Stresul si dezvoltarea tulburarilor somatice

Stresul si dezvoltarea tulburarilor somatice

RELATIA DINTRE MINTE si CORP s fascinat filosofii si savantii de-a lungul istoriei. În Grecia, o traditie orfica antica privea organismul ca corupt, care incarcereaza sufletul pur si nemuritor al omului. Gandirea ebraica, ca si atitudinile primitive anterioare era monastica si socotea starile mentale ale persoanei si activitatile psihice ca fiind parte a unui intreg unitar si indivizibil. Ganditorii elizabetani priveau corpul ca pe o reprezentare microcozmica a universului divin, o exprimare a unui anume crez a multor poeti si artisti renascentisti. Conform spiritului vremii, apoi ne-am certat (mustrat) corpul, l-am obiectifiat si l-am venerat.

Modelul culturii prelevatoare care defineste relatia corpului fata de constinciozitate tinde sa fie reflectat in modelul bolilor. De atunci iluminismul prin care noi oamenii am privit corpul dintr-o perspectiva materialist-stiintifica, comparandu-l cu o masina, un ambalaj de parti interagreabile - fiecare fiind capabila de o prabusire sau de autorepare. Constiinciozitatea, sentimentele si gandirea au fost concepute ca niste epifenomene de procese fizice. Aceasta perspectiva a fost sumarizata de catre cabanis in secolul al XIX-lea:" Nervii sustin intreg organismul" (citat din Schaeffer,1967,343). Pentru acel savant, creierul secreta idei la fel cum ficatul produce bila.

Astazi incepem sa dezvoltam o perspectiva diferita despre mini-componentele organismului. Descoperiri spectaculoase din psihoimunologie , neuroendocrinologie si neurofiziologie ne incurajeaza sa mai aruncam o privire la chestiunea minte-organism si in mod particular la modul in care stresul psihic poate afecta schimbarile patologice din functionarea organismului. Acest capitol revizuieste conceptele curente despre stres si comenteaza noile date care ne ajuta sa intelegem felul in care, tensiunile, conflictele si decesekle apropiatilor contribuie la instalarea si progresarea bolii organice.

Au existat intodeauna dificultati in intelegerea faptului ca gandurile si sentimentele - care sunt imateriale, pot produce modificari in structura si functionarea organismului. Pentru un ganditor ca Freud, care s-a format intr-o traditie materialist-stiintifica, dovezile clinice potrivit carora procesele mentale pot produce modificari psihice au fost remarcabile; el a numit aceasta transformare "transferul misterios de la minte la organism" (Deutsch,1969;5). Freud nu s-a simtit niciodata impacat cu faptul ca nu isi poate inradacina teoriile lui despre bolile mentale in oarece sol psihic.

Ca si alti contemporani ai lui, Freud era mostenitor al lui Descartes, care a inteles ca mintea si corpul omenesc erau separate in realismul maximelor res cognitas si res extensa (Descartes, 1952). Spre deosebire de minte, se credea ca organismul este divizibil. Prin extragerea "substantei ganditoare" din corporalitate, de fapt Descartes a despiritualizat organismul, facandu-l acceptabil ca pe-un obiect de interes stiintific. Acest model, dotat cu oarece ironie de catre Ryle (1949), doctrina "spiritului din masina" a ajutat la cercatarea indarjita in intelegerea structurii si functiilor organismului. Anatomia si fiziologia fiecarui organ ar putea fi acum studiata prin tehnici atente care au lamurit functionarea fiecarei parti separate. Acest fapt a condus catre modelul medical clasic, care a accentuat cercetarea agentilor fiziochimici specifici, care prin proprietatile lor invadatoare, toxice si degeneratoare cauzeaza boli. Starile de boala au fost caracterizate prin schimbari morfologice discrete in tesuturi si organe.

Întrucat stiinta medicala a ajuns sa inteleaga mai bine inscheletarea si circuitarea organismului, a inceput sa vada toate fenomenele organismului strict intr-o maniera medicinista. Dilema minte-organism a fost rezolvata prin gandirea care resinge orice realitate separata de evenimentele fizicochimice. Gandurile au ajuns sa fie vazute doar ca efecte si niciodata ca motiv al modificarilor cerebrale. Pozitia moderna epifenomenalista a fost pusa succint de catre Gerard (1959) care a afirmat "nici un gand dospit fara o molecula dospita". (p. 1620).

Încrederea multor savanti biomedicali in acest model provine din realizarea uluitoare a medicinii moderne care foloseste o abordare materialista. Aceasta abordare a fost deosebit de fructuasa in intelegerea si tratarea bolilor infectioase.

Constienta (cunoasterea) multiplilor factori din patogeneza s-a imbogatit prin transferarea preocuparii medicale contemporane dinspre zona infectiilor acute instre bolile cronice. Exista o tendinta curenta de identificare a tuturor acelor elemente (invadatoare, genetice si psihosociale) care pot modifica mediul intern si sa creeze conditiile favorabile pentru modificarile patologice. În prezent, ne confruntam cu o recunoastere mai mare a importantei factorilor psihosociali asa cum sunt necazurile, pierderea prestigiului social si schimbarea statutului social care contribuie la instalarea si evolutia bolii.

Medicina isi indreapta gradual atentia inpre gandire, emotii si intrarile ambientale ca factori biologici remarcabili in procesele starilor de boala si de sanatate. Se acumuleaza dovezi care confirma ca organele periferice sunt asociate in relatii de ajustare mutuala foarte complexe, acordate cu modificarile sociale si fizice ale mediului. Ne preocupa din punct de vedere sustinut de catre medicii vechii Elade, care au inteles ca in tratarea bolilor trebuie luata in calcul mai ales cauza proxima si nu partea afectata. Medicul adevaret este persoana care "niciodata nu se gandeste la partea afectata fara a se gandi la intreg, care priveste acea parte ca pe ceva care afecteza si este afectata de catre orice altceva" (Jaeger, 1944;26).

Pentru stiinta a fost oricum dificil sa admita ca factorii usor cantitativi au aceiasi greutate ca si trasaturile fizice mai clare. Gandirea biologica a fost dominata timp de mai multi ani de modelurile si metodele fizicii si chimiei clasice cu accentul pus pe matematici si masuratorile cantitative. Din vremea lui Galileo savantii au tinut la ideea ca deosebirile calitative din perceptie (culori, tonuri, mirosuri, gusturi, senzatii) sunt distinse numai prin deosebirile cantitative din realitate. Astfel, cercetarea stiintifica a cautat minutios starile subiective ale reprezentarilor noastre mentale pentru a gasi esenta reala a organismului (si relatiile intraorganismice).

Descartes a desemnat calitatile care apartin corpului insusi ca fiind primare si le-a denumit secundare pe cele care apartin corpului prin virtutea actiunilor lui asupra simturilor noastre. El a admis ca si calitati primare numai forma, marimea, pozitia si miscarea. Pentru el realitatea fizica a corpului coincidea cu descrierea lui matematica. Ceea ce era real si demn de studiat era ceea ce putea fi descris si cuantificat de matematicile prevalatoare ale zilei. Matematicile ultimilor 400 de ani s-au ocupat in general de in general de marime, forma sau miscare a corpurilor discret spatiale: prin urmare, problemele care presupun modificari in modelele comportamentului obiectelor si mai putin in masa si viteza lor au scapat atentiei si interesului stiintei. Cand cineva incearca sap inteleaga functionarea unei fiinte umane ca pe producerea unui simbol, unui organism comunicativ, matematica calitatlor primare este inadecvata. O matematica mai explicita a biologiei umane ar genera un sistem formal, care ar da un sens sablonat si nu tocmai unul cantitativ pentru evenimentele vietii.

Medicina a ignorat multe chestiuni timp de multi ani pur si simplu pentru ca fenomenele care au sens simbolic, reguli de interactiune etc., nu sunt reductibile la ecuatiile matematice clasice. Noi abia incepem sa abordam problemele biologiei umane fara denaturarea sensului si sentimentului. Pentru a intelege impactul stresului supra proceselor psihice, trebuie mai intai sa recunoastem intelesul insusi al unui principiu biologic. Asa cum Laszlo a apreciat "stiinta specializata este pur si simplu irelevanta pentru chestiunea sensului in viata. Dar cel de al doilea element al afirmatiei anterioare nu poate fi lamurit printr-un semn facut cu mana asa cum tind sa faca specialistii: sunt semne clare ca exita in om un astfel de lucru asa cum <<va fi pentru sens>> ce actioneaza ca una din fortele lui motivationale cele mai puternice" (Laszlo,1973:67). Harre si Secord (1973) au observat de asemenea ca "actiunile sunt mediate de catre sensuri, mai exact consideratiile care rezulta dintr-o intelegere a conexiunii ca actiunile au una cu cealalta si cu consecintele lor, modeluri complexe de viata sociala care le inglobeaza" (p.37).

Activitatea de pionierat a etologistilor ca Lorenz, tinbergen si Hinde a argumentat cu tarie ca stilurile comportmanetului social sunt o parte esentiala a inzestrarii inascute a unui organism, necesara atat individului cat si supravietuirii speciei. Lorenz (1965) si Hinde (1966) folosind animale mici, au folosit programe elaborate pentru a subserva functiile imperecherii, ale comportamentului rapitor, agresiunii , legaturilor sociale, ingrijirea puilor si apararea teritoriala. Stimulii sociali corelati cu aceste functii nu produc numai alterari perceptuale, ci de asemenea au impact critic asupra sistemului autonom, endocrin si a celui imunitar. Excesul sau deficitul stimularii sociale relevante are efecte de stres asupra animalului la fel de profunde ca privatiunea de hrana, schimbarile termice externe, sau atacul parazitilor.

