Hernia inghino-scrotala

Embriologie si anatomie patologica - In conditii optime, in ultima luna de viata intrauterina se produce obliterarea si sclerozarea canalului peritoneovaginal, intrerupandu-se comunicarea dintre cavitatea peritoneala si tunica vaginala, formata din dedublarea portiunii peritoneale ce inveleste testiculul in scrot. Totusi, in circa 80-90% din cazuri, involutia se face dupa nasterea copilului, pana la varsta de 1 an varsta la care poate persista un canal peritoneo-vaginal neobliterat complet, la circa 50% din cazuri.

Persistenta canalului peritoneo-vaginal nu echivaleaza cu existenta herniei, aceasta, producandu-se in momentul angajarii intestinului sau a altor formatiuni intraabdominale pe traiectul preformat.

Incidenta si factori de risc - Incidenta herniei in populatia pediatrica nu este cunoscuta cu exactitate. Majoritatea studiilor o aprecieaza intre 1 si 5%, cu un raport de 8 - 10:1 intre baieti si fete. Ca localizare hernia apare mai frecvent pe partea dreapta (60% din cazuri) si in circa 20% din cazuri este bilaterala. La fete hernia este bilaterala in 50% din cazuri.

Majoritatea herniilor se manifesta clinic in primul an de viata (~50%), iar 80% din acestea in primele 3 luni.

Prematuritatea este cel mai important factor de risc, incidenta herniei variind intre 7-30% in functie de varsta gestationala si greutatea la nastere. In majoritatea cazurilor hernia este prezenta de la nastere.

Prezentarea clinica - Hernia inghino-scrotala se prezinta clinic ca o masa, tumoreta (tumefactie) inghinala situata imediat deasupra arcadei inghinale, ce se prelungeste la nivelul scrotului. Tumefactia este adesea evidenta in momentul cresterii presiunii intraabdominale (ortostatism, tuse, plans etc) si dispare spontan odata cu relaxarea musculaturii abdominale a copilului si in clinostatism. Tegumentele regiunii inghinale si scrotului sunt suple, normal colorate, dar pliurile scrotale sunt estompate prin distensie.

Palparea deceleaza o formatiune de consistenta elastica, ce se reduce prin exercitarea unei presiuni blande, in sens cranial si posterior, disparitia ei, fiind insotita de perceperea zgomotelor hidroaerice, atunci cand continutul este un segment intestinal.

La polul inferior al tumefactiei se palpeaza testiculul de volum si consistenta normale.

In momentul examinarii, tumefactia poate fi absenta, dar poate fi obiectivata prin manevre de crestere a presiunii abdominale, cand, prin palpare se poate decela ingrosarea cordonului spermatic si se pot aprecia dimensiunile inelului inghinal ce apare largit. Uneori insa diagnosticul poate fi pus doar pe baza observatiilor parintilor ce descriu, elocvent, caracterele tumefactiei inghinoscrotale.

La fete, echivalentul herniei inghinoscrotale este hernia inghinolabiala, care nu atinge insa dimensiuni foarte mari, datorita absentei distensibilitatii reduse a tegumentelor locale.

Diagnostic diferential - Hidrocelul testicular (vaginal) este o formatiune scrotala de consistenta chistica, nereductibila prin taxis, nedureroasa, prin care se palpeaza cu dificultate testiculul.

Chistul de cordon scrotal este o formatiune chistica scrotala, situata la polul superior al testiculului, nereductibila, mobila, nedureroasa, prin care se palpeaza cu dificultate testiculul.

Chistul de cordon scrotal este o formatiune chistica scrotala, situata la polul superior al testiculului, nereductibila, mobila, nedureroasa.

Torsiunea de testicul, torsiunea apendicelui testicular, orhiepididimita sunt tumefactii scrotale dureroase, insotite de semne inflamatorii mai pregnante decat in cazul herniei strangulate, neinsotite de tumefactie la nivelul canalului inghinal.

