Cancerele ocluzive de colon stâng

CANCERELE OCLUZIVE DE COLON STÂNG

Ocluziile tumorale de colon stang, mai frecvente decat cele de colon drept, ridica probleme deosebite de diagnostic si mai ales de tactica chirurgicala.

Clinic, ocluzia cancerului de colon stang este putin zgomotoasa. Prodroamele sunt de cele mai multe ori neglijate, bolnavul amanand interminabil prezentarea la consultatie pentru o 'indigestie' prelungita, care nu cedeaza la tratamente banale, cu o stare generala buna iar examenul fizic al abdomenului va constata de multe ori un meteorism accentuat cateodita impresionant , dispus 'in cadru' , mai marcat la nivelul colonului drept, a carui distensie poate produce si dureri.

Ceea ce trebuie facut in materie de explorare radiologica este, radiografia simpla a abdomenului, care poate constata distensia hidroaerica voluminoasa si haustrata specifica barajelor colice, in opozitie cu colonul gol din ocluziile pe intestin subtire. O irigografie, care poate arata cu precizie nu doar nivelul, dar chiar si caracterul specific malign al stopului progresiei retrograde a substantei opace.

Spalarea osmotica anterograda este proscrisa, deoarece poate agrava simptomatologia prin colici si varsaturi, poate produce distensie exagerata a colonului, generand chiar pericolul unei perforatii diastatice in dreapta.

Solutiile tactice ale interventiilor pentru cancer ocluziv de colon stang sunt in cele mai multe cazuri impuse de imposibilitatea obisnuita a golirii mecanice preoperatorii a unui continut colonie abundent, de consistenta fluida sau ingrosata, aderent la mucoasa, profund septic.

Prezenta acestei imense cantitatii de staza fecala este un risc cert de contaminare intraoperatorie a peretelui abdominal - daca nu, posibil si mult mai grav, al cavitatii peritoneale - cat si un risc important de permeatie a unei anastomoze supuse unei presiuni ridicate si unei contaminari bacteriene masive.

Colectomia subtotala presupune indepartarea intregului colon aflat in ocluzie, cu o lungime oncologic acceptabila ( 8-10 cm ) din colonul subtumoral.

Tehnic, colectomia subtotala este o combinatie intre hemicolectonia dreapta si colectomia de colon stang.

Anastomoza va fi ileosigmoidiana terminolaterala. Avand in vedere cantitatea mare de continut stazic in colon toata interventia va fi condusa cu grija de a nu permite revarsarea acestui continut in afara colonului.

Operatiile seriate elimina riscul dehiscentei unei anastomoze executate in conditiile improprii ale colonului plin. Interventia initiala poate fi o simpla colostomie temporara, care rezolva doar paleativ ocluzia, sau o interventie de exereza - o colectomie - dar fara restabilirea extemporanee a tranzitului, interventie de tip Hartmann.

Locul colostomei este situat cat mai aproape de tumora, astfel incat in timpul reinterventiei acest anus artificial sa fie ridicat impreuna cu colonul tumoral; este indicat in neoplasmele situate pe apexul buclei sigmoidiene sau dedesubtul acesteia. În tumorile asezate pe colonul stang superior, stoma abdominala va fi plasata pe colonul transvers.

Sigmoidostomia denumita si anus iliac stang este o operatie foarte frecventa in chirurgia colonica cu intentia unei derivatii externe temporare sau definitive a fluxului fecal pentru ocolirea unui obstacol subiacent de natura mai des maligna decat benigna.

Explorarea completa a intregii cavitati peritoneale in ocluzia neoplazica este obligatorie chiar daca ne gandim ca primul timp operator va fi doar o colostomie. Invazia tumorala masiva, ca si metastazele hepatice sau peritoneale contraindica timpul operator secund, al exerezei, colostomia ramanand astfel definitiva.

