Ingrijirea sanatatii adultului

INGRIJIREA SANATATII ADULTULUI

I. IMPORTANTA INGRIJIRILOR PREVENTIVE LA ADULT

Preventia clinica implica mentinerea si promovarea sanatatii si reducerea factorilor de risc care afecteaza organismul si duc la imbolnavire.

Scopul major al prevenirii imbolnavirilor si al promovarii sanatatii la adult este scaderea suferintei indusa de majoritatea bolilor ce beneficiaza de preventie, atat la nivelul intregii populatii adulte cat si pentru fiecare individ in parte.

Un al obiectiv al preventiei este un mai bun control al cheltuielilor de sanatate, prin reducerea celor foarte mari impuse de tratamentul intensiv al bolilor in stadiile finale de evolutie.

Ingrijirea preventiva a sanatatii la adult cuprinde

Teste screening pentru depistarea precoce a unor boli; acestea se pot face individual sau in masa

Imunizarea si chimioprofilaxia

Folosirea de medicamente si produse biologice de catre persoanele sanatoase pentru a reduce riscul imbolnavirii

Educarea si sfatuirea pacientilor adulti asupra comportamentelor cu impact negativ asupra sanatatii

Medicul de familie va promova urmatoarele servicii preventive de sanatate:

va da sfaturi asupra unui stil de viata sanatos

va recomanda vaccinarile necesare pacientului

va combate factorii interni si externi cu risc pentru imbolnavire

va indica testele screening periodice pentru depistarea unor boli cum sunt cancerele, DZ, dislipidemia, HTA, etc.

El va imbina permanent activitatea curativa cu cea preventiva. Consultatia pentru o infectie de cai respiratorii superioare, in cazul in care pacientul este fumator, este si o ocazie de a da sfaturi privind beneficiile aduse organismului de catre renuntarea la acest obicei nociv. Un medic care cunoaste bine pacientii sai poate sa aprecieze obiectiv problemele si necesitatile de sanatate ale fiecaruia, sfaturile sale avand un impact mare asupra pastrarii sanatatii.

II. IMPELEMENTAREA INGRIJIRILOR PREVENTIVE

Implementarea cu succes a ingrijirilor preventive de catre MF se realizeaza prin folosirea fiecarui moment oportun si cunoasterea celor mai eficiente masuri preventive. MF trebuie sa stie de ce, cum si cand sa propuna asistatului anumite servicii preventive, ceea ce implica cunoasterea ghidurilor de preventie.

2.1. Anamneza ofera cel mai bine informatii despre pacientii care au nevoie de anumite servicii preventive.

Cele mai multe sfaturi preventive se dau in cabinetul medical, dar exista si oportunitati date de comunitate de a le difuza intr-un cadru mai larg (de ex. informari in scoli, facultati, intreprinderi, asociatii, colectivitati, etc.). Medicul poate sustine si initiative publice privind promovarea sanatatii cum sunt de exemplu legea care obliga purtarea centurilor de siguranta in masina, a castii de protectie de catre motociclisti, interzicerea fumatului in locuri publice, a consumului de alcool la tinerii sub 18 ani, a consumului de droguri, etc.

Pacientii trebuie educati pentru a deveni parteneri activi la propria lor ingrijire. S-a constat ca indivizii direct implicati sunt mai interesati in luarea masurilor preventive, aplica intr-un grad mai mare recomandarile medicale si nu abandoneaza rapid si usor sfaturile medicului.

2.2 Examenul obiectiv

Acesta permite depistarea unor modificari patologice sau a unor boli care impun asigurarea unor masuri preventive specifice. Astfel daca se constata ca pacientul are valori tensionale crescute, va fi tratat cu hipotensoare pentru a se preveni aparitia bolii coronariene, o pacienta de sex feminin va fi indrumata sa efectueze o mamografie daca medicul va descoperi un nodul mamar , etc.

2.3 Datele paraclinice

Acestea pot depista o serie de anomalii, care neglijate pot duce in timp la aparitia unor boli.