Tumorile scrotale sunt formatiuni de consistenta crescuta, nereductibile.

Complicatiile herniei inghino-scrotale - Strangularea reprezinta cea mai frecventa complicatie si consta in angajarea de continut abdominal -epiploon, anse intestinale, colon, iar la fete si ovarul cu trompa uterina - in sacul herniar, urmata de imposibilitatea reintegrarii elementelor herniate. Uneori strangularea reprezinta modalitatea de debut clinic a unei hernii. Aceasta complicatie se produce frecvent in cazul entitatilor care pot produce cresterea presiunii intraabdominale: viroze respiratorii, limfadenita mezenterica acuta, boala diareica acuta. Strangularea se produce la nivelul orificiului inghinal profund sau al unui inel Ramonede, generand tulburari secundare la nivelul circulatiei venoase, limfatice, capilare, urmate de afectarea circulatiei arteriale si necroza ischemica.

Frecventa strangularii este de 10-20%, cele mai multe cazuri (50%), fiind consemnate la sugari sub 6 luni. Este cea mai frecventa cauza de ocluzie la copil. Clinic, sugarul este iritabil, prezinta dureri abdominale, varsaturi, meteorism abdominal, iar copilul mare acuza dureri in regiunea inghinoscrotala. Local exista o masa inghinoscrotala, la inceput fluctuenta, apoi dura, in tensiune, dureroasa. Tegumentele regiuni sunt edematiate, devenind in timp infiltrate, hiperemice. Starea generala a copilului se altereaza si apar: deshidratare, febra, meteorism, absenta tranzitului, varsaturi, intial alimentare, apoi bilioase, fecaloide, intregind tabloul de ocluzie intestinala, constituind semne de agravre. Starea generala alterata si intensitatea semnelor existente la examenul local nu sunt intotdeauna in corelatie directa cu severitatea leziunii anatomo-patologice a elementelor continute de sacul de hernie.

Tratamentul herniei este chirurgical, aceasta nerezolvandu-se spontan odata ce au aparut manifestarile clinice. Cura chirurgicala trebuie aplicata in cat mai scurt timp din momentul diagnosticarii, datorita pericolului reprezentat de strangulare, in special la sugari si copilul mic.

Datorita dificultatilor tehnice la sugarul mic, se prefera temporizarea operatiei pana la varsta de 6-12 luni. Prezenta unei strangulari in aceasta perioada impune tratamentul radical. Nu se recomanda bandajele compresive aplicate in regiunea inghinala, ca tratament conservator.

Tratamentul herniei strangulate: in functie de durata stangularii, de semnele locale si de starea generala a copilului se poate tenta reducerea prin taxis a herniei, cu copilul sedat, pozitionat in Trendelemburg, sau cura chirurgicala a herniei, in urgenta. Reducerea prin taxis a herniei este urmata la 2-3 zile de interventia chirugicala radicala, interval in care copilul este internat si supravegheat in privinta tranzitului intestinal si a aspectului abdomenului. Intervalul de 2-3 zile permite reducerea edemului local, reechilibrarea copilului, corectarea eventualelor constante biologice aflate in afara limitelor fiziologice (hemoglobinemia, proteinemia) si practicarea interventiei chirugicale in conditii mai bune. Daca strangularea este mai veche de 24 ore, semnele inflamatorii locale marcate si starea copilului ridica suspiciunea infarctizarii continutului din sacul herniar, impunand abordul chirurgical deschis, de urgenta, reducerea herniei facandu-se dupa aprecierea vizuala a viabilitatii segmentului intestinal strangulat.

Torsiunea de testicul

Definitie-Torsiunea de testicul reprezinta rasucirea glandei impreuna cu cordonul spermatic, detreminand intreruperea circulatiei sangvine la acest nivel, urmata de necroza ischemica a glandei.