Comunicarea sociala standard si schimbarile simbolice ritualizate au propriul lor substrat in codificarea genetica la toate speciile de animale. Comportmanetul social poate implicat schimbari ale culorii si ale temperaturii corpului si o serie de alte manifestari psihice. Vederea sau auzirea uneui pradator, absenta unui cuibarit si manifestarea imperecherii, toate mobilizeaza si altereaza o varietate de procese ale organismului. Stimulii sociali au implicatii semnificative pentru sanatatea organismului. Un stimul daunator pentru un animal este foarte probabil sa produca unele modificari in functionarea sociala asa cum este cazul preocuparii ocazionate de invazia unui corp strain.

La oameni si alte primate mai evoluate, invatarea ia un rol jucat de speciile inferioare prin mecanisme instinctive. Desi Homo sapiens are nevoi comportamentale, dar are persuasiune si incredere care dau acestor nevoi un caracter instinctual. Identificarea acestor nevoi fundamentale la oameni variaza foarte larg. Lista mea ar include sase nevoi esentiale:

Securitatea psihica;

Atasamentul fata de semeni specifici care sunt preocupati de cresterea individului, dezvoltarea si supravietuirea acestuia;

Afilierea la un grup social mai mare, care ofera o definire clara a normelor, incurajari si statut;

Oportunitati pentru o viata sexuala intima;

Oportunitati pentru intimitate si discretie intr-un mediu de complexitate si noutate moderata;

Expunerea la structuri inteligibile coerente care relationeaza dezvoltarea "ege"-ului, a grupului social si a mediului psihic.

Ceea ce in literatura este intalnit ca stres psihosocial survine ca raspuns la acele conditii care ameninta mecanismele umane de dobandire a securitatii, relatiilor interumane, statutului, sensului, intimitatii si mobilizarii optime. Anticiparea pierderii acestor nevoi de baza produce nu doar actiuni comportamentale compensatorii, precum si reactii emotionale si fiziologice. Prin urmare, stresul este o stare a organismului care contribuie (in imprejurari adecvate) la modificari in functionarea organismului, care daca sunt intense sau cronice pot duce la boala. Totusi este important sa dam atentie avertizarii lui Engels (1977) ca nu ar trebui sa folosim conceptul de stres ca "pe o forta<<rea>> careia organismul ii cade victima sigura" (p.87). el a averizat corect cu privire la stres, definindu-l ca pe : influente psihice sau sociale rele care ele insele cauzeaza persoanei o "cadere" si devine bolnava din punct de vedere mental sau psihic. Pentru a se intampla astfel, ar trebui ca stresul sa fie privit ca echivalentul psihosocial al germenilor (adica exact ca un agent cauzativ singular care trebuie sa fie atacat, tratat sau exorcizat). În schimb, este important sa privim stresul ca pe un factor care poate declansa o multitudine re reactii ale organismului, unele dintre ele pot contribui la boala, in timp ce altele pot produce raspunsuri adaptive sanatoase si evolutive. Trebuie sa evitam simplificarea conceptului de stres, intrucat cel anterior denumea stresul ca model de boala mecanicist, intr-o singura entitate.

Daca astazi acceptam intr-adevar o paradigma medicala care se departeaza de un model cauzal unic, reductionist, psihologic si sa induca capacitati adaptive-gazda si factori psihosociali care contribuie la declansarea si la mentinerea starii de boala, ce rol joaca in aceasta abordare conceptul stresului? Ce intelegem cu adevarat prin stres? Are acest concept o claritate care il face deosebit de util in analizarea starii de boala dupa noile principii si cum poate stresul de natura psihosociala sa modifice procesele organismului?

CE ESTE STRESUL?

Ocazional, un cuvant sau o expresie capata forma care pare sa promita mult in sensul explicarii unor fenomene dificile, sau rafinarii ideilor noastre despre problema. Conceptul de stres pare sa fi avut un loc special in mintea profanilor si savantilor de cand Selye (1966) a popularizat termenul in rapoartele stiintifice despre sindromul adaptarii generale. Oricum, cineva poate simti ca pe masura ce teoreticienii incearca sa examineze si sa defineasca stresul, acest concept demvine mai difuz si complex. Lazarus (1966) a abandonat sarcina incercarii de a defini operational stresul si in schimb sa foloseasca cuvantul ca pe "un termen generic pentru intreaga zona a problemelor careinclud stimuli ce produc reactii de stres, reactiile insele si diferitele procese intervenitoare" (p.27). el a sugerat astfel luand in calcul domeniul stresului, care ar include fenomenele fiziologice si conceptele corespunzatoare. În opinia luim stresul nu este un stimul, un raspuns sau o variabila intervenitoare, ci un termen comun pentru o zona de studiu.

Lazarus a remarcat de asemenea ca au fost trei mari variatii ale intelesului termenului. Abordareacea mai comuna pentru stres a fost cea care socoteste stresul ca pe un stimul, o conditie care produce turbulenta sau un tip de schimbare reactionala. Alti savanti (Appley si Trumbull,1977) au accentuat partea raspunsului, natura tulburarii insasi. Însusi Lazarus favorizeaza viziunea ca stresul este un concept tranzactional sau relational care descrie anumite tipuri de tranzactii adaptive intre organism si mediul lui.

Stresul - din perspectiva stimulului:

cercetarea evenimentelor vietii

Stresul conceput ca stimul a fost folosit pentru descrierea situatiilor caracterizate ca noi, intense, absenta stimularii asteptate, stimularea foarte persistenta, oboseala si plictiseala. Lazarus (1966) a inclus de asemenea in categoria stimulilor stresului evenimente ca esecul sau amenintarea esecului, agentii daunatori sau neplacuti existenti in mediu, izolarea, supararile si schimbarile sociale rapide. Alte situatii de stimul mentionate in literatura ca stresante sunt:

pierderea unei functii personale, cognitive, fizice sau afective:

frustrarea unei reconpense anticipate, sau neimplinirea unui tel;

esecul sau schimbarea mecanismelor din feedbak-ul social;

refularea impulsului;

situatiile cu conflictul de tip abordarea evitarii.

Cand cineva priveste stresul numai din punct de vedere avantajos al stimulului, exista tendinta de a neglija functionarea stresului interpretativ al evenimentului. Asa cum Hinkle (1973) a pus problema "Din perspectiva fatului ca oamenii reactioneaza la sutuatiile lor de viata sau conditiile sociale pe baza semnificatiei pe care o au pentru ei acele situatii, este dificil sa acceptam ipoteza ca anumite tipuri de situatii sau relatii sunt inerent stresante si anumite alte situatii nu" (p.46).

Stresul conceput ca stimul a starnit cercetarea foarte activa a posibilelor conexiuni dintre stres si bolile organismului. Cu multi ani in urma, Meyer(1958) a argumentat ca anumite modificari ale circumstantelor vietii, cum ar fi schimbarile de habitat, nasterile, decesele si noile locuri de munca, au o influenta potentiala asupra echilibrului dintre sanatate si boala. Holmes (1968) si colaboratorii lor au examinat aceasta perceptie intr-o serie de studii efectuate pentru a determina daca schimbarile din viata unei persoane ar putea fi corelate statistic cu declansarea bolii. Miscarea medicinii psihosomatice asociase cu mult timp in urma conflictele psihice interne cu predispunerile pentru anumite boli (ex. astmul, ulcerele, colitele ulcerative). Modelul cercetarii evenimentelor vietii a presupus ca este posibil sa se faca predictii despre stres si susceptibilitatea unei distributii mult mai largi de boli (infectioase, neoplastice, autoimunitare), prin determinarea magnitudinii schimbarilor critice ale vietii care se produc intr-o perioada de timp limitata.

Aceste studii psihofiziologice arata faptul ca ocurenta naturala si situatiile de viata induse experimental, care ameninta securitatea individului si evoca incercarile comportmanelului adptiv, evoca de asemenea schimbarile semnificative din functionarea celor mai importante tesuturi ale organismului, organe si sisteme ale acestuia. Aceste schimbari fiziologice, la randul lor, vor determina o reducere a rezistentei organismului fata de boli. Cu cat este mai mare magnitudinea unor astfel de schimbari ale vietii, cu atat este mai mare riscul dobandirii unei boli de natura serioasa (Rahe, 1964:2).

Studii empirice efectuate de catre Holmes si Rahe (1967) au generat o lista erarhica a evenimentelor de schimbare a vietii, care probabil necesita modificari semnificative ale modelelor adaptive in curs pentru individ. Evenimentele insele nu trebuie sa se constituie intr-o trasatura traumatica sau negativa care sa provoace boli. Factorul esential este reprezentat de noua solicitare de modeluri adaptive obisnuite pentru persoana. Aceasta directie de cercetare nu a luat in calcul sensul psihic sau dezirabilitatea sociala a evenimentelor vietii, ci doar impactul lor disruptiv. Aceasta abordare este confirmata de presupunerea ca anumite evenimente necesita eforturi mai intense si mai prelungite ale rezistentei psihice decat alte evenimente. Cu cat este mai mare apasarea asupra mecanismelor rezistentei psihice, cu atat este mai amre probabilitatea folosirii unui raspuns neadecvat, marindu-se astfer reactiile psihice idiosincratice sau patologice. O scara de evaluare a readaptarii sociale (S.E.R.S.) a evidentiat evenimentele ordonate erarhic, care necesita cel mai mare efort adaptational si genereaza probabil cel mai mare stres. Elementele cum ar fi decesul unuia dintre sot si sotie, divortul, separarea conjugala, durata de inchisoare si decesul unei rude apropiate, se crede ca necesita schimbarile cele mai adaptive.