De exemplu o glicemie la limita superioara a normalului atrage atentia asupra riscului de aparitie a diabetului zaharat si va impune masuri de corectie prin dieta, in sensul scaderii glucidelor rafinate; o colesterolemie crescuta impune (in functie de valorile acesteia) masuri dietetice sau medicamentoase. Astfel prin interventia masurilor preventive recomandate de medic va scadea riscul de aparitie in timp a bolii aterosclerotice la persoana respectiva.

In general medicii de familie consuma aproximativ 35% din timpul lor de lucru cu controale periodice ale sanatatii. Pentru persoanele adulte aceste controale, denumite examene de bilant, se fac o data pe an, in luna de nastere a acestora.

Nu exista un consens general unanim acceptat in toate tarile asupra frecventei si a continutului precis al evaluarilor periodice ale starii de sanatate, Pentru tara noastra, examenul de bilant se face anual, ocazie care este oportuna pentru medicul de familie in a promova si diferite servicii profilactice. In tabelul 16.8. sunt cuprinse investigatiile clinice si paraclinice cu rol profilactic recomandate de ghidurile internationale adultului.

2.4. Programele preventive de sanatate: screening-urile

Un plan rational si eficient de preventie implica informatii exacte despre morbiditatea si mortalitatea populatiei asistate.

Un program preventiv de sanatate(screening) nou introdus cuprinde in principiu mai multe trepte de evaluare a utilitatii acestuia pentru sanatatea populatiei, aceseta impunand:

Stabilirea necesitatii introducerii noului sistem preventiv, datorita morbiditatii si mortalitatii crescute induse de boala respectiva

Testul screening folosit trebuie sa aiba o mare acuratete

Boala sau conditia pentru care se face screeningul trebuie sa aiba o mare incidenta si / sau prevalenta in populatie

Boala sau conditia pentru care se face screening-ul trebuie sa aiba o perioada asimptomatica in care aceasta poate fi detectata doar prin aceste teste

Boala sau conditia trebuie sa aiba un tratament disponibil si acceptat, care sa amelioreze prognosticul, astfel incat sa se justifice efortul facut pentru detectie

Testul screening trebuie sa aiba costuri si riscuri rezonabile pentru asistatul supus acestuia

Testul screening trebuie sa fie acceptat de pacient si de societate

Pentru promovarea screeningurilor se indica folosirea de materiale de informare destinate pacientului: foi volante, brosuri, afise, carti postale, chestionare, etc.

Se va evalua la fiecare screening si eficienta preventiei obtinuta folosind testul respectiv.

Pentru informarea pacientului asupra preventiei se vor expune materiale educative in sala de asteptare a cabinetului medical privind:

screening-urile indicate la o anumita varsta si motivatia efectuarii acestora.

Sfaturi pt. combaterea sedentarismului (tipuri de exercitii, durata, frecventa saptamanala)

exemplificari practice ale unor diete bogate in fibre, vitamine si sarace in grasimi

sfaturi privind renuntarea la fumat

Sfaturi privind combaterea bolilor cu transmisie sexuala

Medicul (sau asistenta medicala) pot face o introducere asupra preventiei prin chestionare, in care pacientul isi poate nota de ex.

factorii sai de risc (cum sunt fumatul, HTA, altele)

cand a efectuat anumite testele screening

imunizarile pe care le-a facut, etc.

Este important ca pacientul si medicul sa discute chestionarele dupa completare, ocazie cu care se pot stabili ce s-a facut si ce nu, cat si alte obiective de preventie.

In principal masurile de preventie vor avea in vedere cauzele cele mai frecvente de morbiditate si mortalitate (tabelul 16.1.)

Tabelul 28.1 Bolile (in ordine descrescanda) cauzatoare de deces la adult

Tabelul 28.2 Cauzele actuale de deces la populatia adulta ce ar putea

beneficia de profilaxie

In tabelul 16.1 si 16.2 sunt redate cauzele cele mai frecvente de deces la populatia adulta. Se constata ca multe din bolile cauzatoare de deces pot fi atribuite comportamentului pacientului si pot beneficia de preventie. O pacienta tanara, de 28 ani, cel mai probabil va muri in ordine descrescanda a incidentei prin: neoplasm, accident, boala cardiaca, sinucidere sau omucidere, infectie HIV. Pe parcursul inaintarii in varsta, bolile care pot induce un risc de deces al unei femei se schimba, pe primul loc ajungand bolile cardiovasculare, apoi in ordine descrescanda neoplasmele maligne, bolile cerebro-vasculare, BPCO sau pneumonia.