Patogenie-Afectiunea cunoaste doua mecanisme diferite si doua varfuri de incidenta. In perioada perinatala si la testiculul necoborat congenital, torsiunea se datoreaza imaturitatii mijloacelor de fixare a testicului, producandu-se frecvent extravaginal (deasupra insertiei vaginalei testiculare la nivelul cordonului spermatic). Al doilea varf de incidenta este in prerioada pubertatii, cand torsiunea se produce intravaginal, favorizata de insertia inalta a vaginalei testiculare pe cordonul spermatic ("limba de clopot"). Declansarea torsiunii testiculare poate fi uneori legata de traumatisme sau de alti factori ce determina o contractie brusca a cremasterului (stimulare sexuala, expunere la frig).

Clinica torsiunii de testicul se incadreaza in "sindromul scrotal acut", constand in principal din durere, tumefactie, hiperemie la nivelul unui hemiscrot.

Cauzele sindromului pot fi pe langa torsiunea de testicul: torsiunea apendicelui testicular si epididimal, epididimite si orhite, traumatisme testiculare, cauze infectoalergice sau tumorale, toate entitatile enumerate prezentand particularitati clinice mai mult sau mai putin specifice.

Durerea, cel mai frecvent simptom, localizata in hemiscrotul afectat, cu iradiere la nivelul cadranului abdominal inferior drept, are cel mai frecvent debut brusc si este de intesitate mare, contrastand in primele ore cu saracia semnelor locale. Este insotita uneori de greata, varsaturi. Anamnestic pot fi identificate episoade algice ce s-au rezolvat spontan.

Treptat, hemiscrotul afectat se tumefiaza, iar tegumentele suprajacente devin hiperemice si infiltrate. Dupa 24-48 ore hemiscrotul poate lua aspect palid-echimotic.

Palparea, atunci cand durerea si tumefactia o permit, localizeaza durerea la nivelul testicului si poate evidentia ingrosarea cordonului spermatic, anteriorizarea epididimului, ascensionarea si orizontalizarea testiculului.

Simptomele urinare (disurie) pot fi prezente, dar nu sunt specifice, iar predominanta lor orienteaza diagnosticul spre orhiepididimita.

Torsiunea neonatala, reprezentand 10% din cazuri, se produce in primele 7-14 zile de viata, dar poate avea loc si in perioada intrauterina, testiculul fiind cel mai adesea infarctizat in momentul interventiei chirugicale. Hemiscrotul afectat apare palid, echimotic, edematiat, iar diagnosticul diferential cu hernia strangulata este dificil.

Investigatii paraclinice- Datele de laborator sunt normale, cu exceptia unei moderate leucocitoze.

Ecografia Doppler evidentiaza diminuarea fluxului sangvin la nivelul vaselor testiculare si in parenchim. Modificarile testiculare decelabile ecografic necesita timp pentru a se produce si nu prezinta o acuratete diagnostica suficient de mare.

In concluzie, diagnosticul de torsiune de testicul este preponderent clinic, iar semnele si simptomele nu sunt specifice. De aceea, cand nu poate fi exclusa cu certitudine o torsiune de testicul, se impune explorarea chirugicala de urgenta,deoarece viabilitatea si prognosticul pe termen lung al testiculului depind in cea mai mare masura de durata perioadei de ischemie. Astfel, detorsionarea in primele 6 ore salveaza de la necroza si atrofie ulterioara circa 90% din testiculi, procent ce scade treptat la circa 10% daca se intervine dupa 24 ore.

Tratamentul este exclusiv chirugical si consta in detorsionare urmata de orhidopexie bilaterala pe cale scrotala. Daca explorarea constata lipsa viabilitatii testiculului, acesta va fi extirpat, existand posibilitatea protezarii ulterioare.

Diagnosticul diferntial se face la nou-nascut cu hernia strangulata, iar la copilul mare cu celelalte cauze de "scrot acut":

Torsiunea de apendice testicular sau epididimar sunt caracterizate prin durere cu intensitate mai mica si debut progresiv, lipsa varsaturilor si a durerii abdominale, palparea si/sau vizualizarea leziunii necrotice.