Aceasta activitatea le-a permis lui Holmes si Rahe (1967) sa determine relatia temporala dintre o increngatura de schimbari ale vietii si declansarea unei boli grave. Ei au descoperit o relatie puternica intre schimbarile majore de sanaatte si criza de viata, cea de-a doua fiind definita ca o acumulare de cel putin 150 de unitati de schimbare a vietii (U.S.V.) pe parcursul unui an. Fiecare schimbare a vietii (privita de stimul) are o valoare numerica fixa; astfel, cu cat este mai mare numarul evenimentelor vietii care necesita probabil o inlocuire a modelului obisnuit de viata cu atat este mai mare riscul de imbolnavire. Aceasta cercetare s-a ocupat mai ales de stabilirea corelatiilor statistice dintre evenimentele observabile decat de studierea procesului prin care survin aceste schimbari patologice. Erau intr-adevar subiectii care s-au imbolnavit mai stresati decat cei care au ramas sanatosi? Au manifestat ei o anumita personalitate sau anumite trasaturi psihice? Holmes si Masuda (1974) au speculat ca evenimentele de schimbare a vietii, prin evocarea eforturilor adaptive ale organismului uman, care in functie de tip si de durata, determina reducerea rezistentei organismului si maresc probabilitatea fata de ocurenta bolilor (p.67). acest fapt presupune ca evenimentele solicitante pentru viata trebuie sa evoce in mod necesar eforturile nesigure de adaptare, care vor determina schimbari fiziologico-patogenice. În mod natural, o astfel de ipoteza intrazneata a atras partea ei de sustinatori si detractori (Clearz,1974; Rabkin si Struening,1976).

Multi critici sustin ca teoria evenimentelor vietii ignora toate variabilele reactive intervenitoare, inclusiv raspunsurile rezistentei psihice, reactiile anticipatorii si dificultatile longitudinale ale individului. Ei sugereaza ca o intelegere a impactului evenimentelor vietii trebuie sa ia in calcul susceptibilitatea fizica a individului, semnificatia schimbarilor sociale si capacitatea persoanei de a reziste unei varietati de stresuri si rezeaua de relatii sociale ale individului, fundalul clasei sociale si etnice si consideratiile culturale.

Schimbarile importante din mediul unei persoane si capacitatile acesteia creaza provocari pentru noi acomodari in sferele psihice si biologice. Astfel de noi adaptari nu trebuie sa fie neadecvate. Procesul de maturizare de la pruncie pana la varsta adulta ofera in mod constant solicitari noi in propria autoimagine, asteptarile sociale si in sensul de organizare al organismului. Uneori incarcaturile acestor etape evolutive declanseaza intr-adevar boli mentale si organice reale. Acestea mai pot de asemenea sa intretina o evolutie dinamica si chiar satisfactia care promoveaza sanatatea. Un eveniment care schimba viata asa cum este un stimul poate fi de asemenea ocazia aparitiei precipitate a stresului, dar nu este un stres in toata puterea lui.

Stresul pare sa fie o stare inrautatita a individului care apare ca o consecinta a esecului de adaptare si a provocarilor nun-adaptive. Îmbolnavirea este rezultatul unor caracteristici multiple ale organismului, care interactioneaza cu o varietate de factori independenti, inclusiv, contextul social si agentii de baza. Asa cum Cleary (1974), Rabkin si Struening (1976) au indicat, cercetarea evenimentelor vietii in timp ce se da atentie unei surse importante de stres, s-a concentrat numai pe relatiile lineare dintre variabilele independente si dependente. Sarcina acestei noi investigatii si teorii este de a trece dincolo de legatura dintre stimul si probabilitatea imbolnavirii, pentru a intelege acele mecanisme interne prin care se crede ca evenimentele vietii au un impact patologic. În fata acestor atitudini critice, multi autori au observat ca desi anumite evenimente sau situatii sunt potentiali provocatori de stres, stresul insusi se plaseaza in ecuatie de partea raspunsului.

Stresul - din perspectiva raspunsului

Noi cu toti stim ca asa cum Gilbert si Sullivan au aratat "lucrurile sunt rareori ceea ce par". Depinde mult de contextul, dispozitia emotionasa si experienta cand trebuie sa interpretam semnificatia unui eveniment. Decesul unui partener poate fi o lovitura catastrofala pentru un copil si o eliberare pentru celalalt. Cu exceptia situatiilor de amemintare extrema si neasteptata din viata individului, nici un stimul brut nu este un stresor universal. Stimulul insusi poate avea un impact daunator, dar adevaratele consecinte ale stresului provin din maniera in care organismul raspunde la presupusul pericol. Într-o reactie anafilactica, daunele directe provocate de catre agentul invadator pot fi reduse, dar inflamarea si edemul unui raspuns alergic pot fi amenintatoare pentru viata. Astfel, in aceasta perspectiva se gaseste calea prin care organismul manevreaza stresorii perceputi (mecanismele defensive care mobilizeaza, iar reactiile de alrama sunt declansate) aceasta cale constituind adevarata natura a stresului.

Trebuie sa existe ceva excesiv sau neobisnuit despre reactia care produce consecinte psihice si fiziologice in detrimentul organismului. Prezenta activitatii emotionale a fost folosita ca un index post facto pentru determinarea existentei stresului. Unele modificari ale functionarii organismului care depasesc sau se abat de la norme (pulsul accelerat, axcretia hormonului adrenocorticotrofic (H.A.C.T.), schimbarea raspunsului galvanic al pielii etc) au fost folosite ca marker pentru stres. Se face o conexiune intre un stimul daunator, un raspuns emotional si o alterare a functionarii psihice. Din aceasta perspectiva, stresul al fi privit ca fiind acele solicitari asupra organismului pentru a raspunde adaptiv la stimul apreciat ca daunator. În acest model, accentul este pus pe semnificatia stimulului si mai putin pe natura obiectiva a stimulului insusi.

Activitatea lui Selye (1966) a stabilit mai intai cadrul pentru teoriile raspunsului fata de stres. Într-un articol ulterior (1978), tache si Selye au afirmat ca "stresul este raspunsul nonspecific al organismului la orice solicitare la care este supus, adica intensitatea cu care traim in orice moment"(p.5). Selye a continuat sa descrie raspunsul trifazic, pe care el l-a numit o inevitabila "chemare la arme"    a sistemului defensiv al organismului. Acest raspuns include reactia de alarma, starea de rezistenta(in timpul careia simptomele initiale diminueaza sau dispar) si dupa o expunere prelungita la stimulul daunator , apare stadiul epuizarii. Selye a numit aspectele fiziologice ale acestor stari (evolutia timolimfatica, marirea adrenala si ulcerele gastrice) raspunsul nonspecific al organismului la orice solicitare care este mediat prin hipotalamus de catre proctia lui de hormon corticotrofic eliberator de factor (H.C.E.F.). el a insistat ca indiferent de modul in care se produce deteriorarea sistematica, aceasta este intodeana insotita de manifestrile apararii sistemice, sau contrasocul. În aceasta teorie axa adrenalo-pituitaro-hipotalamica organizeaza si exprima reactiile defensive si raspunsurile fiziologice care pot precipita boala organica.

Elucidarea de catre Selye a raspunsului organismului fata de stres a dus la o mai buna intelegere a schimbarilor biochimice, anatomice si neurohormonale care insotesc adaptarea la stres. Froehlich (1978) a precizat ca Selye nu a separat explicit factorii cognitivi ori emotionali si impactul lor asupra proceselor adaptive. Cercetarea de pionierat a lui Mason (1975) a aratat ca intelesul psihic al unui stimul si nu factorii nonspecifici ai stresului activeaza sistemul adrenalo-pituitaro-hipotalamic. S-a sugerat ca atunci cand un numar de evenimente predictibile sunt alterate astfel incat asteptarile nu sunt implinite, iar activitatea adrenalo-pituitaro-hipotalamica este marita. Levine si colaboratorii (1978) au accentuat acest punct de vedere cand au comentat rolul evaluarii de catre organism a stimulului amenintator.

Astfel, daca organismul evalueaza situatia ca amenintatoare si nesigura, va exista un nivel continuu accelerat al activarii. Oricum, daca organismul evalueaza situatia ca fiind sigura si cineva in aceasta situatie poate controla evenimentele probabile, raspunsul psihic rezultat va fi diminuat, sau chiar va lipsi "cu toate ca situatia insasi fusese extrem de amenintatoare (p.6).

Teoreticienii care definesc stresul dintr-o perspectiva a raspunsului, privesc stresul ca pe un dezechilibru dintre necesitati si rezultatele care sa formeze un raspuns adaptiv si o prestanta adecvata a individului. Cu cat este mai mare "prapastia" din fata asteptarilor intr-o situatie si cu cat este mai mare discrepanta perceputa dintre dintre solicitari si capacitatea de raspuns si cu cat este mai ridicat costul efectuarii unei astfel de ractii, cu atat stresul va apasa mai puternic asupra individului. Un stimul daunator perceput ca o amenintare care poate fi stapanit printr-o strategie a rezistentei psihice aflata la indemana si putin costisitoare, nu ar crea acelas stres pentru un individ asa cum ar face un stimul similar pentru care persoana nu a avut raspuns adecvat al rezistentei psihice. Pe scurt, stresul insemnaa o tranzactie in care resursele trebuie sa fie mobilizate, impunand o povara asupra individului atunci cand resursele automatice si suficiente si raspunsurile rezistentei psihice nu sunt disponibile pentru satisfacerea solicitarii.

