica principii geometrice asociate cu control neurologic, dirijeaza stabilirea functiilor si a protectiilor organizate de o maniera ierarhizata: organul dentar, sistemul arcadelor, ADM.

A.    Organul dentar

Organul dentar cuprinde (Weski,1921, Arpa International ,1953):

dintele sau odontonul alcatuit din smalt, dentina, pulpa

parodontiul alcatuit din gingie, cement, desmodontiu, os alveolar

Functia ocluzala face apel la organele dentare ale caror suprafete ocluzale, prin morfologia lor, constituie partea activa a uneltei "dinte". Restul organului dentar, adica fetele axiale corono-radiculare, constituie suportul, definit in principal de axa sa de lucru.

Suportul radicular

Prin morfologia sa, orientarea in spatiu si organizarea tisulara a parodontiului, suportul radicular absoarbe fortele aplicate pe fata ocluzala.

a.     Parodontiul

Constituit din gingie, cement, desmodontiu si de osul alveolar, parodontiul asigura legatura intre dinte si tesutul osos. El joaca foarte important de amortizor si de detector de forte. El absoarbe in mod preferential presiunile ocluzale dirijate spre axa mare de rezistenta a dintelui.

1/. Osul alveolar

Functia osului nu este numai de a furniza un suport pentru dinte dar si de a rezista prin absorbtia fortelor transmise prin ocluzie. Osul alveolar este este extrem de sensibil la orice schimbare de amplitudine si de directie a fortelor aplicate. Grosimea tesutului osos alveolar este diminuata de presiune si crescuta de tensiunea care se exercita asupra lui.

2/. Desmodontiul si proprioceptia

Membrana desmodontala, prin fibrele oblice, fixeaza radacina de osul alveolar; ea absoarbe presiunile exercitate si detecteaza supraincarcarile prin proprioceptori. Proprioceptorii desmodontali sunt deosebit de sensibili in sectorul anterior inscriindu-se astfel in gradientul de sensibilitate al cavitatii orale. Unul din scopurile lor este de a declansa reflexe nociceptive, in general de evitare. Ei pot detecta o grosime de 1 la 3/100 mm (Kawamura, 1973) sau o suprapresiune de grame. Aceasta sensibilitate este directionala, adica raspunsul este cu atat mai fin daca presiunea este tangentiala decat axiala.

b.     Morfologia radiculara

Rezistenta organului dentar este legata de numarul si morfologia radacinilor, adica de suprafata radiculara care se opune fortelor.

Morfologia ocluzala

ELEMENTE DE MORFOLOGIE OCLUZALA

Diferitele clase de dinti (incisivi, canini, premolari, molari) reprezinta raspunsul morfologic la un dublu imperativ functional: masticatia si stabilizarea.

dintii laterali: cuspizi, creste marginale, fosete

dintii frontali: fete palatine, margini incizale

DINTII LATERALI

Anatomia ocluzala este constituita din forme convexe: cuspizii pentru dintii cuspidati (canini, premolari, molari) sau marginea libera pentru incisivi si forme concave: creste, fosete.

a.     Cuspizii

Aceste protuberante hemisferice constituie raspunsul ergonomic la imperativele fiziologice definite de Prime:

faciliteaza eruptia;

favorizeaza profilaxia;

reduc tendinta la fractura;

reduc actiunea musculara;

reduc fortele aplicate pe tesutul de sustinere;

evita muscarea obrazului si a limbii.

La nivelul dintilor pluricuspidati se disting doua tipuri de cuspizi:

• cuspizii de sprijin, in mod normal cuspizii vestibulari mandibulari si cuspizii linguali maxilari; ei intretin contacte antagoniste prin 2 versante:

ei sunt centrati in fosa antagonista (axul cuspidului corespunde cu marele ax al dintelui antagonist),

ei mentin DVO,

ei zdrobesc alimentele;

• cuspizii de ghidaj, in mod normal cuspizii vestibulari maxilari si linguali mandibulari; ei intretin contactele antagoniste printr-un singur versant intern;

ei protejeaza obrajii si limba de muscatura prin mentinerea lor la distanta de cuspizii de sprijin;

ei sunt ca peretii mojarului fata de pistil.

Morfologiile ocluzale sunt variate dupa subiecti, prezentand in mod natural un relief ocluzal uneori foarte marcat alteori foarte sters.

Inaltimea cuspidiana, masurata din varful cuspidului la un plan de referinta orizontal care trece santul principal permite evaluarea reliefului ocluzal caracteristic a unui subiect dat. Aceasta morfologie cuspidiana este mai precis evaluata prin inclinarea versantului cuspidian. Acest unghi defineste panta cuspidiana.

Cu cat relieful ocluzal este marcat de o panta incisiva mare, sunt mai bune functiile masticatorii si stabilitatea ocluzala in IM dar sunt mai importante riscurile de interferente ocluzale. Notiunea de echilibru ocluzal se situeaza la cel mai bun compromis intre doua caracteristici diferite: relief ocluzal marcat si lipsa interferentelor.

Din cauza formei convexe a cuspizilor, contactele interocluzale provocate de imbinarea dintilor antagonisti determina mici suprafete de contact zise punctiforme. Aceasta multiplicitate de mici puncte de contact ocluzale permit:

transmisia axiala a fortelor;

stabilizarea dintilor;

reducerea suprafetelor de contact care favorizeaza . si diminueaza uzura;

obtinerea unei eficiente maxime la un efort minim.

Prin opozitie, cuspizii aplatizati determina suprafete ocluzale marite, generatoare de instabilitate, uzura si ineficacitate.

b.     Santurile

La intersectia mai multor cuspizi se creaza un sant. Un sant se numeste principal daca el separa doi cuspizi si se termina in fosete. Din aceste santuri principale pleaca ramificatii denumite santuri secundare care sparg bombeurile cuspidiene si amelioreaza eficacitatea masticatorie. In afara cresterii considerabile a suprafetei masticatorii, santurile constituie cai de evacuare a bolului alimentar si pentru cuspizii antagonisti in miscare, evitand interferentele ocluzale.

1. Cuspizii

- versante: - intern care priveste spre interiorul fetei ocluzale

- extern care priveste spre exteriorul fetei ocluzale

Nu au legatura cu vestibulul sau partea orala a cavitatii orale.

De ex. cuspidul palatinal al premolarului superior are un versant intern care priveste spre fata ocluzala (deci spre vestibular) si un versant extern care priveste spre exteriorul fetei ocluzale (deci spre oral). Acelasi dinte are un cuspid vestibular care are un versant intern care priveste spre fata ocluzala (deci spre oral) si un versant extern care priveste spre exteriorul fetei ocluzale (deci spre vestibular).

- santul principal dentar mezio-distal: separa cuspizii vestibulari de cei orali

- creasta mezio-distala (sagitala): desparte versantul intern de cel extern si se termina la nivelul crestelor marginale proximale. Are o directie mezio-distala.

- pante: fiecare versant prezinta o panta meziala si una distala, in functie de orientarea lor spre mezial sau distal.

De ex. cuspidul palatinal al premolarului superior are un versant intern cu o panta meziala si cu o panta distala si un versant extern cu o panta meziala si cu o panta distala.

- muchia longitudinala (creasta esentiala): separa pantele fiecarui cuspid. Porneste din varful cuspidian si ajunge la nivelul santului principal mezio-distal (la nivelul versantului intern) si la nivelul conturului maxim (la nivelul versantului extern). Are o directie vestibulo-orala.

2. Crestele marginale

- se gasesc la extremitatile proximale ale fetei ocluzale

- versante intern care priveste spre interiorul fetei ocluzale si se termina la nivelul fosetelor marginale

- extern care priveste spre dintele vecin si se termina la nivelul punctului de contact cu dintele vecin.

- muchie vestibulo-orala: desparte cele 2 vesante si uneste crestele mezio-distale cuspidiene.

Crestele mezio-distale cuspidiene si muchia vestibulo-orala a crestei marginale realizeaza o "granita" in care se afla fata ocluzala propriu-zisa.

3. Fosetele

- fosetele centrale: la molarii superiori se alfa la intersectia santului centro-vestibular cu mezio-central, iar la molarii inferiori se gaseste la intersectia santului principal

central cu santul ocluzo-lingual

- fosetele marginale: sunt 2 indiferent de molar (superior sau inferior) una situata mezial si una distal

- fostele dintre crestele marginale: sunt delimitate de versantele externe ale crestelor marginale a doi dinti vecini, punctul de contact dintre 2 dinti inferiori si spre ocluzal sunt deschise. Se mai numesc si nisa masticatorie sau ambrazura ocluzala.

DINTII FRONTALI

1. Marginea libera a dintilor mandibulari:

- are o muchie dreapta la incisivi si in forma de V indreptat spre planul de ocluzie la canini, in timp datorita uzurii se transforma in suprafata incizala

- la canini prezinta un cuspid vestibular

- din varful cuspidului porneste o muchie spre ecuatorul dintelui

- muchia separa cuspidul in 2 pante: meziala si distala

2. Fata palatinala a dintilor maxilari:

- panta palatinala: zona cuprinsa intre marginea libera si cingulum, mai precis dedesubtul cingulumului unde de obicei poate exista o depresiune (foramen caecum) la incisivi. La caninul superior de sub cingulum porneste creasta mediana ce determina 2 pante si pe fata palatina: una meziala si una distala.

B.    Arcadele dentare

Asamblarea diferitelor organe dentare in arcade antagoniste constituie utilul.

Organizarea unei arcade parabolice continueduce la un echilibru optim, care repartizeaza si dirijeaza presiunile pentru a asigura conservarea ansamblului pieselor constitutive. Intelegerea formelor arcadelor nu are sens decat prin punerea in relatie a celor doua arcade antagoniste (maxilara si mandibulara) observate dpdv dinamic (static si cinetic).

Arcadele dentare umane sunt curbe in cele trei planuri ale spatiului:

in plan orizontal, forma parabolica si arcul continuu (fara diasteme) mentin o buna stabilitate a dintilor si asigura o repartiei a sarcinilor;

in plan parasagital curba Spee;

in plan frontal (curba Wilson).

Doar o organizare curbilinie a planului de imbinare a arcadelor permite obtinerea stabilizarii dentare si mandibulare cat si eficacitatea masticatorie (Orthlieb, 1997).

Analiza in plan sagital

Pozitia fiecarui dinte este determinata constant de presiunile pe care le suporta variabile in intensitate si directie. Organizarea in plan sagital descrie o curba cu concavitate superioara (Spee) a carui prelungire posterioara trece prin condilul mandibular si corespunde la o aliniere curbilinie a cuspizilor vestibulari ai caninilor, premolarilor si molarilor mandibulari (incisivii mandibulari uneori egresati nu sunt luati in calcul).

Aceasta curba corespunde legii tangentei adica forma, curba planului de ocluzie plaseaza axele dentare la 90⁰ in raport cu diferitele raze de inchidere care unesc raza balama condiliana cu fiecare dinte. Aceasta incurbare permite alinierea directiilor stresurilor in lungul axelor mari dentare.

- curba Spee-Balkwill: proiectia in plan sagital al ariilor ocluzale mandibulare si maxilare, urmeaza varfurile cuspidiene , sub forma unei curburi cu profunzimea maxima la nivelul primului molar. Este convexa la maxilar si concava la mandibula, simetrice stanga-dreapta. Abateri de la normal: accentuate, orizontale, inversate. Adancimea ei trebuie sa fie in concordanta cu gradul de supraacoperire in zona frontala pentru a permite dezocluzia dintilor posteriori in miscarea de propulsie.