Locul cel mai bun este pe relieful muschiului drept abdominal de pe partea stanga, in apropiere de marginea sa laterala, la cativa centimetri sub nivelul ombilicului. Incizia pielii, transversala, lunga de 4-5 cm, va fi urmata de sectionarea tot transversala a tecii anterioare, de disocierea cu pensa a fibrelor musculare longitudinale si de incizia fasciei transversalis si a peritoneului.

Tubul trecut prin mezou va fi scurtat (8-10 cm sunt suficienti) si va fi fixat printr-un fir la piele pentru a preveni alunecarea sa si reintegrarea ansei in abdomen. Acest tub va fi desfiintat in jurul zilei a 10-a de la operatie.

Deschiderea colostomiei se va face dupa 2 sau 3 zile, timp in care ansa devine suficient de aderenta la canalul parietal pentru a se evita o contaminare peritoneala. Deschiderea se face intotdeauna pe ansa aferenta, printr-o incizie transversala a carei lungime depinde de calibrul tubului intestinal.

Pana la suprimarea tubului care tine ansa exteriorizata, drenajul colostomiei se face rudimentar, cu pungi de plastic fixate la piele prin banda adeziva. Dupa suprimarea tubului, colostomia va fi protejata cu dispozitivele speciale.

Operatia radicala va fi facuta, de obicei, la cea 2-3 saptamani dupa derivatia externa, atunci cand colonul poate fi corect pregatit, iar urmarile fiziologice ale ocluziei s-au sters. Sigmoidostomia va fi desfiintata, segmentul colonie pe care a fost instalata intrand in lungimea de colon care va fi indepartata impreuna cu tumora sub forma unei sigdmoidectomii sau unei hemicolectomii stangi. Orificiul parietal al colostomiei va fi ingustat prin suturi totale si folosit drept contraincizie pentru exteriorizarea tubului de dren din Douglas.

Transversostomia este indicata in ocluziile in care obstacolul tumoral este localizat in portiunea initiala a sigmoidului sau pe colonul stang superior. Decolarea intercoloepiplooica este necesara, dar va fi partiala, dupa ce a fost ales segmentul ce va fi exteriorizat. Alegerea acestuia depinde de mobilitatea anatomica si de lungimea transversului. Este preferabila deplasarea colostomiei intr-o incizie parietala diferita de marea plaga operatorie mediana de celiotomie.

Traversarea mezoului si plasarea tubului tutore se face in acelasi fel ca pentru orice colostomie laterala. Daca ne hotaram pentru exteriorizarea colonului printr-o incizie separata, aceasta va fi transversala, plasata pe relieful muschiului drept abdominal la 3-4 cm deasupra ombilicului. Daca exteriorizarea se face prin plaga mediana, se va inchide cu grija, pana in apropierea ansei de colostomie atat planul apronevrotic , cat si cel cutanat, fara a-i strangula mezoul. Transversostomia poate fi definitiva sau temporara.

Dupa reluarea si normalizarea tranzitului, dupa cea 2-3 saptamani de la operatia radicala, transversostomia va trebui desfiintata printr-o noua reinterventie, in fapt desfiintarea colostomiei comporta o incizie cutanata care circumscrie la cativa cm linia de coalescenta cutaneomucoasa. Colonul mobilizat va fi reintegrat in cavitatea peritoneala, iar peretele abdominal suturat transversal sau longitudinal, respectand directia inciziei initiale.

Operatia de tip Hartmann - colectomie de obicei segmentara cu indepartarea tumorii, dar fara restabilirea imediata a tranzitului natural - este o interventie cu oarecare pretentii de radicalitate indicata mai ales in cazurile de ocluzie colica prin neoplasm rezecabil aparute la bolnavii foarte varstnici sau foarte fragili. Nu putem face o rezectie cu restabilirea extemporanee din cauza colonului nepregatit, de multe ori arhiplin.