REZISTENTA PSIHICA

Teoreticienii au aratat ca atat factorii intrapsihici, cat si cei sociali in incercarea de a determina de ce indivizi diferiti raspund cu nivele diferite ale competentei la amenintari si solicitari similare. Pearlin si Schooler (1978) au definit rezistenta psihica ca pe "conceptul folosit pentru a descrie orice raspuns fata de tensiunile externe, care serveste la prevenirea, evitarea sau controlul distresului emotional" (p.3). În mod interesant ei au subliniat evenimentele externe, dar evident ca o schimbare de maturitate (menopauza sau senilitate) atrage de asemenea incordari care necesita strategii elaborate ale rezistentei psihice. Oricum, acesti autori au facut o distinctie valoroasa intre resursele soaciale si psihice. În opinia lor, resursele nu se refera la ceea ce oamenii fac, ci le ceea ce le este accesibil in dezvoltarea propriilor repertorii de rezistenta psihica. Resursele sociale ar include ajutoarele ambientale crusciale, familia, prietenii si vecinii; resursele psihice se refera la caracteriticile personalitatii care sunt solicitate in lupta cu amenintarile. Acest cadru ar include atat mecanismele apararii clasice (excluderea, proiectarea si ignorarea etc.) si variabilele caracterologice (auto-estimarea, plarul anxietatii, abilitatile de rezolvare a problemelor). În contrast cu resursele, rezistenta psihica se refera la acea varietate de comportamente, reactii fiziologice, cognitii, perceptii si actiunile motorii care controleaza fie solicitarea directa asupra organismului, fin interpretarea plasata asupra consecintelor ei anticipate. Pearlin si Schooler au distins trei tipuri majore ale raspunsurilor rezistentei psihice:

a)     raspunsuri care schimba situatia din care rezulta trairile incordate;

b)     raspunsurile care controleaza sensul trairilor incordate, dupa aparitia acestora, dar inainte de declansarea stresului;

c)     raspunsuri care functioneaza mai mult pentru controlul stresului insusi dupa ce acesta a fost declansat.

Menninger (1954) a elaborat o serie de stadii ale rezistentei psihice, cand stresul apare ca urmare a exagerarilor functiilor normale pana la detesarea partiala din realitate prin hipertrofie si solidificare a masuratorilor ivite (care tin de patologie) si in final la dezorientare si colapsul complet al controlului ego-ului. Fiecare stadiu are caracteristici fiziologice unice in multe situatii, dar si caracteristici psihice unice. În mod clar, raspunsul la stres este mult mai comex decat a considerat initial Selye si presupune ajustari perceptuale, interpretative, comportamentale si fiziologice. Fiziologia unui stadiu al stresului poate diferi drastic de acea a unui alt stadiu si implica solicitari complet diferite asupra organismului. Urmatoarea sectiune este o schita ipotetica a succesiunii de stadii care cuprind raspunsurile la stres.

STADIILE RASPUNSULUI LA STRES

Stadiul de alarma. Este identificat un stimul daunator, care determina o mobilizare sporita, orientare catre stimul si renuntarea la activitatile in curs.

Stadiul evaluarii. Este facuta o evaluare a naturii provocarii stresante (inclusiv o scanare a ocurentelor trecute) si intelesul curent al stimulului. Însemna stimului o amenintare fizica, pierdere sau frustrare etc? Functia evaluarii include nu numai ceea ce este stimulul, ci de asemenea si ceea ce a insemnat in trecut, modul in care a fost intampinat si ce semnificatie curenta are pentru individ. Un stimul poate fi evaluat exact, dar consecintele pentru individ pot fi ignorate, deformate, minimizate sau exagerate. Evaluarea trebuie sa determine atat identificarea stresorului, cat si clarificarea intelesului acestuia opentru persoana. O evaluare trebuie sa determine daca stimulul ar trebui sa fie ignorat, investigat in continuare, sau sa se actioneze imediat asupra lui. Nu exista nici o relatie simpla intre recunoasterea initiala a stresorului si o emotie corespunzatoare.

Evaluarea imbina astfel o identificare bruta a stimulului; o revizuire a intamplarilor anterioare ale stimulului; o tabulatie a intelesurilor curente si posibilele consecinte ale impactului stimulului; si o evaluare sumara a posibilitatilor rezistentei psihice. Poate fi promovat un aranjament al emotiilor inainte de a se face un bilant evaluativ final despre ceea ce este stimulul si cum vor arata consecintele lui pentru individ. Trasaturile caracterologice sunt importante in acest stadiu, ele influenteaza identificarea stimulului, semnificatia acestuia si proeminenta acestuia cu privire la rezistenta psihica.

Stadiul cautarii unei strategii de rezistenta psihica

Mobilizarea emotionala disforica (opusul lui euforic) provocata de un stresor este diminuata     cand exista o anticipare a controlului prin implementarea unei strategii fructuase a rezistentei psihice (Levine Wleinberg si Ursin,1978). Pentru oricare stresor dat exista mai multe posibilitati pentru anticiparea adecvata sau neadecvata a raspunsului:

Stresorul poate fi familiar deoarece a fost intampinat activ in trecut. În acest caz, fie a fost folosita anterior o strategie adecvata a rezistentei psihice, fie o abordare de rezistenta psihica poate fi nefructuasa deoarece fie este neadecvata, fie este impropriu aplicata. Amintirile despre strategii de rezistenta psihica esuate provoaca anxietate si incurajeaza cautarea altora noi, mai fructuase.

Stresorul poate fi familiar dar numai intr-o maniera pasiva. Individul nu a avut nici o intalnire directa cu situatia stimulului, dar a trait-o delegativ. Raspunsurile rezistentei psihice sunt in aceasta situatie obtinute la mana a doua, sau deductiv. Un soldat care intra in lupta pentru prima oara, nu are decat o experienta a poligonului de instructie si strategiile de rezistenta psihica povestita de veterani pe care s-ar putea baza. Adesea, situatii analoge (similare) sunt aduse in atentie pentru a oferi un model de noi raspunsuri ale rezistentei psihice. Atunci cand stresorul nu a fost intalnit activ, dar este familiar prin experientele traite de altii, relatia cu aceste surse poate determina nivelul mobilizarii emotionale si fiziologice.

Stresorul poate fi complet nefamiliar si prin urmare nu exita in repertoriul individului nici o strategie de rezistenta psihica. În mod clar, acompaniamentul afectiv a celui de al treile stadiu va depinde daca individul crede sau nu ca este disponibila o strategie adecvata de rezistenta psihica. Strategiile de rezistenta psihica sunt divizate in acelea care au de a face direct cu stimulul, sau indirect cu consecintele ontologice ale stimulului. În cel de al doilea caz controlul este dobandit prin folosirea semnificatiei stresorului si nu are in vedere impactul direct daunator al acestuia. Adica, atunci cand rezistenta psihica nu reuseste sa urneasca situatia si sa elimine problema, impactul stimulului poate fi atenuat (sau placat) prin raspunsuri care controleaza semnificatia situatiei. Neutralizarea cognitiva a amenintarilor care sunt traite fac posibila evitarea sau minimizarea a stresurilor, care altfel pot evoca raspunsurile asociate cu stadiul urmator.

Stadiul raspunsului la stres. Acest stadiu presupune stari afective disforice acute (necaz, anxietate, furie, panica), apararea neadecvata a ego-ului, slaba organizare cognitiva si activarea modelurilor autonom si neuroendocrin modificate. Acest raspuns provine din reactiile rezistentei psihice prelungite excesiv, sau dezactivate neadecvat. Rezultatul final poate fi o stare fie de dezorganizare fie de epuizare, care afecteaza atat procesele mentale, cat si cele fiziologice.

Relatia stadiilor raspunsului la stres cu modificarile proceselor din organism. Fiecare din stadiile anterioare este insotit de reactii fiziologice. Problemele fizice pot surveni cu stare de alarma prelungita, evaluare inadecvata, rezistenta psihica inadecvata si rezistenta psihica prelungita. Aceste reactii formeaza baza pentru stresul legat de boala. Stresul psihosocial poate duce fie la rezistenta scazuta fata de procesele de boala susceptibilitate fata de agentii de boala. Diferitele vulnerabilitati sunt relationate cu schimbarile din interactiunea gazda-agent patogen, care este mediata prin functiile neuroendocrine si imunitare. Modificarea echilibrului neuroendocrin, autonom si imunitar care este pus in relatia (ipotetic) cu starile afective disforice si modelurile ego-ului regresiv, susceptibilitatea crescuta fata de agentii sau procesele de boala. O chestiune care a surescitat cercetarea despre stresul cauzator de boala a fost aceea daca functiile fiziologice perturbate sunt corelate in orice mod specific fie cu natura stimulului, fie cu personalitatea individului afectat de stres. Sunt modificarile raspunsurilor neuroendocrine-autonome atat de semnificativ din punct de vedere patofiziologic corelate cu oricare sau toti factorii urmatori?

natura stresorului;

natura evaluarii;

mecanismele rezistentei psihice special angrenate;

afectiunile provocate de un esec al raspunsurilor rezistentei psihice;

factorii constitutiv care interactioneaza cu mobilizarea fiziologica generala;

reactiile fiziologice invatate evolutiv.