Planul de ocluzie este un plan conventional care trece prin marginea incizala a centralilor superiori si cuspizii disto-palatinali ai m2.

Analiza in plan frontal.

Alinierea fetelor ocluzale in plan frontal deseneaza de asemenea o curba cu concavitatea superioara (Wilson) axele dentare convergand in sus si inauntru.

Aceasta inclinare a dintilor, consecinta a largirii ramurii orizontale a mandibulei, permite conservarea afrontarii dentare.

- curba Monson-Villain: proiectia in plan frontal a ariilor ocluzale mandibulare si maxilare sub forma unei curburi cu convexitatea orientate spre inferior. Apare datorita implantarii oblice a dintilor in maxilare, spre oral a mandibularilor si spre vestibular a amxilarilor, astfel incat cuspizii V si cei L ai mandibularilor se afla pe aceeasi curba. Are rolul de a produce dezocluzia dintilor in miscarea de lateralitate.

STOPURILE OCLUZALE

Definitie: contactele dintre cele doua arcade care se stabilesc in momentul miscarii de ridicare a mandibulei spre maxilar sub actiunea muschilor ridicatori. Contactele dintre dintii celor 2 arcade antagoniste se stabilesc intre cuspizi si fosete, respectiv creste marginale la nivelul dintilor laterali si intre marginea incizala si fata palatinala a dintilor frontali.

Cuspizii care fac contact cu suprafetele antagoniste se numesc cuspizi de sprijin, primari, activi sau de suport. Ei sunt reprezentati de cuspizii vestibulari ai dintilor laterali mandibulari, marginile ingizale ale dintilor frontali mandibulari si cuspizii palatinali ai dintilor laterali maxilari.

Cuspizii de ghidaj nu realizeaza contacte ocluzale decat in miscarile excentrice ale mandibulei pe versantele interne si sunt reprezentati de cuspizii vestibulari ai dintilor laterali maxilari si cuspizii linguali ai dintilor laterali mandibulari.

Componentele stopurilor ocluzale:

cuspidul de sprijin

zona receptoare antagonista: foseta sau foseta dintre creasta marginala

Clasificarea stopurilor ocluzale:

1. Stopuri ocluzale de clasa 1: sunt reprezentate de cuspizii vestibulari ai premolarilor si molarilor mandibulari care oclud cu fosetele centrale si mai ales cu fosetele dintre crestele marginale.

Sunt considerate cele mai importante pentru ca procesel carioase sau abrazia au cele mai reduse efecte si astfel sunt cele mai stabile.

2. Stopuri ocluzale de clasa 2: marginea incizala a frontalilor mandibulari care oclud infracingular cu fata palatinala a dintilor maxilari. Ele vor sustine ocluzia in lipsa stopurilor ocluzale laterale. La 21% din subiectti aceste contacte fie se realizeaza in alta zona nerealizanu-se practic stopuri ocluzale stabile. In plus sustinerea ocluziei numai de catre acesti dinti va conduce in timp la uzura rapida ti imbolnaviri parodontale care va duce la pierderea sau modificarea acestora.

. Stopuri ocluzale de clasa 3: sunt reprezentate de cuspizii palatinali ai dintilor laterali maxilari care articuleaza cu fosetele dintre crestele mmarginale dar mai ales cu fosetele centrale. Distructiile carioase mai frecvente care apar la acest nivel si migrarile dentare mai frecvente la maxilar datorita osului mai spongios fac ca aceste stopuri sa fie mai putin importante.

Importanta stopurilor ocluzale

realizeaza pozitia de intercuspidare maxima care reprezinta pozitia in care contactele dento-dentare dintre cele 2 arcade sunt maxime. IM este pozitia cea mai stabila functionala a ADM, incheie fiecare ciclu masticator, forta este maxima, mandibula stationeaza 0,1s inaintea inceperii fiecarui ciclu masticator.

Tritureaza alimentele

Mentin DVO care reprezinta dimensiunea etajului inferior al fetei cand dintii sunt in pozitie de IM, masurata intre subnazion-subgnation.

Pentru ca stopurile ocluzale sa-si poata indeplini rolul trebuie ca aceste contacte intre dintii antagonisti sa fie stabile si eficiente deci functionale.

CONTACTELE OCLUZALE

Definitie: contactele care se stabilesc intre dintii celor doua arcade in cursul miscarilor mandibulei. Initial aceste contacte sunt punctiforme, in timp datorita proceselor de uzura devin contacte in suprafata. Dupa ce contactul dento-dentar a fost stabilit prin stopurile ocluzale, mandibula nu mai trebuie sa faca nici un fel de deplasare (contact stabil), iar triturarea alimentelor sa se faca cu efort minim (contact eficient).

Clasificare

Din acest puncte de vedere contactele se clasifica in functionale si nefunctionale.

In zona laterala

Contacte functionale

contact varf cuspid - fund foseta: varful cuspidului trebuie sa fie mai putin voluminos decit foseta pentru a putea patrunde pana in capatul ei. Deci varful cuspidian este ascutit iar fosetele sunt deschise larg. Acest tip de contact are o anumita lejeritate permitand long centric. In cazul refacerilor protetice prezinta avantajul de a putea fi adaptate cu usurinta prin slefuiri selective. Prezinta 3 variante in functie de zona receptoare:

cuspid - foseta centrala

cuspid - foseta marginala

cuspid - ambrazura ocluzala

tripodic: apare in cazul in care volumul cuspidului este mai mare decat deschiderea fosetei, motiv pentru care cuspidul nu mai ajunge in fundul fosetei. Cuspidul face contact prin versantele sale cu foseta in 3 puncte fiind astfel foarte stabil si extrem de eficient deoarece cu o presiune minima se strivesc alimentele cu usurinta. In cazul lucrarilor protetice este greu de realizat, cere o precizie maxima si este greu de adaptat fara pierderea triposmului.

Contacte nefunctionale: apar cand contactele dento-dentare se fac pe pante inclinate deci sunt instabile, sau daca relieful dintilor nu permite o masticatie eficienta chiar daca daca stopurile ocluzale sunt stabile prin lipsa unei cuspidari (in abrazii patologice).

varf cuspid - versant foseta

versant cuspid - versant foseta: ambele provoaca deraparea mandibulei

varf cuspid - varf cuspid: instabil, eficienta masticatorie redusa, muscarea partilor moi (obraz, limba), transmiterea fortelor paraxial la nivelul dintilor maxilari.

in suprafata: apare in cazul uzurii patologice a dintilor cand suprafata ocluzala devine o suprafata aproape plana, zonele de contact interdentar devin in suprfata si se prodice o deplasare catre mezial a intregului grup.. In momentul stabilirii contactelor suprafetele antagoniste se potrivesc perfect ca o cheie in broasca, sunt stabile, dar sunt nefunctionale pt. Ca necesita timp si forta mai mare pentru realizarea unei masticatii eficiente. Suprasolicitarea apare si din cauta maririi ariei ocluzale prin abrazie deoarece prin scaderea inaltimii coronare ne apropiem de ecuatorul dintelui zona cu cel mai mare perimetru.

Acest gen de contacte apar si in cazul modelarii ocluzale a lucrarilor protetice de catre tehnician prin imprimarea modelului de gips in ceara machetei puntii. Apar in final obstacole in miscarile functionale ale mandibulei pe lucrarea finita care se retuseaza cu dificultate, slefuindu-se in intreaga suprafata a lucrarii, ahungandu-se la contacte in suprafata.

In zona frontala

Contacte functionale

stopuri gradul II raport psalidodont: marginea incizala a incisivilor inferiori face contact cu fata palatina a frontalilor superior infracincular. Normal in sens vertical exista o supraacoperire de 1-3mm, adica 1/3-1/2 din fata vestibulara a inferiorilor (overbite). In sens sagital este permisa o treapta sagitala de 1-2mm (overjet).

raportul labiodont: raport de ocluzie intre marginea incizala a dintilor frontali inferiori cu cea a superiorilor "cap-la-cap".

Contacte nefunctionale

inocluzia sagitala care apare in anomalii de clasa II Angle: exista o ocluzie deschisa, o lipsa de contacte in sens sagital intre dintii frontali;

ocluzia acoperita: exista un contact strans intre fetele vestibulare ale inferiorilor si fetele palatinale ale superiorilor;

ocluzia in acoperis: apare un contact foarte aproape de coletul dintilor superiori pe fata palatinala si o treapta sagitala importanta;

ocluzia prabusita prin lipsa stopurilor ocluzale laterale;

ocluzia deschisa vertical.

2. Liniile functionale ale arcadelor I

Cuspizii si marginile incizale ale dintilor maxilari si mandibulari pot fi unite grafic prin linii functionale.

La mandibula se unesc marginile incizale ale frontalilor, varful cuspidului caninului, varfurile cuspidiene vestibulare ale PM si M printr-o linie: linia cuspidiana externa a mandibulei. Deoarece aceste elemenete au un character active aceasta linie se numeste linia centricului activ.

Linia care uneste punctele de pe dintii maxilari pe care oclud dintii mandibulari de mai sus, adica crestele marginale ale I sup, C sup, crestele marginale meziale si distale ale PM si crestele marginale si fosetele molarilor se numeste linia centricului pastiv. Ea exprima functia statica a maxilarului.

In mod ideal in IM cele doua linii se suprapun. Preluarea sarcinilor in ocluzie se face in special de M, PM sunt mai putin solicitati iar C si I nu sunt incarcati.

Daca unim la maxilar marginile incizale ale I, varfurile cuspidului C, PM, M1 obtinem linia estetic-functionala, care are importanta in estetica, fonatie si masticatie.

Daca dintii mandibulari aluneca in contact cu cei maxilari se obtine o conducere prin alunecare. Aceasta conducere se intinde de la linia pasivului centric la linia estetic functionala.

In spatele crestei transersale a M1 superior nu are loc nici un ghidaj.

CINEMATICA MANDIBULARA

Pentru indeplinirea functiilor ADM mandibula efectueaza mai multe miscari care pornesc, ajung sau traverseaza cateva pozitii de referinta. Studiul miscarilor mandibulare a fost realizat de catre Posselt care a urmarit deplasarile efectuate de punctul interincisiv mandibular. Pornind de la deplasarile acestui punct s-au putut studia deplasarile mandibulei in cele 3 planuri: sagital, frontal si coronal.

Directia si amplitudinea miscarilor mandibulare sunt determinate de ATM, muschii mobilizatori ai mandibulei si relieful ocluzal al dintilor, care poarta numele de determinanti: posterior (articular), mijlociu (muscular), anterior (dentar).

Miscarile fundamentale extreme definesc in cele 3 planuri ale spatiului perimetrul sau anvelopa limita a miscarilor. Pentru a trasa acest perimetru, Posselt (1968) a utilizat o metoda grafica de inregistrare a deplasarii punctului interincisiv mandibular, obtinand astfel scheme caracteristice in planu sagital, frontal, orizontal. Interesul sau primordial, in afara desenarii cadrului general al miscarilor mandibulare, este de a defini anumite pozitii mandibulare reproductibile. Daca limitele superioare sunt in generale dentare, celelate pozitii extreme sunt ligamentare.