Epididimita sau orhiepididimita prezinta caracter progresiv al durerii, febra si predominanta simptomatologiei urinare ca disuria, piuria.

Orhita urliana urmeaza parotiditei, in contextul clinic al bolii.

Edemul scrotal de cauza alergica sau infectioasa, traumatismele scrotale, tumorile scrotale, hernia si hidrocelul sunt alte cauze de considerat in diagnosticul diferentiar.

Torsiunea apendicelui testicular

Embriologie-Apendicii testiculari sunt vestigii embrionare, localizati la nivelul polului superior al testiculului si la nivelul epididimului.

Anatomie patologica-Aceste formatiuni au dimensiuni cuprinse intre 2-10 mm si pot fi sediul unor torsiuni, iar prin necroza lor consecutiva genereaza fenomene inflamatorii al caror tablou clinic se incadreaza in sindromul scrotal acut.

Clinica-Durerea se instaleaza in general progresiv, este cel putin initial localizata la polul superior al testiculului, nu este insotita de varsaturi si nu iradiaza. Uneori, se poate evidentia hidatida necrozata prin palparea unei formatiuni mici (0,5-1 cm), dure, dureroase, mobile, situata la polul superior al testiculului, care ocazional se poate vizualiza prin transparenta tegumentului, aparand ca o pata violacee-negricioasa.

Tegumentele devin hiperemice si edematiate dupa circa 24 ore, intregul hemiscrot afectat aparand tumefiat datorita lichidului produs de vaginala testiculara prin inflamatia data de necroza hidatidei.

Ecografia poate evidentia uneori hidatida torsionata(hiperecogena) plutind in lichidul acumulat la nivelul vaginalei.

Diagnosticul diferential se face cu celelalte cauze ale sindromului scrotal acut(vezi torsiunea de testicul).

Tratamentul-In cazul unui daignostic cert, tratamentul poate fi conservator si consta in repaus fizic, analgezice si antiinflamatorii nesteroidiene, aplicarea de prisnit sau punga de ghiata local. Majoritatea cazurilor se rezolva conservator in cateva zile, dar persistenta simptomelor impune excizia chirugicala a hidatidei necrozate.

In caz de dubiu de diagnostic, cand nu se poate exclude o torsiune de testicul, tratamentul consta in explorarea chirugicala a hemiscrotului, in urgenta.

Epididimite, orhiepididimite, orhite

Etiopatogenie-Epididimul si testiculul pot fi sediul unor infectii specifice sau nespecifice, acute sau cronice.

La copil ,cel mai frecvent este intalnita epididimita acuta nespecifica, iar germenii cei mai des izolati sunt: stafilococii, E.coli si streptococii. In general, este consecinta unei infectii de tract urinar inferior si poate fi precipitata de cateterismul urinar, de traumatismele locale, precum si de anumite malformatii genitourinare.

Orhitele izolate pot fi produse prin insamantare hematogena, dar sunt rare in raport cu orhiepidididmitele, produse de propagarea infectiei de la nivelul epididimului la testicul. O exceptie notabila este orhita urliana, care apare dupa/in parotidita epidemica.

Anatomie patologica- Epididimul este marit de volum, initial congestionat si edematiat, cu o reactie inflamatorie lichidiana a vaginalei. In cazul implicarii testiculului, acesta sufera modificari inflamatorii si creste in dimensiuni. Datorita inflamatiei, tunicile scrotale devin aderente la epididim si testicul.

Evolutia se face spre vindecare, abcedare sau cronicizare.

Clinica- Epididimita si orhiepdidimita acuta se incadreaza in sindromul scrotal acut. Durerea se instaleaza in general insidios, este localizata prin palpare la nivelul capului epididimului (pentru epididimita) care poate fi marit de volum. In orhiepididimita, intreg testiculul este voluminos si sensibil.Tumefactia hemiscrotului afectat, hiperemia si edematierea tegumentelor insotesc durerea, uneori precedand-o.