Pentru un pacient de tanar, avand un istoric de depresie, de suicid in familie, prezenta unei arme la domiciliu il va plasa in viitor la un risc crescut de suicid.

Istoricul, examinarea si interventiile medicului (imunizarea, screening-ul si consilierea) vor fi adaptate la varsta, sex si riscurile specifice ale individului. Chestionarele de secreening vor aduna informatii privind comportamentele individuale, relatiile in familie, factorii de risc genetici, care pot creste riscul acestor conditii.

Testele screening nu pot inlocui anamneza, examenul obiectiv si evaluarea facuta de medic. Recunoasterea populatiei de risc crescut permite ca aceasta sa beneficieze de interventii aditionale fata de cele recomandate populatiei generale.

III. IMUNIZAREA SI CHIMIOPROFILAXIA ADULTULUI

3.1. Imunizarea

Imunizarea a redus incidenta cu peste 90% a unor boli infectioase cum sunt malaria, rubeola, parotidita epidemica, difteria, tusea convulsiva tetanusul si poliomielita. Introducerea vaccinurilor combinate impotriva Haemophilus influenzae tip b a redus cu 90 % infectiile pulmonare produse de acesta.

Exista si alte boli infectioase cu morbiditate si mortalitate crescuta, cum sunt gripa, hepatita, pneumonia pneumococica, a caror incidenta poate fi scazuta prin vaccinari. In general, adultii sunt mai putin la zi fata de copii cu vaccinarile recomandate de ghidurile medicale.

De exemplu majoritatea adultilor nu cunosc starea imunizarii lor impotriva tetanusului si de aceea cel mai mare numar de imbolnaviri de tetanus se produce la adulti, care sunt incorect imunizati. MF trebuie sa se asigure ca fiecare adult si-a completat imunizarile diftero-tetanice si va administra un singur rapel la 50 ani.

3.1.1 Vaccinul antigripal: MF va recomanda obligatoriu un vaccin anual la cei cu boli cronice, la pacientii din aziluri si camine, la varstnici, femeile gravide in trimestrul II sau III de sarcina, la contactii sau ingrijitorii unor indivizi cu risc crescut.

3.1.2 Vaccinul pneumococic se va administra la pacientii varstnici peste 65 ani si la persoanele suferinde de boli cronice, avand deficit imunitar. Se va face reimunizarea la varsta de 65 ani la cei care au fost vaccinati antipneumococic cu mai mult de 6 ani in urma.

3.1.3 Vaccinarea antihepatita

se va evalua raspunsul serologic la vaccinarea antihepatita B facuta dupa nastere la toate persoanele peste 30 ani.

vaccinul impotriva hepatitei B este recomandat la toti adultii tineri care nu au fost vaccinati in copilarie, vaccinarea putand fi efectuata in orice moment. A doua doza trebuie administrata la cel putin o luna de la prima, cea de-a treia doza trebuie administrata la cel putin 4 luni de la prima doza si la cel putin 2 luni dupa a doua.

Cei care nu au primit cele 3 doze de vaccin obligatorii trebuie sa inceapa sau sa completeze vaccinarile

3.1.4 Vaccinul antivaricela se va administra adultilor susceptibili.

3.1.5 Vaccinarea pentru hepatita A este indicata

la pacientii avand un risc crescut prin: calatorii in tari endemice, rezidentii din zone cu incidenta crescuta de hepatita A

la lucratori din industria alimentara

la pacientii cu hepatita cronica de alta etiologie (hepatita B, C, etanolica), care vor fi si ei vaccinati.

3.1.5 Vaccinul antipoliomielitic

se va face la cei care nu au efectuat complet seria primara si la membrii unor grupuri cu risc inalt.