Studiul miscarilor mandibulei in plan sagital a condus la obtinerea unui grafic care poarta numele de bicuspoidul lui Posselt si el reprezinta aria miscarilor limita mandibulare. Punctele de pe acest grafic reprezinta:

1. RC - relatie centrica
2. IM - intercuspidare maxima
3. CCP - cap la cap in propulsie
4. PM - propulsie maxima
5. DM - deschidere maxima
6. I - deschidere in axa balama
7. R - repaus

MISCARILE MANDIBULARE

ADM prezinta o polivalenta functionala, intervenind in: masticatie, deglutitie, fonatie, respiratie, estetica, gestiunea stresului si a emotiilor si joaca un rol fundamental in viata de relatie. In realizarea acestor functii intervin miscarile mandibulare ale caror schematizare o prezentam mai jos.

Miscarile mandibulare sunt elementare si combinate.

Miscarile elementare sau pure sunt:

rotatia (articulatie ginglimoida) in compartimentul inferior;

translatia (articulatie de tip artroidal) in compartimentul superior.

Aceste miscari se pot realiza de maniera sincrona si asincrona. Ele se asociaza pentru a realiza miscarile combinate, care se leaga realizand miscarile complexe.

2. Miscarile combinate sunt cele de inchidere - deschidere, propulsie - retropulsie si de lateralitate. Ele pot fi limita sau functionale.

Miscarile limita ale mandibulei si perimetrul sau anvelopa miscarilor limita au fost studiate de catre Posselt, in toate cele trei planuri ale spatiului (sagital, frontal, orizontal). Miscarile limita mandibulare sunt deosebit de importante in examinarea si diagnosticul tulburarilor care apar la nivelul determinantilor dinamicii mandibulare, reprezentati de cei posteriori (ATM), anteriori (ocluzia) si cei functionali (musculatura).

Miscarile functionale ale mandibulei reprezinta combinatii ale miscarilor elementare care se realizeaza simultan in mai multe planuri. Ele apar in cursul functiilor ADM (masticatie, deglutitie, fonatie) si la realizarea lor concura ATM, muschii mobilizatori, muschii oro-faciali, glandele salivare, limba, dintii, periodontiul, buzele, obrajii.

Miscarile de masticatie sunt miscari functionale semiautomate care cuprind etapele de incizie, faramitare si triturare. In timpul masticatiei miscarile sunt influentate de informatiile culese de receptorii din diferitele tesuturi ale ADM. Muschii isi modifica starea de contractie, modifica pozitia bolului alimentar si adapteaza pozitia mandibulei. Fenomenul se repeta pana la deglutitie. Traiectele efectuate de mandibula in cursul acestor miscari masticatorii definesc perimetrul sau anvelopa functionala a masticatiei, care este de amplitudine mai mica decat cea a miscarilor limita.

Miscarile functionale din cursul fonatiei nu au complexitatea celor din cursul masticatiei, fiind in principiu vorba despre miscari de coborare-ridicare si usoara propulsie, de aceea si perimetrul caracteristic al acestor miscari se afla in perimetrul celei din cursul masticatiei.

a. Deschiderea bucala corespunde coborarii mandibulei. Se deruleaza

in doua faze:

- prima faza, pana la o deschidere de 20 mm, se face prin coborarea mandibulei care se roteste in jurul axei balama sub actiunea muschilor coboratori (miscare de rotatie pura) reprezentati de pantecele anterior al digastricului, milohioidian, geniohioidian. Fasciculul superior al pterigoidianului lateral si aparatul tensor al discului se relaxeaza si incepe sa se contracte fasciculul inferior. Discul este oblic in jos si inainte, lama retrodiscala superioara este relaxata.

- a doua, faza de la 20 la 40 mm, se face sub influenta contractiei fasciculului inferior al pterigoidianului lateral si punerea in tensiune a ligamentului lateral astfel incat complexul condilo-discal aluneca de-a lungul versantului posterior al eminentei temporale. Aceasta miscare determina, pe langa rotatia din compartimentul inferior, si o translatie in cel superior.

Axa acestei miscari pare sa coboare din regiunea condiliana la nivelul spinei Spix. Miscarea se opreste prin punerea in tensiune a ligamentelor extraarticulare si a muschilor antagonisti. Tensiunea lamei retrodiscale superioare franeaza miscarea discului. Condilul continua insa sa gliseze pe fata inferioara a discului pana la atingerea marginii sale anterioare.

Prin continuarea coborarii mandibulei se ajunge la deschiderea maxima sau limita a gurii. Pentru a se realiza deschiderea condilii efectueaza o miscare complexa de rotatie in compartimentul inferior si una de translatie in cel superior. Axele de rotatie nu mai sunt cele terminale. Deschiderea maxima este in medie de 40mm si se masoara de la mrginile incizale ale dintilor superiori si a celor inferiori. Deplasarea mandibulei trebuie sa se faca liniar fara deviere.

b. inchiderea bucala corespunde ridicarii mandibulei si se realizeaza in doua faze:

- prima faza se datoreaza contractiei izotonice a fasciculul anterior temporal;

- in a doua faza intervin muschii retropulsori (fibrele posterioare temporale, fibre profunde din maseter si pantecele posterior al digastricului).

Oprirea miscarii se face prin ocluzia arcadelor (reflex), dar muschii se pot contracta izometric in caz de inchidere fortata (maseterul si pterigoidianul medial). Paralel, la sfarsitul inchiderii, actioneaza aparatul tensor (fasciculul superior al pterigoidianului lateral, fibrele posterioare ale temporalului, maseterului) controland pozitionarea capului condilian in fosa glenoida si protejand suprafetele articulare, faciculul inferior pterigoidian este relaxat.

INTERCUSPIDAREA MAXIMA

IM este pozitia ocluzala sau raportul de angrenare dentara caracterizat prin numarul cel mai mare de contacte dento-dentare si in care intensitatea contractiilor musculare izometrice este cea mai mare. Ea constituie cheia fundamentala a masticatiei. Permite o pozitie mandibulara precisa, unica, mediana si repetitiva care favorizeaza o functie musculara automatica si simpla. Ea este caracterizata de multiplicitatea contactelor ocluzale simultane, care asigura repartitia stresului pe ansamblul dintilor, chiar daca dintii anteriori sunt mai putin incarcati.

Important: toti dintii cuspidati trebuie sa participe la angrenare cat mai complet posibil. Absenta contactelor in IM a unuia sau mai multor dinti este intotdeauna legata de o interpozitie patologica (limba, buza, obraz, parafunctie), de un blocaj de eruptie sau de o dizarmonie dento-maxilara.

Aceasta pozitie de ocluzie este intr-o constanta remaniere in timpul dentitiei temporare si permanente. La adult ea prezinta o adaptare progresiva la abrazia verticala, compensata prin egresia progresiva, la uzurile proximale, compensate prin mezializarile dintilor. Aceasta uzura transforma contactele punctiforme in suprafete mai mult sau mai putin importante.

IM permite o stabilitate mandibulara definita ca egalizarea contactelor ocluzale care previne migrarile dentare in cursul ridicarii mandibulei (Academia de Protetica).

Stabilitatea mandibulara este realizata prin continuitatea arcadelor asigurata de contactele proximale si de orientare planului de angrenare al arcadelor (planul de ocluzie). Stabilizarea vestibulo-orala este legata de prezenta contactelor ocluzale in antagonism si de echilibrul presiunilor musculare (buze, obraji, limba). Stabilizarea verticala este realizata de contactelor ocluzale.

Presiunea musculara din IM determina o crestere a contactelor ocluzale prin deformarea elastica desmodontala: depresia dintilor in alveole, os, disc articular. Aceasta IM in contractie izometrica maxima (IM activa) trebuie sa fie diferita de ocluzia in intercuspidare lejera (IM pasiva) in care dintii stabilesc un numar maxim de contacte (fara infundarea lor in alveole) fara participare musculara intensa, ceea ce se intampla deseori in timpul deglutitiei.

In IM ocluzia completa a dintilor posteriori absoarbe marea majoritate a fortelor ridicatorilor, protejand ATM si organele dentare. Aceasta este caracterizata printr-un spatiu interarticular mare in IM care semnaleaza lipsa unei compresiuni articulare: pe un craniu, cu dintii in IM, condilii nu sunt in contact cu suprafetele articulare.

Caracteristici:

este cea mai frecventa pozitie functionala mandibulo-craniana cu contact dento-dentar; aici se incheie ciclurile masticatorii ;

se inregistreaza numarul cel mai mare de contacte dento-dentare, stabilitatea si suprafata cea mai mare a contactelor (diminueaza astfel incarcarea suportata de fiecare element);

exista o stabilitate a fiecarui organ dentar (tripodism);

protejarea dintilor anteriori de catre cei posteriori;

este o pozitie mandibulara unica, reproductibila, stabila;

usurinta relativa de determinare, inregistrare si transfer ceea ce face sa fie cea mai des folosita metoda de raoprtare a celor 2 arcade;

o pozitie stabila, simetrica in deglutitie;

protejeaza ATM in momentul inclestarii dintilor;

eletromiografic se inregistreza cea mai mare contractie a muschilor ridicatori de aceea este denumita si pozitie de forta.

Unii autori numesc IM ca ocluzie centrica.

RAPOARTE OCLUZALE INTERARCADICE

1. Sens vestibulo-lingual

Arcada maxilara circumscrie arcada mandibulara definind astfel o acoperire, adica proiectia in plan orizontal a distantei intre varfurile cuspidiene sau marginile liber mandibulare si maxilare. La nivelul dintilor laterali contactele ocluzale sunt repartizate in sens transversal dupa trei tipuri (Stuart, 1964):

A (intre cuspizii vestibulari): versantul extern al cuspidului V mandibular pe versantul intern al cuspidului V maxilar;

B (intre cuspizii de sprijin): vrsantul intern al cuspidului V mandibular pe versantul intern al cuspidului palatinal maxilar. Acest contact este mai dificil de obtinut si mentinut. Lipsa sa semnifica o malocluzie;

C (intre cuspizii orali): versantul intern al cuspidului V mandibular pe versantul extern al cuspidului palatinal maxilar.

Prezenta contactelor A,B si C simultan sau A si B fara C garanteaza stabilitatea dentara in sens transversal. Distanta intre A si C reprezinta 45% din diametrul vestibulo-oral al dintelui.

Plan transversal

molar: arcada maxilara circumscrie arcada mandibulara cu un cuspid; anormal ocluzie cap la cap (lingualizata) sau inversa

canin: C circumscrie c, anormal lipsa contactului (ocluzii lingualizate), cap la cap, angrenaj invers

incisiv: liniile interincisive coincid una cu alta si cu planul medio-sagital, anormal apar deplasari dreapta-stanga

2. In sens vertical

Acoperirea corespunde proiectiei in sens vertical a distantei intre marginile libere sau cuspizii vestibulari maxilari si marginile libere sau cuspizii vestibulari mandibulari. Aceasta acoperire diminua de la mezial spre distal.

Plan vertical:

molar: contacte intre suprafetele ocluzale ale molarilor care sa se incadreze in armonia curbei Spee. Abateri: inocluzie (infrapozitie), egresii (suprapozitie).

Incisiv: overbite de 1/3. Anormal: ocluzie adaca sau deschisa

3. In sens mezio-distal

Doar modelul de ocluzie 1 dinte/ 2 dinti este retinut ca si model de referinta. Chiar daca scoala gnatologica a criticat aceasta relatie ocluzala, datorita riscului de ciocnire in cursul masticatiei ea este prezenta la 85% din populatie. Presiunea meziala care asigura continuitatea arcadelor impiedica deschiderea contactelor ocluzale. Raportul de ocluzie 1 dinte/ 1 dinte creaza o angrenare slaba si constituie astfel o sursa de instabilitate mandibulara.

