Perioadele nasterii

PERIOADELE NASTERII

Definitie

Nasterea reprezinta eliminarea spontana, naturala a fatului si anexelor sale din uter, la sfarsitul evolutiei sarcinii.

Nasterea are patru perioade:

perioada de dilatare - dureaza in medie 10-12 ore la primipare si 6-8 ore la multipare;

perioada de expulzie - dureaza de la cateva minute pana la o ora;

perioada de delivrenta - dureaza 15 - 30 minute;

perioada de lauzie imediata - dureaza 2 ore

Pretravaliul

In cele mai multe cazuri, travaliul este precedat de un stadium prodromal numit pretravaliul, ale carui caracteristici clinice pot fi percepute numai de persoane avertizate:

scaderea presiunii in abdomenul superior si cresterea presiunii catre si in pelvis, insotite de o leucoree mai abundenta;

contractile uterine dureroase neregulate, mai ales in cursul noptii. Uneori apare durerea si senzatia de tensiune intrapelviana in timpul acestor contractii, ce poate chiar sterge si dilata colul, in ultimele saptamani de sarciaa;

eliminarea dopului gelatinos, patat de sange, nu este un fenomen obligatoriu, el putand aparea si in travaliu;

colul se inmoaie, se scurteaza si devine permeabil pentru deget.

Trecerea in travaliul propriu-zis este uneori treptata, alteori brusca. Uneori apar simptomele travaliului, dar acestea se opresc, pentru a reaparea dupa un timp nedeterminat (false travalii).

Travaliul propriu-zis incepe cu aparitia contractiilor uterine dureroase cu caractere progresive si cu modificarile colului si se termina odata cu expulzarea placentei si consolidarea hemostazei.

1. Perioada I :

-contractiile uterine spatiate la 10-15 minute interval si insotite de dureri. Frecventa contractiilor, durata, intensitatea si tonusul lor cresc progresiv. Durerea din timpul contractiilor creste in intensitate si duraaa si parturienta devine progresiv mai nelinistita, agitata si anxioasa. Contractiile sunt greu suportate de femeile fricoase si de cele cu o nervozitate crescuta. Contractiile se modifica cu pozitia parturientei, intensitatea lor fiind maxima in decubit dorsal. In contractie, uterul devine sensibil, se intareste si proemineaza. Ligamentele rotunde pot sa se contracte simultan cu uterul si se palpeaza ca niste corzi in tensiune pe marginea lui. Ele contribuie la o anteversie a uterului in travaliu. Ligamentele utero-sacrate ce contin si ele elemente contractile, fixeaza zona segmento-cervicala.

Fenomenele pasive:

- scurtarea colului uterin pana la stergerea lui completa, ca un efect direct al contractiilor uterine. Acest fenomen are loc indeosebi sub influenta combinata a tractiunilor longitudinale a miometrului asupra orificiului intern al colului in timpul contractiilor; intervine insa si distensia radiara a colului exercitata de polul inferior al oului (punga apelor), sub influenta presiunii intraamniotice care creste, sau direct de craniul fetal dupa ruperea membranelor. Din colul ce se sterge progresiv este expulzat dopul gelatinos cu striuri sanguine. Odata cu stergerea colului, acesta se ridica. Orificiul intern al colului dispare, iar orificiul extern al lui devine orificiul uterin. La multipare, colul se poate deschide inainte ca el sa se stearga complet. Odata cu stergerea colului peretii acestuia sunt incorportti la segmentul inferior, cu care el formeaza din acest moment canalul segmento-cervical (de 7-12 cm lungime), zona putin contractila a uterului care se destinde pasiv in cursul contractiilor puternice ale corpului uterin.

-dilatarea canalul segmento-cervical. Marginile orificiului uterin se subtiaza progresiv si se intind, iar dilatatia orificiului creste (frecvent printr-o mica ruptura laterala) pana la un diametru de 10-11 cm (dilatttie completa). In acest moment, orificiul uterin ajunge la pozitia cea mai inalta, uneori chiar la nivelul stramtorii superioare, si nu se mai palpeaza un relief intre portiunea segmento-cervicala si canalul vaginal.