3.1.6 Testarea IDR la tuberculina se va face la contactii de tbc; profilaxia cu izoniazida a pacientilor depistati pozitivi scade riscul de reactivare a tuberculozei

3.1.7 SIDA: scaderea incidentei impune:

educatie sexuala, combaterea comportamentelor sexuale de risc (de ex. parteneri multipli, asociere de alcoolism, consum de sedative, droguri, etc.)

mijloace de protectie sexuala (prezervative folosite in mod constant, programe de combatere a afectiunilor cu transmitere sexuala)

combaterea consumului ilegal de droguri cu administrare intravenoasa (asigurarea pentru consumatorii cronici de droguri intravenoase de truse injectabile sterile de unica folosinta)

3.1.7 Calatoriile in zone endemice pentru anumite boli, au un risc aditional de imbolnavire si necesitati suplimentare de ingrijiri preventive.

Riscul cel mai mare este acela al accidentarilor, dar exista si cauze de morbiditate ce pot fi evitate prin vaccinari.

Persoanele care calatoresc trebuie sa indeplineasca cerintele de imunizare impuse de autoritatile tarii respective. Preventia se va face directionat asupra bolilor induse de alimentatie si apa, cum sunt de exemplu diareea calatorului indusa de bacterii si paraziti, hepatita A, holera, febra tifoida, malaria, febra galbena. Informatii asupra riscului de imbolnavire, vaccinarile necesare, alimentatie si consum de apa se pot obtine de la agentiile de turism sau de pe Internet.

a. Holera: deoarece incidenta holerei este foarte scazuta si vaccinul doar partial eficient, OMS nu impune vaccinarea de rutina, chiar in cazul persoanelor care calatoresc in zone endemice.

b. Hepatita B: trebuie vaccinate persoanele care calatoresc si stau mai mult de 6 luni in arii endemice pentru hepatita B (Asia de Sud-Est si Africa subsahariana) si intra in contact cu populatia locala. Vaccinarea trebuie sa inceapa cu 6 luni inainte pentru a permite efectuarea seriei complete de doze.

c. Meningita meningococica: se recomada vaccinarea in caz de calatorie in zone in care aceasta apare in epidemii.

d. Rabia: se indica vaccinarea cand se calatoreste in tari unde aceasta este frecventa la animalele domestice (India, Asia, Mexic)

e. Febra tifoida: vaccinarea este recomandata celor care calatoresc in tarile in curs de dezvoltare (America Latina, Africa, Asia) si care vor fi expusi la consum de apa si alimente contaminate. Rapelurile se recomanda la 3 ani daca exista o expunere permanenta.

f. Febra galbena: vaccinarea este impusa de unele tari in care aceasta este endemica (Asia, Africa)

g. Educatia pacientului privind preventia bolilor induse de alimentatie, apa, insecte si contactul sexual neprotejat din timpul unor calatorii este foarte importanta

h. Se mai recomanda asigurarea de provizii din medicamentele folosite in mod curent, existand riscul ca acestea sa nu fie gasite in tara respectiva.

3.2. Chimioprofilaxia

3.2.1 Terapia hormonala de inlocuire cu estrogeni se poate administra la loturi selectionate de femei la menopauza pentru a preveni osteoporoza. De asemenea riscul de imbolnavire cardiovasculara, care este crescut de menopauza, poate fi combatut prin estrogeni.

3.2.2 Chimioprofilaxia cancerului este in prezent doar putin aplicata si cunoscuta.

Se efectueaza prin recomandarea unor diete specifice, continand alimente antioxiante (rosii, vin, etc.), inclusiv a vitaminoterapiei. Pentru viitor se preconizeaza dezvoltarea de terapii ce sa combata riscul genetic al cancerului.

3.2.3 Aspirina se administraza in profilaxia secundara a bolii coronariene in doza de 80-100 mg/zi. Utilizarea acesteia in profilaxia primara a bolii coronariene este limitata la grupe de risc (antecedente, sex M, hipercolesterolemie, HTA)

IV. PREVENTIA CLINICA PRIN SCREENING-UL INDIVIDUAL AL BOLILOR ASIMPTOMATICE

Examenul clinic de bilant de rutina are in mare parte rolul de a face un screening al bolilor care ar putea fi prezente, dar care nu sunt inca simptomatice (preventie secundara) si care ar putea beneficia astfel de un diagnostic si un tratament precoce.