1.Clasele Angle

Datorita latimii diferite a incisivilor centrali superiori si inferiori, exista o ocluzie alternanta de 2:1. Adica toti dintii au doi antagonisti, cu exceptia incisivului central inferior si a molarului 3 superior.

- clasa I Angle: ocluzia neutrala

- cuspidul disto-vestibular al molarului 1 inferior oclude in foseta centrala a molarului 1 superior;

- varful cuspidului caninului inferior occlude pe creasta meziala sau foseta meziala a caninului superior.

- clasa II Angle: ocluzia distalizata

- cuspidul DV al m1 inferior oclude in foseta distala a M1 superior:

- II/1 incisivii in protruzie

- II/2 incisivii in retruzie

Este posibil ca abaterea de la ocluzia neutrala sa fie masurata in latimi de premolari: 1P sau ˝ P.

- clasa III: ocluzia mezializata

- cuspidul DV al m1 inferior oclude creasta marginala distala a PM2 superior;

- varful cuspidului caninului inferior occlude cu I lateral superior.

Aceasta clasificare pe baza sagitala nu tine cont de cauzele scheletice ale disgnatiei si nici de modificarile transversale ale ocluziei.

Clasificarea Angle este fondata pe raportul molarului 1 mandibular/molar1 maxilar in sens sagital. Actualmente, prin extensie, se aplica si caninului:

clasa I in care molarul 1 mandibular este mezial cu jumatate de cuspid fata de cel maxilar. Cuspidul M-V al molarului 1 maxilar se afla in santul dintre cuspizii mezio si centro-vestibular al m1. Varful cuspidian al caninului mandibular este in contact cu ambrazura formata de fata distala a incisivului lateral si fata meziala a caninului maxilar.

- clasa II: distalizarea mandibului sau mezioocluzia molarului 1 maxilar fata de molarul 1 molarul 1 mandibular si a C mandibular fata de cel maxilar. In clasa II apare o distalizare a punctelor de contact de dimensiunea mezio-distala a unui premolar. Apar in situatia in care maxilarul superior s-a dezoltat mai tare sau este situat mai anterior fie mandibula este mai putin dezvoltata sau situata posterior.

- clasa III: mezializarea mandibulei sau distoocluzia molarului 1 maxilar fata de cel mandibular si a caninului maxilar fata de cel mandibular.

DISTRIBUTIA CONTACTELOR

Exista un model teoretic de referinta cu rol pedagogic. El reprezinta o schema ideala pe care tratamentele restauratoare tind sa o urmeze. Acest model este definit de un raport de ocluzie simultan al ansamblului de cupluri dentare cuspidate si prin raporturi punctiforme multiple (tripodice in fose, dipodice in ambrazuri) care stabilizeaza dintii in cele trei planuri ale spatiului.

Clasa II

Cuspid V pm1 - foseta distala PM1

Cuspid V pm2 - -foseta distala PM2

Cuspid MV m1 - foseta centrala M1

Cuspid CV m1 - foseta distala M1

Cuspid MV m2 - foseta centrala M2

Cuspid DV m2 - foseta distala M2

Cuspid P PM1 - foseta meziala pm1

Cuspid P PM2 - foseta meziala pm2

Cuspid MP M1 - foseta meziala m1

Cuspid DV M1 - foseta centrala m1

Cuspid MP M2 - foseta meziala m1

Cuspid DV M1 - foseta centrala m1

In clasa III apare o crestere predominanta a mandibulei care se situeaza anterior apare o mezializare a punctelor de contact de dimensiunea mezio-distala a unui premolar.

Scheme de articulare

Cuspid V pm1 -creasta marginala meziala C

Cuspid V pm2 - -fosta meziala PM1

Cuspid MV m1 - foseta meziala PM2

Cuspid CV m1 - foseta meziala M1

Cuspid MV m2 - foseta centrala M1

Cuspid DV m2 - foseta meziala M2

Cuspid P PM1 - foseta distala pm2

Cuspid P PM2 - foseta centrala m1

Cuspid MP M1 - foseta meziala m2

Cuspid DV M1 - foseta centrala m2

Cuspid MP M2 - Cuspid DV M1 - nu au antagonisti

canin: superioar se afla intre c si pm

incisiv: overjet de 1-2mm, creste in II este negativ in III

POZITIA DE REPAUS A MANDIBULEI

Definitie: pozitia de repaus a mandibulei reprezinta o pozitie diagnostica, fara contact dento-dentar, care se afla pe traseul de la IM la deschiderea maxima., traseu dupa care se face in mod obisnuit miscarea de inchidere a gurii (diagrama Posselt). In majoritatea timpului din ciclul de 24 de ore mandibula se gaseste in pozitie de repaus, iar intre dintii celor doua arcade exista un spatiu liber, spatiul de inocluzie fiziologica, numit si spatiu de repaus sau "free way space".

Fiziologic, numai in masticatie si in deglutitie se stabileste contactul dentar.

Pozitia de repaus a mandibulei variaza la acelasi individ in functie de varsta, pozitia corpului(orto/clinostatism), unele stari fiziologice(somn/veghe/momente de concentrare a atentiei) sau stari patologice-unele tratamente medicamentoase.

Pozitia de repaus este determinata de contractia tonica a muschilor coboratori si ridicatori ai mandibulei, deci nu este vorba de un repaus muscular ci de un repaus al ligamentelor parodontale.

Pozitia de postura a mandibulei nu are aplicabilitate clinica directa. Utilizarea ei este legata de o metoda de evaluare indirecta a DVO.

Existenta spatiului de inocluzie fiziologica (SIF) determina o alta inaltime a etajului inferior al fetei:DVR,care este evident mai mare decit DVO.

DVR= DVO+SIF. In mod normal SIF este de 2-4mm, de unde rezulta ca DVR=DVO+(2-4)mm

Cel mai mic spatiu interarcadic din fonatie poarta numele de spatiu minim de vorbire

DIMENSIUNEA VERTICALA

DVO corespunde distantei care separa doua puncte cutanate, unul la nivelul masivului facial altul la nivelul corpului mandibular.

Aceasta valoare, element esential al ocluziei, este in acelasi timp subiectul a numeroase discutii in ceea ce priveste determinarea ei si incidenta asupra eventualelor tulburari fiziologice, cat si in ceea ce priveste potentialul ei de evolutie si modificare.

I. Definitii

Din infinitatea de dimensiuni verticale, doua sunt mai importante si din acestea doua decurge al treilea element al acestei entitati libere: spatiul liber de inocluzie.

A. Dimensiunea verticala de ocluzie

DVO corespunde inaltimii etajului inferior al fetei atunci cand dintii sunt in IM. Aceasta implica faptul ca dintii naturali sunt susceptibili pe de o parte de a intra in contact si pe de alta parte de a asigura stabilitatea ocluziei si deci a pozitiei mandibulare.

B Dimensiunea verticala de repaus

DVR sau pozitia de echilibru postural, se caracterizeaza prin absenta contactelor interdentare. Ea corespunde pozitiei ocupate de mandibula cand capul pacientului este drept activitatea muschilor ridicatori si coboratori echilibreaza fortele de gravitatie si condilii se situeaza intr-o pozitie neutra fara nici un stress asupra componentelor anatomice a structurilor articulare.

C. Spatiul liber

SLI corespunde distantei intre suprafetele ocluzale ale dintilor mandibulari si maxilari cand mandibula se situeaza in pozitie de repaus; aritmetic el corespunde distantei care separa DVO de DVR.

Nota: acest spatiu este o necesitate fiziologica care nu trebuie confundat cu spatiul minim fonetic cum a fost descris de Silverman (1962).

II. Fiziologia dimensiunilor verticale

A. DVO

Aceasta dimensiune apare de la eruptia primilor molari temporari in jurul varstei de 16 luni; apoi, in timpul cresterii, forta contractiilor musculare echilibreaza eruptia fiziologica a dintilor naturali. In acelasi timp, acest echilibru poate fi perturbat de cresterea muschilor, migrarea insertiilor lor, variatiile functiilor neuro-musculare, tulburarile functionale (respiratorii orali) cat si datorita tulburarilor morfologice sau embriologice (scurtarea frenului limbii).

Esential: daca dispar stopurile ocluzale ca in cazul pacientilor edentati total sau partial, DVO se pierde.

B. DVR

Dupa Thompson (1946), DVR a fost considerata ca o pozitie "de referinta" stabila in decursul intregii existente. Dar aceasta ipoteza este partial falsa deoarece DVR, sau pozitia de echilibru postural, rezulta din actiunea conjugata a doua grupuri de factori de control, unul pasiv (in absenta contractiilor musculare), altul activ, rezultatul unei contractii musculare.

1. Factori pasivi

a. Spatiul Donders

Acest spatiu corespunde cu cel care se creaza intre fata dorsala a limbii si bolta palatina cand mandibula coboara. Coborarea pasiva a mandibulei, atunci cand cavitatea bucala este inchisa la nivelul buzelor si istmului, provoaca o depresie usoara de cca 12,66hPa (0,7mmHg), ceea ce echivaleaza cu o forta in jur 300g capabila sa suporte greutate mandibulei. In acelasi timp, valoarea acestei depresiuni nu este constanta si atinge maximum imediat dupa deglutitie.

b. Viscoelasticitatea

Muschii scheletici au toti aceeasi structura fundamentala: ei sunt compusi din fibre musculare striate si unite de tesut conjunctiv. In fiecare muschi tesutul conjunctiv este format din fibre de colagen si din fibre elastice; el este in continuare cu cel al tendoanelor si insertiilor musculare care distribuie si dirijeaza fortele motrice spre os si piele. Aceasta organizare, zisa textura peniforma si semi-peniforma, se opune la orice deplasare spontana. Muschiul exercita astfel o usoara rezistenta atat la scurtare cat si la alungirea sa.

Aceasta viscoelasticitate a muschilor scheletici este direct implicata in controlul DVR. Aceasta proprietate a muschilor contribuie la mentinerea posturii mandibulare de repaus contra fortelor de gravitate.

c. Gravitatia

Fortele de gravitatie influenteaza pozitia mandibulei. Incidenta lor, intotdeauna prezenta, este legata de pozitia subiectului. Ea este contracarata de ansamblul mecanismelor de control activ. Intr-adevar, atunci cand pacientul este asezat, cu coapsele si genunchii pliati la 90, activitatea maseterilor si temporalilor este maximala. Daca pacientul este intins activitatea acelorasi muschi scade puternic. Aceasta diminuare a activitatii muschilor ridicatori legata de pozitia pacientului este foarte importanta deoarece ea intervine clinic de o maniera directa asupra elavuarii DVR.

