Evaluarea metabolismului lipidelor

EVALUAREA METABOLISMULUI LIPIDELOR.

Importanta pentru practica medicala, a cunoasterii profilului biochimic

al perturbarilor metabolismului lipidic.

Programul de educatie nationala, privind evaluarea colesterolului in randul populatiei (National Cholesterol Education Program: NCEP) elaborat de Institutul de Sanatate Publica al SUA. Au fost elaborate mai multe ghiduri, in mai multi ani, privind verificarea metabolismului LP in intreaga populatie, in vederea prevenirii instalarii bolilor cardiace. Aceste ghiduri au fost numite Adult Treatment Panel (ATP) si fiind lansate in ani diferiti au primit un indicatopr, astfel:

ATP I: (1988).

insista asupra urmaririi pacienttilor cu LDL-C crescut sau cu LDL-C la limita, dar asociat cu mai multi factori de risc.

ATP. II: (1993).

Pacienti cu boala coronariana cunoscuta , la care sa se verifice valorile LDL-C

ATP-III: (2001)

Recunoasterea profilului metabolic al lipidelor, cat mai precoce este importanta, pentru selectarea oportunitatii de aplicare a terapiei profilactice.

A. Componenta si rolul claselor majore de lipoproteine:

Chilomicronii (CM

contin si transporta trigliceride exogene din intestin tesuturi.

VLDL:

transporta trigliceridele endogene si impreuna cu chilomicronii sunt degradate de catre lipoproteinlipaza in tesuturile periferice (muscular si adipos).

IDL

rezulta din fragmentarea VLDL, fiind particole mici bogate in colesterol si cu continut scazut de trigliceride.

LDL

deriva din catabolismul VLDL si este transportorul cel mai important al colesterolului, catre tesuturi si ficat, unde lipoproteinlipaza il introduce in celule (internalizare) si stimuleaza metabolizarea si eliberarea colesterolului liber.

HDL:

produsa in ficat si intestin contine 20-30% colesterol circulant. Participa la refacerea capacitatii de transport a colesterolului, din tesuturile extrahepatice,- revenire la ficat ubde este excretat. Fenomenul explica rolul protector impotriva ateroscelrozei, al acestei fractiuni lipoproteinice.

Valori normale:

HDL: 40-60 mg% (1-1,1 mmol/l)

Valori mai mici reprezinta un factor de risc coronarian.

In clinica se recurge la determinarea lipidogramei, pentru studierea perturbarilor metabolismului lipidelor, insistandu-se asupra valorii cantitative a fractiunilor lipidogramei, care se modifica in doua tipuri de afectiuni: primare si secundare.

Colesterolul total (CT):

Valori normale: 200 mg% (5,2 mmol l):

Colesterol liber liber (25-35%)

Colesterol esterificat (65-75%).

Trigliceridele:

Valori normale:150 mg% (1,8 mmol/l).

LDL-Colesterol (LDL-C). se calculeaza din valorile colesterolului total , trigliceridelor

si HDL-C: LDL-C= HDL -C-TG/5 (mg%) sau LDL-C = CT-HDL- C- TG/2,2(mmol/l), pentru care se obtine valoarea normala: 120 mg% (3,36 mmol/l). cresterea progresiva a acesti valoir aduce indicii despre agravarea factorilor de risc, pornind de la valorile optime(100 mg%), alerta (120mg%), risc coronarian crescut (160mg%), risc foarte crescut( 190mg%).

Raportul Colesterol total/HDL(CT HDL-C):5. Valorile crescute peste 5 exprima instalarea riscului coronarian.

B. Determinarea lipoproteinelor (a)-Lp(a).

Lp(a) sunt clase de LDL cu structuta similara cu a plasminogenului. La concentratii crescute acestea se depoziteaza in peretii arteriali, generand scaderea fibrinolizei, cresterea acumularii de colesterol si accelerarea procesului aterogen. Prin el insusi, acest parametru semnaleaza riscul coronarian odata cu cresterea valorii sale peste 30 mg%

Acizii grasi liberi:8-25 mg%.

Valori crescute: stres, inanitie, diabez zaharat netratat, alcoolism, infarct miocardic, hipertiroidism, feocromocitom.

Clasificarea Hiperlipoproteinemiilor (HLPp)

Clasificarea, in sase tipuri de HLPp, face evaluarea cantitativa a colesterolului si trigliceridelor si are la baza obtine realizarea electroforezei lipidelor.

Banda electroforetica evidentiaza trei fractiuni de HLP, dupa vitezele lor, de migrare:

fractiunea beta (chilomoicroni, trigliceride),

pre-beta (IDL,VLDL),

alfa HDL.

Grupe (tipuri) de HLPp si modul de evolutie al proceselor metabolice degenerative, corelate cu aceste tipuri.

HLP tip I.(Chilomicronemia)

Cauza: deficit de Lipo-Protein-Lipaza (LPL) sau apoproteiinei C II.

Consecinte: cresterea nivelului de chilomicroni din plasma.

Profilul biochimic:

Colesterolul: normal sau usor crescut.

Trigliceride: crescute mult, peste 1000mg%.

ELFO: banda electroforetica de chilomicroni, intensa, la originea elctroforezei.

Ser: depunere in bistratificat, cu strat cremos superior si supernatant clar.

HLP de tip IIa. (Hipercolesterolemia familiala).

Cauza:deficit de receptori de LDL.

Consecinte: cresterea nivelului seric al LDL.

Profil biochimic:Colesterol plasmatic crescut, Trigliceride: normal, LDL-C: crecut, HDL-C: normal sau scazut. ELFO: banda beta intensa.