Pentru a adera constient la programul de screening populatia trebuie sa fie informata mai mult decat atunci cand primeste informatii pentru ingrijirea de rutina a bolilor. Populatia tinta, intervalele de screening, procedurile tehnice nu sunt inca clarificate in totalitate, existand inca diferente de opinii de la o tara la alta.

Screening-ul impune analiza unor aspecte de etica medicala. Efectele negative ale screening-ului se rasfrang pe o populatie sanatoasa. Un test screening initiaza un algoritm diagnostic, care ar putea sa aiba riscuri semnificative si sa dauneze in acelasi timp, desi in anumite directii ar putea aduce beneficii.

Cand un test screening are o specificitate mica, dar o mare sensibilitate, numarul testelor fals pozitive va creste. Un teste screening pozitiv va impune efectuarea unor teste mai laborioase, uneori cu risc si cu cost crescut pentru un pacient asimptomatic.

Astfel in cazul screening-ului pentru cancer de colon, evidentierea hemoragiilor oculte in scaun, va determina efectuarea unei colonoscopii, biopsii de colon, etc. Aceste teste au riscuri cum ar fi: sangerarea, perforatia intestinala, inflamatia locala si efecte adverse datorita sedativelor folosite. Cel mai grav risc ale colonoscopiei, perforatia colonului, se produce la 0.2-1% din cazuri, din care majoritatea pacientilor sunt sanatosi, neprezentand boala a carei depistare se face prin screening. Se ajunge astfel ca un test screening sa dea o complicatie extrem de serioasa, care poate pune in pericol viata unei persoane sanatoase.

Un alt aspect al testelor screening, care creeaza mari probleme, sunt rezultatele fals pozitive. Daca hemoragiile oculte s-ar efectua anual la populatia intre 50-75 ani, un individ ar avea la un anumit punct probabilitatea unui rezultat fals pozitiv in procent de 20-30% , ceea ce ar duce la un numar mare de investigatii suplimentare de diagnostic costisitoare si cu risc, cum este colonoscopia.

Unii autori sugereaza ca screening-ul cancerului la populatia varstnica sa ia in considerare: speranta de viata a pacientului, riscul de deces prin cancer la populatia respectiva si numarul de pacienti supusi screening-ului pentru a preveni un deces. Posibilitatea de a beneficia de un test screening la populatia de aceeasi varsta depinde de diferentele individuale privind starea de sanatate. Cei cu o speranta mai redusa din cauza unei alte boli sau a starii de sanatate mai precare vor beneficia mai putin de pe urma testelor screening decat cei de aceeasi varsta, avand o sanatate mai robusta.

Recomandarile se vor aplica la pacienti individuali, luand in considerare si alte prioritati cu sunt:

disponibilitatea pentru testare

dorinta pacientului de a adera la screening, dupa ce acesta a fost informat corect

posibilitatile de efectuare a examinarilor

patologia asociata.

O problema importanta este si cine plateste aceste teste screening. Ingrijirea preventiva este scumpa, de multe ori pacientul nu este dispus sa plateasca aceste servicii si asigurarile de sanatate nu le acopera in totalitate.

Tabelul 28.3 Identificarea factorilor de risc pentru imbolnavire la adult-nivelul

de eficienta a testelor screening

Nivelul de eficienta al serviciului preventiv recomandat

A - este recomandat de rutina, aducand un beneficiu substantial care depaseste dezavantajele

B- este recomandat pacientilor eligibili, acesta amelioreaza evolutia, beneficiile depasind efectele negative.

C - nu se fac recomandari pentru sau impotriva serviciului preventiv, el poate aduce beneficii mici fata de efectele negative, ceea ce nu justifica recomandarile generale.

D- nu este recomandat pacientilor asimptomatici, fiind ineficient sau avand efecte daunatoare, ce depasesc beneficiile.