2. Factori neurofiziologici activi

Postura mandibulara corespunzatoare DVR este determinata de un ansamblu de parametri fiziologici interdependenti care controleaza activitatea tonica posturala a muschilor coboratori si ridicatori.

a.     Bucla gamma

Tonusul muscular, "contractia reziduala a muschiului scheletic" exista datorita punerii in functiune a motoneuronilor care determina o excitatie a fusurilor neuro-musculare. Reglarea si controlul acestor neuroni mentine o stare de contractie musculara minima. Influxul nervos de origine centrala pleaca de la trunchiul cerebral si determina in final o contractie a muschilor ridicatori, aceasta bucla fiind independenta de receptorii fusurilor si de receptorii periferici.

b.     Proprioceptorii muschilor ridicatori: fusurile neuro-musculare si organele Golgi

Pozitia de repaus mandibular nu este decat aparenta deoarece, in realitate, este o stare de instabilitate permanenta care se asociaza unei activitati musculare importante, obtinand in final pozitia de echilibru. Acest "echilibru instabil" depinde combinat de influentele inhibitorii si excitatorii la nivel muscular, transmise prin intermediul receptorilor proprioceptivi musculo-tendinosi. Reflexele miotatice si miotatice inverse raspund astfel la fortele de gravitatie care se exercita pe mandibula si permit mentinerea DVR.

c.      Receptori periferici

• receptorii articulari: receptorii proprioceptivi ale capsulei transmit la nivelul centrilor superiori informatii asupra pozitiei (receptorii Rufini) si asupra vitezei de deplasare condiliene (receptorii Vater-Pacini), informatii care pot antrena reactiile musculare reflexe ale ridicatorilor.
• Receptorii parodontali participa la controlul posturii mandibulare. In plus influxurile cu punct de plecare parodontal au o mare importanta deorece daca ei inhiba ridicatorii ei sunt singurii care recruteaza coboratorii de asemenea.
• Receptorii mucosi: stimuli mucosi contribuie de asemena la controlul pozitiei de repaus in particular contactul buzei inferioare cu marginile libere ale incisivilor maxilari si exteroceptorii de pe fata dorsala a limbii care intra in contact cu bolta palatina.

d. Influenta vizuala

Activitatea muschilor ridicatori si coboratori este influentata de stimuli vizuali. Inchiderea pleoapelor antreneaza o diminuare a activitatii electromiografice a maseterilor si a partii anterioare a temporalilor si mandibula coboara 1-2mm. De asemenea, cititul modifica continuu pozitia de repaus. Orientarea capului vizavi de orizont joaca acelasi rol: din instinct subiectul are tendinta de a-si orienta capul dupa planul orizontal vizual.

e. Influenta pozitiei capului

O coordonare intre muschii cervicali posteriori si muschii situati in fata spinei cervicale explica aceasta legatura intre pozitia capului si DVR.Toate schimbarile antreneaza o schimbare a activitatii muschilor masticatori si in consecinta a posturii mandibulare in sens vertical si orizontal.

f. Sistemul limbic

Acest sistem transmite toate informatiile olfactive somato-emotionale provenite de la hipotalamus si de la formatiunea reticulata si influenteaza activitatea fusurilor neuro-musculare. Aceste componente psiho-emotionale intervin direct in controlul DVR si nu trebuie sa fie neglijate. Postura de repaus mandibular nu poate fi deci considerata o pozitie "pasiva": ea depinde de multiple influente periferice (vizuale, articulare, parodontale, etc) care intervin indirect asupra activitatii muschilor ridicatori si coboratori. Aprecierea DVR in scop diagnostic sau terapeutic pare sa fie dificila si ea impune conditii optime de determinare (pacient relaxat, instalat confortabil, cu eliminarea tuturor factorilor externi si periferici perturbatori, etc). Dar in niciun caz ea nu constituie o valoare fixa si invariabila.

III. Modificarile DV

Cele 3 elemente ale DV pot fi modificate. Consecintele patologice care pot sa apara se situeaza la nivel muscular, articular si mucos.

A. Consecinte musculare

Variatiile DVO nu par sa antreneze o modificare semnificativa a tonusului muscular a muschilor ridicatori. Dimpotriva, absenta spatiului liber se acompaniaza de o modificare a tonusului muschilor posturali (Gole, 1993; Urbanowicz, 1991).

La pacientii dentati sau la cei purtatori de o proteza amovibila completa, daca DVO este crescut cu o diminuare a spatiului liber, aceasta modificare se poate insoti de o hiperactivitate a muschilor ridicatori, ai muschilor orbiculari ai buzelor, ridicatori ai buzelor. La pacientii dentati, acest tip de situatie apare datorita unei parafunctii linguale, in particular in timpul deglutitiei, interpozitia limbii intre dinti favorizand egresia sau versiunile sectoarelor laterale care astfel impieteaza asupra SL.

Remarca: nici o cercetare nu a putut pune in evidenta faptul ca modificarile moderate de DVO (intre 4-6mm) se asociaza cu o hiperactivitate musculara. Cu toate acestea trebuie insistat asupra faptului ca aceasta augmentare se insoteste de o stabilitate perfecta a relatiilor ocluzale.

B. Consecinte articulare

Remodelarea structurilor articulare cum a fost descrisa de Blackwood apare la numerosi pacienti. Incidenta modificarilor ocluzale propusa de Steinhardt !Steinhardt, 1990), cat si Mongini !1984), nu arata o legatura directa intre DVO si modificarile structurilor articulare. Doar studiile lui Sim et al (1995) au pus in evidenta, pe maimuta Macaca mulata, modificari histologice importante.

C. Consecinte mucoase

Diminuarea DVO favorizeaza aparitia perlesului la nivel comisural. Aceasta afectiune frecventa la pacientii purtatori de proteze totale se poate intalni si la pacientii dentati. De asemenea, la pacientii edentati, diminuarea DVO provoaca o prabusire a regiunii anterioare cu, in anumite cazuri, o deplasare anterioara a papilei incisive.

In opozitie, cresterea DVO la pacientii total edentati poate antrena o senzatie de durere, vezi arsura, la nivelul suprafetei de sprijincare devine rosie si edematiata, aspect care nu trebuie sa fie confundat cu un fenomen alergic (fenomen extrem de rar).

IV. Examen clinic

Examenul clinic ale celor 3 componente ale DV se face de maniera independenta.

A. DVO

Evaluarea caracteristicilor clinice ale DVO se axeaza pe 2 parametri: cercetarea elementelor care mentin DV si evaluarea nivelului acestei DV.

1. Evaluarea mentinerii DVO, clasificarea lui Masumoto (Zarb et al, 1978)

Conditiile de mentinere ale DVO se repartizeaza in 3 clase:

a.      clasa I: DVO este mentinut prin contacte dentare. Aceasta eventualitate clinica se refera la arcadele dentare complete pana la situatia cea mai extrema in care doar 2 dinti mai sunt in contact;

b.     clasa II: in acest caz, in ciuda prezentei dintilor pe arcade, niciunul din ei nu intra in contact cu antagonistii, DV nu poate fi mentinuta deoarece nu exista nici un contact interarcadic (fig. 4.2);

c.      clasa III: stopurile ocluzale sunt complet absente deoarece una din arcade este complet edentata.

2. Evaluarea nivelului DVO

Daca in cazul clasei II si III Masumoto, masurarea nivelului DVO este imposibil, alta este situatia in clasa I. Existenta contactelor ocluzale nu trebuie sa conduca la prejudecta corectitudinii acestei masuratori. Practicianul trebuie sa ia in calcul parametrii de evaluare urmatori:

a. Dintii

Teoretic, in absenta oricarei interventii stomatologice restauratoare sau protetice, dintii naturali trebuie sa mentina DVO original fiziologic. Acest echilibru poate fi perturbat de 3 eventualitati:

1/. Abraziile dentare

Nota: uzura sau abraziile dintilor naturali care se traduc printr-o scurtare a coroanei clinice, nu trebuie sa conduca imediat medicul spre diagnosticul diminuarea DVO .

Prin egresia fiziologica a dintilor implicati se permite compensarea pierderii structurii dentare.

Aceasta egresie de compensare se acompaniaza de semne clinice foarte specifice. Lungimea coroanei clinice este redusa, tesutul osos de sustinere este voluminos, parodontiul egreseaza cu dintele si nivelul insertiei epiteliale in raport cu jonctiunea smalt-cement nu se modifica, atasamentul epitelial urmeaza astfel egresia alveolo-dentara.

2/. Egresia dentara

Echilibrul care se stabileste intre forta de egresie si forta muschilor ridicatori poate fi perturbata, dintii posteriori egreseaza, DVO creste (fig.4.5). Aceasta eventualitate clinica este deseori provocata de o functie linguala alterata. In timpul deglutitiei, interpunerea linguala, fie anterioara fie posterioara, se opune la un contact direct intre dintii antagonisti a caror egresie fiziologica nu este compensata de presiunea muschilor ridicatori; in plus ea poate antrena o versiune a dintilor maxilari. Aceste situatii clinice se asociaza frecvent cu o reducere a SL.

3/. Migrarile dentare

Prezenta edentatiei necompensate se poate acompania de o versiune a dintilor colaterali spre acest spatiu. In ipoteza in care doar acesti dinti mai exista pentru a stabiliza DVO, o analiza riguroasa a acestei situatii trebuie realizata deoarece aceasta DVO risca sa fie eronata.

b. Estetica

Daca diagnosticul scaderii DVO este relativ facil (buze pensate, perles), nu este la fel in cazul cresterii DVO. Absenta competentei labiale sau prezenta unei hiperactivitati a chingii orbicularului care permite stabilirea competentei nu trebuie sa conduca imediat practicianul la diagnosticul de crestere a DVO.

Esential: in toate cazurile doar evaluarea spatiului liber sau a spatiului minim de vorbire permite confirmarea sau infirmarea unei modificari ale DVO.

Daca DVO este supraevaluata pacientul prezinta dificultati in fonatie. Pronuntia lui S, care corespunde spatiului fonetic minim (1-1,5mm), poate permite afirmarea sau infirmarea acestei supraevaluari. In cazul unei cresteri cu rotatie posterioara se ajunge la o augmentare importanta a etajului inferior, hiperactivitatea orbicularilor dar, in acest caz, SL este mentinut.

c. Teleradiografia

Examenul cliseelor cefalometrice permite evaluarea DVO (fig. 4.6). Analiza Ricketts se fondeaza pe valoarea unghiului dintre punctul SNA (spina nazala anterioara), punctul Xi (centrul ramurii ascendente) si punctul supepogonion (Pm).

Analiza lui Wylie permite determinarea inaltimii etajului inferior al fetei. Ea se fondeaza pe raportul care se stabileste intre inaltimea totala a fetei si inaltimea etajului superior - 55%- si inferior - 45%. Inaltimea totala a corespunde cu distanta masurata intre punctele nasion si menton. Aceasta se imparte intr-un etaj inferior si unul superior printr-o perpendculara coborata de la SNA pe linia definita in prealabil.

B. DVR

Evaluarea clinica a DVR depinde de luarea in considerare a diferitelor mecanisme active si pasive care regleaza aceasta pozitie. In consecinta, pacientul trebuie intotdeauna sa fie plasat in pozitie ortostatica, simetrica si sa fie cat mai relaxat. La pacientii varstnici edentati total, aceasta exigenta este capitala. Tehnicile de determinare ale DVR sunt numeroase si variate: pozitia ocupata de mandibula dupa o deglutitie, pronuntia fonemei M, etc.

C. SL

SL este evaluat la nivelul premolarilor 1. In mod normal, in cazul relatiilor dentare de clasa I Angle, 3mm vor desparti acesti dinti. Aceasta distanta se reduce la 1-2mm in prezenta unei clase III, dar ajunge la 7-12mm in prezenta unei clase II/2. La aceste variatii se mai adauga cele care exista intre indivizi si, pentru acelasi individ, in cursul unei zile in functie de postura capului si a corpului, vorbire, somn, varsta, stress si eventualele manifestari algice. In fine, SL tinde sa se adapteze la diferitele modificari ale DVO. La aceasta analiza a SL se adauga utilizarea foneticii care pare a fi tehnica cea mai bine adaptata pentru a determina SL fonetic. Ea consista in a cere pacientului de a pronunta anumite consoane ca si labiodentalele (F si V) si de a evalua pozitia marginilor libere mandibulare in raport cu marginile libere ale dintilor maxilari.