PERSPECTIVA PSIHOSOMATICA

În timp ce abordarea evenimentelor vietii pune accent pe stres - ca stimul ce determina o vulnerabilitate generala fata de boala, miscarea psihosomatica a inceput cu un intere in identificarea acelor mecanisme de raspuns ale persoanei, care plaseaza unii indivizi prin virtutea personalitatii lor si a istoriei vietii in fata riscului selectiv de anumite boli. Cercetarea in acest domeniu ia ca punct de plecare psihicul pacientului, care prin conflictele lui, modelurile caracterului si sistemul defensiv al ego-ului intervine intre evenimentele vietii si boala (Pancher,1978; Kubie,1953; Lidz,1959).

Studii psihoanalitice mai vechi despre starea de boala efectuate de autori ca Ferenczi si Jellife au privit tulburarile fiziologice ca pe exprimari auto-eliberatoare, incostiente si simbolice ale auto-angajarilor reprimate instinctual. Teoria lui Freud despre originea fenomenelor de conversiune a servit ca model pentru aceste explicatii cu privire la tulburarea functiilor fiziologice. Simptomul a fost o forma de comunicare simbolica care exprima o dorinta sau un impuls intr-o forma deghizata deoarece calea de exprimare a fost blocata. Ferenczi, de exemplu, a considerat diareea ca fiind o forma agresiva de excretie, care a inlocuit cursul normal (vezi Reiser,1975, despre istoria miscarii psihosomatice).

Alti cercetatori precum Dunbar (1954) au abandonat conceptul comunicarii simbolice in favoarea ideii ca anumite tipuri de personalitate erau mai vulnerabile fata de anumite boli. Ea a creiticat tipul ambitios de executare intrasigenta, care parea sa dezvolte boli cardiovasculare, un profil care se potriveste tipului A de personalitate. Dunbar cauta personalitatea specifica sau factorii emotionali care ar putea fi corelati cu bolile specifice.

Alexander (1950) a avut o idee diferita. Mai intai, el a incercat sa relationeze conflictele incostiente nerezolvate specific cu anumite boli. El credea ca aceste conflicte ar putea aparea la oameni intr-o varietate de trasaturi caracteristice. El a subliniat ca stresurile curente sunt reactivari ale conflictelor incostient fixate, punand in miscare sistemul psihic defensiv imatur al persoanei si a activat raspunsurile fiziologice specifice care fusese asociate cu aceste conflicte din copilarie. Alexander a postulat de asemenea ca vulnerabilitatea constitutiva particulara a unui tesut sau sistem care a influentat localizarea somatica a dinfunctionalitatii fiziologice a fost provocata de conflict. În acest model un eveniment de viata critic prin el insusi nu ar declansa procesul de boala fara un conflict reactivat sau un organ-sistem sensibilizat.

Alti cercetatori cum ar fi Grinker (1950) si Schur (1955) au fost preocupati nu numai de reactivarea conflinctelor vechi, ci de asemenea si de primitivizarea functionarii ego-ului care le-a insotit. Ei au considerat ca patofiziologia tulburarii psihosomatice provine dintr-o reactivare a modelurilor de raspuns ale organismului din pruncie sau copilaria primara. Stresul disconfortant din copilaria primara este insotit mai ales de o activare globala, intensa si nediferentiata a sistemelor cardiovascular, visceral si respirator. Odata cu maturizarea, aceste reactii difuze se modifica si se diferentiaza pe masura ce ne imbunatatim abilitatile rezistenei psihice in gestionarea stresului. La unii indivizi, reactiile primare ale organismului se pot manifesta cand modelurile psihice normale si cele adaptive comportamentale nu mai functioneaza.

Astfel, scoala psihosomatica a privit inauntrul individului pentru a examina stilurile lui de simbolizare a comunicarii, conflictele primare, organizarea personalitatii si operatiunile defensive pentru a explica de ce organismul este uneori implicat in situatii de stres. Asa cum Reiser (1975) a comentat, activitatile anterioare din acest domeniu au dat putina atentie fie factorilor socioecologici sau rolului mediator al sistemului nervos central (S.N.C.). Nu a existat nici o teorie care sa explice cum mecanismele cognitive, afective si perceptuale sunt in ultima instanta conectate cu modelurile neurovegetativ periferic si cu cel imunitar. De sigur acestor investigatori le-au lipsit informatiile bogate pe care noi le avem astazi despre creier si conexiunile lui neuronale multiple si hormonale cu restul organismului.

CATRE O TEORIE A STRESULUI SI STARII DE BOALA

Anumite evenimente ambientale, maturizationale si intra-psihice pot initia raspunsul stresului. Fiecare stadiu al acestui raspuns a asociat componente cognitive, afective si fiziologice. Esuarea de a percepe adecvat, de a interpreta sau rezista psihic la stimulii care provoaca stres, poate avea consecinte patofiziologice foarte grave. Diferitele raspunsuri fiziologice sunt posibile in timpul fiecaruia din stadiile intermediare ale raspunsului la stres. Rezultatul final al raspunsului la stres poate fi autostapanirea, epuizarea sau dezorganizarea. Autostapanirea (controlul stresului) survine cand strategiile de rezistenta psihica ale individului sunt adecvate pentru rezolvarea situatiei de stres. Epuizarea arata ca reactia de rezistenta psihica a fost adecvata ca tip, dar nu si ca grad de opunere contra amenintarii. Acest fapt duce fie la o cautare a unei noi strategii, sau de a continua aceeasi abordare. Din cauza prelungirii fazei de rezistenta psihica, apare oboseala. De aici pot rezulta sentimente de depresie sau de deznadejde, mobilizare redusa, incapacitate de concentrare , inertie fizica si iregularitati de functionare autonoma si endocrina. Dezorganizarea se produce cand stresului i se opune un repertoriu strategic deficient, sau anxietatea intampina o integrare si executare neadecvata a raspunsurilor rezistentei psihice. Sentimentele de panica si deintegrare (naruire) sunt asociate atat cu o primitivizrae a apararii ego-ului, cat si a raspunsurilor fiziologice. Mecanismele de lupta - fuga exagerate cand survin solicita urgenta aparitiei raspunsului organului periferic. În mod evident, diferitele modeluri fiziologice sunt activate cand mecanismele rezistentei psihice determina fie epuizare, fie dezorganizare. Modelurile fiziologice care survin in aceste situatii sunt specifice starii de sistem adaptional central a organismului si nu stimulului provocator. Cand un stimul anume este apreciat ca amenintare pentru una din nevoile de baza conturate anteriorm, exista pentru reactie atat o componenta cognitiv-afectiva, cat si una fiziologica.

Distinctia dintre procesele fiziologice anormale provocate prin esecul generalizat al abilitatilor rezistentei psihice si procesele provocate de evaluarile amenintarilor psecifice poate estompa diferentele in abordarea stresului asociat evenimentelor vietii de catre scolile psihosomatice. Primele se refera la esecul general al mecanismelor rezistentei psihice ca urmare a solicitarilor masive asupra capacitatii sistemului. Cu cat sunt mai numeroase si mai dificile schimbarile vietii cu care se confrunta individul, cu atat este mai mare probabilitatea esecului adaptiv, ajungandu-se la dezorganizare sau epuizare. Colapsul sistemului adaptational central (raspunsurile de mediere cognitiva, afectiva si cele fiziologice) reprezinta o turnura nonspecifica a intregii axe psihoboilogice. Acest fapt activeaza raspunsurile anormale neuroendocrine si autonome; ritmurile diurne sunt disrupte; echilibrul dintre calea excitatorie si inhibitorie este intrerupt; in final este evocata urgenta raspunsurilor axei hipotalamico-pituitaro-adrenale. Aceasta stare seamana cu sindromul adaptarii generale al lui Selye ca varietate a tesuturilor si sistemelor implicate. Orice slabiciune a unui tesut constitutiv sau dobandit, poate fi iritata de catre o astfel de reactie intens generalizata. Cand pragul de toleranta al unui anume organ este depasit, atunci stadiul apartine patologiei.

În orice caz, evenimentele fiziologice pot de asemenea sa survina pe intreg parcursul tuturor stadiilor raspunsurilor la stres, care nu presupun astfel de consecinte generalizate. Cand individul evalueaza un anume stimul ca pe o amenintare la adresa unei nevoi de baza (care poate fi implicata intr-un conflict), atunci este activat un complex cognitiv-afectiv-fiziologic foarte complex. Nu exista nici un colaps general al mecanismelor rezistentei psihice asociat cu un raspuns care produce dezorganizarea fiziologica. În schimb, survine o reactie mai specifica care asociaza evaluarea cu emotia si sistemul organului tinta. Acest proces s-a bucurat de mare interes din partea teoreticienilor psihosomatici. În mod clar, o problema focala ramasa nerezolvata poate duce la un colaps adaptiv generalizat si fiecare persoana isi foloseste resursele adaptive si aptitudinile rezistentei psihice pentru a preveni aceasta posibilitate. Pe de alta parte, pierderea sprijinului social, tentatiile unei noi slujbe si schimbarea statutului nu creeaza numai solicitari adaptive, ci de asemenea poate orienta o strategie de rezistenta psihica care mediaza o problema nevrotica cronica centrata pe insecuritatea unei nevoi de baza.