Pe masura ce dilatatia creste polul inferior al oului bombeaza formand asa numita punga a apelor. In conditiile unei elasticitati normale punga membranoasa se destinde progresiv si se rupe spontan de obicei la o dilatatie de 6-7 cm cand craniul este bine adaptat in segmentul inferior si cand din aceasta cauza, in timpul contractiilor presiunea intraamniotica nu creste mult in punga apelor, aceasta ramane plata, aplicata pe craniu, proemina putin numai in timpul contractiilor si se rupe de obicei la dilatatia completa.

In raport cu dilatatia colului uterin punga apelor se poate rupe:

• prematur - pe col lung, fara contractii;
• precoce - la dilatatie mai mica de 6 cm;
• tempestiv - la 6-7 cm;
• intempestiv    - la dilatatie completa.

In cazul in care punga amniotica nu se rupe spontan, se poate rupe artificial cu o pensa. Dupa ruperea membranelor, prezentatia fetala coboara si ia contact intim cu canalul segmento-cervical pe care il destinde direct. Excitatia pe care prezentatia o provoaca prin aceasta distensie la nivelul baroreceptorilor determina reflex o crestere a secretiei de oxitocina si a amplitudinii si frecventei contractiilor uterine (reflexul Fergusson). Cu efectuarea dilatatiei complete se termina prima perioada a nasterii dominata de contractia uterina si de fenomenele pasive segmento-cervicale.

2. Perioada a II-a este dominata de asocierea contractiei uterine cu contractia abdominala reflexa si voluntara, care determina evolutia mecanismului nasterii, formarea canalului moale de nastere si expulzia fatului. Contractiile uterine devin mai puternice, apar la 2-3 minute si dureaza 40-50 secunde. Dupa un timp, ele se insotesc de contractii reflexe ale peretilor abdominali si ale diafragmului, devenind astfel contractii expulzive. Distensia progresiva a vaginului, apasarea rectului si apoi distensia perineului, provocate de inaintarea craniului fetal, sunt responsabile de aparitia unei senzatii de apasare, de necesitate imperioasa    a screamatului si de aparitia contractiilor abdominale reflexe, care pot fi intarite voluntar.

In timpul unei contractii abdominale trebuie sa aiba loc succesiv:

o inspiratie profunda,

inchiderea glutei,

efortul prin contractia muschilor peretilor abdominali si coborarea diafragmului.

Aceasta manevra se repeta de 2-3 ori in cursul unei contractii uterine. Presiunea intrauterina creste astfel de la 50-60 mmHg pana la 100-140 mmHg.

Sub influenta contractiilor expulzive, fatul este propulsat in jos, craniul care se angajeaza prin stramtoarea superioara coboara prin orificiul uterin in canalul vaginal, pe care il destinde progresiv, comprimand in acelasi timp rectul, vezica, vasele si nervii pelvieni. Coborarea progresiva a craniului il aduce pe acesta pe planseul pelviperineal, destinzandu-l treptat in timpul contractiilor. Perineul se destinde prin alunecarea planurilor musculo-aponevrotice si prin distensia lor. In fiecare contractie se destind din ce in ce mai mult perineul    posterior si apoi orificiul anal. Ulterior se destinde progresiv si perineul anterior si fanta vulvara. Intre contractii, craniul este refulat de muschii ridicatori anali. Dupa destinderea maxima a planseului pelviperineal si formarea canalului fibromuscular de nastere (moment vizibil la exterior prin alungirea perineului obstetrical de la 3-4 cm la 8-12 cm), craniul coboaat la nivelul stramtorii inferioare se fixeaza cu occiputul sub simfiza si incepe sa se degajeze prin vulva printr-o deflectare progresiva.

3. Perioada a III-a incepe imediat dupa expulzia fatului si dureaza pana la expulzia placentei din vagin. In acest timp are loc dezlipirea placentei, coborarea ei in vagin si expulzia din canalul genital.