Dupa Silverman, deplasarile mandibulare efectuate in cursul conversatiei determina un "camp protetic" care corespunde cu aria acoperita de deplasarile marginilor libere ale dintilor anteriori mandibulari (fig. 4.7). Extremitatile inferioare si superioare ale campului fonetic sunt caracteristice: pozitia inferioara "spatiul fonetic cel mai important" este foarte variabil si nu poate fi tinuta ca pozitie de referinta. Dimpotriva, pozitia superioara "spatiul fonetic minim" este cel mai precis si cel mai constant la acelasi pacient pe parcursul intregii vieti. Ea este obtinuta in timpul pronuntiei sibilantelor: S, CHE, Z si F.

Aceasta evaluare trebuie completata prin analiza deplasarii incisive dupa cum a descris Pound. Pentru aceasta trebuie examinate deplasarile marginilor incisive mandibulare din profil, pentru a putea evalua miscarile verticale si mai ales antero-posterioare ale mandibulei. In 70% cazuri, pronuntia sibilantelor se acompaniaza de o deplasare anterioara a amndibulei pe cand in restul de 30% mandibula nu se deplaseaza spre anterior. Aceasta absenta a deplasarii este asociata cu prezenta unei clase II/2 sau deseori este provocata de o pozitie joasa a limbii.

V. Modificarile terapeutice ale DVO

Trebuie sa modificam DVO? Doua scoli se opun complet acestui subiect.

Pe de o parte partizanii non-modificarii DVO, precum Dawson (1977) enunta ca : "Nu se poate modifica DVO existenta. Justificarile terapeutilor precum supresia durerilor articulare, restaurarea dintilor puternic abrazati, suprimarea ridurilor fetei nu reprezinta nici o indicatie terapeutica a cresterii DVO". Intr-adevar cresterea DVO ar antrena o crestere a nivelului activitatii muschilor masticatori, crestere pe care pacientul nu ar putea sa o tolereze: contractiile musculare ar reingresa dintii supraeruptie. Datele stiintifice tind in acelasi timp sa arate ca cresterea DVO antreneaza o diminuare a nivelului de activitate a muschilor ridicatori. Doar o modificare mai mare de 1cm provoaca o crestere a acestei activitati.

Dimpotriva alti autori propun variatii ale DVO pentru a trata aceleasi situatii clinice ca si cele citate de Dawson (1977). Practicianul propune aceat demers terapeutic pentru 3 motive:

• Disfunctii: alterarea DVO se propune ca factor etiologic in tulburarile neuro-musculo-articulare. Indicatia unei gutiere ocluzale se impune atunci ca solutie terapeutica. In acelasi timp aceasta terapie nu este sustinuta de nici un rezultat stiintific.
• Estetica: in mod ideal fata se imparte intr-un etaj superior si unul inferior. Partea superioara este masurata de la nasion la deprsiunea cea mai profunda a radacinii nasului la punctul subnazal. Partea inferioara se intinde de la punctul subnazal la menton. Etajul superior reprezinta 43% din fata si cel inferior 57%. Modificarea acestui raport poate conduce la indicatia de modificare a DVO.
• Protetica: o uzura coronara importanta, necompensata de egresie, poate antrena o diminuare a DVO. Restaurarea protetica permite de a compensa pierderea structurii dentare si restabilirea inaltimii coronare de ocluzie.

Daca decizia de modificare a DVO este luata, posibilitatile terapeutice sunt multiple dar abordarea difera dupa situatiile clinice.

A. Augmentarea terapeutica a DVO

Cheia problemei este de a determina daca modificarea DVO provoaca sau nu o modificare a lungimii fibrelor musculare. Raspunsul la aceasta intrebare impune examinarea a 3 componente geometrice ale DV:

a.      inaltimea dintilor anteriori

b.     lungimea maseterilor

c.      importanta deplasarilor condiliene.

Pentru aceasta modelele sunt montate in articulator in RC apoi sunt aduse in IM. Deplasarea verticala si orizontala a sferelor condiliene in casutele condiliene sunt apoi examinate. Spear a stabilit urmatorul raport: o deplasare de 1mm a sferelor condiliene in sens vertical poate mari DV cu 2mm la nivel anterior.

Dar el insista asupra controlului fonetic care trebuie sa valideze orice modificare de DVO. Pe un plan mai stiintific, chiar daca pare ca augmnetarea DVO se acompaniaza de o modificare a DVR, majoritatea cercetatorilor care se axeaza pe augmentarea DV la pacientii dentati pun in evidenta recidiva practic intotdeauna. Abordarea fonetica de crestere a DV trebuie sa fie intotdeauna realizate cu prudenta.

Esential: la un pacient purtator de proteza totala, daca spatiul liber este important, se poate modifica DVO de maniera radicala. Din contra daca spatiul liber este mic, DVO trebuie modificat progresiv.

B. Diminuarea terapeutica a DVO

In prezenta egresiilor dentare asociate cu o diminuare a SL, reducerea inaltimii coronare pentru restabilirea acestui spatiu este o abordare terapeutica riscanta. Ea trebuie intotdeauna sa se asocieze de o reeducare a deglutitiei de catre un ortofonist si, la pacientii a caror musculatura este slaba, de utilizarea unui Therra-Bite pentru a evita riscul de recidiva (fig. 4-8). Altfel in cazurile in care modificarea DVO duce la tulburari scheletice doar chirurgia ortognatica permite compensarea acestor modificari.

Tehnicile sunt multiple, adresandu-se cel mai adesea celor 2 oase maxilare prin tehnica Lefort I si Obwegeser, chirurgia bimaxilara asigurand pe termen lung stabilitatea rezultatelor obtinute.

Aceste tehnici pot fi completate de o genioplastie care faciliteaza stabilirea unei competente labiale.

VI. Concluzii

Tinand cont de incertitudinile stiintifice si de contradictiile care subzista in acest domeniu, afirmatiile lui Palla (1995) par sa constituie o concluzie bine adaptata: " din pacate in ciuda cunstiintelor asupra mecanismelor care regleaza diferitele DV si SL, determinarile lor se bazeaza pe un proces clinic bazat pe experienta personala a practicianului".

RELATIA CENTRICA

Definitie: raport osos mandibulo-cranian in care condilii ocupa pozitia cea mai inalta posterioara si nefortata in cavitatea glenoida. Limitarea deplasarilor posterioare ale condililor este realizata de catre ligamente, de unde denumirea de pozitie ligamentara si terminala. -raport osos,mandibulo-cranian,determinat osos si ligamentar

RC nu este influentata de dinti.

RC este o pozitie constanta toata viata, deci si la edentatul total, fapt important pt protezarea edentatului total.

RC este o pozitie diagnostica de la care porneste orice analiza ocluzala.

RC este o pozitie care poate fi determinata ,inregistrata si ulterior transferata la nivelul unui articulator.

RC este o pozitie functionala, intervine in timpul masticatiei si este pozitia in care se efectueaza deglutitia.

Situatii in care este necesara pozitionarea mandibulei in RC:

1-la orice examen clinic stomatologic

2-cind pt realizarea unei proteze dentare pozitia de IM nu poate fi folosita deoarece:

-nu exista

-este instabila

3-in vederea corectarii dizarmoniei ocluzale

4-pt adaptarea intraorala a oricaror restaurari odontale sau protetice.

Importanta RC:

pozitie constanta toata viata, important pentru edentatul total;

independenta de dinti, dar poate fi impiedicata de contacte dentare defectuoase sau de contractii musculare aberante sau de boli ale articulatiei;

este o pozitie diagnostica de la care pornesc analizele ocluzale;

pozitie care poate fi determinata, inregistrata si transferata in laborator la nivelul articulatorului;

AXA BALAMA TERMINALA

Definitie: axa imaginara care trece prin cei 2 condili mandibulari atunci cand acestia realizeaza o miscare de rotatie pura situatie care apare in cursul miscarii de deschidere -inchidere a gurii pe o distanta de maximum 20mm.

Miscarea de rotatie apare in compartimentul submeniscal.

RAPORTUL RC-IM

87% din populatie poate sa execute o usoara glisare din pozitia de IM in RC situatie definita ca long centric, marimea fiind de 0,3-1,3mm. Pentru ca aceasta deplasare sa fie posibila trebuie indeplinite anumite conditii:

contactele dentare la nivelul stopurilor ocluzale de grad I si III sa fie de tip varf cuspid-fund foseta;

la nivelul cuspizi gradul II morfologia zonei imediat infracingulare sa fie sub forma unui platou sau in RC sa nu existe contacte in zona frontala si chiar in IM contactele sa fie slabe

la 13% din populatie cele 2 pozitii coincid de unde denumirea de point centric. Aceasta apare in cazul contactelor dento-dentare strinse tripodice.

Trebuie sa precizam ca tipul de contacte care se stabileste la nivelul dintilor laterali nu este hotaritor pentru varianta de raport intre RC si IM, ci elementul determinant il reprezinta ATM si muschii mobilizatori. Cunoasterea raportului IM-RC este deosebit de importanta la restaurarile deoarece schema miscarilor functionale ale mandibulei este deja formata si nu trebuie schimbata prin lucrarea protetica.

La edentatul total se sterge orice stereotip al miscarilorr mandibulei si de aceea arcadele dentare artificiale se monteaza in point centric deoarece RC este singurul reper constant.

La nivelul lucrarilor fixe trebuie respectat long centricul daca el a existat. Modelarea suprafetelor ocluzale in laborator se realizeaza prin doua metode:

1 se picura ceara fierbinte pe fata ocluzala a bonturilor dupa care se preseaza modelul arcadei antagoniste peste cera de macheta prin stringerea bratului ocluzorului sau a cheii si se vor imprima astfel indentatii la nivelul machetei. In acest moment contactul ocluzal este in suprafata. Tehnicianul indeparteaza ceara in exces si modeleaza prin radiere un relief ocluzal anatoform. In acest moment suprafata de contact se reduce dar nu suficient pentru a permite libertatea unui long centric. Contactul ocluzal se stabileste la nivelul versant de cuspid -versant de foseta asemanator tripodicului. Dezavantajele metodei:

a. creste riscul de deformare a machetei ( coroane largi ) daca ceara nu este suficient plastifiata

b. creaza contacte intinse in suprafata, rigide care nu permit eventualul LC

c. determina modelare unui cuspid mandibular ridicat cu efect fizionomic neplacut si cu aparitia de interferente.

2. se folosesc elemente ocluzale prefabricate din ceara sau rasini termoplastice care se adapteaza prin plastifiere, radiere sau aditie de ceara. Se obtin acelasi gen de contacte ca si in primul caz.

Metoda de modelare care asigura LC este cea prin aditie de ceara dar aceasta este cronofaga si necesita un articulator semiadaptabil si primele doua metode se pot aplica daca se foloseste articulatorul semiadaptabil, daca nu vor avea nevoie de retusari multiple in cavitatea orala. Daca se creaza un raport point centric la subiectii LC acestia vor avea o senzatie de incorsetare, de lipsa de confort ocluzal, se vor simti bine doar in pozitia culcat cand mandibula se plaseaza in RC. Si dupa cimentare vor fi necesre retusari care se realizeaza mai usor in cazul contactelor varf cuspid - fund foseta.

Toate lucrarile protetice fixe se vor realiza astfel incat sa existe posibilitatea de LC , chiar daca pacientul a avut PC pentru ca acesta nu va folosi spatiul creat. Libertatea varfului cuspidului in foseta permite o foarte mica glisare din IM in lateralitate denumita wide centric. LC si WC este libertate in centric sau freedom in centric.