Ser: clar cu tenta galbena.

HLP tip IIb. (Hipercolesterolemia poligenica).

Cauza: mutatii multiple la nivelul genelor care encodeaza proteinele, cu rol in absorbtia intestinala a colesterolului, sinteza acizilor biliari, sinteza si catabolismului LDL si colesterolului.

Consecinte: cresterea nivelului LDL si VLDL.

Ser: usoara turbiditate.   

HLP tip III. ( Dis-beta lipoproteinemia).

Cauza: deficit de apo E. mentinerea indelungata a acestei fractiuni in plasma.

Consecinte: cresterea nivelului seric de IDL.

Profil biochimic: Colesterol crescut, Trigliceride: crescute, LDL-C: normal, HDL-C normal sau scazut. ELFO: Banda pre beta intensa.

Ser: turbiditate, chiar opacitate.

HLP tip IV.(Hipertrigliceridemia familiala)

Cauza: defect genetic, care genereaza alterarea catabolismului VLDL.

Consecinte: Cresterea niveluleui palsmatic al VLDL.

Profil biochimic: Colesterol: normal. Trigliceride: crescute (moderat sau foarte crescute)

LDL-C: normal, HDL-C normal sau scazut. ELFO: banda pre beta intensa

Ser: turbiditate-opacitate.

HLP tip V (Hipertrigliceridemia mixta).

Cauza: defect genetic , care se remarca in catabolismul chilomicronilor si VLDL.

Consecinta: cresterea nivelului seric de chilomicroni si trigliceride.

Profil biochimic. Colestetolul: normal sau usor crescut, Trigliceride foarte crescute, LDL-C: normal, HDL-C normal sau scazut. ELFO: banda intensa la origine si cresterea bandei pre-beta.

Ser: are aspect de bistrat: superior cremos, supernatant opac.

Clasificarea perturbarilor LPP

Are la baza analiza genotipului, de aceea se descriu doua categorii de afectiuni metabolice:

8.3.1. Primare- Genetice:

in care se includ cele 6 tipuri (Frederickson) , la care se asociaza sindromul metabolic si diabetul zaharat de tip 2.

8.3.2. Secundare:

bolilor endocrine: hipotiroidismul, boli renale cu dislipidemie, sindromul nefrotic, insuficienta renala cronica, tulburari digestive cu dislipidemii, hiperglicemia netratata, terapia cu hormoni steroizi, sexosteroizi.

Sindromul metabolic - sindromul X - sindromul rezistentei la insulina.

Format din totalitatea factorilor de risc in imbolnavirea cardio-vasculara, in producerea bolilor ischemice ale inimii.

-adipozitatea.(obezitatea viscerala),

-HTA

-Dislipidemia.

-Alterarea tolerantei lsa glucoza.

-Hipercoagulabililtate.

Asociat intotdeauna cu factorii care promoveaza cresterea nivelului lipidelor in sange:

-inaintarea in varsta )peste 50 de ani).

-episoade repetate de coronaropatie.

-fumat

-HTA peste 140/90 mmHg.

-Nivel scazut al HDL-C

-diabet zaharat

-sedentarism.

Exercitii si intrebari recapitulative.

-Barbat de 55 de ani cu crize anginoase, instalate cu 2 ani, in urma, adinamic, areactiv se interneaza pentru mixedem. Datele de laborator evidentiaza: colesterol seric peste 9,3 mmol/l, trigliceride: 1,5 mmol/l. Ce diagnostic se profileaza. Ce alte teste trebuie efectuate pentru a sustine diagnosticul de certitudine

- Barbat obez de 45 de ani, cu dureri epigastrice, declansate secundar unei gastroscopii. Consumator abuziv, de alcool. Se verifica testele alterarii hepatice.Vederea serului lactescent, recomanda efectuarea electroforezie LPP. Valori: Colesterol seric: 7,5 mmol/l Trigliceride: 8,4 mmol/l Care fractiune LPP este modificata. Ce diagnostic pare a fi adevarat?

-Tanar de 32 de ani, suspectat de o boala cardiaca ischemica, dezvoltata dupa emotia puternica produsa de moartea fratelui sau, (din cauza unui infarct miocardic, la varsta de 36 de ani). Valori tensionale normale. Obiectiv se observa: prezenta xantomatozei la nivelul tendonului Achile. EKG normal in reapus, prezinta semne de ischemie, dupa proba de efort. Valorile LPP serice evidentiaza: colesterol: 14,2 mmol/l, trigliceride: 1,3 mmol/l. Ce test sugestiv pentru stabilirea diagnosticului mai este necesar de efectuat

-Pacient, care se prezinta pentru un consult dermatologic. Se stabileste diagnosticul de xantomatoza. Examenul serului evidentiaza turbiditate. Datele de laborator: colesterol: 8,5 mmol/l, tirgliceride: 6,4 mmol/l, Electroforetic, se remarca banda intensa a chilomicronilor. Care pare a fi diagnosticul, de certitudine

-Dupa descoperirea unei concentratii crescute a lipidelor serice, ce teste veti recomanda, pentru stabilirea cauzei HLP secundare

-Pacient de 55 de ani. Vechi fumator: 20-30 tigari/zi. Greutatea de 98 kg. si inaltimea de 172 cm. Merge la medic pentru un control de rutina. TA: 155/95 mmHg. Traseul EKG evidentiaza semnele de HV. Valorile lilpidelor serice: colesterol: 7 mmol/l, HDL-C 0,7 mmol/l, trigliceride: 2,1 mmol/l, Care este riscul evolutiei spre boala coronara a inimii.