I - dovezile sunt insuficiente pentru a recomanda serviciul sau a fi impotriva efectuarii. Raportul intre eficienta/beneficii nu poate fi determinat

V. EDUCAREA PACIENTULUI PENTRU PASTRAREA SANATATII

Identificarea factorilor de risc in cadrul preventiei impune mesaje educationale privind schimbarea stilului de viata. S-au dovedit eficiente atat programele de informare de la om la om cat si cele publice. De exemplu reducerea mortalitatii prin boli cardiovasculare a fost realizata prin educarea publica si individuala asupra dietei si a efortului fizic, etc., cat si printr-un control mai eficient al hipertensiunii arteriale

Tabelul 28.4 Educarea pacientului pentru schimbarea stilului de viata

5.1 Fumatul

Medicul va identifica fumatorii si va avea o atitudine hotarata de combatere a fumatului prin sfaturi privind renuntarea, terapie cu produse de nicotina si directionarea spre programe comunitare de renuntare la fumat.

Tabelul 28.5 Actiuni si strategii ale medicului pentru a ajuta pacientii sa

renunte la fumat

Sunt necesare mesaje repetate, la intervale regulate, constientizarea parintilor fumatori asupra efectelor daunatoare asupra copilului lor, care devine astfel un fumator pasiv, etc.

Tabelul 28.6 Folosirea practica a plasturilor cu nicotina

5.2 Alcoolul si alte droguri

Se recomanda periodic un screening al adultilor si al adolescentilor pentru a detecta problemele legate de bautura. Toti cei care consuma alcool permanent si in cantitati mari vor fi atentionati asupra riscului de a conduce masina sau de a efectua activitati potential periculoase sub influenta alcoolului, ceea ce poate duce la accidente, raniri sau chiar traumatisme severe mortale. Diagnosticul de alcoolism este subestimat datorita faptului ca pacientul adesea il neaga cat si datorita grabei cu care se face uneori anamneza.

Unii specialisti recomanda introducerea in anamneza a urmatoarelor intrebari:

1. Cate zile pe saptamana consumati alcool (apreciaza frecventa consumului)

2. In ziua in care consumati alcool, cate pahare beti (apreciaza cantitatea)

3. In cate ocazii, pe parcursul ultimei luni ati consumat mai mult de 5 pahare de alcool (apreciaza tendinta de participare la petreceri).

Femeile gravide vor fi sfatuite sa limiteze sau chiar sa renunte la bautura in timpul sarcinii.

Pacientii care sunt identificati a fi consumatori de alcool sau droguri necesita un tratament adecvat sau o indrumare catre un serviciu de specialitate. Ca si in cazul abuzului de alcool, recunoasterea folosirii drogurilor este dificila si necesita interventia directa a doctorului.

Toxicomania

Ca urmare a consumului regulat a unor substante care produc dependenta, cum ar fi alcoolul, tutunul si stupefiantele se constata modificari ale neurotransmitatorilor cerebrali. Alcoolul si toxicomania sunt responsabile de 50% din accidentele mortale de circulatie. Folosirea drogurilor, a hormonilor anabolizanti in exces se asociaza adesea cu consumul de alcool, fumat, cu violenta si un comportament antisocial.

5.3 Sanatatea dentara si orala

Pacientii sunt sfatuiti sa mearga regulat la stomatolog. Vor fi informati sa evite dulciurile si sa-si perieze dintii regulat, folosind pasta de dinti cu fluor.

Tabelul 28.7 Standardizarea sfatului medical in cazul pacientilor alcoolici

5.4 Prevenirea accidentelor si a traumatismelor

Accidentele sunt o cauza importanta de mortalitate la persoanele potential viabile. Pentru prevenirea acestora adulti vor fi sfatuiti:

sa foloseasca in masina centuri de siguranta

sa asigure in masina siguranta copiilor folosind scaune pentru copii

sa foloseasca casti de protectie (motociclistii, biciclistii)

vor fi preveniti asupra riscului folosirii telefoanelor mobile in timpul condusului, a conducerii sub influenta alcoolului sau a benzodiazepinelor

se recomanda folosirea detectoarelor de fum in locuinte

se dau sfaturi varstnicilor pentru prevenirea caderilor si a fracturilor secundare

se informeaza asupra riscului de a pastra arme in casa

5.5 Violenta domestica

Medicul are rol decisiv in detectarea, prevenirea si tratamentul abuzului fizic sau sexual, in particular evaluarea femeilor cu risc de a fi supuse la violenta conjugala. Se dau sfaturi pentru combaterea violentei adresata femeilor tinere, copiilor si varstnicilor.