OCLUZIA DE OBISNUINTA habituala

Este o IM diferita de cea initiala care se instaleaza datorita unui obstacol persistent care determina o derapare a mandibulei , cu pastrarea unor raoarte multiple de intercuspidare intr-o pozitie excentrica a mandibulei.

RELATIA CENTRICA

Plecand de la ocluzia in IM, este posibil, printr-o miscare voluntara, de a recula mandibula pana la o pozitie limitata de structurile articulare. Aceasta miscare este miscarea de retractie. Este posibil de a pune mandibula sa efectueze o miscare de deschidere mentinand condilii in aceasta pozitie: rotatie pura in jurul unui ax virtual numit " axa balama" (miscare axiala terminala). Aceasta pozitie mandibulara, independenta de dinti, este RC.

Important: aceasta miscare de deschidere in retractie este interesanta pentru ca este reproductibila si nu intereseaza decat portiunea disco-condiliana a ATM. Este caracterizata de pozitia cea mai inalta, mediana si cea mai posterioara a condililor in fosa glenoida pe toata durata sa (Posselt, 1968; Ramjord, 1975).

I. Evolutia conceptului

Acest concept a aparut din scoala gnatologica. Aceasta relatie articulara de referinta se bazeaza pe principiul coincidentei ORC=OIM (in care ORC este ocluzia de relatie centrica), a tripodismului si a dezocluziei dintilor posteriori in timpul miscarilor excentrice.

Pentru adeptii conceptului PMS (Pankey-Mann-Schuyler), exista un spatiu " de libertate" antero-posterior intre pozitia ORC si OIM (long centric), cat si in sens transversal (wide-centric).

Aceasta notiune practica, acceptata de maniera cvasi-unanima in ceea ce priveste existenta sa, da nastere la divergente in ceea ce priveste pozitia sa.

Pentru toate scolile, RC reprezinta o pozitie de referinta (referinta articulara), cu exceptia scolii functionaliste a lui Jankelson, a carui referinta este musculara.

Exista o heterogenitate de definitii, autorii bazandu-se pe tipul de manipulare ca sa propuna o definitie:

- Lundeen si Wirth (1973) vorbesc de power-centric care implica punerea in tesiune a sistemului muscular;

- Celenza (1985) defineste o pozitie antero-posterioara;

- Dawson (1985) cauta RC ca pozitia cea mai inalta;

- Gelb (1985) situeaza pozitia undeva pe tuberculul articular;

- Weinberg (1985) se bazeaza pe radiografii pentru a obtine pozitia concentrica radiologic, condilul fiind plasat in centrul fosei mandibulare;

- Gerber (1982) prefera pozitia centrata masticatorie;

- Farrar (1983) important este ca discul sa nu fie niciodata deplasat.

II. Reflexii si concepte

A.    Cunostiinte actuale

Diferente intre ORC si OIM

Studiile care compara pozitia mandibulei cand condilii sunt in RC si cea in care este in IM la subiectii sanatosi:

pentru Posselt (1968), 85% din subiecti prezinta o ORC diferita de OIM si 15% egale;

Pentru Hansson doar 3% din subiecti au RC=IM;

Pentru Rozenczweig (1984) 100% din subiecti prezinta ORC diferita de OIM (instrumentarea de analiza cea mai buna).

Pacientii care au fost reconstruiti in ORC recreaza o noua arie ORC-OIM in 1-2 ani (Stuart, 1964 ; Celenza, 1978).

Fiziologic exista o diferenta intre ORC si OIM. Ea este mai putin importanta in plan orizontal: cateva zecimi de mm in sens sagital (obisnuit 0,3-0,5mm), si mai putin in sens transversal (0,1mm) sunt considerate ca normale.

Nota: acest decalaj poate parea important la examenul clinic deoarece i se mai adauga o componenta verticala cu deschiderea DV din cauza contactelor dento-dentare pe versantele cuspidiene (fig. 3.1).

Variatii de la RC

RC variaza:

dupa conditiile de inregistrare:

cu pozitia (pacient in picioare, asezat, culcat),

in functie de zi sau de momentul zilei (dimineata sau seara),

dupa operator si relatia pacient-medic;

dupa conditiile fizio-patologice

cu starea nervoasa sau psihologica a pacientului;

cu patologia (tensiune musculara, instabilitate articulara),

dupa tratament.

Chiar si la acelasi pacient fara patologie, RC nu este o pozitie unica ci un ansamblu de pozitii mai mult sau mai putin apropiate, in functie de tipul de inregistrare, starea psihologica si neurofiziologica a pacientului: este vorba de o arie a RC.

B.    Definitia actuala

S-a propus o definitie de catre Colegiul National de ocluzodontologie: "Relatia centrica este situatia condiliana de referinta cea mai inalta, care realizeaza o coaptare bilaterala condilo-disco-temporala, simultana si stabilizata transversal, sugerata si obtinuta de controlul nefortat, reiterativ intr-un timp dat si pentru o postura corporala data si inregistrabila pornind de la o miscare de rotatie mandibulara fara contact dentar".

* Cea mai inalta: este vorba de pozitia cea mai inalta si nu cea mai reculata; pentru majoritatea autorilor, condilii sunt pozitionati intr-o directie mai mult antero-superioara, pe versantii posteriori ai tuberculilor temporali. Un recul condilian este susceptibil de a antrena o coborare, de a se indeparta de teritoriul functional al fosei mandibulare care este tuberculul temporal si provoaca o intindere a structurilor ligamentare si capsulare. Aceasta pozitie condiliana cea mai retrudata nu este considerata ca fiziologica (fig.3.2).

* Coaptare: o situatie functionala sanatoasa se caracterizeaza prin interpozitia si sprijinul discului pe cei doi condili. Definitia RC pornind de la disc constituie elementul esential de modernizare al conceptului.

* Simultan: situatia anatomica este comparabila stanga - dreapta.

* Stabilizata transversal: sprijinul miscarii de rotatie este asigurata de polii mediani ai condililor si discurile articulare care asigura stabilitatea transversala a mandibulei. Miscarea de inchidere intereseaza un anumit numar de fibre musculare care participa la aceasta stabilizare (fasciculul superior al pterigoidianului lateral, cateva fibre din temporal si maseter).

* Sugerata: adica neimpusa de un ghidaj fortat dar "invatata de pacient" de o succesiune de miscari de deschidere-inchidere in rotatie.

* Obtinuta prin control nefortat: medicul controleaza delicat printr-un simplu contact mai degraba prin presiunea obtinuta de o miscare reproductibila de rotatie mandibulara. Slavicek (1983) enunta astfel: "eu nu ofer ocluzia ci o preiau".

* Reiterativa: stabilitatea structurilor articulare asigura o reproductibilitate a pozitiei mandibulare la o postura data. Aceasta pozitie poate varia lejer in functie de postura si de timp deoarece structurile articulare supuse la presiuni functionale se adapteaza (remodelare tisulara) pentru a crea dupa expresia " un spatiu de toleranta in jurul RC".

* Inregistrabila: posibilitatea de inregistrare a acestei coaptari constituie interesul sau diagnostic si terapeutic.

* Fara contact dentar: niciun contact ocluzal nu trebuie sa influenteze aceasta pozitie condiliana care ramane stabila in timpul intregii miscari axial terminale. Este o refeinta care se situeaza in afara arcadelor dentare.

III. Clinic: inregistrarea RC

A. Interese si limite

RC este utila pentru a analiza rapoartele dentare si pentru a modifica sau recrea relatiile interarcadice.

In timpul examenului clinic, analiza ORC si de alunecare in OIM permite reperarea contactelor premature si evaluarea diferentei intre cele doua ocluzii.

In inregistrari, RC este pozitia de referinta pentru utilizarea articulatorului care ramane instrumentul de predilectie pentru analiza rapoartelor dentare si pentru reconstructii.

RC este luata ca punct de plecare in echilibrari pentru slefuirile selective, restaurari si mai ales in cursul reconstructiilor protetice.

B. Manipularea mandibulara in RC

Au fost propuse manipulari variate in cursul anilor, fiecare autor incercand sa o impuna pe cea proprie. Actualmente se considera ca este posibil de a obtine RC cu ajutorul diferitelor tehnici, cu cconditia de a respecta modalitati simple dar riguroase.

1. Elementele comune tuturor manipularilor

* mediul si ambianta cabinetului dentar trebuie sa fie calme si senine (fara zgomote si intreruperi intempestive) pentru a relaxa pacientul progresiv.

* medicul trebuie sa fie decontractat dar ferm.

* pacientul trebuie sa fie destins psihic si sa se simta in siguranta; el trebuie sa cunoasca derularea sedintei (informare) si sa fie familiarizat cu aceasta manipulare (trebuie sa se faca o educatie progresiva in cursul desintelor initiale de tratament).

* pacientul trebuie sa fie instalat confortabil. El poate sa fie intins sau sezand si inclinat usor spre ianpoi. Capul in continuarea corpului (pozitie naturala) trebuie intotdeauna bine sustinut si sprijinit pentru a obtine o relaxare a muschilor cervicali.

2. Manipulari

Marea dificultate in manipularea mandibulei in Rc rezida in obtinerea unei miscari de deschidere-inchidere mandibulara in rotatie pura (miscare axial terminala).

Relaxarea musculara si relaxarea psihica, indispensabile, nu pot fi obtinute decat prin miscari usoare, foarte putin directive, acompanaite de o miscare de deschidere-inchidere naturala de mica amplitudine (de grosimea unui deget), apoi de luarea in primire a mandibulei progresiv intr-un context calm, cu incurajari verbale: " deschideti, inchideti, deschideti, inchideti". Aceasta relaxare se poate uneori obtine cu dificultate, sistemul neuro-muscular este obisnuit cu o pozitie mai anterioara (engrame), muschii sunt contractati, crispati in jurul unei pozitii de ocluzie mai mult sau mai putin patologica.

a. manipularea unimanuala

Manipularea clasica consista din a prinde mentonul intre degetele unei maini (index si police) si de a efectua cu mandibula mici miscari de rotatie de jos in sus; este important de a evita de a impinge mandibula inspre inapoi pentru ca frecvent pacientul va avea un reflex defensiv cu o tendinta de propulsie si de crispare a musculaturii. Miscarea de "tac-tac" intre dinti trebuie sa gaseasca un ritm particular, suficient de rapid si destins, bland dar ferm, care sa antreneze o relaxare perfecta a structurilor articulare si musculare periferice si trebuie sa se realizeze intr-un ritm omogen si mai lent.

Scopul principal al acestei manipulari unimanuale este de a elibera o mana pentru un suport de inregistrare.

Se reproseaza deseori acestei manipulari ca forteaza pozitia mandibulei spre inapoi (ceea ce se si intampla la origine). Actualmente se insista pe actiunea de rotatie sagitala (actiunea indexului pe menton) in timp ce presiunea spre inapoi este nula (policele nu exercita nici o presiune) (fig. 3.4).

O varianta a acestei manipulari (PK Thomas) consista din plasarea indexului si mediusului sub ramurile orizontale ale mandibulei si de a efectua, in acelasi timp, o miscare de rotatie pura si o presiune la nivelul unghiurilor goniace pentru a crea o componenta spre in sus. (fig.3.5).

b. Manipularea bimanuala

Tehnica bimanuala a lui Dawson are ca scop o pozitionare inalta a complexului condilo-discal in fosa mandibualara, pe verasantul posterior al tuberculului articular temporal. Pacientul este intins in decubitus dorsal, capul este intr-o usoara hiperextensie, respectand simetria bilaterala a capului si a membrelor in jurul unui plan median. Medicul se plaseaza in spatele pacientului, mainile de fiecare parte a fetei, policele pe menton, celelalte degete repartizate sub marginea bazilara, veghiind sa se pastreze un contact bun osos, fara a deranja tesuturile moi submandibulare (fig. 3.6).