Sistemul organ poate fi activat, ca urmare la orice stationare pe calea de obtinere a raspunsului la stres, acest proces poate surveni:

ca raspuns fiziologic concomitent la un esec al rezistentei psihice (epuizare, dezorganizare);

ca un raspuns fiziologic concomitent la o evaluare a unei amenintari la adresa nevoilor de baza;

ca un model de activare nonspecifica in timpul starii de orientare catre alarma;

ca un raspuns fiziologic, cand stimulul a fost evaluat corect, dar nici un mecanism adecvat al rezistentei psihice fie ca nu este disponibil, fie ca nu este folosit (individul este atunci vulnerabil la impactul direct daunator al stimulului).

Desi organismul reactioaneaza in timpul diferitelor faze ale raspunsului la stres, declansarea bolii nu este in mod necesar inevitabila. Aspectul critic este ca nu se stie ce cauzeaza aceste evenimente trecatoare, daca sunt transformate in procese care implica patologia tesuturilor si organelor. Exista astfel un numar de ipoteze:

Raspunsul acut al organismului poate el insuti sa cauzeze daune, in special daca este implicat un organ deja compromis;

Raspunsul acut poate cauza o iritare trecatoare unui tesut, dar ocurenta repetata a stresului poate sa cauzeze tesutului daune permanente;

reactia fiziologica acuta poate deveni cronica daca devine conditionata pentru un stimul benign care seamana cu stresorul. Un astfel de stimul benign poate fi o parte mai regulata a mediului individului si sa provoace un raspuns inutil al rezistentei psihice;

O strategie de rezistenta psihica poate fi folosita cu succes, dar componenta nu isi incheie rolul atunci cand dificultatea a fost invinsa. Este stabilit un circuit reverberator care instaureaza o povara neobisnuita pentru organism;

O provocare stresanta minora elaboreaza un raspuns fiziologic sever neadecvat. Modulatia grafica lipseste si arata masura in care reactia organismului reflecta natura amenintarii. Reactiile fiziologice anormale sunt posibile cand tuturor stresurilor li se raspunde ca in cazul unor asalturi majore;

Un raspuns fiziologic adecvat si nimerit pentru a face fata unei anumite amenintari, poate provoca daune organismului, in alte privinte prin inhibarea unui proces benign, dar vital pentru organism, sau sa stimuleze un proces iritant.

Strategiile rezistentei psihice pot esua cand componenta comportamentala este inhibata, dar aspectul fiziologic este exprimat (inhibat este comportamentul luptator, dar nu si componenta lui fiziologica). Aspectele fiziologice ale unei actiuni blocate pot fi repetate continuu, din moment ce nu este receptat nici un semnal adecvat de intrerupere a cauzei.

Cunostintele noastre despre modul in care aceste interfete dintre componentele cognitiv-afective ale raspunsului la stres lorelationatii lor fiziologici produc daune grave in tesuturi, sunt limitate. Diferite specii de animale si-au dezvoltat raspunsuri hormonale si autonome specifice pentru medierea stimulilor psihosociali importanti. Aceste raspunsuri survin in situatii concrete care sunt vitale pentru nevoile de supravietuire ale organismului. Ele survin pentru dobandirea unui scop consumator programat genetic, reducerea amenintarilor sau pentru mentinerea coeziunii si ordinii sociale a grupului. Raspunsurile autonome endocrine la stimulii biosociali semnificativi sunt mediate de catre circuitele specifice ale S.N.C. (sistemul nervos central). Ori de cate ori o nevoie biologica vitala a unui animal inferior este amenintata, va surveni un raspuns la stres. La om, ori de cate ori un stimul este perceput ca ameninta sau blocheaza o nevoie fundamentala, raspunsul la stres va fi de asemenea initiat. Imaginatia poate sa isi produca propriul ei stresor si sa declanseze un raspuns neuroendocrin autonom care el insusi poseda o amenintare reala pentru organism. Omul, cu vastul lui potential de invatare si vulnerabilitate fata de conflictele nevrotice are o capacitate de intelegere infinita a stimulilor fantezisti sau concreti care pot provoca raspunsurile la stres.

Desi creierul insusi identifica in ultima instanta amenintari, activeaza mecanisme de alerta, procese evaluative si ale rezistentei psihice si integreaza relatiile organismului cu sentimentele, toate partile organismului pot sa manifeste un raspuns major fata de stres, atunci cand rezistenta psihica cedeaza- unele regiuni sunt deosebit de vulnerabile:

axa hipotalamico-pituitaro-endocrina;

maduva autonoma a sistemului nervos suprarenal;

sistemul imunitar;

sistemul reticular activator;

sistemul musculaturii striate si involuntare;

centrii de integrare afectiv-cognitiva din creier.

Prin implicarea acestor sisteme integrative importante, stresul poate sa cauzeze boli:

prin reducerea sau exagerarea raspunsului imunitar (Stein, Keller si Schleifer,1981) ce creaza probleme endocrine, fie prin hipoactivitate, fie prin hiperactivitate (Lipton,1976);

deteriorarea echilibrului de control autonom, fapt care determina schimbari in sistemele cardiovascular, respirator, secretor si visceral (Lisander, 1979);

dereglarea modelurilor de somn cu impact care contribuie la metabolismul proteinelor, secretia hormonilor si alte functii vegetative (Weitzman, Boyar, Kapen si Helman,1975);

schimbari ale eliberarii de peptide in situ-uri din afara S.N.C. (Marx, 1979);

afectarea functiilor neurotransmitatoare, neuromodulatorie si neuroendocrina ale creierului, care poate avea un impact profund asupra sanatatii dintr-o varietate de mecanisme, inclusiv schimbari de hranire si obiceiuri de sanatate sau intretinere (exercitii, consumul de alcool sau droguri si comportamentul cu inclinatie catre accidente) (Antelman si Caggivla,1977).

Creierul este organizat pentru tratarea stimulilor provocatori si simbolurilor straine - ca amenintari de baza pentru integritatea lui organizatorica. Mobilizeaza functia de aparare cognitiva, afectiva, motorie si dispozitionala pentru a opera sinergetic una cu cealalta. Noi invatam rapid modul in care axa cerebro-cortico-limbico-hipotalamico-pituitara transforma mesajele simbolice in impulsuri neurochimice care pot deteriora orice sistem din organism, inclusiv sistemul imunitar.

Demonstratia ca structurile creierului sunt astfel incat pot sa medieze intre reprezentarile cognitiv-afective din centrii corticali superiori si cele din sistemele nucleice inferioare care regleaza activitatea hormonala si autonoma este critica pentru orice teorie care sustine ca stresul de natura psihosociala poate altera functionarea organismului. Pot necazurile, panica sau speranta sa altereze calea neuronala principala si cea endocrina, care duc la hipotalamus si glanda pituitara catre fiecare glanda, artera sau viscera din organism? Studiile neuroanatomice si neurofiziologice moderne sugereaza ca exista astfel de conexiuni care fac posibila alterarea functionarii organismului prin influenta stresului. Brodal (1981) a aratat ca in cortexul prefrontal sunt conexiuni de doua tipuri cu structurile implicate in "schimbarile emotionale si comportamentale si in reglarea mediului intern al organismului". Leziunile, in special cele din regiunea orbito-frontala a cortexului, tind sa creeze perturbari profunde in reactivitatea emotionala si sa se interfereze cu comportamentul social adecvat. Leziunile din nucleul talamic dorsomedial produce esentialmente celeasi alterari pe care le produc ablatiile din zona orbitofrontala. Acest fapt sugereaza o conexiune intre centrii cei mai superiori ai cortexului si regiunea diencefalica care poate relata raspunsuri emotionale la mesajele catre organele periferice.

Dupa ce a listat structurile care mediaza intre centrii inferiori si superiori ai creierului, Brodal (1981) a mentionat amigdala, hipocampul si girul cingulat. Aceste structuri, cu conexiunile lor cu hipotalamusul si neocortexul cuprin asa-zisul sistem limbic. Brodal a raportat ca amigdala influenteaza secretia hormonilor prin actiunea ei asupra hipotalamusului. Studii recente au identificat rolul acestei structuri in modularea secretiei hormonului gonadotrofic, hormonului adrenocorticotrofic, tirotrofic si vasopresin. Isaracson (1974), in studiul lui de revizuire a functiei limbice, a sugerat ca fiecare structura din acest sistem poate fi foarte specializata si acordata schimbarilor specifice din mediul extern sau intern. Henry si Mechan (1981) au speculat ca hipocampul este legat cu sistemul pituitaro-adrenalo-cortical, care in schimb, este strans legat cu depresia si perceptia pierderii controlului, in timp ce amigdala este asociata cu aspectele de lupta - fuga ale raspunsului medular suprarenal impatic. Examinand centrii hipotalamici de integrare neuroendocrina, Ellendorf si Parvizi (1980) au afirmat ca sistemul limbic - creierul mijlociu reprezinta posibil input-ul cel mai mare in hipotalamus si "cuprinde componentele implicate in mecanismele integrative neuroendocrine" (p.297). functia sistemului limbic poate fi de a coordona aspectele cognitive ale evaluarii stimulului cu componentele lor afective si de aintegra ambele (aspecte cognitive si componente afective) cu exprimarea adecvata a emotiei de catre organism. Întrucat leziunile din zona rostrohipotalamica capata modeluri degenerative in relatiile amigdala, amigdala hipotalamice sunt considerate reciproce. Descoperir similare auu fost facute cu privire la hipocamp. Schur (1955) a estimat ca 65% din neuronii eminentei mediane isi modifica modelul de producere a raspunsului la stimularea hipocampului. Acest efect este critic eminenta mediana joaca un rol major in transportul factorilor de secretie neuroendocrina de la hipotalamus catre pituitara anterioara. Conform lui Elendorf si Parvizi este bine stabilit ca amigdala participa in mecanismele care controleaza secretia gonadotrofica. În plus, amigdala pare sa fie una dintre structurile extrahipotalamice cele mai importante in regularizarea hormonului de crestere (H.C.), in timp ce hipocampul pare sa aiba un efect stimulator asupra eliberarii H.C.