5.6 Alimentatia

Majoritatea autorilor recomanda informarea populatiei prin discutii cu medicul de familie, specialistul internist sau dietetician.

Sfaturile care se refera la o alimentatie sanatoasa cuprind urmatoarele recomandari:

Sa se consume o varietate mare de alimente

Sa se intercaleze alimentatia cu efortul fizic pentru mentinerea sau scaderea greutatii la cea ideala

Sa se aleaga o dieta care sa contina suficiente cereale, legume si fructe

Sa se indice o dieta saraca in glucide, in special rafinate

Sa se aleaga o dieta saraca in sare si sodiu (sub 2 mg/zi)

Sa se foloseasca o dieta saraca in grasimi (mai putin de 30% din calorii), din care grasimile saturate sa fie mai putin de 10% din calorii si colesterolul sub 300 mg%/zi.

In caz de consum de alcool, acesta va fi in cantitati mici.

5.7. Obezitatea

Aceasta va impune limitarea consumul de calorii si sporirea activitatii fizice pentru scaderea in greutate. Femeile la menopauza vor fi sfatuite asupra necesitatii unui aport de calciu pentru a preveni osteoporoza.

Lipsa activitatii fizice- sedentarismul

Activitatea fizica reduce riscul de accident vascular cerebral, de IMA, scade HTA, diabetul insulinodependent, diverticuloza, cancerul de colon si osteoporoza.

Cei mai multi pacienti nu au timp suficient pentru exercitii fizice. Medicul trebuie sa-i incurajeze, in sensul intelegerii faptului ca activitatea fizica se poate incadra in rutina zilnica.

Pacientii vor fi sfatuiti sa depuna o activitate fizica permanenta. Programele de exercitii trebuie sa fie sigure din punct de vedere medical, structurate, realistice si sa produca placere. O activitate fizica de intensitate cel putin moderata, pentru o perioada de 30 minute sau mai mult, efectuata zilnic aduce beneficii sanatatii. Se recomanda, daca este posibil, mersul pe jos cel putin 3 km/zi.

Persoanele care nu pot atinge aceste obiective vor fi incurajate sa creasca gradul activitatii fizice in viata de fiecare zi prin:

mersul pe jos, nu cu masina

urcatul scarilor pe jos si nu cu ascensorul

ingrijirea personala a gradinii

efectuarea activitatilor gospodaresti

plimbari in timpul pauzei de masa, etc.

Sfaturile privind activitatea fizica vor fi mai eficiente si vor fi aplicate practic mai frecvent in situatia in care cei care le dau sunt si exemple prin modul de viata sanatos, activitate si conditie fizica.

5.9. Bolile cu transmitere sexuala, HIV si sarcina nedorita

Toti tinerii si adultii vor fi sfatuiti cu privire la bolile cu transmitere sexuala si HIV. Consilierea va fi personala, in functie de factorii de risc si nevoile fiecaruia.

O sarcina nedorita intra in responsabilitatea ambelor parti, ea poate fi evitata printr-o planificare corespunzatoare. Examinarea periodica a sanatatii sau o consultatie pentru o afectiune acuta poate fi o ocazie de a aprecia riscurile pacientei in acest sens si de a da informatii privind controlul nasterii si prevenirea bolilor cu transmitere sexuala. Se pot elabora materiale despre abstinenta, evitarea comportamentelor sexuale de risc sau a partenerilor de mare risc. Se va promova folosirea condoamelor de latex si a pilulelor anticonceptionale.

Medicul va informa asupra consumului de droguri, de alcool, care cresc riscul bolilor cu transmitere sexuala si pe cel al unei sarcini nedorite.

5.10. Cancerul de piele. Medicul de familie va sfatui pacientii impotriva expunerii excesive la soare si ca acestia sa se adreseze consultului medical atunci cand constata modificari patologice la nivelul tegumentelor.

Este important ca in educatia pentru sanatate sa se foloseasca si materiale scrise, fiindca doar aproximativ 50% din discutiile cu medicul vor fi retinute de pacient.