In afara de indicatiile legate de teren, operatia de tip Hartmann are si indicatii determinate de complicatiile septice ale tumorilor de colon situatie in care extirparea tumorii perforate este imperativa si restabilirea continuitatii nu este posibila din cauza mediului septic care va desface suturile digestive

Pentru tumorile localizate in colonul stang superior, operatia de tip Hartmann este mai complicata intrucat necesita decolarea colonului descendent si decrosarea unghiului stang. Infundarea se face la nvelul sigmoidului proximal sau mijlociu, lasand astfel un bont distal suficiat ele lung pentru o reconversiune.

Indiferent de extinderea exerezei, colostomia terminala va fi totdeauna situata undeva in jumatatea stanga a colonului transvers, exteriorizata printr-un canal creat prin grosimea muschiului drept abdominal de partea stanga, supraombilical, stoma trebuind sa fie plasata la oarecare distanta de rebordul costal, care nu trebuie sa jeneze aplicarea pungilor de protezare a colostomei.

Reconversiunea tranzitului fecal are indicatii si contraindicatii. Pacientul trebuie sa fie biologic capabil de a suporta aceasta reinterventie, care nu este foarte complicata si lunga, dar nici nu este lipsita total de riscuri.

In reconversiunile precoce, situatia nu necesita explorari suplimentare. In cele tardive, mai ales cand operatia primara nu a fost executata de aceeasi echipa, este folositoare o investigatie radiologica retrograda - in fapt o dubla irigografie - una prin rect, cealalta prin colostomie - care va informa chirurgul asupra lungimii bontului recto-sigmoidian si asupra lungimii dispozitiei colonului supraiacent colostomiei.

Primul gest este celiotomia iterativa urmata de un inventar intraabdominal care va stabili doua lucruri :

1 - daca nu exista semne de recidiva neoplazica intraabdominala nerezolvabila, a carei prezenta este o contraindicatie pentru continuarea operatiei, avand deci semnificatia unui 'second-look' cu consecinte negative

2 - daca exista conditiile locoregionale necesare pentru executarea reconversiunii - in special o lungime acceptabila a bontului inferior, in cazul in care acesta este rectal.

In reconversiunile dupa operatii de tip Hartmann inalte, sigmoidul fiind de obicei conservat dupa operatia primara, care a fost o colectomie segmentara de colon stang superior.

CANCERELE INOPERABILE DE COLON STÂNG

Exista metastaze hepatice, peritoneale, pulmonare, interventia cu intentie de radicalitate nu mai are nici o indicatie. Operatia indicata in asemenea situatie este colectomia de tip Hartmann. Pentru cancerele inoperabile complicate deja prin ocluzie sau susceptibile de a ajunge in ocluzie mai devreme sau mai tarziu exista solutia derivatiilor interne sau externe definitive.

Nivelul exteriorizarii colonului depinde de localizarea tumorii.

Derivatiile interne au drept conditie existenta unui segment subtumoral suficient de lung si mobil pentru a putea fi anastomozat cu un segment supraiacent tumorii, scurtcircuitand astfel obstacolul.

Derivatia interna este transversosigmoidostomia. Anastomoza va fi latero-laterala, izo- sau anizoperistaltica. Problema tehnica este evitarea revarsarii continutului colonului transvers supraplin, daca acesta se afla in ocluzie. Se poate face in doua feluri, cel mai simplu fiind aplicarea unor pense 'de coprostaza', nestrivitoare la baza segmentului care va fi anastomozat, dupa 'mulgerea' intre degete spre aval a continutului fecal.

Hemicolectomia stanga

Hemicolectomia stanga are indicatie in localizarile neoplazice ile colonului transvers dezvoltate spre stanga, flexura splenica, descendent si bucla sigmoidiana.

Se rezeca flexura splenica, colonul descendent, sigmoidul. Se ligatureaza artera mezenterica inferioara la origine si vena mezenterica inferioara sub marginea inferioara a pancreasului.

Restabilirea continuitatii se face prin anastomoza T-T, intre transversul proximal si rect.