Poate de mai mare interes cu privire la stres si boala (in special cu privire la alterarile imunologice) este relatia dintre structurile limbice si eliberarea pituitara de hormon adrenocorticotrofic (H.A.C.T.). Studii numeroase au descoperit ca axa pituitarp-suprarenala poate fi activata sau inhibata de catre furie, frica, violenta, durere sau conditii ambientale diverse. Cu privire la regularizarea H.A.C.T., s-a crezut multa vreme ca eliberarea lui este dependenta de nivelurile de circulare a epifedrinei, nivelurile de circulare ale H.A.C.T. sau actiunii hipotalamice efectate prin vasele portale hipofiziale. Acum se pare ca controlul hipotalamic poate fi dependent de mecanismele integrative extrahipotalamice. Exista dovezi care sugereaza ca amigdala poate fi in amre masura un facilitator al eliberarii de H.A.C.T., in timp ce hipocampul este inhibitoriu pentru factorul de eliberare corticotrofin si de eliberare a H.A.C.T. Reichlin (1979) in revizuirea lui a bazei anatomice si fiziologice a regularizarii pituitare anterioare, a observat ca "functiile sistemelor biogenice centrale sunt sub dominatia inputurilor din diferite parti ale creierului visceral si prin urmare, sunt responsive la stres si tulburarile emotionale"(p.9). El a raportat ca drogurile care actioneaza ca dopante agonizante stimuleaza eliberarea hormonului de crestere si inhiba eliberarea prolactinei. Agonizantele noradrenergice stimuleaza de asemenea eliberarea H.C. si eliberarea gonadotrofinelor si hormonul de stimulare a tiroidei (H.S.T.). pe de alta parte, serotoniul agonizant suprima eliberarea H.S.T.

Sistemele bioaminoalergice care influenteaza eliberarea hormonului pituitar sunt asa cum Reichlin a indicat deasemenea implicate in determinarea starilor afective, somnului si trezirii din somn, a apetitului si a comportamentului alcoolic. Agentii neuroleptici, larg folositi in psihiatrie pentru modificarea starii afective sau cognitiei, actioneaza in parte prin stimularea sau suprimarea starilor bioaminergice centrale si astfel se pot interfera cu sau modifica functia pituitarei anterioare. Un exemplu comun este acela al diministrarii de clorpomazina, care inhiba secretia H.C. si stimuleaza eliberarea prolactinet. Astfel, stresul poate opera printr-o alterare a transmitatorilor bioaminergici, nu doar influentand procesele gandirii, ci de asemenea schimband secretia pituitara cu consecinte importante pentru sanatate. Afecteaza stresul schimbarile neurochimice din creier, care apoi influenteaza sistemele neurotransmitatoare care pot opera intre sistemul limbic, hipotalamus si glanda pituitara? Într-o revizuire masiva a acestei literaturi, Anisman (1978) a observat ca exista dovezi care atesta aceasta succesiune. De exemplu:

Nivelele moderate ale stresului tind sa nu afecteze nivelul endogen ale norepinefrinei (N.E.) si serotoniei (5-HT);

În conditii de stres intens, se observa un declin al nivelelor endogene ale N.E. si 5-HT. În mod prezumtiv, sinteza nu tine pasul cu eliberarea epinefrinei eliberate este de asemenea redusa prin cresterea asimilarii de N.E.;

În conditii de stres mediu, dopamina (D.A.) si acetilcolina (A.C.) sunt neafectate. Pe masura ce severitatea stresului creste, nivelurile A.C. cresc. Dopamina poate creste, dar efectul stresului asupra D.A. este mai putin pronuntat decat asupra neuronilor N.E.

În conditiile stresului propriu-zism activitatea hormonilor pituitarei anterioare psoreste la fel ca si nivelurile corticosteronului plasmatic;

În conditiile in care controlul stresului este posibil, nivelurile norepinefrineinu se reduc. Rapoartele stiintifice arata de asemena ca in conditii de stres controlabil, nici nivelurile acetilcolinei, nici cele ale corticosteronului nu sunt afectate;

Dupa expunerea repetata la stres, poate surveni adaptarea neurochimica;

Stimulii asociati stresului pot determina aceleasi schimbari neurochimice ca cele determinate de stimulul provocator insusi.

Sunt demne de citat concluziile lui Anisman:

"Pare evident ca desi stresul de natura fizica poate afecta activitatea neurochimica, astfel de factori ca cei care controleaza (rezistenta psihica) stresul pot influenta determinarea activitatii neurochimice. Întrucat trebuie luat in calcul faptul ca, stimulul fizic care nu se influenteaza activitatea neurochimica, ni se lasa doua alternative care nu sunt neaparat mutual exclusive. Mai intai, factorii cognitivi actioneaza ca modulator al raspunsului fiziologic fata de stres; in al doilea rand, in conditiile in care organismul este incapabil de a face fata stresului, sunt solicitate mecanismele subsidiare (cele care sunt intretinute de activitatea neurochimica)" (p.160).

STRESUL SI IMUNOLOGIA

Unul dintre domeniile cele mai captivante din medicina de astazi il reprezinta imunologia. Noile descoperiri revolutioneaza ideile noastre despre modul in care organismul se protejeaza contra fortelor externe invadatoare si isi automonitorizeza semnalele de aparitie ale schimbarilor citologice maligne. A fost de asemenea multa agitatie in domeniul psihoimunologiei, intrucat cercetatorii au incercat sa inteleaga relatia dintre sistemul imunitar si evenimentele care se produc in sistemul nervos central. Exista tot mai multe dovezi experimentale solide potrivit carora creierul joaca un rol important in modularea si raspundereas la schimbarile din statutul imunitar. Aceste schimbari par sa fie mediate de hipotalamus si hormonii pituitari. Multi dintre hormonii produsi de glanda pituitara sau de creier insusi par sa aiba un impact asupra randamentului imunologic. Multi factori pot modifica raspunsurile sistemului imunitar: ritmul diurn, imbatranirea, sarcina (la femei) si desigur stresul. Se stie ca dozele mari de steroizi au efecte imuno-suprimante atat asupra raspunsului humoral si celui al celulelor imunitare. Nivelurile fiziologice ale corticosteroizilor s-au descoperit a fi necesare pentru functionarea normala a imunitatii. Alti hormoni (inclusiv hormonul tiroidian, hormonul de crestere, hormonii sexuali si insulina) sunt de asemenea necesari pentru dezvoltarea functionarii sistemului imunitar. Orice proces stresant care modifica fiziologia normala a acestor hormoni va avea in mod natural un impact asupra comportamentului imunologic. Asa cum Solomon si Amkraut au presupus ca, daca sistemul nervos central influenteaza functia imunitara, atunci ar trebui sa ne asteptam ca distresul emotional sa altereze incidenta sau severitatea acelor boli pentru care sunt gasite stari de rezistenta imunitara sau deficienta imunitara. Ar trebui de asemenea sa speram sa gasim ca fluxurile hormonale sunt reglate de catre influenta mecanismelor imunitare ale S.N.C.:

ca manipularea experimentala a unor parti ale sistemului nervos central afecteaza procesele imunologice;

ca manipularea experimentala a comportamentului are consecinte imunologice;

ca celulele implicate in procesele imunologice au situ-uri de receptare pentru secretiile neuroendocrine;

neurotransmitatorii care pot fi instrumente ale influentei creierului.

O literatura tot mai bogata arata ca multe dintre aceste ipoteze au dovezi experimentale solide in confirmarea lor. Cititorul interesat poate cauta studii publicate de Solomon si Amkraut (1981), Stein, Keller si Schleifer (1976) si Rogers, Dubey si Reich (1979).

IDEI CONCLUZIVE

Par sa existe dovezi anatomice, fiziologice si neurochimice potrivit carora raspunsurile cognitiv-afective la stres pot altera functionarea acelor cai hipotalamico-pituitare care moduleaza procesele endocrine, autonopme si imunitare. Alterarea acestor sisteme si a creierului stabileste stadiul pentru instalarea bolii. Faptul ca insusi creierul poate fi un organ-tinta pentru hormonii produsi atat de propriile celule neurosecretoare, cat si de glanda pituitara (H.A.C.T., vasopresina) sugereaza ca functionarea creierului poate fi alterata de catre stres. Cunostintele tot mai multe despre producerea peptidelor in creier si alte organe si relatia acestui proces cu stresul va adauga noi dimensiuni intelegerii noastre. Întregul tablou este cu mult mai complex decat poate sugera aceasta scurta revizuire. Daca saltul lui Freud de la minte la corp se produce, este probabil ca misterele lui sa fie gasite in punctul in care factorii emotionali altereaza acei neurotransmitatori care mediaza intre sistemul limbic si hipotalamus.