Febra, piuria si predominanta simptomelor urinare (disuria) orienteaza diagnosticul spre orhiepididimita. Urina sterila si absenta manifestarilor urinare nu exclud diagnosticul de orhiepididimita.

Diagnosticul diferentaial-se face in cazurile acute cu toate afectiunile enumerate la sindromul scrotal acut, de mare importanta in urgenta fiind excluderea torsiunii de testicul, care, daca nu se poate face clinic impune explorare chirurgicala.

In formele cronice ale bolii diagnosticul diferential include formatiunile tumorale benigne si maligne intrascrotale.

Tratamentul in cazul unui diagnostic cert, tratamentul este coservator. Se administreaza antibiotice in functie de antibiograma, daca este disponibila, sau empiric.

Pe langa antibioterapie, se administreaza antiinflamatorii nesteoridiene, antialgice, prisniti sau punga cu ghiata local si repaus fizic.

Tratamentul chirurgical este rezervat cazurilor cu diagnostic neclar, precum si celor ce evolueaza spre abcedare.

Edemul scrotal acut

Este o afectiune ce poate avea mai multe cauze care, adesea nu pot fi precizate (idiopatic); poate fi vorba de o manifestare alergica, cauzata de o intepatura de insecta, dar si de alti alergeni.

Alte cauze de edem scrotal acut sunt celulitele bacteriene, arsurile, purpura Henoch-Schoenlein.

Clinica- edemul scrotal, initial localizat la nivelul unui hemiscrot, se extinde insa rapid cuprinzand in totalitate regiunea perineo-scrotala, pubiana, uneori ingloband uneori si penisul.

Tegumentele locale sunt ingrosate, dar testiculii, atunci cand edemul local permite palparea, sunt de dimensiuni normale, nedurerosi.

Diagnosticul diferential- Se face cu torsiunea de testicul sau de hidatida, orhiepdididmita si celelalte cauze minore de scrot acut. In edemul scrotal alergic lipseste durerea si hiperemia marcata a tegumentelor

Tratamentul- va cuprinde antihistaminice, antiinflamatorii, prisnit local, evolutia fiind favorabila in majoritatea cazurilor.

Explorarea chirurgicala este indicata in cazurile in care exista dubii de diagnostic si influenteaza pozitiv disparitia edemului.

Traumatisme testiculare - hematocelul

Se produc prin lovituri directe, striviri, smulgeri. Pot fi intalnite la nastere, in cazul unei expulzii dificile (traumatism obstetrical). Hematocelul reprezinta acumularea de sange la nivelul vaginalei prin leziuni testiculare sau ale vaselor cordonului spermatic.

Clinica- Se remarca tumefactia scrotala, coloratia violaceu-echimotica a hemiscrotului afectat. Testiculul este dureros la palpare, uneori decelandu-se neregularitati ale suprafetei sale in cazul unei rupturi importante.

Cand anamnestic se certifica traumatismul scrotal, diagnosticul etiologic este simplu.

Ecografia este utila in evidentierea leziunilor testiculare, fiind uneori diagnostica in cazurile cu anamneza incerta.

Diagnostic diferntial- Se face cu torsiunea de testicul si hidatida testiculara orhiepididimita, tumori scrotale. Cand anamneza nu este sugestiva pentru traumatism, diferentierea este dificila, fiind indicata explorarea chirugicala. La nou nascut diagnosticul diferential include torsiunea testiculara, hernia strangulata si hidrocelul.

Tratamentul- Cazurile mai putin severe se pot vindeca prin tratament conservator: repaus fizic, prisnit local sau punga cu gheata, antialgice si antiinflamatoare.

In cazurile cu dubiu de diagnostic sau cele severe, cu hematom voluminos ori evidentierea ecografica a unei rupturi testiculare importante se indica interventia chirugicala pentru evacuarea hematomului, efectuarea hemostazei, orhidorafie sau excizia portiunilor de parenchim devitalizat.