Educatia este doar un element al schimbarii. Intervine ca element crucial motivarea, care vine de la individ, familie si reteaua de suport social.

Uneori este bine ca medicul sa fie multumit si cu rezultate partiale ale educatiei sanitare, sa fie incurajat si motivat in munca lui profilactica de pacientii care ii urmeaza sfaturile si nu descurajat de cei care ignora indicatiile sale si nu il asculta.

VI. CONSIDERATII SPECIALE PRIVIND PREVENTIA

Beneficiile preventiei apar intr-o multime de domenii intuitiv, fara sa existe inca dovezi suficiente pentru a recomanda o anumita interventie specifica.

Medicul trebuie sa acorde atentie masurilor preventive in cazul unor leziuni cutanate cu caractere maligne, bolilor arteriale periferice, simptomelor discrete de disfunctie tiroidiana, depresiei, riscului de suicid, violentei in familie, etc.

O problema dificila, ades ascunsa de pacient, este violenta in familie. Victimele sunt in general femei sau copii, dar si barbatii si varstnicii pot fi uneori implicati. Cei supusi violentei vor dezvalui rar medicului acest lucru ca fiind principala lor problema. Ades ei se prezinta cu simptome de depresie, anxietate, insomnie, consum de droguri. Pacientului ii va veni greu sa aduca el in discutie subiectul violentei in familie la care este supus, dar va fi usurat atunci cand medicul va face acest lucru.

VII. RECOMANDARI DE INGRIJIRI PREVENTIVE ALE ADULTULUI

IN MEDICINA DE FAMILIE

De multe ori este dificil sa motivezi atat pacientul cat si medicul in a face o activitate preventiva corecta. Ades pacientul si medicul au tinte si asteptari diferite. Multi asistati, in special barbatii, evita vizitele la doctor. Pacientii pot refuza servicii preventive din motive de educatie, religie, etc., sau fiindca unii din pacienti nu sunt de acord sa accepte riscul unor proceduri.

Este necesar ca masurile de preventie sa fie mai bine implementate, fiindca nu toate procedurile profilactice sunt la fel de usor acceptate. De exemplu, ingrijirile profilactice pre- si postnatale a copilului pot fi acceptate de pacientul parinte, care insa uneori nu accepta masuri profilactice ce i se adreseaza lui ca adult. In anumite situatii nici pacientului, nici medicului nu-i sunt clare ce servicii preventive trebuie oferite si care sunt benefice sau nu.

Astfel de exemplu se fac recomandari la barbati peste 40 ani de testare pentru antigenul specific prostatic pe scara larga, desi nu exista dovezi certe asupra beneficiului acestui screening la o populatie atat de larga. Recomandarile in acest caz ar trebui se efectueze doar la pacientii selectati pe baza examenului urologic (evidentiera unei hipertrofii de prostata).

Tabelul 28.8 Recomandari pentru ingrijirea adultului-indicatii de screening

conform ghidurilor internationale

Asa cum se intampla cu majoritatea problemelor din medicina, ingrijirea preventiva nu poate fi invatata din carti, ea necesita o vasta activitate practica. Ghidurile bazate pe dovezi privind ingrijirea preventiva sunt in dezvoltare continua si disponibile pe Internet atat pentru medic cat si pentru pacient. Pentru realizarea screeningurilor este importanta o buna relatie doctor - pacient si organizarea activitatii cabinetului medical pentru a oferi servicii preventive cat mai eficiente adultului.

Programul National de Evaluare a Starii de Sanatate a populatiei tarii noastre elaborat de Ministerul Sanatatii Publice ce se va desfasura in anul 2007 va intra in responsabilitatea medicului de familie.

Fiecare persoana (indiferent ca este asigurata sau nu) va beneficia de un consult medical si efectuarea unui set de analize obligatorii

Acesta va cuprinde:

hemoleucograma completa

transaminazele

colesterolul

trigliceridele

glicemia

creatinina serica

ex. sumar urina

sideremia in cazul gravidelor

Se preconizeaza ca pe baza datelor examenului clinic si a acestui set minim de analize sa se poata face o evaluare a starii de sanatate a populatiei tarii noastre, ceea ce va permite cunoasterea nevoilor de asistenta medicala in viitor.