4. Perioada a IV-a a nasterii incepe imediat dupa expulzia placentei    si dureaza aproximativ 2 ore. In aceasta perioada se consolideaza hemostaza prin stabilirea retractiei si formarea de trombusuri aseptice in vasele uterului. Tot in aceasta perioada pot surveni accidente majore provocate de travaliu. Parturienta trebuie urmarita cu atentie in perioada a IV-a, pentru a se putea depista eventualele semne de soc hemoragic sau neurogen. Tot in aceasta perioada se produc hemoragiile din plagile tractului genital, care au scapat controlului imediat, sau se formeaza hematoame vulvo-vaginale.

Din punct de vedere clinic:

• starea generala se mentine buna, TA normala, pulsul bradicardic, respiratia normala
• lauza e obosita si are tendinta de a adormi
• uterul retractat, dur, pe linia mediana. prezinta contractii din ce in ce mai rare, fundul uterin mentinandu-se sub ombilic
• se formeaza repede un glob vezical care trebuie golit, deoarece prin distensia segmentului inferior se pot provoca hemoragii.
• lauza pierde sange in cantitate mica
• continua retractia uterina. Prin retractia uterina se asigura inchiderea venelor deschise la nivelul plagii placentare, pana ce se formeaza trombi obliteranti. Arterele se inchid prin spasmul capatului lor si retractia endoteliului lezat, dar mai ales prin cudarea lor determinata de retractia uterina. Existenta in miometru a unei cantitati mari de tromboplastina tisulara asigura in cursul perioadei a IV-a formarea unor trombusuri aderente si retractile.

Modificarile morfologice si functionale fetale in cursul nasterii

Sub influenta presiunilor exercitate asupra craniului fetal acesta isi poate diminua usor diametrele prin incalecarea parietalelor si impingerea frontalului si occipitalului sub ele. Parietalul dinspre promontoriu este de obicei cel mai apasat. Craniul fetal, astfel modelat, este ovoid, forma pe care o pastreaza si dupa nastere (craniu doliencefal).

In timpul contractiilor se produce o usoara bradicardie fetala, care este mai accentuata dupa ruperea membranelor, dupa o dilatatie de 5 cm. Dupa Nicolaev, hipoxia fetala, intr-o prima faza accelereaza bataile cordului fetal, in faza a II-a survine bradicardia, iar in faza III-a asurzie si aritmie.

Prima respiratie profunda a nou-nascutului se produce la expulzia toracelui fetal din caile genitale materne si poate determina aspirttia secretiilor bucofaringiene in traheessi bronhii. Pentru a evita aceasta complicatie, caile bucofaringiene trebuie dezobstruate inainte de a extrage toracele fetal.

Modificari functionale materne la nastere

aparatul respirator - in expulzie creste frecventa respiratorie la 24-26/min.

aparatul digestiv - in cursul dilatatiei se produc adeseori varsaturi reflexe din cauza durerilor. In expulzie, sub influenta presiunii pe rect se pot evacua materii fecale.

aparatul urinar -pe masura cresterii dilatatiei si sub influenta coborarii craniului, vezica se ridica in abdomen si, odata cu zona uretro-vezicala, uretra se intinde si se comprima si poate avea loc o retentie de urina. In expulzie, odata cu distensia peretelui vaginal anterior se pot produce distensii si distorsiuni ale jonctiunii uretero-vezicale (care creeaza incontinette urinare de efort).

aparatul cardiac - in fiecare contractie creste debitul cardiac cu 20-30%, de asemenea frecventa pulsului si tensiunea arteriala, mai ales maxima cu 10-20 mmHg. In expulzie creste tensiunea venoasa atat in marea cat si in mica circulatie.

instalarea, mai ales in expulzie, a unui usor edem concomitent cu o hemoconcentratie care, in 4 ore dupa naster,e revine in parametrii normali.

leucocitoza in travaliu.

glicemia scade.