Manipularea consta din practicarea cu precautie a acelorasi mici miscari mandibualre, efectuand o miscare de rotatie care induce o ridicare a condililor. Mainile medicului mentin contactul fara a imprima forta si acompaniaza mandibula in timpul retractiei. Degetele percep limita retractiei. Ca si pentru celelalte manipulari, incurajari vocale sustin miscarea: "lasati dintii sa se atinga, incet., fara sa strangeti., spuneti pe care parte se atunge prima data".

Aceasta manipulare este larg recomandata de autori pentru pozitionarea corecta a condililor. In acelasi timp ea este dificil de realizat si necesita mult antrnament si pregatire. In plus ea mobilizeaza ambele maini ale medicului ceea ce impune ajutorul unei asistente pentru inregistrare (mentinerea materialului de inregistrare). Este o tehnica care pentru un incepator este dificil de realizat corect. In cazul unei inregistrari in ceara este posibil de a combina uni si bimanuala (Wirth, 1971).

c. Manipularea asistata

In prezenta dificultatilor de manipulare, solutia poate fi data de punerea pe loc a unor sisteme de decontractare musculara (rulouri de vata, suporti de plastic sau leaf-gauge, stopuri anterioare). Pricipiul acestor proceduri (in special al stopului anterior) este de a da o informatie tactila unei mandibule "oarbe si nelinistite". Provocand o dezocluzie posterioara, ele favorizeaza pierderea memorii sistemului neuro-muscular, care "uita" mai incet sau mai rapid OIM perturbata si de a aduce astfel condilii spre RC si de a reda o pozitie precisa mandibulara .

Utilizarea unui stop anterior (jig Lucia 1982) este o tehnica care favorizeaza inregistrarea RC cand pacientul prezinta tensiuni musculare care fac dificila manipularea mandibulei sale; este vorba de un stop anterior plasat pe incisivii mandibulari care prezinta o zona plana in raport cu incisivii mandibulari si permite o dezocluzie posterioara. Realizat pe un model sau direct in gura, el este reglat pentru a ajunge la un singur contact la nivelul incisivilor mandibulari. Contribuie la obtinerea rapida a decontractarii a muschilor masticatori, favorizand inregistrarea rapoartelor intermaxilare. Este o modalitate utila incepatorilor pentru a obtine o Rc reproductibila.

Purtarea este redusa ca timp (cateva minute) pentru ca poate provoca o compresiune articulara. De aceea este contrindicata in cazul in care se presupune un risc de deplasare discala.

Remarca: s-a pus la punct o forma de jig universala (Dupas et al 1987) pentru a evita realizarea extemporanee a unui stop individual. Este vorba de un dispozitiv prefabricat care prevede un spatiu larg la nivelul incisivilor maxilari. Se aplica material termoplastic in acest spatiu care mentine jig-ul pe dintii maxilari. Partea dinspre incisivii mandibulari poate fi un plan inclinat, sau mai bine un plan orizontal care provoaca mai putine forte orientate spre inapoi.

Aceste stopuri sunt utilizate:

asociate cu un suport de inregistrare carora le determina grosimea;

ca si mijloc de decontractare musculara pentru cateva minuet urmata de analiza de ocluzie.

IV. Concluzii

RC reprezinta o relatie articulara de referinta utila pentru diagnostic, examen clinic si analiza conditiilor fizio-aptologice precum si pentru reconstructia protetica a arcadelor dentare.

Evolutia actuala a "manipularii" se orienteaza catre o cvasi absenta a presiunii si o ghidare mai mult sugerat decat impusa.

Esential: RC este o pozitie limita fiziologica a mandibulei:

- fiziologica pentru ca ea este compatibila cu functia

- limita pentru ca este reproductibila si utilizabila ca pozitie de referinta

RC ramane o pozitie de refreinta, de reconstructie, practic reproductibila pentru acelasi operator. Ea este o pozitie nefortata.

Sfaturi practice pentru inregistrarea RC:

Instalarea pacientului intr-o pozitie confortabila:

ambianta generala a cabinetului fara zgomote si agitatie intempestiva

pozitionarea pacientului confortabil pe scaun, asezat sau intins in functie de tehnica, cu capul bine sprijinit, musculatura pasiva;

sa se vorbeasca incet cu pacientul pentru a-l linisti.

Antrenarea pacientului fara interpunerea de material inter arcade:

sa faca miscari de rotatie mandibulara relativ rapide si de mica amplitudine;

manipularea mandibulara a minima, mai degraba verticala evitand de a o impinge spre inapoi;

daca pacientul nu reuseste sa faca aceste miscari sa se utilizeze un stop anterior.

Cereti pacientului sa arate locul contactului sau contactelor pe care le simte: punerea in evidenta a contactelor premature.

Verificarea vizuala sau cu hartie de articulatie a acestor prime contacte.

Repetarea acestei manipulari de mai multe ori inainte de interpunerea suportului de inregistrare.

MISCAREA IN SENS SAGITAL

Translatia sagitala

Se pot distinge deplasarile mandibulare care se situeaza inainte de IM si cele care se efectueaza inapoia IM.

Retractie Propulsie

ORC IM PropulsieMax

Protractie Retropulsie

Deplasarile inaintea IM: propulsie-retropulsie

Miscarea de propulsie este o miscare sagitala, postero-anterioara, care aduce mandibula din pozitia de IM pana in pozitia de propulsie maxima. Aceasta miscare sagitala este in medie de 7,3-9,1mm.

Propulsia se realizeaza prin contractia simetrica a fasciculului inferior al pterigoidianului lateral si a celor superficiale ale maseterului.

Complexul condilo-discal gliseaza sub planul temporal fara a atinge pozitia extrema din deschiderea maxima. Miscarea este rapid oprita de tensiunea lamei retrodiscale superioare, a ligamentelor capsulare si de muschii antagonisti. Translatia condiliana de-a lungul eminentei articulare temporale este aproape pura (doar o foarte usoara rotatie condiliana). Unghiul format prin proiectia traiectului condilian pe un plan sagital cu un plan orizontal de referinta este denumit panta condiliana.

Marginile libere ale incisivilor mandibulari aluneca pe fata palatinala a superiorilor pana la "cap-la-cap" si apoi pana la pozitia de propulsie maxima.

Retropulsia este o miscare inversa care se realizeaza prin contractia combinata si simultana a fibrelor posterioare temporale, a coboratorilor si a pantecelui posterior al digastricului.

La nivel articular si dentar miscarile sunt inverse in raport cu propulsia.

2. Deplasarile inapoia IM

Plecand din IM o miscare de recul este de cele mai multe ori posibila; exista o antepozitie fiziologica a mandibulei. Aceasta miscare de retractie mandibulara intre OIM si ORC a fost descrisa in 1744 de Ferrein, amplitudinea sa este foarte limitata (sub 1mm a deplasarii orizontale). Pornind din IM miscarea este foarte limitata fiind rapid oprita de tesuturile retrodiscale si contractia aparatului tensor al discului. Aceasta situatie apare cand exista long-centric.

Invers, denumim protractie mandibulara o miscare postero-anterioara de la ORC pana la OIM realizata de fasciculul inferior a muschilor pterigoidieni laterali. Ea se acompaniaza de o mica miscare de ridicare (si deci de o usoara rotatie condiliana).

MISCARILE IN SENS TRANSVERSAL

Diductia

Nu este vorba de adevarate miscari de lateralitate, acestea fiind imposibile sau foarte restranse, cele doua ATM fiind obstacole reciproce. Ea consta din rotatia alternativa a mandibulei in jurul fiecarui condil.

Pentru a descrie in detaliu diferitele aspecte ale diductiei trebuie precizate cateva aspecte de terminologie.

Lateralizare: care se indeparteaza de planul sagital median.

Medializare: care se apropie de planul sagital median.

Miscarea de diductie este o miscare mandibulara, asimetrica, excentrica, cu o componenta orizontala, care cuprinde o faza de excursie (du-te) si una de incursie (vino). Expresia de "miscare de lateralitate", sinonimul clasic utilizat, nu tine cont de complexitatea deplasarilor ansamblului mandibular.

De partea lucratoare, in faza de excursie, o miscare de lateralizare conduce punctul interincisiv mandibular din OIM la punctul de diductie maxima. Hemimandibula homolaterala realizeaza o lateralizare lucratoare, in timp ce hemimandibula controlaterala efectueaza o medializare nelucratoare.

La revenirea din miscare, in faza de incursiune, hemimandibula homolaterala realizeaza o medializare lucratoare, in timp ce hemimandibula controlaterala efectueaza o lateralizare nelucratoare.

De partea opusa miscarii se contracta fasciculul inferior al pterigoidianului lateral (accesor muschiul pterigoidian medial si maseter superficial), iar de partea deplasarii se contracta fibrele posterioare ale digastricului, fibrele posterioare ale temporalului si profunde ale maseterului. Astfel temporalul posterior de partea activa si pterigoidianul lateral de partea de balans realizeaza un cuplu de forte in jurul condilului pivotant. Miscarea este rapid limitata de tensionarea ligamentelor si a muschilor.

La nivel articular, de partea lucratoare, condilul este denumit pivotant; el efectueaza in principal o rotatie asociata la o usoara traslatie transversala. Intr-adevar, din cauza formei sale ovoide, capul condilian nu poate efectua o simpla rotatie ci trebuie sa se degajeze prin translatie in interiorul cavitatii articulare. Aceasta deplasare transversala a condilului pivotant este denumita miscarea Bennett. Intr-o faza de excursie, el se dirijeaza cel mai adesea lateral, in sus si in spate. Amplitudinea sa este limtata la cativa mm. Traiectoriile excursisi si incursiei trebuie sa se suprapuna.

Miscarea Bennett este deplasarea transversala a condilului pivotant in timpul diuctiei.

Condilul pivotant (de parte lucratoare) se invarte in jurul lui, in jurul unui ax ce trece prin polul sau medial. Aceasta rotatie a polului median este posibila datorita unei miscari usoare condiliene laterale (deplasare a centrului instantaneu de rotatie). Deplasarea laterala a ansamblului mandibulei se numeste miscarea Bennett. Ea este de cele mai multe ori sincrona cu miscarea condilului orbitant (deplasare transversala progresiva). Mai rar precede miscarea anterioara a condilului orbitant (deplasare transversala imediata) semnaland probabil un fenomen patologic.

De partea nelucratoare, condilul este denumit orbitant; el descrie o traiectorie ampla (mai mare de 10mm) caracterizata in faza de excursie de o translatie inainte, in jos si inauntru.

Unghiul Bennett este masurat in timpul diductiei, proiectand pe un plan orizontal, intre traiectoria condilului orbitant si un plan paralel la planul sagital.

Lee (1982) a aratat la 220 cazuri ca unghiul Bennett are o valoare globala constant de circa 7 grade. Variatiile individuale ale traiectoriilor sunt legate in mod esential de o deplasare condiliana transversala mai mult sau mai putin liminala. Aceasta deplasare transversala, foarte aproape de OIM, este deci componenta principala care caracterizeaza aceasta deplasare.