Pe masura ce renuntam la modelul mecanicist al emdicinei clasice, putem sa redefinim felul in care gandim despre boli astfel incat interdependenta factorilor (comportamental, social si fizic) sa poata fi intelesi ca niste contribuitori la declansarea, prevenirea, diagnoza, tratamentul si revenirea bolii. Pentru a explica orice proces de boala, atat cercetatorul cat si clinicianul trebuie sa tina cont de factorii psihici, inclusiv raspunsul la stresul ambiental, schimbarile de functionare evolutiva, conflictul intrapsihic, deficitele de invatare si mecanismele neadecvate ale rezistentei psihice.

NOTA

Pearlin si Schooker (1978( au raportat ca desi raspunsurile care modifica direct situatia reprezinta calea cea mai decisiva de a lupta cu stresorul, ele nu sunt cel mai frecvent implicate.

TEME CONSULTATE

Ø     ALEXANDER F.Medicina psihosomatica. Norton, New York, 1950;

Ø     ANISMAN H. Schimbarile neurochimice determinate de stres. În lucrarea "Psihofarmacologia comportamentului motivat advers", editata de H. Anisman si Bignami. Editura Plenum, New York, 1978;

Ø     ANTELMAN S.M. si CAGGIULE A.R. Interactiunile norepinefrina-dopamina si rezultatele comportamentale, Stiinta, 1977,195:646-653;

Ø     APLEY J.J. si TRUMBULL R. Conceptul psihologic al stresului. În lucrarea "Stresul si rezistenta psihica", editata de A. monat si ;. Lazarus. Editura Universitatii Columbia, New York, 1977;

Ø     BRODAL A. Anatomie neurologica (ed. A 3-a), Editura Universitatii Oxford, New York, 1981;

Ø     CLEARY P.J. Evenimentele vietii si bolile. O revizuire a metodologiei si descoperirilor. În lucrarea "Rapoartele din laboratorul de cercetare a stresului clinic", Stockholm, 1974,3:1-50;

Ø     DESCARTES R. Meditatii despre prima filosofie in lucrarea "Filosofii clasici moderni", editata de B.Rand. Editura Houghton Miflin, Boston, 1952;

Ø     DEUTSCH F. Despre misteriosul (transfer) de la minte la corp. Editura Universitatii Internationale, New York, 1943;

Ø     DUNBAR H.F. Diagnoza psihosomatica. Editura Hoeber, New York, 1959;

Ø     ELLENDORF F. si PARVIZI N. Rolul centrilor extrahipotalamici in integrarea neuroendocrina. În lucrarea "Functiile endocrine ale creierului". Editura Raven, New York, 1980;

Ø     ENGELS G.L. Un concept unificat despre sanatate si boala. În lucrarea "Stiinta comportamentului medical". Editura Saunders, Philadelphia, 1975;

Ø     FROEHLICH W.D. Stresul, anxietatea si controlul atentiei: o abordare psihica. În lucrarea "stresul si anxietatea vol.5. Washington D.C., Editura Hemisphere,1978;

Ø     GERARD R. Neuropsihologie: creierul si comportamentul. În lucrarea "Manualul american de psihiatrie;vol.1. Editura Basic Books, New York, 1959;

Ø     GRINKER R. SR. Cercetarea psihosomatica. Editua Norton, New York, 1950;

Ø     HARRE H. si SECORD P.F. Explicarea comportamentului social. Editura Littlefield, Totawa, 1973;

Ø     HENRY J.P. si MEEHAN J.P. Stimulii opsihosociali, specificitatea fiziologica si bolile cardiovasculare. În lucrarea "Creierul, comportamentul si bolile", editata de H. Weiner, M.A. Hafer si A.J. Stunkard, Editura Raven, New York, 1981;

Ø     HINDE R. Comportmentul animalelor. Editura McGraw-Hill, 1966;

Ø     HINKLE L.E. Conceptul de stres in biologie si stiintele sociale. În lucrarea "Stiinta, medicina si omul", vol.1, Editura Pergamon, New York, 1973;

Ø     HOLMES T.H. si MASUDA M. Schimbarile vietii si susceptibilitatea fata de boli. În lucrarea "Evenimentele vietii stresante", editata de B.S. Dohrenwend si B.P. Drohenwend, Editura Willey, New York, 1974;

Ø     HOLMES T.H. si RAHE R.H. Scara rating-ului reajustarii sociale. Jurnalul de cercetare psihosomatica, 1967, II; 213-218;

Ø     ISAACSON R.L. Sistemul limbic. Editura Plenum, New York, 1974;

Ø     JAEGER W. Paidea: idealurile culturii grecesti. Editura Universitatii Oxford, vol.3, New York, 1944;

Ø     KUBIE L.S. Reprezentarea centrala a procesului simbolic din tulburarile psihosomatice. Medicina psihosomatica, 1953,15:1-7;

Ø     LAZARUS R. Stresul psihic si procesul rezistentei psihice.Editura McGraw-Hill, New York, 1966;

Ø     LAZLO E. Introducere in sistemele filosofiei. Editura Harper Torchbook, New York, 1973;

Ø     LEVINE S., WEINBERG J. si URSIN H. Definirea procesului rezistentei psihice si stabilirea problemei. În lucrarea "Psihologia stresului", editata de H. Ursin, Editura Academica, New York, 1978;

Ø     LIDZ T. Conceptul general de medicina psihosomatica. În lucrarea "Manualul american de psihiatrie". Vol. 1, Editura Basic Books, 1959;

Ø     LIPTON M.A. Efectele comportamentale ale hormonilor polipeptidici ai hipotalamusului. În lucrarea "Hormonii, comportamentul si psihopatologia", editata de E.J. Sachar, Editura Raven, New York, 1976;

Ø     LISANDER B. Reactiile somato-autonome ale sistemului nervos autonom si controlul lor ridicat. În lucrarea "Functiile integrative ale sistemului nervos autonom", editatap de A. Sato. Editura Elsevier, New York, 1979;

Ø     LORENZ K. Evolutia si modificarea comportamentului. Editura Universitatii Chicago, 1965;

Ø     MASON J.W. Emotiile reflectate in modelurile iontegrarii endocrine. În lucrarea "Emotiile: parametrii si masuratorile". Editura Raven, New York, 1975;

Ø     MENNINGER K. Mecanismele de reglare a ego-ului in conditii de stres major. Jurnalul international de psihanaliza, 1954,35:412-20;

Ø     MEYER A. Psihobiologie: o stiinta a omului, tradusa de E.F. Winters si a.M. Bower. Editura Stringfield, III: Charles Thomas, 1958;

Ø     PANCHERI P. si BENAISSA C. Stresul si bolile psiho-somatice. În lucrarea "Stresul si anxietatea", vol.5, Washington D.C., Editura Hemisphere, 1978;

Ø     PEARLIN L.I. si SHOOLER C. Structura rezistentei psihice. Jurnalul de sanatate si comportament social,1978,19:2-21;

Ø     RABKIN J.G. si STRUENING E.L. Evenimentele vietii, stresul si bolile. Stiinta, 197,194:1013-1020;

Ø     RAHE R.H. Masuratorile de schimbare a vietii ca nticipator de boala. În lucrarea "Procedurile Societatii Regale de Medicina,1968,61:1124-1126;

Ø     RAHE R.H., MEYER M., SMITH M., KJAERG G. si HOLMES T.H. Stresul social si declansarea bolilor clinice. Junalul de cercetare psihosomatica, 1964,8:35-44;

Ø     REICHLIN S. O supervizare a bazei anatomice si psihice de reglare a pituitarei anterioare. În lucrarea "Neuroendocrinologie clinica" editata de G. Tolis, F. Labire, J. Martin si N.Naftolin. Editura Raven, New York, 1979;

Ø     REISER M. Conceptele teoretice in schimbare din medicina psihosomatica. În lucrarea "Manualul american de psihiatrie", editata de S. Arieti, Vol.4, Editura Basic Books, New York, 1975;

Ø     ROGERS M.P., DUBEY D. si REICH P. Influenta psihicului si creierului asupra imunitatii si susceptibilitatii de boala. O revizuire critica. Medicina psihosomatica, 1979, 41, 147-164;

Ø     RYLE G. Conceptul mintii. Editura Hutchinson, Londra, 1949;

Ø     SCHUR M. comentarii despre metapsihologia somatizarii. În lucrarea "Studiul psihoanalitic al copilului,1955, 10, 119-164;

Ø     SELYE H. Stresul vietii. Editura McGraw-Hill, New York, 1966;

Ø     SHAFFER J. Problemele sistemului dualist minte-corp. În lucrarea "Enciclopedia filosofiei", Editura MacMillan, 1967;

Ø     SOLOMON G.E. si AMKRAUT A.A. Efectele psihoneuroendocrinologice ale raspunsului imunitar. Magazin anual de microbiologie,1981,35,155-184;

Ø     STEIN M., KELLER si SCHLEIFER S. Hipotalamusul si raspunsul imunitar. În lucrarea "Creierul, comportamen-tul si bolile organismului". Editura Raven, new York, 1981;

Ø     STEIN M., SCHIAVI R. si CAMERINO M. Influentele creierului si comportamentului asupra sistemului imunitar, 1976, 191, 435-440;

Ø     TACHE J. si SELYE H. Despre stres si mecanismele rezistentei sihice. În lucrarea "Stresul si anxietatea", editata de C.D. Spielberger si I.G. Sarason. Editura Hemisphere, Washington D.C.,1978;

Ø     WEITZMAN E.D., BOZAR R.M., KAPEN S. si HELMAN L. Relatia somnului si stadiilor somnului cu secretia neuroendocrina si ritmurile biologice ale omului. Progrese recente din cercetarea stresului,1975, 31: 399-446.